Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị xơ hóa cơ thẳng đùi tại Bệnh viện Nhi Trung ương
MỤC LỤC
Dây thần kinh đùi
Thoạt tiên chạy qua cơ thắt lng chậu, khi tới mào chậu, dây thần kinh đùi thoát ra ở bờ ngoài cơ này, để xuống nằm ở giữa cơ thắt lng và cơ chậu. Các nhánh này không tách ra ngay mà tụm lại thành bó, nằm trong bao cơ ở vùng tam giác Scarpa ngay ngoài động mạch đùi. Dây thần kinh đùi chia thành 4 nhánh, xếp thành 2 lớp, lớp nông có dây thần kinh cơ bì ngoài và trong, lớp sâu có dây thần kinh cơ tứ đầu đùi và dây thần kinh hiển trong.
Dây thần kinh cơ tứ đầu đùi đợc phân thành 2 nhánh: Nhánh thứ nhất chia thành 3 nhánh cho cơ thẳng đùi, cơ rộng ngoài và cơ rộng giữa.
Động mạch đùi sâu
Cung cấp máu cho cơ tứ đầu là động mạch chính của đùi vì phân nhánh vào gần hết của cơ đùi.
Tầm vận động của khớp gối
Chỉ thực hiện đợc khi khớp gối gấp khoảng 25othì có thể xoay ngoài đ- ợc 40o, xoay trong đợc 30o. Trong pha lắc l, đầu tiên chân đa ra trớc chuẩn bị cho gót tiếp đất, đến pha đứng, khớp háng gấp 20o và gối gấp 60o giữa pha lắc l (vị trí III hình 1.9) Khớp gối gấp nhẹ và cổ chân gấp để chuyển tới mặt đất. Giữa pha đứng bàn chân bằng trên mặt đất khớp gối duỗi dần dần chuẩn bị cho tới khi khớp gối gấp 35o.
Cơ hoạt động trên khớp gối nh sau: tại thời điểm bắt đầu pha lắc l, đầu ngắn cơ nhị đầu, cơ may, cơ thon co ngắn lại đến giữa pha lắc l và hoạt động cho. Tại gót chân (bắt đầu pha. đứng) cơ tứ đầu co duy trì khớp gối duỗi và chuẩn bị cho giữa pha đứng. Trong pha lắc l, xơng chậu xoay trong trên xơng đùi, tiếp tục suốt khoảng 1/5 thời gian đầu tiên của pha đứng.
Đùi xoay đã kéo theo khớp gối, đùi xoay khoảng 6o ,xơng chày 9o 10o và cùng có một số xoay theo momen xoắn tại khớp gối. Vùng khoeo trở lên hoạt động tại thời điểm cuối của pha lắc l và kéo dài suốt thời gian của pha này, lắc l cẳng chân giúp giảm gấp khớp gối.
Đặc điểm lâm sàng, tổn thơng giải phẫu bệnh xơ
Tổn thơng giải phẫu bệnh lý 1. Tổn thơng đại thể
Trong mổ Mukherjee P.K [57] đó thấy cú những trờng hợp cú lừm da, tại đó tổ chức dới da dính với cân đùi và với cơ thẳng đùi. + Phơng pháp thông thờng: Hemateine + Eosin + Phơng pháp đặc biệt: P.A.S phát hiện chất kính + Hicks: phát hiện sợi võng. Theo Nguyễn Ngọc Hng [8], tổn thơng nhận thấy trên vi thể đợc phân loại theo mức độ tổn thơng xơ hoá cơ.
+ Mức độ nặng: tế bào xơ hoá chiếm diện rộng, dày đặc tế bào xơ trên tất cả các vi trờng, không xen lẫn tế bào thoái hoá kính. + Mức độ vừa: tế bào xơ và tế bào cơ thoái hoá kính xen lẫn nhau nhng chủ yếu là tế bào xơ. + Mức độ nặng: trên vi trờng tế bào cơ thoái hoá kính chiếm diện rộng có hoặc không có tế bào cơ bình thờng nếu có vân cơ rất mờ.
+ Mức độ vừa: trên vi trờng, tế bào cơ thoái hoá kính và tế bào cơ có vân cơ rất mờ xen lẫn nhau. + Mức độ nhẹ: trên vi trờng, tế bào thoái hoá kính xen tế bào cơ bình thờng. Năm 1988 Chen SS [20] làm sinh thiết thấy cơ xơ hoá có ranh giới và tổ chức sợi xơ đã xen vào tổ chức cơ, mất sợi colagen, đờng kính tế bào cơ thay.
Tác giả nêu giả thiết quá trình dẫn tới tình trạng xơ hoá cơ và thoái hoá cơ. Cũng do tiêm nhiều lần trong cơ gây viêm cơ, giải phóng độc tố cơ và tác động vào quá trình hình thành colagen. Trong quá trình làm giải phẫu bệnh, Nguyễn Ngọc Hng [8] đã nhận thấy có 7 trờng hợp tiêm kháng sinh trong cơ ngay trong ngày thứ nhất đã thấy hiện tợng chảy máu dới cân và trong cơ.
Khu vực tiêm kháng sinh sau 10 ngày trong mổ nhận thấy khu vực đợc tiờm khỏng sinh biểu hiện phự nề rừ. Trên vi thể tác giả nhận thấy sự xuất hiện xâm nhập mạnh của tế bào viêm, hình ảnh của một viêm cơ điển hình. Trên vi thể cơ xơ hoá biểu hiện tăng sinh tổ chức và giảm kích th ớc tế bào cơ.
Tình hình mắc bệnh xơ hoá cơ trên thế giới và trong nớc 1. Trên thế giới
Trong níc
Từ năm 1985, Đặng Kim Châu, Đoàn Lê Dân [1] đã thông báo những trờng hợp cứng, duỗi khớp gối sau tiêm kháng sinh trong cơ đùi. Cùng năm 1985 Nguyễn Ngọc Hng và Nguyễn Xuân Thụ thông báo 10 trờng hợp cứng duỗi khớp gối sau tiêm trong cơ đùi. Năm 1992 Lơng Đình Lâm thông báo 14 trờng hợp cứng duỗi khớp gối nguyên nhân do bệnh lý cơ đùi hoặc cơ tứ đầu đùi.
Năm 1994 Đặng Kim Châu, Đoàn Lê Dân [2] thông báo điều trị cho những bệnh nhân xơ cứng cơ tứ đầu đùi sau tiêm. Năm 1995 Nguyễn Ngọc Hng [8] trong công trình nghiên cứu điều trị cho 120 bệnh nhân cứng duỗi gối, tất cả các bệnh nhân đều có tiền sử tiêm kháng sinh trong cơ đùi lúc còn nhỏ. Năm 1995 Nguyễn Ngọc Hng [9] thông báo điều trị cho những trờng hợp hạn chế vận động khớp hông do xơ hoá cơ thẳng đùi ở trẻ em.
Năm 1997 tác giả Nguyễn Ngọc Hng thông báo điều trị cho 12 trờng hợp xơ hoá cơ thẳng đùi sau tiêm bằng kỹ thuật cắt nguyên uỷ cơ thẳng đùi, 7 trờng hợp tiêm lúc sơ sinh, 2 trờng hợp tiêm ở độ tuổi còn bú, 3 trờng hợp tiêm trên 2 tuổi. Cùng năm, tác giả đã thông báo điều trị cho 9 trờng hợp xơ hoá cơ tam đầu cánh tay gây cứng khớp khuỷu sau tiêm kháng sinh trong cơ. Năm 1999 tác giả Nguyễn Ngọc Hng thông báo 8 trờng hợp với 9 khớp vai bị xơ hoá cơ delta ở trẻ em sau tiêm kháng sinh trong cơ delta.Trờng hợp.
Tóm lại ngoài các nguyên nhân xơ hoá do chấn thơng, các tác giả trên đề cập đến bệnh lý xơ hoá cơ sau tiêm kháng sinh chủ yếu ở trẻ sơ sinh, trẻ còn bú và trẻ nhỏ. Bằng thực nghiệm trên động vật cũng đã gây đợc xơ hoá cơ sau tiêm kháng sinh. Điều này nói lên mối liên quan giữa tiêm kháng sinh trong cơ ở trẻ em và xơ hoá cơ sau tiêm.
Qua các thông báo đó, ta nhận thấy rằng bất cứ một cơ nào trên cơ thể của trẻ em, nếu bị tiêm kháng sinh trong cơ đều có khả năng gây nên xơ hoá cơ.
Tình hình điều trị xơ hoá cơ thẳng đùi
So sánh kết quả trớc và sau phẫu thuật, tác giả thấy kết quả rất tốt. Năm 1977 Nguyễn Ngọc Hng [6] đã tiến hành kỹ thuật cắt rời nguyên uỷ cơ thẳng đùi và làm dài nguyên uỷ cơ thẳng đùi cho 12 bệnh nhân xơ hoá. Tuy nhiên so sánh kết quả của 2 nhóm bệnh nhân này cha đợc làm sáng tỏ.
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Phơng pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả hồi cứu
+ Thăm khỏm tỡm dấu hiệu lừm da ở đựi bằng cỏch: So sỏnh 2 đựi, tỡm dấu hiệu lõm da khi cho trẻ gấp duỗi gối. Trên lâm sàng chỉ sử dụng 2 nghiệm pháp Ely và Ober để đánh giá tình trạng căng của cơ thẳng đùi và tình trạng căng của dải chậu chày. Một số yếu tố liên quan đến dịch tễ học của xơ hóa cơ thẳng đùi - Các nguyên nhân chấn thơng, viêm cơ.
- Nguyên nhân sau tiêm: tiêm kháng sinh trong cơ là một yếu tố nguy cơ cao gây xơ hóa cơ thẳng đùi. - Trẻ tập phục hồi chức năng đợc kết luận không còn khả năng đáp ứng với những phơng pháp điều trị phục hồi chức năng hoặc thời gian mang bệnh dài. - Tất cả các bệnh nhân đều đợc thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, các cơ quan khác cho phép phẫu thuật an toàn.
- Đối với cơ thẳng đùi : luồn ngón tay trỏ dới cơ thẳng đùi, kiểm tra mức độ xơ hoá cơ bằng nghiệm pháp Ely. Tuy nhiên tùy từng bệnh nhân cụ thể có thể dùng kháng sinh dự phòng trớc mổ và dùng thuốc uống trong hai ngày tiếp theo. Tập luyện sau mổ có tầm quan đặc biệt nếu tập luyện không tốt sẽ gây xơ hóa cơ thẳng đùi tái phát sau mổ.
- Về dáng đi: hết dáng đi lệch, chi không giang, không xoay ngoài, khớp gối gấp duỗi bình thờng trong pha đi lại. Tầm hoạt động của khớp đợc tính nh sau: khoảg cách đa đoạn chi ở dới khớp ra khỏi vị trí ban đầu gọi là khoảng cách tầm hoạt động, viết tắt là ROM (Range of motion) [50]. 2 điểm: có co cơ nhng rất yếu, có thể nhìn thấy hoặc cảm thấy ở tay khi sờ vào gân cơ đó, nhng cơ không thực hiện đợc vận động.
3 điểm: có cơ cơ, thắng đợc trọng lực, vận động đợc, có thể làm đợc hết ROM trên mặt phẳng nằm ngang. 4 điểm: cú co cơ rừ hơn, thắng đợc trọng lực, thực hiện đợc vận động, làm hết ROM trên mặt phẳng ngang, có sức kháng tơng đối mạnh. 5 điểm: co cơ mạnh, thắng đợc trọng lực, thực hiện động tác mạnh, làm hết ROM trên mặt phẳng ngang, có sức kháng rất mạnh.
