Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của siêu âm trong buồng tim hướng dẫn bít thông liên nhĩ lỗ lớn bằng dụng cụ qua da: Kinh nghiệm từ Bệnh viện E

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

(4) Đường vào tĩnh mạch không phù hợp do kích thước nhỏ hoặc xoắn vặn, có huyết khối hoặc tĩnh mạch chủ dị dạng bẩm sinh. (6) Tăng áp lực động mạch phổi nặng (ALĐMP tâm thu ≥ 70 mmHg) hoặc có đảo luồng thông (khảo sát trên siêu âm tim qua thành ngực).

Cỡ mẫu nghiên cứu

Với p là tỉ lệ thành công của phương pháp bít dù thông liên nhĩ lỗ thứ phát dưới hướng dẫn siêu âm tim trong buồng tim. Dự trự mất mẫu khoảng 10-20% trong quỏ trỡnh theo dừi 12 thỏng sau thủ thuật bít dù TLN bằng dụng cụ qua da.

Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 1. Các biến số nhân trắc

• Các biến số trên siêu âm tim 1 Siêu âm tim qua thành ngực
• Biến số kết cục

Bệnh nhân tử vong khi được xác định tử vong theo quy trình tại Bệnh viện Chợ Rẫy hoặc các trường hợp bệnh nặng-rất nặng được thân nhân xin về với tiên lượng tử vong < 24 giờ kèm xác nhận giấy chứng nhận tử vong của bệnh nhân. • Khi bệnh nhân tử vong do các nguyên nhân sau: nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp, đột tử, suy tim, phù phổi cấp, đột quỵ, thuyên tắc phổi, phình bóc tách động mạch chủ, bệnh động mạch ngoại viên, can thiệp để điều trị bệnh lý tim mạch (can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, cấy máy phá rung …) hoặc hồi sức tim mạch.

Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 1. Phương pháp chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân thông liên nhĩ lỗ thứ phát được chọn nhập viện xét nghiệm máu, đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo, X quang ngực thẳng, siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản, xác định các thông số: tuổi, giới, kích thước lỗ thông, số lỗ thông, có phình vách liên nhĩ, tình trạng rìa của lỗ thông, áp lực động mạch phổi trên siêu âm và tổn thương phối hợp nếu có. Bung dù: bung đĩa nhĩ trái trong nhĩ trái và điều chỉnh để đĩa nhĩ trái song song với vách liên nhĩ dưới hướng dẫn siêu âm tim trong buồng tim, sau đó kéo sát về vách liên nhĩ; bung đĩa nhĩ phải bên trong nhĩ phải dưới hướng dẫn siêu âm tim trong buồng tim.

Quy trình nghiên cứu

• Kiểm định sự khác biệt giữa hai biến định lượng có phân phối chuẩn bằng phép kiểm T-test; giữa hai biến định lượng không có phân phối chuẩn bằng phép kiểm Mann-Whitney. • Đánh giá mối tương quan giữa hai biến định lượng có phân phối chuẩn bằng hệ số Pearson; giữa hai biến định lượng có phân phối không chuẩn bằng hệ số Spearman.

Đạo đức trong nghiên cứu

• Phân tích Bland–Altman được sử dụng để đánh giá sự phù hợp giữa hai phương pháp siêu âm SATQTQ và SATTBT90. Bệnh nhân được quyền từ chối tham gia nghiên cứu cũng như được quyền dừng nghiên cứu bất cứ lúc nào.

Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 1. Đặc điểm nhân trắc học

• Đặc điểm cận lâm sàng

Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 03 trường hợp TLN nhiều lỗ, khi tính diện tính chúng tôi sử dụng kích thước lỗ lớn nhất để tính. Rìa sau trên không thuận lợi trên SATQTQ và SATTBT lần lượt là 5,50% và 8,26%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Đặc điểm thủ thuật trong bít lỗ thông liên nhĩ

Mối liên quan giải phẫu lỗ thông liên nhĩ giữa siêu âm tim và dụng cụ.

Mối liên quan giải phẫu lỗ thông liên nhĩ giữa siêu âm tim và dụng cụ Bảng 3.10 Sự khác biệt đường kính thông liên nhĩ giữa các phương pháp đo

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đường kính tối đa TLN ở bệnh nhân có TLN hình bầu dục đo trên SATQTQ và đo bằng bóng có tương quan mạnh, với hệ số tương quan r= 0,689, p <0,001. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đường kính tối đa TLN ở bệnh nhân có TLN hình bầu dục đo trên SATTBT và đo bằng bóng có tương quan mạnh, với hệ số tương quan r= 0,797, p <0,001.

Mô hình tiên lượng đường kính bóng đo dựa vào đường kính thông liên nhĩ trên siêu âm

Có 3/45 cặp số liệu (6,67%) nằm ngoài giới hạn tương đồng của phép đo đường kính tối đa TLN ở bệnh nhân có TLN hình bầu dục đo trên SATTBT và đo bằng bóng. Biểu đồ 3.18 Mối tương quan đường kính thông liên nhĩ đo bằng bóng thực và tiên đoán dựa vào siêu âm tim trong buồng tim.

Thay đổi lâm sàng và siêu âm tim sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ dưới hướng dẫn của siêu âm tim trong buồng tim

Trong nghiờn cứu của chỳng tụi ghi nhận bệnh nhõn cải thiện rừ triệu chứng khú thở sau khi bít dù thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da. Đến tháng thứ 12 tất cả bệnh nhân trước đóng TLN có khó thở NYHA II đều hết triệu chứng khó thở.

Đặc điểm nhân trắc học

Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao là có thể giải thích là do bệnh nhân TLN thường được chẩn đoán muộn, 25-30% bệnh nhân TLN được chẩn đoán khi trưởng thành, đồng thời đa số các bệnh nhân đến khám ở khoa Tim Mạch Can Thiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy là những bệnh nhân trưởng thành, các nghiên cứu còn lại tiến hành trên cả bệnh nhân trẻ em và người lớn. Trước đây, phẫu thuật sửa chữa vách liên nhĩ sớm mang lại kết quả lâu dài tuyệt vời, trong khi kết quả có vẻ kém thuận lợi hơn khi can thiệp bị trì hoãn cho đến khi trưởng thành.79 Đặc biệt, những phát hiện gây tranh cãi đã được báo cáo khi thực hiện phẫu thuật trên bệnh nhân lớn hơn 40 tuổi.80,81 Thử nghiệm ngẫu nhiên duy nhất được thực hiện ở.

Đặc điểm lâm sàng

Freedom và cộng sự,99 nghiên cứu trên 104 bệnh nhân được bít lỗ TLN, tỉ lệ rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ gây triệu chứng hồi hộp trên bệnh nhân sau khi được bít lỗ TLN chỉ chiếm 1% trên nhóm bệnh nhân dưới 40 tuổi, tỉ lệ này tăng khoảng 15% trên nhóm bệnh nhân tuổi từ 40-60 tuổi và tỉ lệ 61% trên nhóm bệnh nhân có độ tuổi trên 60 tuổi do kích thước buồng tim phải không trở về bình thường sau bít lỗ thông. Để tìm hiểu lý do bệnh nhân rung nhĩ không trở về nhịp xoang các nhà nghiên cứu đã sử dụng dây điện đa cực dùng để đo các thông số tại những vị trí cần thiết của tâm nhĩ như: đo thời gian trơ tương đối của nhĩ phải, thời gian dẫn truyền sóng P, thời gian dẫn truyền của nhĩ phải và các yếu tố tạo rung nhĩ trên nhĩ phải sự chênh lệch điện thế giữa các tế bào nhĩ tạo cơ sở thành lập vòng vào lại nhỏ tại nhĩ.

Đặc điểm cận lâm sàng 1 X quang ngực thẳng

Ngoài đánh giá đường kính đáy thất phải, chúng tôi còn khảo sát áp lực động mạch phổi tâm thu trên siêu âm tim qua thành ngực ghi nhận giá trị trung bình là 46,88 ± 10,35 mmHg.

Mối liên quan giải phẫu lỗ thông liên nhĩ giữa siêu âm tim và dụng cụ Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đường kính tối đa TLN đo bằng SATTBT lớn

Khác với SATQTQ, điểm nguồn hình ảnh SATTBT có thể được di chuyển đến các phần khác nhau của tâm nhĩ phải để cho phép tạo hình ảnh tâm nhĩ vách ngăn từ các góc độ khác nhau; do đó, SATTBT chứng minh là vượt trội so với SATQTN và SATQTQ trong việc phát hiện thêm TLN. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận ngoài rìa IVC cả hai phương pháp đo tương đương nhau, thì các rìa khác bao gồm: rìa AO, rìa SVC, rìa sau trên, rìa sau dười, khi đo các rìa này bằng SATTBT đều ngắn hơn khi đo bằng SATQTQ có ý nghĩa thống kê.

Mô hình tiên lượng đường kính bóng đo dựa vào đường kính thông liên nhĩ trên siêu âm

Các bệnh nhân có TLN hình bầu dục việc định cỡ bóng có thể ảnh hưởng đến đường kính nhỏ của TLN.79 Ở bệnh nhân thiếu rìa AO là rìa hay thiếu nhất của TLN có kích thước lớn, trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 60,55% (đánh giá bằng SATQTQ) và 71,56% (đánh giá bằng SATTBT), việc định cỡ bóng ở những bệnh nhân thiếu rìa thường lớn hơn quá khổ so với các bệnh nhân có đủ rìa vì vậy thường chọn các dụng cụ có kích thước quá cỡ, có nguy cơ xói mòn dụng cụ.46 Trong nghiên cứu chúng tôi, sau khi phân tích hồi quy đa biến chúng tôi xây dựng mô hình tiên đoán đường kính bóng đo dựa vào đường kính tối đa TLN, hình dạng của TLN và TLN thiếu rìa AO như sau: đo trên SATQTQ: Y (mm) = 9,230 + 0,804*SATQTQ tối đa, nếu TLN có hình bầu dục (-0,627 mm), nếu TLN có thiếu rìa AO (-0,05 mm). Một số các nghiên cứu đã chọn TLN lớn trong khoảng đường kính 20-30 mm và mức giới hạn trên từ 36 đến 40 mm.26 Do đó, việc so sánh trực tiếp với các nghiên cứu khác là rất khó, đặc biệt là một số nghiên cứu chỉ báo cáo kết quả về các dụng cụ đã đưa dù thành công, không đề cập đến các trường hợp triển khai dụng cụ nhưng không được giải phóng do dụng cụ không ổn định.123 Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 109 bệnh nhân có TLN lỗ lớn từ 20 mm đến 40 mm (SATQTQ), được bít thành công (100%) và khụng ghi nhận biến chứng nào trong quỏ trỡnh theo dừi.

Thay đổi lâm sàng và siêu âm tim sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ dưới hướng dẫn của siêu âm tim trong buồng tim

Điều quan trọng là phải phân biệt sự thiếu hụt của rìa sau dưới (rìa ICV) với sự thiếu hụt của chỉ rìa sau, hình ảnh cận lâm sàng của siêu âm tim thường cung cấp hình ảnh đầy đủ cho điều này.133. Thay đổi lâm sàng và siêu âm tim sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ. dần sẽ dẫn đến tình trạng tăng áp phổi và nặng hơn là suy tim phải. Vì vậy, việc chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi thì tâm thu rất có giá trị giúp cho việc điều trị và ngăn ngừa các biến chứng có thể xảy ra trên những bệnh nhân TLN có hoặc không có triệu chứng trên lâm sàng.138. Nghiên cứu của Mehmet G. Một nghiên cứu khác của của McLaughlin V. Nghiên cứu này khảo sát mối tương quan giữa đường kính lỗ thông với áp lực động mạch phổi thì tâm thu. Kết quả ghi nhận nhóm bệnh nhân có đường kính lỗ thông ≤ 20 mm, sau bít TLN áp lực động mạch phổi thì tâm thu giảm nhanh hơn nhóm có lỗ thông > 20 mm. Thông liên nhĩ là một bệnh ảnh hưởng nhiều đến buồng tim phải gây tăng lưu lượng máu ở buồng tim phải từ đó tăng áp lực động mạch phổi thì tâm thu. Khi lỗ TLN được đóng kín, lưu lượng máu tại thất phải giảm làm cho lượng máu từ thất phải qua van 3 lá chảy ngược về nhĩ phải giảm nghĩa là áp lực động mạch phổi thì tâm thu giảm. Sự thay đổi áp lực này còn tùy thuộc vào tình trạng tăng áp lực động mạch phổi thì tâm thu trước đóng, sự co hồi của tâm thất phải sau bít lỗ thông cũng như tình trạng van 3 lá tại thời điểm khảo sát. Thay đổi thông số trên siêu âm tim Thay đổi đường kính thất phải. Đường kính thất phải giảm có ý nghĩa ở cả nhóm bệnh nhân ≥40 tuổi và nhóm bệnh nhân <40 tuổi. Đường kính tâm thất phải cũng là thông số thuộc buồng tim phải, là nơi nhận máu từ tâm nhĩ phải và bơm máu vào động mạch phổi, mao mạch phổi để trao đổi O2 và CO2. Tâm thất phải có áp suất trung bình bằng 1/7 của tâm thất trái nên thành mỏng hơn, vì vậy khi có sự thay thổi về lưu lượng và áp suất đường kính thất phải thay đổi nhanh hơn so với thất trái. Sau đóng TLN có sự giảm lưu lượng và ỏp lực vào thất phải nờn đường kớnh thất phải giảm rừ rệt sau đúng 1 thỏng. Theo nghiên cứu của Lawrence và cộng sự 141 khi chỉ số đường kính thất phải giãn lớn là yếu tố độc lập góp phần gây suy chức năng thất phải. Kết quả mẫu nghiên cứu trước đóng của chúng tôi cho thấy Đường kính thất phải trước bít TLN giãn ở mức độ nhẹ 38,9 ± 1,2 mm. <0,001 có ý nghĩa về mặt thống kê và đường kính nằm trong khoảng bình thường. Qua khảo sát kết quả ghi nhận sau đóng, đường kính giữa thất phải giảm dần tuần tự theo thời gian và cũng không thay đổi nhiều từ tháng thứ 6 đến tháng 12. Điều này chứng tỏ quá trình co hồi tâm thất phải phụ thuộc vào mức độ giãn trước đóng nếu đường kính lỗ thông lớn sẽ gây giãn lớn buồng tim phải, thời gian tồn tại lỗ thông và tuổi của bệnh nhân. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi hơn, thời gian bệnh kéo dài hơn do đó gây lớn thất phải nhiều hơn từ đó dẫn đến tình trạng quá trình hồi phục chậm hơn và chỉ đạt ở mức tương đối. Từ những nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy, sau khi bít TLN bằng dù Amplatzer, kích thước buồng tim phải đã thay đổi một cách đồng bộ gồm nhĩ phải và. Sau 6 tháng lỗ thông được đóng kín, kích thước buồng tim phải trở về gần bằng với trị số giới hạn bình thường. Khi nhĩ phải cải thiện về mặt hình thái sẽ làm giảm sự không đồng đều về thời gian trơ tương đối, giảm số lượng và khối lượng tế bào cơ tim giúp cho sự đồng bộ về dẫn truyền điện tại tâm nhĩ tốt hơn, giảm những vòng vào lại nhỏ tại tâm nhĩ đưa đến giảm tần suất tạo rối loạn nhịp do nhĩ tạo ra. Đồng thời, buồng tim phải giảm kích thước giúp cải thiện tình trạng tăng áp lực buồng tim phải, cải thiện lượng máu qua động mạch phổi đưa đến giảm tăng áp phổi tức giảm hậu tải thất phải. Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng. Khi khảo sát về triệu chứng cơ năng bao gồm 109 bệnh nhân, qua kết quả ghi nhận triệu chứng phổ biến nhất là khó thở 71,56%. Tuổi càng cao tức thời gian mang bệnh lâu mức độ ảnh hưởng đến hình thái và huyết động của tim càng nhiều và dễ dàng nhận thấy các triệu chứng cơ năng ở những bệnh nhân này. Sau đóng TLN triệu chứng khú thở đó cải thiện dần và sau 12 thỏng theo dừi khụng cũn bệnh nhõn nào cũn triệu chứng khú thở. Mức độ khú thở giảm rừ rệt nhất ở những bệnh nhõn cú mức độ khú thở NYHA II. Đến tháng thứ 12 tất cả bệnh nhân trước đóng TLN có khó thở NYHA II đều hết triệu chứng khó thở. có cùng lúc nhiều triệu chứng cơ năng). Đối với triệu chứng rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ tăng thường gặp ở những bệnh nhân có nhĩ trái lớn, hoặc hở van 2 lá, hoặc hở van 3 lá đi kèm, hoặc suy tim, hoặc tăng áp động mạch phổi, những bệnh nhân được bít lỗ thông nếu kích thước tâm nhĩ nhỏ hoặc kích thước nhĩ giảm nhanh so với trước đóng tỉ lệ rung nhĩ thấp hơn nhiều hoặc không có so với kích thước tâm nhĩ lớn hoặc giảm chậm.144 Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp có triệu chứng rung nhĩ và sau đóng 6 tháng triệu chứng này không còn xuất hiện ở những bệnh nhân trên.