Nghiên cứu lâm sàng, vi khuẩn gây bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị viêm quanh răng phá hủy (aggressive periodontitis)

Bệnhviêmquanhrăng phá hủy 1Kháiniệm

Tuyến phòng thủ thứ hai của cơ thể (với sự hiệndiện của các tế bào đại thực bào, tế bào giết tự nhiên, bạch cầu đơn nhân, bạchcầutrungtính,tếbàomastđóngvaitròthựcbàovàphảnứngviêm,histamin,…) hay là miễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào.Chất trung gian hóa học tạo nên mối liên quan giữa đáp ứng viêm và đáp ứngmiễn dịch, tuỳ vào khả năng đáp ứng miễn dịch của vật chủ với tác nhân gâybệnh và tình trạng tại chỗ của tổn thương mà các phản ứng diễn ra với tốc độkhácnhauvàkhácnhauởcáccá thể.1,9,14. - Fusobacterium nucleatumlà một nhóm gồm 3 phân loài (nucleatum,vincentiivàpolymorphum)là trực khuẩn Gram âm, kỵ khí, hình xoắn có trongcác tổn thương viêm lợi và VQR mạn tính.F. nucleatumtạo điều kiện cho sựxâm nhập vào tế bào vật chủ củaP. nucleatumđã được chứngminh là VKgâybệnhVQR pháhủyởngười trưởngthành.49,50. gingivalis) là trực khuẩn Gram âm, kỵkhí, không di động, phân hủy saccarose, hình thoi.P.gingivalistìm thấy ít ởbệnh nhân VQR phá hủy thể khu trú. Ngược lại,P.gingivalischiếm ưu thếtrongVQRmạntínhvàmộtsốlượngđángkểtrongVQRpháhủythểtoà nbộ. gingivalistăng cao trong các tổn thương viêm, bị loại trừ trongnhữngliệuphápđiềutrịhữuhiệu.P.gingivaliscókhảnănggâybện hthực. nghiệm.52,53P.gingivaliscó khả năng xâm nhập sâu vào tổ chức liên kết vùngquanh răngnêncókhảnănggâytáiphátbệnhrất cao.6,8. intermedia)là VK hình que, kỵ khí bắt buộcGram âm có sắc tố đen, được tìm thấy là một tác nhân gây bệnh quanh răngphổ biến ở những bệnh nhân bị VQR mạn tính, VQR phá huỷ, có liên quanđến viêm lợi và VQR loét hoại tử cấp tính.54Sự có mặt củaP.

Điềutrịviêmquanhrăngpháhủy

Mặtkhác, số lượng VK gây bệnh đặc hiệu vẫn còn tương đối cao, biện pháp nàythườngchỉđể nghiêncứuđánhgiá hiệuquả của các biện điềutrịkhácnhau.69,70,71Nghiên cứu củaAmal Bouzianevà cộng sự (2014) trên 7 bệnhnhân cho thấy kết quả tích cực sau khi điều trị không phẫu thuật.72Khả năngphục hồi của mô bị ảnh hưởng bởi mức độ VQR nặng nên khuyến khích điềutrịbằngphươngphápphẫuthuật.70,72. - TetracyclinvàcáckhángsinhcùnghọnhạycảmvớiVKA.actinomycetemco mitansnên có tác dụng tốt trong điều trị bệnh quanh răng.Doxycyclinlàthếhệsaucủatetracyclinnêncóưuđ iể m giảmliều,hấ pthụtốt, cónồngđộcaoởdịchkẽlợivàT/2kéodài.Khángsinhcùng họtetracyclin có tác dụng kháng tổng hợp men tiêu collagen nên tác dụng ngănngừa sự khởi phát, tiến triển của bệnh quanh răng.

Phươngphápnghiêncứu 1. Thiếtkếnghiêncứu

Bằng cách, chọn tất cả các bệnh nhân đến khám được chẩnđoán mắc bệnh VQR phá huỷ đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn cho đến khi đủsốlượngbệnhnhân thamgia vàonghiêncứu. Những bệnh nhân không được chọn vào nhóm can thiệp vẫn điều trị theođúng chỉ định, phương pháp can thiệp phù hợp với mức độ và tình trạng tổnthươnglâmsàngcủabệnhnhân.

Biếnsố,chỉsốnghiêncứu

- Ghế máy nha khoa, khay khám, gương, gắp, thám châm, cây thăm dònha chu theo milimet, các loại tay khoan, mũi khoan nhanh và chậm, nạogracey các số từ 1-18, bóc tách, kẹp phẫu tích, kìm mang kim, lưỡi dao 15C,chỉ khâu Mani 5.0, băng nha chu CoE-PAK (hãng GC), ống hút thường vàphẫu thuật, máy lấy cao răng siêu âm, đầu lấy cao răng siêu âm 25K BobcatPro -Dentsply Sirona, chất đánh bóngp r o p h y l a x i s p a s t e ,. + Phương tiện, dụng cụ trong lấy mẫu bệnh phẩm: ghế máy nha khoa,khay khám, gương, gắp, thám châm, cây thăm dò nha chu theo milimet, câynạo gracey theo vị trí răng, thuốc tê lidocain 2%, nước muối sinh lý 0,9%,bông gạc vô khuẩn, Cryotube 5 ml (có chứa dung dịch canh thang BHI (Brainheart infusion) với Glycerol 30% vô trùng), tủ đá mini để bảo quản và vậnchuyển bệnhphẩm. Đánh giá cácchỉ số sau đó ghi chép vào bệnh án nghiên cứu các chỉ số lâm sàng và cận lâmsàng: PlI, OHI-S, GI, BOP, CAL, PD, chỉ số về tổn thương chẽ chân răng, độlung layrăngvàhình ảnhtiêuxươngtrênphimX-quang.

- Kỹ thuật lấy mẫu mảng bám dưới lợi bằng cây nạo gracey tiến hànhqua 2 bước (Bước 1- chậm: đưa cây nạo vào trong túi quanh răng chậm nhẹnhàng rồi kéo nhẹ sang ngang và lên trên bề mặt cây nạo áp vào phía bề mặtchân răng tránh không gây chảy máu để lấy mảng bám dưới lợi trong túiquanh răng bám về phía chân răng.B ư ớ c 2 - n h a n h: đưa cây nạo vào. - Mảng bám dưới lợi được lưu trữ trong Cryotube 5 ml có chứa dungdịch canh thang BHI (Brain heart infusion) với Glycerol 30% vô trùng và vậnchuyển đến phòng xét nghiệm sau đó tiến hành nuôi cấy trong vòng 1 giờ đểđảm bảo các VK trong mảng bám dưới lợi được lấy ra từ túi quanh răng đượcnuôi cấy khi còn sống, bệnh phẩm được bảo quản ở nhiệt độ 2 – 80C (ốngđựng vô khuẩn có nắp đậy kín do khoa xét nghiệm cung cấp). (Nguồn:bệnhnhân mã VR25) Bước3:Điềutrịphẫuthuật vạt. - Sử dụng phương pháp phẫu thuật Widman cải tiến kết hợp kháng sinhtoànthânđểđiềutrịbệnhnhânVQRpháhủythểtoànbộ.3,9,43,45. Bước 2: Rạch đường rạch đi bên trong rãnh lợi mặt trong của răng kéodài khoảng 2/3 chiều ngang mặt trong răng, tương ứng với góc nối giữa mặttrong và mặt bên răng. Sau đó, nối tiếp với các đường rạch hình bán nguyệtqua mỗi vùng kẽ răng. Các đường rạch này đi tới bờ xương ổ răng sao cho tổchức mềm kẽ răng được bóc tách dễ dàng ra khỏi chân răng và mô xương ởdướiđểcóthểnânglênđược cùng vớivạtphíangoàicủa răng. Bước 3: Bóc tách nhú lợi ra khỏi các tổ chức cứng phía dưới. mạc màng xương được bóc tách tới bờ xương ổ răng ở cả 2 phía, nâng vạt bộclộ vùng tổn thương bằng dụng cụ nâng màng xương để tạo điều kiện cho việcphântáchbiểumôtúivà tổ chứchạttừcácbềmặtchânrăng. Bước 4: Nạo sạch các tổ chức bệnh lý và biểu mô túi phía thành trongcủa vạt bằng các cây nạo sao cho vạt không quá mỏng và không làm tổnthươngbờvạt.Nhữngtổnthươngtrongxươngđượcnạovétcẩnthậnđểloạibỏtổchứcbệ nhlývàcaorăngtớiđáytổnthươngởphíabềmặtchânrăngvàmặttrongthànhxươngổrăng bằngmáysiêuâmvàdụngcụphẫuthuậtquanhrăng.Làm nhẵn chân răng bằng dụng cụ sắc, lấy hết tổ chức xương răng đã hoại tửnhưng tránh nạo quá mức gây hở ngà và tăng nhạy cảm. Tất cả phần. Bước5:Bơmrửabằngdungdịchnướcmuốisinhlý,tiếnhànhcắtsửavạtnhưng phải hạn chế để có được độ dày vạt tối đa.Các nhú lợi được luồn trở lạiquakẽrăngvàkhâulạicùngvớivạtmặttrongbằngcácmũikhâurờiphíamặttrong.Đắpbă ngphẫuthuật.Cắtchỉvàtháobăngsauphẫuthuật7ngày,hướngdẫnvệsinhrăngmiệngvàcách chảirăngsauphẫuthuật.3,9,52,53. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh kết hợp hai nhóm beta lactamvới nhóm 5 – nitro – imidazole.44Cụ thể: 1) Augmentine loại 1g hoặc 650 mgtuỳ thể trạng bệnh nhân.

+ Cấy mẫu bệnh phẩm: sử dụng pipette hỳt 50 àl dung dịch bảo quảnbấc bệnh phẩm nhỏ lên bề mặt môi trường thạch máu và socola kỵ khí, sửdụng đũa thủy tinh vô trùng trải đều lượng dung dịch có chứa bệnh phẩm nàytrên toàn bộ bề mặt của đĩa thạch.

Saisốvà cáchkhắcphụcsai số

Tuân thủ đúng quy trình lấymẫu xét nghiệm và việc nuôi cấy, định danh vi khuẩn chỉ được tiến hành tạimột cơ sở duy nhất là Khoa Vi sinh – Sinh học phân tửBệnh viện Bệnh nhiệtđới Trungương. - Chuẩn hoá kỹ thuật đo các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và phươngpháp ghi bệnh án nghiên cứu với người trợ giúp (điều tra viên) và labo xétnghiệmVK.

Đặcđiểmcủađốitƣợngnghiêncứu

Bệnh nhân VQR phá hủy có tiền sử chẩn đoán có bệnh VQR trước đóchiếm 88,8%, bệnh nhân được điều trị không phẫu thuật chiếm 89,9%, điều trịphẫu thuật chiếm 98,9% và các bệnh nhân chủ yếu có tiền sử gia đình khôngcó bệnh VQR chiếm tỷ lệ 60,7%, tiền sử gia đình có bệnh VQR chiếm 39,3%.Sựkhácbiệtkhôngcóýnghĩa thốngkê(p>0,05).

Mộtsốchủngloạivi khuẩn gâybệnhviêmquanhrăngphá hủy

Cần mở rộng quy mô nghiên cứu và nghiên cứu sâu hơn về VK trongbệnh VQR phá hủy với cỡ mẫu lớn hơn để phát hiện thêm các loài VK cũngnhư giải trình tự mã gen VK, yếu tố miễn dịch, gen di truyền và các yếu tốnguycơ gâybệnhVQR pháhủy. NiklausP.LangandJanLindhe(2015).Microbiology,ClinicalPeriodontolog y and Implant Dentistry Sixth Edition , Part 3, chapter 10:page191-221. PCR và một số kỹ thuật y sinh học phân tử. PCR và real-time PCR. Các vấn đề cơ bản vàcácápdụngthườnggặp.Nhàxuấtbảnyhọc,chi nhánhTp.HCM. “Part 3, Clinical Periodontics, section I- VI”,Clinical PeriodontologyThirteenth Edition.chapter31-71. Treatment of Aggressive and a typicalForms of Periodontitis, Chapter 43. Clinical Periodontology ThirteenthEdition,page 479-487e3. AccessTherapy,ClinicalperiodontologyandImplantDentistry,6thEdition,C hapter39.Page 767-803. Outcomes of nonsurgical periodontal therapy in severegeneralizedaggressiveperiodontitis.DOI:10.5051/jpis.2014.44.4.201). Comparative clinical and microbiologicaleffects of topical subgingival application of metronidazole 25% dentalgel and scaling in the treatment of adult periodontitis.Journal of ClinicalPeriodontology,19(9),715–722.

Sau khi được Bác sĩ Nguyễn Ngọc Anh thông báo về mục đích, quyềnlợi, nghĩa vụ, những nguy cơ tiềm tàng và lợi ích của đối tượng tham gianghiên cứu:Nghiên cứu bệnh viêm quanh răng phá hủy về lâm sàng, vi khuẩnvàđánhgiáhiệuquảđiềutrị. Tôi đồng ý tự nguyện tham gia vào nghiên cứu này (Đồng ý lấy mẫumảng bám dưới lợi để làm xét nghiệm, chụp X-quang và làm phẫu thuật điềutrị bệnh viêm quanh răng phá hủy và điều trị duy trì theo lịch hẹn sau điều trịphẫuthuật15thángđúng nhưquytrìnhnghiên cứu). Sau khi được Bác sĩ Nguyễn Ngọc Anh thông báo về mục đích, quyềnlợi, nghĩa vụ, những nguy cơ tiềm tàng và lợi ích của đối tượng tham gianghiên cứu:Nghiên cứu Bệnh viêm quanh răng phá hủy về lâm sàng, vi khuẩnvàđánhgiáhiệuquảđiềutrị.

Tôi–ngườigiámhộcủa(tênbệnhnhân)..đồng ý tự nguyện cho(tên bệnh nhân)……….tham gia vàonghiên cứu này (Đồng ý để thăm khám và lấy mẫu mảng bám dưới lợi để làmxét nghiệm, chụp X-quang và làm phẫu thuật điều trị bệnh viêm quanh răngpháhủy,điềutrịduytrìtheolịchhẹn 15tháng sauđiều trị phẫuthuật).

Chiphívàbồithường

CI-S PI BOP PD CR CAL Lunglay Chảymủ Đau HởchẽCR Êbuốt SCKC SCKC Êbuốt HởchẽCR Đau. Một số hình ảnh bệnh nhân trong quá trình khám lấy mẫu bệnh phẩm,phẫuthuậtvà theodừitrong quỏtrỡnhđiều trị.