Hiệu quả của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể ESWL trong điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên
MỤC LỤC
Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận
- Tăng canxi niệu do tiêu huỷ (Resorptive hypercalciuria): hội chứng này tương tự như bệnh lý cường chức năng cận giáp, trong đó tăng canxi niệu do tăng phân huỷ xương và tăng hấp thu canxi tại ruột thông qua việc tăng tiết hormon cận giáp và 1,25 dihydroxyvitamin D3 [[3689], [3791]. Những phương thức tác động của sỏi thường đan xen, phối hợp với nhau theo các mức độ tuỳ thuộc vào kích thước, hình dạng, số lượng, vị trí của sỏi để dẫn đến hậu quả thận bị ứ nướcm viêm mủ, viêm thận kẽ, hệ thống đài bể thận bị xơ hoá, biến dạng, chức năng thận bị phá huỷ và bệnh nhân có thể bị tử vong [1418].
Thành phần hoá học của sỏi
1 4 - cầu Cầu thận: có hình ảnh co thắt mạch vào của cuộn mạch cầu thận, xơ hoá, dúm dó, bao Bowmann phù nề. Những nghiên cứu thành phần hóa học ở Việt Nam đã giúp chúng tôi ứng dụng vào điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên ngoài cơ thể.
Các phương pháp chẩn đoán sỏi niệu quản
Kết hợp chụp tư thế thẳng, nghiêng, chụp khi bệnh nhân hít vào và thở ra giúp chẩn đoán phân biệt sỏi niệu quản với sỏi các cơ quan khác, các nốt vôI hoá của hạch mạc treo, mạch máu [3583], [3791]. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) cho phép xác định sỏi không cản quang, mức độ ảnh hưởng của sỏi tới chức năng thận, sỏi gây tắc hoàn toàn hay một phần, sự lưu thông của đường niệu phía dưới và đặc biệt là các dị dạng hệ niệu bẩm sinh kèm theo.
Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản ÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
Chỉ định phẫu thuật trong những trường hợp sỏi niệu quản kèm theo dị dạng đường tiết niệu, có chít hẹp niệu quản, vô niệu do sỏi niệu quản mà đặt ống thông niệu quản thất bại, sỏi niệu quản có kích thước lớn, quá cứng, sỏi niệu quản đã làm ảnh hưởng tới chức năng thận, ứ trệ đường niệu gây giãn đài bể thận, có nhiều biến chứng ảnh hưởng tới sức khoẻ và khả năng lao động của người bệnh. Sự ra đời của tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung thực sự là cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu, nó mang lại những lợi ích to lớn cho người bệnh và cả nền kinh tế xó hội một cỏch rừ rệt như ớt tổn thương cho thận và toàn thân, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khoẻ nhanh..sóng xung kích xảy ra hàng ngày mà ta không chú ý đến như: tiếng sấm sét, tiếng nổ của hoả khí, động đất,tiếng vỗ tay của đám đông…Lần đầu tiên có các nhận xét ảnh hưởng của sóng xung lên cơ thể.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3 4 Phương pháp nghiên cứu mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu trên 91 bệnh nhân được chẩn đoán xác định có sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên đơn thuần bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại khoa tiết niệu Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí từ tháng 01/2006 đến tháng 06/2009. - thời Thời gian mắc bệnh: tính từ khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên như đau mỏi vùng thắt lưng, rối loạn tiểu tiện, đáI máu…, hoặc từ khi tình cờ phát hiện có sỏi niệu quản bằng siêu âm, chụp X quang đến khi được điều trị bằng ESWL. Sau tán sỏi, chúng tôI chỉ dùng thuốc giảm đau bậc 1 như paracetamol 0,5 g nếu bệnh nhân có mức độ đau vừa, trường hợp đau nhiều sẽ dùng Piroxicam 20 mg tiêm bắp, trường hợp bệnh nhân co chống chỉ định dùng thuốc nhóm Non-steroite thìchúng tôI dùng mocphine 0,01g x nửa ống.
CHƯƠNG 3Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm cận lâm sàng
- Các bệnh nhân có vi khuẩn niệu (+) đều được điều trị theo kháng sinh đồ, cấy khuẩn nước tiểu lại âm tính mới tiến hành tán sỏi. - Với những bệnh nhân có sỏi niệu quản nhiều viên, kích thước sỏi được tính theo viên lớn nhất.
Điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thểIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN 1/3 TRÊNBẰNG PHƯƠNG
NX Nhận xét : so sánh cường độ trung bình với mức độ cản quang của sỏi ở lần tán 1 không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p = 0,098. - So sánh tỷ lệ hết sỏi giữa 3 nhóm BN được phân chia theo kích thước sỏi có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nhận xét: So sánh tỷ lệ hết sỏi theo mật độ cản quang của sỏi giữa nhóm sỏi có mức độ cản quang mạnh và nhóm sỏi có mức độ cản quang trung bình và yếu không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê p = 0,226.
CHƯƠNG 4Chương 4 BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng
Tất cả các bệnh nhân được điều trị ngoại trú (91/91 BN) góp phần đáng kể làm giảm đáng kể sức ép lên điều trị nội trú trong bệnh viện vốn đã quá tảI, tiết kiệm thời gian cho người bệnh. Các bệnh nhân này thận chưa giãn nhiều, chức năng thận còn tốt hoặc trung bình, sự lưu thông đường niệu phía dưới sỏi tốt.
Đặc điểm cận lâm sàng
Tất cả BN được cấy khuẩn niệu theo phương pháp lấy nước tiểu giữa dòng cho thấy có 9 BN (9,9%) có nhiễm khuẩn niệu, trong đó có 2 BN nhiễm liên cầu, 2 BN nhiễm Escherichia coli (E. Tỷ lệ BN nhiễm khuẩn niệu trong nghiên cứu của chúng tôI thấp hơn kết quả nghiên cứu trên (p = 0,001) có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôI là những BN có sỏi niệu quản đơn giản, thời gian đến viện sớm, chưa có nhiều biến chứng. Việc xác định chức năng thận, mức độ giãn của đài bể thận- niệu quản trên sỏi và sự lưu thông đường niệu phía dưới sỏi có ý nghĩa hết sức quan trọng trong việc tiên lượng đào thảI thải mảnh vỡ sau tán sỏi [2868], [49120].
Hình tháI thái sỏi niệu quản 1. vị Vị trí sỏi niệu quản
Kết quả siêu âm được so sánh với kết quả chụp UIV và KUB để có nhận định chính xác về số lượng, vị trí, kích thước sỏi và mức độ giãn của đài bể thận-niệu quản trên sỏi. Đa số những bệnh nhân này tha thiết được điều trị bằng ESWL do hiểu rừ lợi thế của ESWL và tính chất công việc không nghỉ được dài ngày liên tục và chấp nhận tỷ lệ sạch sỏi không cao, phải tán đi tán lại nhiều lần. Lê Đình Khánh và cộng sự (2005) khi nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ESWL với sỏi kích thước lớn đã lấy mức độ cản quang của ba đốt sống thắt lưng đầu tiên làm chuẩn để đánh giá mức độ cản quang của sỏi [810].
Điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thểESWL 1. Phương pháp vô cảm
Trong nghiên cứu của chúng tôi 156/156 lần tán BN không dùng thuốc giảm đau trước tán, trong quá trình tán không có bệnh nhân nào phải dùng thuốc giảm đau hay bỏ dở tán sỏi do đau nhiều, sau tán sỏi có 39/156 lần tán (25%) có dùng giảm đau và chúng tôi dùng Paracetamol 0,5 g x 2 viên uống, 75 % còn lại không cần dùng thuốc giảm đau, sau tán sỏi BN về giưũng nằm nghỉ theo dừi trong 6h và cho về ngoại trỳ. Tuy nhiên, thời gian tán và số xung sử dụng không đơn thuần chỉ phụ thuộc vào kích thước sỏi mà còn phụ thuộc rất nhiều yếu tố khác như sự thành thạo của các nhà niệu khoa khi tán sỏi, sự phối hợp của người bệnh, loại máy sử dụng, số lượng sỏi và đặc biệt là thành phần hóa học của sỏi. Số lần tán sỏi tối đa trong một đợt điều trị và khoảng cách giữa các lần tán vẫn là một vấn đề còn đang tranh luận, ESWL là một phương pháp điều trị không xâm lấn nhưng không phải là một phương pháp điều trị vô hại, những nghiên cứu gần đây sau 20 năm áp dụng ESWL trên lâm sàng đã phần nào thấy được những tác động tiêu cực của sóng xung.
Kết quả tán sỏi
Krishnamurthy (2005) [3482] đã nghiên cứu về sự ảnh hưởng của mức độ cản quang tới kết quả điều trị sỏi thận bằng ESWL nhưng không đề cập tới sự liên quan giữa mức độ cản quang sỏi và số lần tán. Tuy nhiên đánh giá này chỉ có tính chất tương đối vì hiệu quả tán sỏi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: cấu trúc, vị trí, kích thước, đặc điểm hệ thống định vị và nhất là kinh nghiệm của người tán sỏi. Logarakis (2000) so sánh kết quả ESWL của 12 nhà niệu khoa trong cùng một trung tâm trên 5769 thận và niệu quản có sỏi và nhận thấy tỷ lệ hết sỏi cao hơn thuộc về những nhà niệu khoa có kinh nghiệm tán sỏi, sử dụng nhiều xung hơn và có số lần định vị TB nhiều.
TH sỏi cản quang mạnh có 1 TH sỏi tán lần 3 không vỡ chuyển mổ mở, 1TH sau tán lần 2 không vỡ BN xin ra viện lên tuyến trên điều trị
Sự khác biệt về kết quả tán ở nhóm kích thước sỏi từ 5-10 mm với nhóm có kích thước sỏi >10 mm của chúng tôi khác với kết quả nghiên cứu bước đầu của tác giả Nguyễn Việt Cường (2009) [43] , có lẽ do cỡ mẫu của tỏc giả khụng lớn (32 TH), cú 5/32 TH kết quả đang theo dừi, việc đo kích thước sỏi chưa thống nhất, dịch tễ thành phần sỏi ở miền nam Vviệt nam Nam khác với miền bắc, đặc biệt vùng đông bắc có dải núi đá vôi lớn. Tuy vậy, sự tương quan nghịch giữa mức độ cản quang và đậm độ sỏi trên phim chụp CLVT với kết quả tán sỏi ngoài cơ thể chỉ phù hợp với các loại sỏi không phải sỏi cystine, vì sỏi cystine cản quang vừa hoặc kém, đậm độ chỉ 248 HU nhưng rất khó tán. Một số cơ chế được đưa ra bao gồm: sự giảm không đồng bộ về trở kháng âm, cải thiện sự hình thành các bong bóng trên bề mặt sỏi, lý thuyết về sự cản trở sóng xung của các bong bóng chưa kịp vỡ khi tán ở cường độ cao, sự ảnh hưởng của nhịp hô hấp.
TH trong nghiên cứu của chúng tôi có tiền sử can thiệp bệnh lý tiết niệu cùng bên có tán sỏi. Tỷ lệ hết sỏi trong nhóm có tiền sử mổ lấy
Với kết quả này, chúng tôi khẳng định lại ESWL là phương pháp điều trị sỏi niêu quản ưu việt, ít xâm lấn, tỷ lệ tai biến biến chứng thấp, bước đầu cho thấy sóng xung không ảnh hưởng xấu tới các chỉ số huyết học thường qui. Các trường hợp nước tiểu màu hồng sau tán sỏi do tổn thương đụng dập thành niệu quản được cho theo dừi tại phũng bệnh, dựng khỏng sinh dự phòng, nằm nghỉ ngơi, uống nhiều nước, sau đó đều ổn định và xuất viện ngoại trú ngày hôm sau. Các biến chứng chúng tôi gặp sau tán sỏi đều là biến chứng nhẹ, so sánh tỷ lệ biến chứng sau tán sỏi với nhóm kích thước sỏi ≤ 10 mm và nhóm kích thước sỏi > 10 mm kết quả không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p = 0,71, có được kết quả này có thể do chúng tôi áp dụng chỉ định chặt chẽ, đúng đối tượng, chuẩn bị BN kỹ càng, quá trình tán thực hiện đúng các kỹ thuật đề ra.