2018-HSTP-Updates

NhữNg điểm Nổi bật Tiêu điểm Cập nhật Năm 2018 Hướng dẫn American Heart Association CPR ECC: Hỗ trợ Duy trì Sự sống Tim mạch Nâng cao Hỗ trợ Duy trì Sự sống Nâng cao Trẻ em American Heart Association xin gửi lời cám ơn tới cá nhân sau cống hiến họ cho trình soạn thảo nên ấn này: Jonathan P Du , MD; Ashish R Panchal, MD, PhD; Mary Fran Hazinski, RN, MSN, FAHA; Nhóm D án Nh ng m n i b t Tiêu m C p nh t H ng d n c a AHA Vào năm 2015, y ban Liên l c Qu c t v H i s c (ILCOR) b t đ u trình đánh giá liên t c d a ch ng c (CEE) Quá trình đ c thi t k đ giúp phân tích nhanh nghiên c u v h i s c cơng b có th m đ nh đ ng c p c ng nh phát tri n báo cáo ng thu n Qu c t v H i s c Tim ph i (CPR) Khoa h c Ch m sóc Tim m ch C p c u (ECC) kèm theo Khuy n cáo u tr (CoSTR) M c tiêu c a đánh giá liên t c d a ch ng c đ rút ng n kho ng th i gian t công b ch ng c h i s c đ n chuy n thành khuy n cáo h ng d n c a h i đ ng thành viên ILCOR, ch ng h n nh American Heart Association (AHA) D a nh ng báo cáo t ng h p ILCOR CoSTR th ng niên này, y ban AHA ECC s phát hành tiêu m c p nh t h ng d n th ng niên v CPR ECC Nh ng m n i b t tóm l c thay đ i có Tiêu m C p nh t H ng d n AHA 2018 nhóm so n th o h ng d n v h tr trì s s ng tim m ch nâng cao (ACLS) h tr trì s s ng nâng cao tr em (PALS) công b Th c hi n đánh giá h th ng ILCOR đ tr l i câu h i c th v h i s c thành viên chuyên gia c a nhóm chuyên trách ILCOR u tiên đ a N m nay, câu h i đ c u tiên đánh giá v vi c s d ng thu c ch ng lo n nh p đ u tr rung tâm th t (VF) kháng s c ho c tim nh p nhanh th t vô m ch (pVT) ho c sau ng ng tim Nhóm Chuyên trách H tr Duy trì S s ng Nâng cao ILCOR Nhóm Chuyên trách v Tr em phân tích, th o lu n tranh lu n v nghiên c u nhà đánh giá h th ng xác đ nh phân tích Các nhóm chuyên trách l p d th o báo cáo CoSTR, đ ng lên tr c n đ l y ý ki n công khai trang web c a ILCOR (www.ilcor.org) b n t ng h p chung ILCOR CoSTR cu i đ c công b đ ng th i Circulation Resuscitation Các nhóm so n th o AHA ACLS PALS cân nh c nh ng khuy n ngh đ ng thu n c a ILCOR m t cách r t c n th n nh m xác đ nh khuy n ngh phù h p v i c u trúc ngu n l c c a h th ng h i s c b nh vi n, c ng nh v i ngu n l c vi c đào t o ng i c u h không chuyên nhà cung c p d ch v ch m sóc s c kh e có s d ng h ng d n c a AHA M i chi n l c lâm sàng, bi n pháp can thi p, cách u tr hay khuy n ngh xét nghi m c a AHA ECC đ u đ c liên k t v i m t nhóm khuy n ngh (Nhóm) c p ch ng c (LOE), s d ng ngôn t di n đ t m i nh t đ c AHA H i Tim m ch h c Hoa K phê t Tiêu chí ngơn t di n đ t đ c mơ t Hình Hệ thống Phân loại Khuyến nghị Mức độ chứng AHA* LỚP KHUYẾN NGHỊ (CHẮC CHẮN) LỚP I (MẠNH) MỨC ĐỘ (CHẤT LƯỢNG) CHỨNG CỨ‡ Lợi ích >>> Rủi ro Các cụm từ gợi ý để viết khuyến nghị: „ Được khuyến nghị „ Hàm ý/hữu dụng/hiệu quả/có lợi „ Cần thực hiện/quản lý/khác „ Các cụm từ so sánh hiệu quả†: Cách điều trị/chiến lược A khuyến nghị/hàm ý ưu tiên cách điều trị B Nên chọn cách điều trị A thay cách điều trị B LỚP IIa (TRUNG BÌNH) Lợi ích >> Rủi ro Các cụm từ gợi ý để viết khuyến nghị: „ Là hợp lý „ Có thể hàm ý/hữu dụng/hiệu quả/có lợi „ Các cụm từ so sánh hiệu quả†: Cách điều trị/chiến lược A khuyến nghị/hàm ý ưu tiên cách điều trị B Sẽ hợp lý chọn cách điều trị A thay cách điều trị B LỚP IIb (YẾU) Lợi ích ≥ Rủi ro Các cụm từ gợi ý để viết khuyến nghị: „ Có thể hợp lý „ Có thể cân nhắc „ Công dụng/hiệu chưa biết/chưa rõ ràng/chưa chắn chưa vững vàng LỚP III: Khơng có lợi ích (TRUNG BÌNH) „ Chứng chất lượng cao‡ từ thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên „ Phân tích gộp thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên chất lượng cao „ Một nhiều thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên củng cố nghiên cứu lưu trữ chất lượng cao MỨC B-R (Ngẫu nhiên) „ Chứng chất lượng trung bình‡ từ nhiều thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên „ Phân tích gộp thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên chất lượng trung bình MỨC B-NR (Phi ngẫu nhiên) „ Chứng chất lượng trung bình‡ từ nhiều nghiên cứu phi ngẫu nhiên, nghiên cứu quan sát hay nghiên cứu lưu trữ thiết kế thực kỹ „ Phân tích gộp nghiên cứu MỨC C-LD (Dữ liệu hạn chế) „ Các nghiên cứu quan sát lưu trữ ngẫu nhiên phi ngẫu nhiên với hạn chế thiết kế thực „ Phân tích gộp nghiên cứu „ Các nghiên cứu sinh lý học đối tượng người MỨC C-EO (Ý kiến chuyên gia) Sự đồng thuận ý kiến chuyên gia dựa trải nghiệm lâm sàng Lợi ích = Rủi ro Lớp khuyến nghị (COR) LOE (Level of Evidence; Mức độ chứng cứ) xác định độc lập (Lớp khuyến nghị (COR) kết hợp với LOE (Level of Evidence; Mức độ chứng cứ) bất kỳ) (Nói chung, sử dụng LOE (Level of Evidence; Mức độ chứng cứ) A B) Các cụm từ gợi ý để viết khuyến nghị: „ Không khuyến nghị „ Khơng hàm ý/hữu dụng/hiệu quả/có lợi „ Khơng nên thực hiện/quản lý/khác LỚP III: Tác hại (MẠNH) MỨC A Một khuyến nghị có LOE (Level of Evidence; Mức độ chứng cứ) C không ám khuyến nghị yếu Nhiều vấn đề lâm sàng quan trọng đề cập hướng dẫn khơng thích hợp với thử nghiệm lâm sàng Mặc dù khơng sẵn có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT), có đồng thuận lâm sàng rõ ràng thử nghiệm hay liệu pháp cụ thể hữu ích hiệu Rủi ro > Lợi ích Các cụm từ gợi ý để viết khuyến nghị: „ Tiềm ẩn tác hại „ Gây tác hại „ Gắn liền với tỷ suất bệnh/tỷ lệ tử vong mức „ Không nên thực hiện/quản lý/khác * Tác động kết can thiệp cần phải cụ thể (tác động lâm sàng cải thiện độ xác chẩn đốn tăng lên thông tin tiên lượng tăng lên) † Đối với khuyến nghị so sánh hiệu (chỉ có Lớp khuyến nghị (COR) I IIa; LOE (Level of Evidence; Mức độ chứng cứ) A B), nghiên cứu ủng hộ sử dụng động từ so sánh cần bao gồm so sánh trực tiếp cách điều trị hay chiến lược đánh giá ‡ Phương pháp đánh giá chất lượng thay đổi, bao gồm việc áp dụng công cụ xếp hạng chứng xác minh ưu tiên, chuẩn hóa sử dụng rộng rãi tích hợp Ủy ban đánh giá chứng để đánh giá có hệ thống COR cho biết Lớp khuyến nghị; EO, ý kiến chuyên gia; LD, liệu hạn chế; LOE, Mức độ chứng cứ; NR, phi ngẫu nhiên; R, ngẫu nhiên RCT, thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên Hình Tiêu chí ngơn từ diễn đạt nhóm khuyến nghị mức độ chứng Câu hỏi sau đặt với chuyên gia đánh giá hệ thống: ng i l n tr em, b t k mơi tr ng (trong hay ngồi b nh vi n), b ng ng tim nh p tim có th s c đ c (VF/pVT) t i b t k th i m CPR ho c sau tái l p tu n hồn t nhiên (ROSC), có ch ng c v vi c truy n (t nh m ch ho c x ng) m t lo i thu c ch ng lo n nh p CPR ho c l p t c (trong gi ) sau ROSC, so v i vi c truy n b t k lo i thu c ch ng lo n nh p hay gi d c khác hay v i tr ng h p không dùng thu c CPR ho c l p t c (trong gi ) sau ROSC, nh h ng t i k t qu hay không? Nh ng k t qu ch bao g m kh n ng s ng t i xu t vi n v i h qu th n kinh t t kh n ng s ng t i xu t vi n; ROSC đ c đánh giá m t h qu quan tr ng i v i tr ng h p s d ng thu c ch ng lo n nh p vòng gi sau ROSC, tái phát American Heart Association ng ng tim c ng đ c đánh giá m t h qu quan tr ng Ph n tìm ki m t li u đánh giá h th ng đ c c p nh t t t c n ph m đ c xác đ nh cho t i h t ngày 15/08/2017 i u quan tr ng mà nhà lâm sàng c n l u ý đánh giá khơng xem xét trình t t i u c a bi n pháp can thi p h tr trì s s ng nâng cao đ i v i tình tr ng ng ng tim VF/pVT, ch ng h n nh xác đ nh th i m lý t ng đ truy n m t lo i thu c co m ch ho c ch ng lo n nh p hay xác đ nh th i m truy n thu c liên quan t i CPR hay truy n dòng s c tim Ch a xác đ nh đ c trình t t i u Ngồi ra, xác đ nh th i m khuy n ngh can thi p ACLS PALS, nên cân nh c t ng b nh nhân môi tr ng ch m sóc N i dung sau tóm l c khuy n ngh quy t c c p nh t tài li u Tiêu m C p nh t H ng d n AHA 2018 v ACLS PALS Hỗ trợ Duy trì Sự sống Tim mạch Nâng cao Sử dụng thuốc chống loạn nhịp hồi sức sau ngưng tim VF/pVT người lớn Khuyến nghị dùng amiodarone lidocaine 2018 (Cập nhật): Amiodarone ho c lidocaine có th đ c cân nh c dùng tr ng h p b VF/pVT không đáp ng v i k thu t kh rung Nh ng lo i thu c đ c bi t có ích v i b nh nhân đ c xác nh n ng ng tim mà th i gian truy n thu c có th ng n h n (Nhóm IIb, LOE B-R) 2015 (Cũ): Amiodarone có th đ c cân nh c dùng tr ng h p b VF/pVT không đáp ng v i k thu t CPR, kh rung dùng thu c co m ch (Nhóm IIb, LOE B-R) Lidocaine có th đ c cân nh c dùng thay th amiodarone tr ng h p b VF/pVT không đáp ng v i k thu t CPR, kh rung dùng thu c co m ch (Nhóm IIb, LOE C-LD) Lý do: Báo cáo t ng h p đánh giá h th ng CoSTR n m 2018 cân nh c vi c s d ng amiodarone ho c lidocaine ng ng tim VF/ pVT kháng tr sau nh t l n s c Nhóm so n th o đánh giá m t th nghi m đ i ch ng ng u nhiên m i, quy mơ l n, ngồi b nh vi n đ so sánh công th c amiodarone d a Captisol v i lidocaine ho c gi d c nh ng b nh nhân b VF/pVT kháng tr M c dù nghiên c u có s n khơng ghi nh n s c i thi n v kh n ng s ng sót t i xu t vi n (ho c s ng sót mà khơng b nh h ng v th n kinh t i xu t vi n) nh tác d ng c a m t hai lo i thu c, song ng i ta nh n th y ROSC nh ng b nh nhân dùng lidocaine cao h n so v i nh ng ng i dùng gi d c, kh n ng s ng sót t i nh p vi n c hai lo i thu c đ u cao h n so v i gi d c H qu ngày nay, ng i ta khuy n ngh dùng lidocaine đ thay cho amiodarone lo i thu c đ c b sung vào Quy t c c p c u ng ng tim c a ACLS u tr VF/pVT kháng s c (xem Hình ph n C p nh t quy t c c p c u ng ng tim c a ACLS) Các khuyến nghị magie 2018 (Cập nhật): Không khuy n ngh th ng xuyên s d ng magie cho tr ng h p ng ng tim b nh nhân tr ng thành (Nhóm III: Khơng có l i ích, LOE C-LD) Có th cân nh c dùng magie cho tr ng h p b xo n đ nh (c th VT đa hình v i kho ng QT lâu) (Nhóm IIb, LOE C-LD) L i l di n đ t c a khuy n ngh nh t quán v i h ng d n ACLS 2010 c a AHA 2015 (Cũ): Không khuy n ngh th ng xuyên s d ng magie cho tr ng h p b VF/pVT b nh nhân tr ng thành (Nhóm III: Khơng có l i ích, LOE B-R) 2010 (Cũ): Khi b ng ng tim VF/pVT tình tr ng xo n đ nh, nhà cung c p có th tiêm nhanh magie sulfat qua IV/IO, li u l ng 1-2 g pha loãng 10 mL D5W (Nhóm IIb, LOE C) Lý do: Báo cáo t ng h p đánh giá h th ng CoSTR n m 2018 cân nh c vi c s d ng magie trình h i s c sau b ng ng tim Ch a đánh giá đ c nghiên c u m i v ch đ mà m i ch xác đ nh đ c m t s l ng nh nghiên c u phi ng u nhiên qua l n đánh giá tr c Khuy n ngh hi n tái kh ng đ nh r ng không nên dùng magie m t cách th ng xuyên cho tr ng h p b ng ng tim ng i ta c ng l u ý r ng có th cân nh c s d ng ch t đ u tr tình tr ng xo n đ nh (c th VT đa hình v i kho ng QT lâu) Thuốc chống loạn nhịp dùng sau ROSC sau bị ngưng tim người lớn Khuyến nghị dùng thuốc chẹn β 2018 (Cập nhật): Khơng có đ ch ng c đ ng h hay ph đ nh vi c th ng xuyên s d ng thu c ch n t s m (trong gi đ u tiên) sau b ROSC 2015 (Cũ): Khơng có đ ch ng c đ ng h vi c th ng xuyên s d ng thu c ch n sau b ng ng tim Tuy nhiên, có th cân nh c b t đ u ho c ti p t c dùng thu c ch n b ng đ ng u ng hay tiêm t nh m ch s m sau nh p vi n ng ng tim VF/pVT (Lo i IIb, LOE C-LD) Lý do: Báo cáo t ng h p đánh giá h th ng CoSTR n m 2018 cân nh c vi c s d ng lo i thu c ch ng lo n nh p đ d phòng sau ROSC (trong gi đ u tiên) M c dù ch a đánh giá đ c nghiên c u m i v ch đ này, song vi c đánh giá chi ti t tài li u nghiên c u tr c giúp đ n gi n hóa đ c n i dung c a khuy n ngh Khơng có Nhóm hay LOE b i nhóm so n th o th ng nh t r ng khơng có đ ch ng c đ đ a b t k khuy n ngh Các khuyến nghị lidocaine 2018 (Cập nhật): Khơng có đ ch ng c đ ng h hay ph đ nh vi c th ng xuyên s d ng lidocaine t s m (trong gi đ u tiên) sau b ROSC N u ch ng ch đ nh, có th cân nh c s d ng lidocaine đ d phòng tr ng h p c th (ch ng h n nh v n chuy n d ch v y t c p c u) có th g p khó kh n vi c u tr VF/ pVT tái phát (Nhóm IIb, LOE C-LD) 2015 (Cũ): Khơng có đ ch ng c đ ng h vi c th ng xuyên s d ng lidocaine sau b ng ng tim Tuy nhiên, có th cân nh c b t đ u hay ti p t c dùng lidocaine sau ROSC ng ng tim b i VF/ pVT (Lo i IIb, LOE C-LD) Lý do: Báo cáo t ng h p đánh giá h th ng CoSTR n m 2018 cân nh c vi c s d ng lo i thu c ch ng lo n nh p đ d phòng sau ROSC (trong gi đ u tiên) M c dù ch a đánh giá đ c nghiên c u m i v ch đ này, song nhóm so n th o xác nh n r ng đ ch ng c đ ng h vi c s d ng lidocaine th ng xuyên, có nh ng tr ng h p mà vi c tái phát VF/pVT s gây khó kh n v m t h u c n cho cơng tác qu n lý (ví d , v n chuy n d ch v y t c p c u), nh ng tình hu ng nh v y, có th cân nh c cho dùng lidocaine Hình Quy tắc cấp cứu ngưng tim người lớn American Heart Association Cập nhật quy tắc cấp cứu ngưng tim ACLS Quy t c c p c u ng ng tim ACLS Quy t c c p c u ng ng tu n hoàn ng i l n ACLS đ c c p nh t thêm lidocaine nh m t lo i thu c ch ng lo n nh p thay th cho amiodarone u tr VF/ pVT kháng s c Li u lidocaine đ c b sung ô Li u pháp dùng thu c c a quy t c, đ ng th i có m t ch nh s a nh ô Ch t l ng CPR đ c nêu chi ti t ph n ti p theo Thay đổi quy tắc cấp cứu ngưng tim người lớn—Bản cập nhật 2018 Trong nhánh VF/pVT c a quy t c, lidocaine đ c b sung thay th cho amiodarone Ơ Trong Ch t l ng CPR c a quy t c, m c ch m đ u dòng th t đ c thay đ i t “Thay luân phiên ng i ép ng c sau m i phút ho c s m h n n u th y m i” thành “Thay ng i ép ng c sau m i phút ho c s m h n n u th y m i” Trong ô Li u pháp dùng thu c c a quy t c, li u lidocaine đ c b sung thay th cho amiodarone m c ch m đ u dòng th hai Thay đổi quy tắc cấp cứu ngưng tuần hoàn người lớn—Bản cập nhật năm 2018 (Hình 3) Trong vịng trịn, d i m c “Li u pháp dùng thu c”, lo i thu c cu i đ c thay đ i t “Amiodarone cho tr ng h p VF/ VT kháng tr ” thành “Amiodarone ho c lidocaine cho tr ng h p VF/pVT kháng tr ” Trong ô Ch t l ng CPR c a quy t c, m c ch m đ u dòng th t đ c thay đ i t “Thay luân phiên ng i ép ng c sau m i phút ho c s m h n n u th y m i” thành “Thay ng i ép ng c sau m i phút ho c s m h n n u th y m i” Trong ô Li u pháp dùng thu c c a quy t c, li u lidocaine đ c b sung thay th cho amiodarone m c ch m đ u dịng th hai Hình Quy tắc cấp cứu ngưng tuần hoàn người lớn Mục tiêu đánh giá liên tục dựa chứng để rút ngắn khoảng thời gian từ công bố chứng hồi sức đến chuyển thành khuyến cáo hướng dẫn hội đồng thành viên ILCOR, chẳng hạn AHA Hỗ trợ trì sống nâng cao trẻ em Sử dụng thuốc chống loạn nhịp trình hồi sức sau ngưng tim VF/ pVT trẻ em Khuyến nghị dùng amiodarone lidocaine 2018 (Không thay đổi): i v i tr ng h p VF/pVT kháng s c, có th s d ng amiodarone ho c lidocaine (Nhóm IIb, LOE C-LD) 2015 (Cũ): i v i tr ng h p VF/pVT kháng s c, có th s d ng amiodarone ho c lidocaine (Nhóm IIb, LOE C-LD) Lý do: Báo cáo t ng h p đánh giá h th ng CoSTR n m 2018 cân nh c vi c s d ng thu c ch ng lo n nh p tr ng h p b VF/pVT kháng s c Không nh đánh giá tr c đây, n m 2018 ng i ta m i ch xem xét nghiên c u c th tr em Không xác đ nh đ c nghiên c u đ c p t i vi c s d ng thu c ch ng lo n nh p sau h i s c t ng ng tim M i ch xác đ nh đ c m t nghiên c u c a c quan đ ng ký v s d ng thu c ch ng lo n nh p trình h i s c Nghiên c u so sánh h qu s d ng amiodarone ho c lidocaine h i s c b nh vi n sau b ng ng tim; ng i ta phát hi n th y khơng có s khác bi t đáng k v kh n ng s ng t i xu t vi n nh ng b nh nhân dùng amiodarone so v i lidocaine Cập nhật quy tắc cấp cứu ngưng tim PALS Quy t c c p c u ng ng tim tr em PALS thay đ i v mơ t trình t li u pháp so v i phiên b n quy t c đ c c p nh t vào n m 2015 Các m ch nh s a nh đ c mô t chi ti t bên d i Thay đ i quy t c c p c u ng ng tim tr em—B n c p nh t n m 2018 (Hình 4): Nh ng thay đ i nh t quy t c nh ng ch nh s a nh đ lo i b nh ng m khác v l i l di n đ t gi a quy t c Quy t c c p c u ng ng tim ng i l n ACLS Trong nhánh Vô tâm thu/PEA c a quy t c, Ô 10, m c đ u dòng th ba đ c thay đ i t “Cân nh c s d ng đ ng th h tr ” sang “Cân nh c s d ng đ ng th h tr , thán đ ” Ô 12, m c đ u dòng th nh t đ c thay đ i t “Vô tâm thu/PEA 10 ho c 11” thành “N u khơng có d u hi u tái l p tu n hoàn t nhiên (ROSC), t i 10 ho c 11” M c th hai ba, “Nh p tim có t ch c ki m tra m ch” “Có m ch (ROSC) ch m sóc sau ng ng tim,” đ c k t h p thành m t m c nh t, ghi “N u có ROSC, t i Ch m sóc sau ng ng tim” Trong Ch t l ng CPR c a quy t c, m c đ u dòng th t đ c thay đ i t “Xoay ng i xoa bóp sau m i phút ho c s m h n n u th y m i” thành “Thay luân phiên ng i ép ng c sau m i phút ho c s m h n n u th y m i” Trong ô Li u pháp dùng thu c c a quy t c, t HO C đ c thêm vào gi a li u amiodarone lidocaine m c đ u dòng đ c k t h p thành m t đ nh n m nh r ng có th s d ng m t hai lo i thu c American Heart Association Hình Quy tắc cấp cứu ngưng tim trẻ em Nên đọc Duff JP, Topjian A, Berg MD, et al 2018 American Heart Association focused update on pediatric advanced life support: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care [published online November 5, 2018] Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000612 International Liaison Committee on Resuscitation website www.ilcor.org Accessed July 30, 2018 Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, et al; for the Resuscitation Outcomes Consortium Investigators Amiodarone, lidocaine, or placebo in out-of-hospital cardiac arrest N Engl J Med 2016;374:1711-1722 Panchal AR, Berg KM, Kudenchuk PJ, et al 2018 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support use of antiarrhythmic drugs during and immediately after cardiac arrest: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care [published online November 5, 2018] Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000613 Soar J, Donnino MW, Aickin R, et al 2018 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations summary [published online November 5, 2018] Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000611 Valdes SO, Donoghue AJ, Hoyme DB, et al; for the American Heart Association Get With The Guidelines–Resuscitation Investigators Outcomes associated with amiodarone and lidocaine in the treatment of in-hospital pediatric cardiac arrest with pulseless ventricular tachycardia or ventricular fibrillation Resuscitation 2014;85:381-386 American Heart Association © 2018 American Heart Association JN0891