Khó khăn trong nghiên cứu hiệu chỉnh nồng độ thuốc chống lao ở Việt Nam

Phác đồ và liều điều trị lao hiện nay

Bệnh nhân quay trở lại với triệu chứng lâm sàng và (hoặc) xét nghiệm (ví dụ AFB dơng tính) của một bệnh. + Tái phát: bệnh nhân được điều trị lao đủ thời gian, đợc thầy thuốc xác. - Lao mạn tính: bệnh nhân có xét nghiệm đờm dơng tính hoặc trở nên dơng tính sau khi đã đợc điều trị lại đầy đủ thời gian bằng công thức tái trị và có giám sát trực tiếp.

Liều lợng các thuốc chống lao tính theo cân nặng bệnh nhân ở Bảng 1.1 (theo quy định của CTCLQG) [29].

KếT QUả PHáT HIệN Và ĐIềU TRị BệNH NHÂN LAO PHổI AFB (+) TRONG NHữNG NĂM GầN ĐÂY ở VIệT NAM

Nghiên cứu hiệu chỉnh nồng độ thuốc thờng gặp phải những khó khăn: mẫu máu không lấy đợc đúng thời điểm mong muốn; không phải các bác sỹ đều lựa chọn phơng điều chỉnh khi nhận đợc kết quả nồng độ thuốc điều trị thấp; bệnh nhân thờng chấp nhận liều điều trị đang dùng (mặc dù nồng độ định lợng trong máu thấp); bác sỹ. Kimerling và cộng sự (1998) [44] thuộc khoa y, trờng đại học Alabama tại Birmingham đã định lợng nồng độ RMP, INH, sau 2h uống thuốc ở 22 bệnh nhân lao/ HIV (-) có các tiêu chuẩn: đáp ứng điều trị kém (sau 12 tuần điều trị kết quả nuôi cấy tìm vi khuẩn lao còn dơng tính), điều trị thất bại hoặc tái phát. Nghiên cứu của Mehta và cộng sự (2001) [49], tại trung tâm điều trị lao Tennsee (Mỹ) theo dõi 124 bệnh nhân lao phổi mới điều trị bằng RHZE với liều điều trị chuẩn, nhóm nghiên cứu cho thấy 6 bệnh nhân đáp ứng với điều trị kém (sau 3 tháng điều trị vi khuẩn lao còn dơng tính).

Nghiên cứu của CA Peloquin và cộng sự, (2002) [64], (2004) [65] ứng dụng hiệu chỉnh liều điều trị dựa vào nồng độ các thuốc chống lao đo đợc ở những bệnh nhân đáp ứng điều trị kém và có nồng độ thuốc dới phạm vi điều trị, đặc biệt là bệnh nhân lao có nhiễm HIV và bệnh nhân lao do M.avium.

ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU

Nghiên cứu ngang mô tả: để thu thập số liệu về dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ các thuốc INH, PZA, RMP trong huyết tơng của bệnh nhân tại thời điểm 2h sau khi uống và để đánh giá mối liên quan giữa nồng độ thuốc và các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân. Đặc điểm vi sinh đợc thu thập từ phiếu trả lời kết quả xét nghiệm AFB của Phòng xét nghiệm vi sinh Bệnh viện Lao và bệnh phổi Trung ơng.  Mẫu 1: khảo sát nồng độ thuốc theo uống thuốc thờng quy, lấy mẫu ở ngày điều trị thứ 5 - là thời điểm tối thiểu để cả 3 thuốc RMP, INH và PZA đều đạt đợc trạng thái có nồng độ thuốc lao ổn định trong huyết t-.

 ống nghiệm đựng mẫu huyết tơng bằng propylen, nút kín có dán nhãn và mã hóa, bọc kín bằng giấy bạc, để trong phích đá vận chuyển về Phòng xét nghiệm trung tâm, Đại học Dợc Hà Nội.  Nơi tiến hành: khám lâm sàng, xét nghiệm, uống thuốc và lấy máu tại khoa lao phổi mới, khoa Lao phổi tái trị, bệnh viện Lao và bệnh phổi trung ơng. Bệnh nhân uống thuốc lao lúc đói (trớc khi ăn sáng 2h), và lấy máu ở thời điểm 2h (mẫu máu 2) để định lợng nồng độ ở tất cả bệnh nhân nghiên cứu.

Sau khi phân tích nồng độ thuốc ở mẫu 1 (uống thuốc thơng quy) và mẫu 2 (uống thuốc lúc đói), dựa trên nồng độ mẫu này và so với mức nồng độ cần hiệu chỉnh ở Bảng 2.2 để xác định đối tợng hiệu chỉnh. Liều hiệu chỉnh: dựa trên liều thực tế điều trị và nồng độ đo đợc ở những đối tợng cần hiệu chỉnh, chúng tôi tăng liều với bệnh nhân có nồng độ thấp và giảm liều với bệnh nhân có nồng độ cao (ngoài phạm vi điều trị, ở mức cần hiệu chỉnh liều). Liều hiệu chỉnh đợc tính toán dựa vào kết quả nồng độ của bệnh nhân khi uống thuốc lúc đói, phạm vi nồng độ điều trị của thuốc cần hiệu chỉnh, liều điều trị cũng nh hệ số nồng độ thuốc.

So sánh triệu chứng lâm sàng, thay đổi cân nặng, thay đổi về vi sinh (dựa trên kết quả xét nghiệm đờm tìm AFB bằng phơng pháp soi trực tiếp) tr- ớc và sau 2 tháng điều trị. - Phân tích những yếu tố liên quan đến nồng độ: liều điều trị (tính theo mg/kg), chế phẩm thuốc, thể lao, tuổi, giới, tình trạng nghiện rợu và các bệnh lý kết hợp.

KếT QUả NGHIÊN CứU

Phân bố bệnh nhân theo giới

Trong tổng số 92 bệnh nhân nghiên cứu có 76 bệnh nhân nam, 16 bệnh nhân nữ, số bệnh nhân nam nhiều gấp gần 5 lần số bệnh nhân nữ. Phân bố 92 bệnh nhân theo thể lao: lao phổi mới và lao phổi tái trị (bao gồm lao tái phát, thất bại và điều trị lại sau bỏ trị), cùng phác đồ điều trị trong Bảng 3.1. Phần lớn bệnh nhân tái phát sau khi đã điều trị khỏi hoặc hoàn thành điều trị 2 năm (dài nhất là 15 năm).

Căn cứ vào số lợng viên thuốc RH, RHZ, PZA bệnh nhân uống và cân nặng bệnh nhân, chúng tôi tính ra mức liều RMP, INH và PZA của mỗi bệnh nhân theo mg/kg thể trọng (Bảng 3.2).

BàN LUậN

Theo S Um (2007) [72] nồng độ RMP, INH, PZA huyết tơng không hoàn tòan giống nhau giữa các nghiên cứu là do khác các yếu tố trong nghiên cứu nh liều điều trị, chế phẩm thuốc, phơng pháp đo nồng độ, đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu, yếu tố cá thể. Nghiên cứu của SH Choudhri và cộng sự (1997) [42] trên 29 bệnh nhân lao có HIV (có tiêu chảy và không) và nhóm không có HIV, kết quả nghiên cứu này không tìm thấy mối tơng quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ thuốc RMP, INH và PZA với tình trạng HIV và bệnh lý tiêu chảy. Nghiên cứu của WJ Burman và cộng sự (1999) [40] về liên quan giữa hấp thu của các thuốc chống lao với các thuốc kháng vi rút, cho thấy giảm hấp thu của thuốc do việc sử dụng nhiều thuốc gây ra các tơng tác phức tạp và khẳng định vai trũ của theo dừi nồng độ của thuốc khi điều trị đặc biệt cú giỏ.

So sánh nồng độ RMP, INH và PZA huyết tơng giữa thể lao mới và lao tái trị ở các Bảng 3.23 cho thấy không có sự khác biệt rõ rệt giữa những bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới và tái trị về nồng độ trung bình của 3 thuốc trong huyết tơng huyết tơng. Nghiên cứu của WJ Burman và cộng sự (1999) [40] về liên quan một số yếu tố đến nồng độ thuốc lao trong huyết tơng cho thấy: thức ăn ảnh hỏng đến nồng độ RMP, INH, và PZA (làm giảm nồng độ đỉnh, giảm thời gian đạt nồng. độ đỉnh, giảm diện tích dới đờng cong: AUC), do vậy nên uống RMP, INH và PZA lúc đói. Theo Yew (2001) [81], Ray (2003) [67] dựa trên kết quả nghiên cứu cho thấy tình trạng nồng độ thuốc trong máu thấp có tỷ lệ cao ở bệnh nhân lao, cho rằng giám sát nồng độ thuốc trong điều trị bệnh lao có vai trò chiến lợc trong cải thiện kết quả lâm sàng và có thể áp dụng rộng rãi cho nhiều bệnh nhân.

Đây là nghiên cứu áp dụng bớc đầu hiệu chỉnh liều, hầu hết bệnh nhân đợc hiệu chỉnh đến liều tối đa theo khuyến cáo của Chơng trình chống lao quốc gia, trong khi nếu tính liều hiệu chỉnh theo nồng độ mong đợi đạt phạm vi điều trị với so với nồng độ khảo sát đợc thì liều hiệu chỉnh sẽ rất cao. Nghiên cứu của Mehta (2001) [49], theo dõi 124 bệnh nhân lao phổi mới điều trị bằng RHZE với liều điều trị chuẩn, nhóm nghiên cứu cho thấy 6 bệnh nhân đáp ứng với điều trị kém, cả 6 bệnh nhân đều có nồng độ RMP huyết tơng ở 2h sau khi uống thấp hơn so với những bệnh nhân đáp ứng tốt. Mehta cho rằng, với phác đồ điều trị chuẩn hiện nay, đa số bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị, nhng với số ít bệnh nhân đáp ứng kém thì ngoài những giám sát tuân thủ điều trị, cần phải định lợng nồng độ thuốc trong huyết tơng để chỉnh liều cho phù hợp.

Trong nghiên cứu của Ray và cộng sự (2003) [67] mặc dù có tỷ lệ cao bệnh nhân có nồng độ INH và/ hoặc RMP ở mức cần hiệu chỉnh liều nhng tác giả cũng chỉ thực hiện hiệu chỉnh tăng liều điều trị đợc cho 3 bệnh nhân và giảm liều điều trị đợc cho 02 bệnh nhân, kết quả cho thấy các bệnh nhân này. Điểm hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là số lợng bệnh nhân đợc hiệu chỉnh vẫn còn ít, mặt khác cũng mới chỉ dừng ở định lợng nồng độ sau hiệu chỉnh cha theo dừi đợc đỏp ứng lõm sàng sau hiệu chỉnh cũng nh đỏnh giá đợc mức độ nhạy cảm của chủng vi khuẩn của bệnh nhân với thuốc.

Kiến nghị

Kết quả phát hiện và điều trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) trong những năm gần đây ở Việt Nam..12. Các nghiên cứu áp dụng hiệu chỉnh liều điều trị dựa trên nồng độ thuốc 21 Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu..24. Nồng độ RMP, INH, PZA huyết tơng tại thời điểm 2h sau uống thuốc th- êng quy..45.

Các tác dụng không mong muốn xuất hiện trong tuần đầu sau khi hiệu chỉnh liều..65.