Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ trong điều trị sỏi thận: Đánh giá hiệu quả và an toàn

MỤC LỤC

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 1. Đặc điểm lâm sàng

Huyết áp liên quan tới những nguy cơ tai biến trong và sau phẫu thuật, đái tháo đường liên tới khả năng liền vết thương sau tán sỏi và phần nào có liên hệ tới tình trạng nhiễm khuẩn. - Xét nghiệm máu và nước tiểu trước tán sỏi: Các giá trị trung bình về chỉ số sinh hóa và huyết học, đông máu trong nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi hầu hết ở trong ngưỡng bình thường (Bảng 3.2). (2018) thấy những chủng vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn niệu ở BN sỏi là E.coli, Proteus, Klebsiella, Staphylococcus, Pseudomonas và Providentia.

Việc đánh giá cẩn thận tình trạng nhiễm khuẩn thông qua XN nước tiểu là việc đơn giản nhưng rất có ý nghĩa trong tiên lượng hồi phục hậu phẫu [106]. - Các đặc điểm của sỏi trên phim KUB: Chẩn đoán quyết định sỏi thận chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh: Chụp phim X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB), Siêu âm, chụp UIV và chụp CLVT hệ tiết niệu trong 1 số trường hợp cần thiết. Việc đánh giá hình ảnh sỏi dựa trên các tiêu chí chính yếu là: số lượng sỏi, kích thước trục lớn nhất cùng diện tích bề mặt sỏi, mức độ cản quang (trên KUB), số lượng viên sỏi và phân bố vị trí sỏi.

Cách xác định kích thước sỏi như vậy không phản ánh chính xác được thể tích sỏi, nhất là những trường hợp sỏi nhiều viên, sỏi phân nhánh phức tạp. Tuy nhiên phương pháp này đơn giản, dễ áp dụng nên được đa số tác giả chấp nhận cũng giống như cách phân loại của tác giả Lê Đình Nguyên (2021), Xue W. * Phân loại vị trí, hình thái sỏi thận: Để tiên lượng điều trị, các tổ chức trên thế giới đã cố gắng đưa ra những thang điểm khác nhau giúp việc lượng hóa những đặc tính sỏi được dễ dàng thuận tiện hơn.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ

- Phương tiện xác định kết quả: Các mảnh sỏi tồn dư có thể được xác định bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: Chụp KUB, siêu âm, chụp CLVT hệ tiết niệu. Trong đó chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang là phương pháp đánh giá chính xác nhất nhưng tốn kém và khó áp dụng thường quy trong điều kiện hiện nay [45]. Do đó, việc thực hiện phẫu thuật tán sạch sỏi hoàn toàn trong một số trường hợp khó, ngược lại kéo dài thời gian phẫu thuật, tăng tỷ lệ TBBC cũng như tổn thương thận là không cần thiết.

Như đã trình bày trong phần tổng quan, bảng phân loại Clavien - Dindo (Bảng 1.1), được áp dụng đầu tiên đối với phương pháp S-PCNL bởi tác giả Tefekli A [84]. Trong tán sỏi nếu chảy máu nhiều sẽ làm đỏ phẫu trường, chúng tôi phối hợp cùng bác sỹ gây mê đánh giá dựa trên lâm sàng của BN và diễn biến của cuộc tỏn sỏi sẽ quyết định việc cú truyền mỏu. Việc theo dừi tỡnh trạng chảy máu qua dẫn lưu sau tán sỏi là quan trọng, bởi vì nếu nước tiểu qua dẫn lưu vẫn tiếp tục đỏ thì xét nghiệm máu trong những ngày tiếp theo, Hb sẽ còn giảm và nếu giảm < 10 mg/dl sẽ cần truyền máu.

Chúng tôi cũng đồng ý rằng: Nguyên nhân chảy máu là do tổn thương mạch máu khi chọc dò, nong tạo đường hầm và thao tác xoay vặn ống soi thận và ống nhựa Amplatz quá mức trong quá trình nội soi thận, nhất là khi tìm sỏi ở những vị trí nhánh đài khó tiếp cận do gập góc. Do đó theo chúng tôi các biện pháp để hạn chế chảy máu là: 1/ Chọc dò bằng kim nhỏ 18G (gauge), tốt nhất là qua nhú đài thận, cách thức xác định và tiến hành như đã đề cập ở phần trước; 2/ Lựa chọn tạo đường hầm để thuận tiện trong quá trình thao tác tiếp cận và tán sỏi căn cứ vào đánh giá đặc điểm hình thái đài bể thận và sỏi trước tán sỏi; 3/ Trong tán sỏi tránh động tác thô bạo xoay ép Amplatz (18Fr) quá mức, đôi khi chỉ vì cố tán, lấy 1 viên sỏi ở nhánh đài gập góc khó tiếp cận có thể gây chảy máu ồ ạt nhất là trong điều kiện không có ống soi mềm phối hợp. Để rút ngắn thời gian nằm viện đồng thời cũng nhằm giảm chi phí điều trị cho BN, một số tác giả chủ động cho BN mang dẫn lưu thận về nhà sau khi đã hướng dẫn cụ thể cách chăm sóc ống thông dẫn lưu tại nhà và tái khám rút dẫn lưu thận ở lần tái khám nếu phẫu thuật ổn định.

Bảng 4.1. Kết quả sạch sỏi của các tác giả trong và ngoài nước

GểP PHẦN XÂY DỰNG CHỈ ĐỊNH VÀ QUY TRèNH KỸ THUẬT TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HÀM NHỎ

Cùng với sự phát triển của các phương pháp điều trị sỏi thận từ mổ mở đến các kỹ thuật ít xâm lấn (TSNCT, nội soi niệu quản ngược dòng ống mềm, TSTQD) gắn liền với sự phát triển của phương tiện dụng cụ và trình độ, kinh nghiệm của PTV sẽ đưa ra những cách phân loại và điều trị khác nhau. Phẫu thuật mổ mở hướng tới việc tính toán để lấy sỏi qua đường mở bể thận hoặc bể thận - nhu mô, do đó đặc điểm hình dạng sỏi rất quan trọng, vì việc lấy nguyên khối sỏi bể thận và có phân nhánh vào các đài thận khác với việc lấy những viên sỏi riêng rẽ trong các đài. Đặc thù của phương pháp TSTQD là tạo đường hầm vào đài thận, nội soi thận qua đường hầm để tiếp cận sỏi ở bể thận và các đài thận, tán và gắp sỏi hay bơm rửa đẩy mảnh sỏi ra ngoài qua ống Amplatz, như vậy rừ ràng đặc điểm phõn bố vị trớ sỏi ở hệ thống đài bể thận bất kể là phân nhánh hay riêng rẽ mới là yếu tố quan trọng. Tác giả kết luận phân bố vị trí sỏi có vai trò tiên lượng kết quả sạch sỏi [127]. nghiên cứu về TSTQD, định nghĩa sỏi thận phức tạp gồm loại sỏi san hô và loại sỏi nhiều viên trong các đài thận [128]. scoring system) do Okhunow Z. Tác giả kết luận: Nitrit niệu và BC niệu trước tán sỏi đều dương tính, cấy khuẩn niệu dương tính mặc dù đã được điều trị cấy lại âm tính trước tán sỏi, cấy khuẩn sỏi lấy ra trong tán sỏi dương tính là những yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau tán sỏi [83]. Tác giả kết luận các yếu tố cấy khuẩn nước tiểu trước tán sỏi dương tính, cấy khuẩn nước tiểu lấy từ bể thận trong tán sỏi dương tính và cấy khuẩn sỏi trong tán sỏi dương tính là 3 yếu tố liên quan đến biến chứng nhiễm khuẩn sau tán sỏi [131].

- Vô cảm: Gây mê NKQ lại có ưu điểm hạn chế tối đa BN kích thích nên thận được cố định, ít di chuyển khi chọc dò, nong tạo đư ờng hầm và tán sỏi, ít ảnh hưởng đến phẫu thuật, với sỏi san hô lớn và phức tạp, BN già yếu hoặc cần thời gian mổ kéo dài thì gây mê NKQ mang lại nhiều ưu thế cho phẫu thuật. Một nghiên cứu của Xiaofeng Gao và CS (2021) đã áp dụng so sánh giữa 2 nhóm Mini-PCNL với cùng kích thước sỏi, định vị hoàn toàn bằng siêu âm, được sử dụng năng lượng laser 30W và 100W tán sỏi, cho thấy thời gian tán sỏi ngắn hơn có ý. Mục đích đặt catheter NQ lên đến bể thận giúp quá trình chọc dò vào đài bể thận dưới hướng dẫn định vị bằng siêu âm, khi bơm dung dịch nước muối sinh lý qua cetheter NQ ngược dũng lờn thận, làm căng và hiện rừ cỏc đài bể thận thuận lợi khi chọc dò vào đài thận, khi tán các mảnh sỏi không rơi xuống làm tắc NQ, thuận lợi chỉ đường cho đặt sonde JJ niệu quản sau tán sỏi, ngoài ra trường hợp chọc dò nghi chưa vào đài bể thận thì bơm chất chỉ thị màu qua ống thông catheter NQ lên thận, thấy chảy ra đầu kim chọc dò là đã vào đến.

Tuy nhiên có 1 trường hợp chọc dò vào đài dưới thận ở BN sỏi bể thận (S1), thận không ứ nước trên siêu âm (Độ 0), nhưng nong tạo đường hầm thất bại bị lạc ra ngoài đài thận và phải chuyển mổ mở, gặp giai đoạn đầu mới triển khai kỹ thuật. Chúng tối thấy để tránh những TH trên là khi di chuyển để tán sỏi thì ống nội soi luôn phải quan sát thấy đầu Amplatz còn nằm trong đài thận, luôn thấy niêm mạc đường bài niệu trong thận, quá trình di chuyển Amplatz nên xoay nhẹ nhàng, không cố đẩy mạnh thô bạo dễ làm xé rách cổ đài. Chúng tôi cũng chủ động giảm lượng dịch rửa bằng cách giảm tốc độ và áp lực nước rửa vào trong quá trình thao tác nội soi tán sỏi với những trường hợp mà phẫu trường sỏng rừ, theo chỳng tụi những trường hợp chảy máu làm đỏ phẫu trường hoặc nếu có rách hệ thống đài bể thận, cổ đài nên cân nhắc kết thúc cuộc tán sỏi sớm hơn.