Đang tải... (xem toàn văn)
Đáp án 100 câu hỏi ôn thi cao học, nội trú, y hải phòng. Đáp án 100 câu hỏi ôn thi cao học, nội trú, y hải phòng. Đáp án 100 câu hỏi ôn thi cao học, nội trú, y hải phòng. Đáp án 100 câu hỏi ôn thi cao học, nội trú, y hải phòng
Mục lục C1) Trình bày nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em ? C7) Triệu chứng lâm sàng xét nghiệm bệnh viêm cầu thận cấp sau nhiễm khuẩn trẻ em ?5 C11) Phân loại hội chứng thận hư trẻ em ? C19) Bệnh hen phế quản trẻ em ( triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng ) ? 15 C25) Nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em? 21 C29) Trình bày nguyên nhân gây suy hô hấp trẻ sơ sinh ? 24 C35) Trình bày nguyên nhân gây co giật trẻ em ? 28 C41) Trình bày nguyên tắc điều trị ngộ độc cấp trẻ em ? 34 C45) Triệu chứng lâm sàng yếu tố tiên lượng bệnh bạch cầu cấp trẻ em? 37 C59) Nguyên nhân còi xương thiếu Vitamin D trẻ em ? 51 C63) Triệu chứng lâm sàng xét nghiệm suy dinh dưỡng trẻ em ? 55 C67) Lâm sàng suy giáp trạng bẩm sinh? 60 C71) Sinh lý bệnh thấp tim trẻ em ? 62 C81) Triệu chứng lâm sàng suy tim trẻ em ? 69 C85) Trình bày lâm sàng , xét nghiệm chẩn đoán bệnh tiêu chảy cấp trẻ em ? 73 C89) Chẩn đoán vàng da tăng bilirubin tự trẻ sơ sinh ? 80 C93) Nguyên nhân gây viêm màng não mủ trẻ em ? 84 TRẢ LỜI: C1) Trình bày nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em ? Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu E.coli (75-90%), sau proteus, steptococus D (5-10%) Những vi khuẩn khác klebsiella, Psneumonas, Staphylococus… gặp Ngồi nấm, virus, mycoplasma gây bệnh gặp Đa số có loại gây bệnh, có hai loại nhiều loại kết hợp Sử phân bố, tần suất loại vi khuẩn gây bệnh thau đổi theo địa phương giới tính C2) Triệu chứng lâm sàng theo lứa tuổi theo thể lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em? * Triệu chứng lâm sàng theo lứa tuổi: Phân loại theo lứa tuổi Nhiễm trùng Tiêu hoá Da Trẻ sơ sinh Sốt hạ thân nhiệt, Kém ăn, chậm lên nhiễm khuẩn cân Vàng da huyết Nôn chớ, ỉa chảy Trẻ bú mẹ Kém ăn, chậm lên Sốt kéo dài không rõ cân nguyên nhân Nôn chớ, ỉa chảy Tiết niệu Đau thắt lưng Trẻ lớn Sốt cao, rét run Đau bụng Đái buốt, đái dắt, đái dầm Nhìn chung, tuổi nhỏ có dấu hiệu hội chứng nhiễm trùng, dễ có rối loạn tiêu hố triệu chứng đường tiết niệu * Triệu chứng theo thể lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em: Phân loại theo lâm sàng Nhiễm trùng Tiêu hoá Da Tiết niệu Nhiễm khuẩn tiết niệu Hay gặp viêm bàng Không sốt quang, sốt Đau bụng thường gặp nhẹ3 tuổi Đái buốt, đái dắt thường bật Nhiễm khuẩn tiết Tồn trạng Sốt nhẹ, da ảnh hưởng xanh Nước tiểu đục mủ Viêm thận Nhẹ bể thận niệu cấp trẻ nhỏ TB Khởi phát Kém ăn Sốt cao, 39đột ngột Nôn, ỉa 40oC chảy, co giật, nước Nặng Chủ yếu trẻ sơ sinh, Sốt cao, da Sút cân lâm sàng xanh tái Gan lách to NKH ecoli Viêm thận bể thận cấp Khởi phát Sốt cao, rét Đau bụng trẻ lớn đột ngột run Tiềm tàng Viêm thận bể thận mạn Phá huỷ Vàng da Đau vùng thắt lưng Thường thứ phát sau bệnh tiết niệu, đặc biệt bệnh có đợt bộc phát cấp tính, xen kẽ với thời kỳ bệnh tiến triển âm ỉ Thương không triệu Gầy yếu, chứng ăn, triệu chứng Mệt mỏi, da chậm lớn không đặc xanh Đau bụng hiệu Có khơng rõ thiếu máu, THA nguyên nhân Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu Chỉ chẩn đoán xét nghiệm nước tiểu cách hệ thống chứng C3) Trình bày triệu chứng cận lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em ? Xét nghiệm nước tiểu: - Có giá trị định chẩn đoán, song phụ thuộc vào cách lấy nước tiểu kỹ thuật xét nghiệm - Trước hết phải rửa sạch, sát khuẩn kỹ phận sinh lấy nước tiểu - Phương pháp lấy nước tiểu: + Túi đựng nước tiểu: Cách dễ thực hiện, thường dùng cho trẻ sơ sinh trẻ bú mẹ + Lấy nước tiểu dòng: thực trẻ lớn, có khả tự đái, cách tốt + Lấy ống thông: đưa vi khuẩn từ bên ngồi vào khơng đảm bảo vơ khuẩn + Chọc dị xương mu: Làm trẻ đau nên định trẻ nặng, có bế tắc đường tiết niệu vùng bàng quang - Xét nghiệm nước tiểu phải thực ngay, bảo quản tủ lạnh 4oC khơng để q a) Tìm bạch cầu niệu: - Phương pháp tìm bạch cầu niệu giấy thử: Dùng giấy thử để tìm bạch cầu nitrit nước tiểu (là sản phẩm sinh từ số vi khuẩn) Xét nghiệm nitrit cho phép gợi ý đến NKTN khơng có giá trị chẩn đốn, thường có (+) giả - Xét nghiệm giấy thử đặc biệt có lợi cộng đồng phịng khám cho phép gợi ý chẩn đoán sớm NKTN - Phương pháp soi nước tiểu Phương pháp xét nghiệm Tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN Soi cặn sau ly tâm Cặn Addis Soi tươi theo Webbs- Stansfeld > 10 BC/ vi trường > 10.000 BC/phút > 30 BC/mm3 b) Tìm vi khuẩn niệu: Tiêu chuẩn chẩn đoán phụ thuộc vào cách lấy nước tiểu xét nghiệm Cách lấy nước tiểu Số lượng khuẩn lạc /ml mước tiểu Không nhiễm khuẩn Nghi ngờ Nhiễm khuẩn Túi đựng nước tiểu < 103 103-105 >105 Nước tiểu dòng < 103 103-105 >105 Sonde bàng quang < 103 >105 Chọc dò xương < 103 mu >105 => tiêu chuẩn chẩn đốn nhiễm khuẩn tiết niệu vừa có nhiều bạch cầu, vừa có nhiều vi khuẩn nước tiểu, cần tiêu chuẩn Xét nghiệm máu: CTM: Bạch cầu tăng cao, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính Tốc độ máu lắng tăng > 30mm thứ CRP tăng Sinh hố máu: Khi có nghi ngờ viêm thận- bể thận Cấy máu: có thẻ (+) viêm thận bể thận cấp Siêu âm thận tiết niệu: Phát dị dạng bẩm sinh, tắc nghẽn đường tiét niệu đánh giá kích thước thận Chụp bàng quang, thân, có thuốc cản quang (UIV): Chỉ định : NKTN kéo dài, hay tái phát; nghi ngờ có dị dạng tiết niệu; có biểu suy thân THA C4 ) Chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em ? Chẩn đoán xác định: Tuyến xã: chủ yếu dựa vào lâm sàng: đái dắt, đái buốt, đái đục Tuyến huyện: triệu chứng lâm sàng cần dựa vào xét nghiệm nước tiểu có nhiều bạch cầu Tuyến tỉnh, trung ương: Cần dựa thêm vào xét nghiệm cấy vi khuẩn niệu Chẩn đoán vị trí: Khơng có chứng cho phép phân biệt NKTN hay dưới, nhiên phân biệt cần thiết điều trị tiên lượng Có thể dựa vào bảng phân biệt sau: STT Dâú hiệu NKTN NKTN o Sốt > 38 C +++ + Đau bụng ++ + Đái buốt, đái dắt + +++ Siêu âm thận Có thể biến đổi Tăng bạch cầu đa nhân trung tính máu Tốc độ máu lắng tăng CRP tăng >20mg/l + Ure, creatinine tăng Sự biến đổi toàn trạng 10 Rét run, vã mồ Chẩn đốn ngun nhân: Cần dựa vào lâm sàng, siêu âm, xquang để phát trường hợp dị đường tiết niệu, sỏi, trào ngược bàng quang- niệu quản C5 ) Điều trị bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em ? * Nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm bàng quang): Có thể điều trị tuyến xã huyện ngoại trú nhà Chỉ cần dùng đường uống, loại kháng sinh có nồng độ cao nước tiểu Có thể chọn loại kháng sinh sau: - Amoxicillin 30-50mg/kg/d, chia lần - Co-trimoxazol (biseptol) 36-48mg/kg/d, chia lần - Cefaclor 20-40mg/kg/d, chia lần - Nibiol 20mg/kg/d, chia lần - Nitrofurantonin 3-5mg/kg/d, chia lần Thời gian điều trị 7-10 ngày * Nhiễm khuẩn tiết niệu (Viêm thận- bể thận): Cần điều trị tuyến tỉnh trung ương Khi sốt có dấu hiệu viêm thận bể thận, cần điều trị hai kháng sinh đường tiêm phối hợp Nhóm betalactam kết hợp nhóm aminoside: Ampicillin 100mg/kg/d, chia lần Hoặc Cefa 50-100mg/kg/d, chia lần Hoặc Ceftriaxone 50 mg/kg/d, chia lần Kết hợp Gentamycin 2-5 mg/kg/d Amikan 15 mg/kg/d Thời gan điều trị tối thiểu 10 ngày Điều chỉnh kháng sinh sau có kháng sinh đị Sau đợt điều trị kháng sinh phải xét nghiệm lại nước tiểu: + Nước tiểu vơ khuẩn: uống nitrofurantoin 3-5mg/kg/d chia lần ngày (với trẻ >1y), acid nalidixic 30-40mg/kg/d ngày + Nước tiểu vi khuẩn: cần chụp lại xquang đường tiết niệu để phát bệnh đường tiết niệu như: dị dạng đường tiết niệu, sỏi,… có, nên kết hợp ngoại khoa * Điều trị dự phòng: Chỉ định trường hợp: Tắc nghẽn đường tiết niệu Trào ngược bàng quang- niệu quản Bàng quang trưởng thành Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát nhiều lần Sử dụng kháng sinh sau: Cotrimoxazol 10mg/kg/lần/d, kèm với nitrofurantoin 1mg/kg/d chia lần Uống kéo dài 3-4 tháng, tới năm, *Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi: Chế độ ăn: nhiều chất dinh dỡng, vitamin, uống nhiều nước Nghỉ ngơi giường giai đoạn cấp tính C6 ) Phịng bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em ? Khơng có phịng bệnh đặc hiệu Biện pháp phòng bệnh chung là: Giữ vệ sinh phận sinh dục ngoài, ý lau rửa kỹ thuật trẻ vệ sinh, đặc biệt trẻ nữ Không nên để trẻ bị tao bón Cho trẻ uống đủ nước khơng nên nhịn tiểu Điều trị kịp thời bệnh có khả dẫn tới nhiễm khuẩn tiết niệu viêm nhiễm phận sinh dục ngồi, hẹp, khít bao quy đầu, dị dạng đường tiết niệu, sỏi, bệnh nhiễm khuẩn da, toàn thân Hạn chế can thiệp dụng cụ đường tiết niệu như: thông bàng quang, soi bàng quang, chụp bể thận ngược dòng Khi cần thiết tiến hành phải đảm bảo triệt để nguyên tắc vơ khuẩn Phịng ngừa tai biến thầy thuốc gây nên: khơng dùng kháng sinh nhóm quinolon hệ (ciprofloxacin) gây loạn dưỡng sụn trẻ em Khơng nên tiến hành chụp UIV khơng có định, tránh tai biến dị ứng thuốc cản quang gây nên, chụp UIV cần chuẩn bị sẵn hộp chống sốc phòng tai biến C7) Triệu chứng lâm sàng xét nghiệm bệnh viêm cầu thận cấp sau nhiễm khuẩn trẻ em ? 1) Triệu chứng lâm sàng: Bệnh thường xuất từ 1-3 tuần sau trẻ nhiễm khuẩn hơ hấp ngồi da Triệu chứng thường mệt mỏi, da xanh, phù nhẹ mi mắt Đôi bệnh xuất với số yếu tố cấp tính sốt cao, nhức đầu, nôn, đau bụng, đến với triệu chứng nguy kịch biến chứng tăng huyết áp (suy tim cấp, phù não mê, co giật) Thời kỳ tồn phát với tam chứng cổ điển (phù, tăng huyết áp, đái máu): Phù: thường nhẹ (mí mắt, hai chân) Tăng huyết áp: tuần đầu, tăng nhẹ, nhiên, số trường hợp tăng huyết áp tăng cao, đột ngột gây biến chứng tim mạch, thần kinh + Biến chứng tim mạch: suy tim cấp, trẻ khó thở, nhịp tim nhanh, diện tim to, có tiếng ngựa phi, gan to, số có phù phổi cấp + Biến chứng thần kinh: phù não cấp, trẻ nhức đầu, nơn, mờ mắt, co giật mê Trẻ đái ít, có vơ niệu, nước tiểu sẫm màu, đái máu đại thể vi thể Triệu chứng khác: sốt nhẹ, chán ăn, mệt mỏi, Trẻ lớn đau vùng sườn lưng 2) Xét nghiệm: * Nước tiểu: Hồng cầu niệu nhiều, bạch cầu niệu tăng, có trụ hồng cầu, trụ hạt Tỷ nước tiểu tăng, nước tiểu cô đặc Protein niệu tăng 2g/24h *Máu: Bổ thể toàn phần, đặc biệt C3 giảm rõ rệt Ure, cre bình thường tăng Mức lọc cầu thận giảm, độ thải creatinin giảm *Xét nghiệm chẩn đoán nguyện nhân: Ngốy họng tìm liên cầu Xét nghiệm kháng thể kháng tiểu cầu (ASLO) thường tăng C8 ) Chẩn đoán viêm cầu thận cấp trẻ em ? 1) Chẩn đốn xác định: Có thể chẩn đốn sớm tuyến sở dựa vào: bệnh xuất sau viêm họng nhiễm khuẩn da, trẻ phù nhẹ, tăng huyết áp, đái ít, đái máu Từ tuyến bệnh viện trở lên, dựa vào lâm sàng trên, xét nghiệm nước tiểu có tính chất định chẩn đốn: có hồng cầu, protein niệu 2) Chẩn đốn phân biệt: Viêm thận bể thận: trường hợp phù kín đáo khơng phù Hội chứng thận hư: thường HCTH trẻ phù to, nhiều, phù toàn thân, ăn nhạt không giảm phù giảm phù nhanh điều trị corticoid, huyết áp thường khơng cao, có đái máu đại thể, protein niệu tăng cao (>50mg/kg/24h), protein, albumin máu giảm nặng Các nguyên nhân khác gây suy tim viêm phổi: thể cao huyết áp có biến chứng suy tim Các nguyên nhân gây co giật khác: thể não, có co giật C9 ) Các thể lâm sàng viêm cầu thận cấp trẻ em ? STT Thể Biểu Nhẹ tiềm tàng Khơng phù, huyết áp bình thường, chẩn đốn làm xn nước tiểu Thơng thường Có đầy đủ triệu chứng, huyết áp tăng nhẹ, không đái máu đại thể, không vô niệu Tăng huyết áp Huyết áp tăng cao, chi phối bệnh cảnh lâm sàng, có biến chứng thần kinh tim mạch Đái máu Đái máu đại thể Vô niệu Nổi bật với tình trạng vơ niệu kéo dài dẫn tới suy thận cấp C10 ) Điều trị bệnh viêm cầu thận cấp sau nhiễm khuẩn trẻ em ? Cần điều trị sớm để ngừa biến chứng xấu bệnh, tuỳ thuộc vào thể lâm sàng Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi điều trị áp dụng chung cho thể lâm sàng: + Nằm nghỉ giai đoạn cấp tính, ăn nhạt tuần + Hạn chế nước: số lượng nước uống tính số lượng nước tiểu ngày hôm trước + 200ml300ml + Nếu trẻ sốt tăng 1oC tăng 10% nhu cầu nước hàng ngày 1) Thể thơng thường: Có thể điều trị xã, điều trị nội trú nhà Thuốc: + Kháng sinh: penicillin 1tr UI/d x 7-10d uống tiêm, dị ứng thay erythromycin 50mg/kg/g x 7-10d + Lợi tiểu: lasix 1-2mg/kg/d hypothyazid 2mg/kg/d Chăm sóc theo dõi: Đo huyết áp, cân nặng, nước tiểu hàng ngày hết triệu chứng lâm sàng 2) Thể có biến chứng tim mạch: Phải điều trị viện Thuốc: + Lợi tiểu: Lasix 2mg/kg/d TTM + Hạ HA: Có thể dùng Nifedipin 0,3-0,4 mg/kg/d, chia lần ngậm lưỡi Hoặc diazoxit 3-5mg/kg TTM, sau 30 phút khơng có kết nhắc lại Hoặc resecpin 0,02-0,04 mg/kg/lần, Hoặc hydralazin 0,1-0,2 mg/kg/lần, tm 6h Có thể phối hợp resecpin với hydralazin Sau THA cấp, nên cho uống propranolon 1mg/kg/lần x lần/d Hoặc hydralazin 1mg/kg/lần x lần/d Hoặc resecpin 0,02mg/kg/lần x lần/d + Trợ tim: digoxin 0,04 mg/kg/24h TM ẵ tng liu, sau ú c 8h tiờm ẳ tổng liều Thở oxy bệnh nhân khó thở tím tái 3) Thể có biến chứng phù não cấp: Phải điều trị viện Thuốc: + Lợi tiểu: Lasix 2mg/kg/d TTM + Hạ HA: Có thể dùng Nifedipin 0,3-0,4 mg/kg/d, chia lần ngậm lưỡi Hoặc diazoxit 3-5mg/kg TTM, sau 30 phút khơng có kết nhắc lại Hoặc resecpin 0,02-0,04 mg/kg/lần, Hoặc hydralazin 0,1-0,2 mg/kg/lần, tm 6h Có thể phối hợp resecpin với hydralazin Sau THA cấp, nên cho uống propranolon 1mg/kg/lần x lần/d Hoặc hydralazin 1mg/kg/lần x lần/d Hoặc resecpin 0,02mg/kg/lần x lần/d + Chống phù não co giật: MgSO4 15% 0,3ml/kg, TB TMC Diazepam 0,2-0,3mg/kg TMC 4) Thể vô niệu suy thận: phải điều trị viện Chế độ ăn: Ngoài áp dụng chế độ ăn chung điều trị, bệnh nhân cần hạn chế protid 1g/kg/24h điều chỉnh chế độ glucid, lipid thức ăn để đảm bảo nhu cầu lượng Thuốc: + Lợi tiểu: Chỉ dùng Lasix 10mg/kg TM Nếu vơ niệu kéo dài ngày tình trạng suy thận ngày nặng (ure máu > 200mg%, K+ máu > 7mmol/l) Bệnh nhân có tình trạng nhiễm toan nặng, ngộ độc nước (phù não, phù phổi), rối loạn tim mạch… phải lọc máu ngồi thận C11) Phân loại hội chứng thận hư trẻ em ? 1)Theo lâm sàng chia thể: - HCTHTP đơn thuần: bệnh nhân khơng có triệu chứng tăng HA, HC niệu âm tính < 10/ vi trường - HCTHTP kết hợp: bệnh nhân có triệu chứng tăng HA HC niệu dương tính > 10/ vi trường 2) Theo đáp ứng với steroid, chia thể: - Thể cảm thụ steroid: Sau đợt công Prednison mg/kg/24 giờ, tuần liền bệnh thuyên giảm nghĩa protein niệu âm tính vết coi thể cảm thụ hay đáp ứng với steroid - Thể kháng steroid: Là trường hợp sau tuần điều trị prednison liều công 2mg/kg/24 mà bệnh không thuyên giảm (protein niệu cao>50 mg/kg/24 ) Gần số tác giả đề nghị dùng thêm methylprenisolone liều cao truyền tĩnh mạch 1000 mg/1,73 m2/trong ( tương đương với 30 mg/kg) cách 48 truyền lần Nếu sau lần truyền mà bệnh khơng thun giảm khẳng định thể kháng steroid - Thể phụ thuộc steroid( steroid dependence ) : bệnh nhân có lần tái phát liên tiếp trình điều trị prednison tái phát vòng 14 ngày sau ngừng thuốc C12) Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng hội chứng thận hư tiên phát thể đơn trẻ em ? HCTH tiên phát Lâm sàng Bệnh cảnh chủ yếu với tổn thương cầu thận tối thiểu có đặc điểm: - Phù: dấu hiệu chủ yếu gặp đợt phát bệnh tái phát với đặc điểm: + Xuất tự nhiên sau nhiễm khuẩn hô hấp + Tiến triển nhanh + Phù trắng, mềm, ấn lõm + Phù tồn thân, kèm cổ chướng, tràn HCTHTP đơn Cận lâm sàng - XN nước tiểu: Protein niêu cao ≥ 50mg/kg/24h, Protein niệu có tính chọn lọc (Albumin >80%) Tỷ số thải IgG transferin mg/dL/ngày (0.5 mg/dL/giờ) Biến chứng não cấp? Dựa vào dấu hiệu thần kinh phân thành giai đoạn trình bày phía Chẩn đoán nguyên nhân? Một số nguyên nhân thường gặp: - Bất đồng nhóm máu ABO: mẹ nhóm máu O, nhóm máu A B, Coombs test trực tiếp (+) Vàng da thường xuất sớm vào ngày 2-3 sau sanh - Bất đồng nhóm máu Rh: mẹ nhóm máu Rh (-), nhóm máu Rh (+), Coombs test trực tiếp (+) con, gián tiếp (+) mẹ Vàng da sớm nặng thường xuất 24 đầu sau sanh Nhiễm trùng: vàng da kèm dấu hiệu nhiễm trùng lâm sàng cận lâm sàng Đánh giá yếu tố nguy Tán huyết tự miễn Thiếu men G6PD Sanh ngạt Rối loạn thân nhiệt Nhiễm trùng Toan chuyển hóa Lơ mơ Albumin < 3g/dl C90) Nguyên nhân vàng da tăng Bilirubin tự trẻ sơ sinh ? 80 Có nhiều nguyên nhân gây tăng bilirubin gián tiếp Do sản xuất nhiều bilirubin -Tan máu tiên phát (bẩm sinh): +Bệnh hồng cầu nhỏ hình cầu di truyền (Minkowsky Chauffard) +Thiếu men hồng cầu: men G6PD (gluco-6-phosphat dehydrogenase), Pyruvatkinase +Cấu tạo bất thường tổng hợp huyết cầu tố (bệnh Thalasemia) -Tan máu thứ phát: +Tiêu khối máu tụ bướu máu da sang chấn sản khoa +Do đẻ non, đẻ ngạt, thành mạch hồng cầu dễ vỡ +Do nhiễm khuẩn chu sinh giang mai, nhiễm khuẩn huyết +Dùng vitamin K tổng hợp liều cao, kéo dài -Tan máu bất đồng nhóm máu mẹ - Do thiếu rối loạn chức phận men kết hợp -Thiếu men glucuronyl transferase (GT) +Các bệnh bẩm sinh di truyền: Bệnh Gilbert, Bệnh Crigler Najjar +Các bệnh thứ phát: Trẻ đẻ non, thiếu cân Tổn thương gan mật ngạt, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, toan máu nặng gây ức chế sản xuất men gan làm ngừng trệ chuyển hoá bilirubin gián tiếp thành bilirubin trực tiếp.Do sữa mẹ chất pregnan alpha 20 beta diol (dẫn chất nội tiết tố mẹ) +Thiếu Protein Y - Z: +Tăng bilirubin gián tiếp tái tuần hoàn ruột-gan +Một số nguyên nhân khác chưa rõ chế gây vàng da: Thiểu tuyến giáp bẩm sinh, Galactose huyết bẩm sinh (galactosemie), Vàng da trẻ có mẹ bị đái tháo đường C91) Các phương pháp điều trị vàng da tăng bilirubin tự trẻ sơ sinh ? Nguyên tắc điều trị - Phát sớm điều trị nguyên nhân - Điều chỉnh yếu tố nguy - Đảm bảo tiểu, tiêu lượng đủ - Theo dõi chặt chẽ vàng da nặng - Thay máu chiếu đèn thời điểm Chiếu đèn Chỉ định chiếu đèn trẻ ≥ 35 tuần: 81 Bilirubin máu toàn phần (mg/dl) Trẻ nguy thấp (≥38 tuần khỏe mạnh) Trẻ nguy trung bình (≥38 tuần + YTNC hay 35-37 6/7 khỏe mạnh Trẻ nguy cao (35-37 6/7 + YTNC Tuổi Chỉ định chiếu đèn trẻ non tháng: Cân nặng (g) < 1000 Bili (mg%) 1000-1500 1500-2000 2000-2500 < 24 7-9 10 -12 13 - 15 Trong thực hành áp dụng nguyên tắc sau: - Đủ tháng, khỏe mạnh: + Bilirubin toàn phần> 15mg% + Bilirubin toàn phần> 13mg% + yếu tố nguy + Có biểu bệnh não bilirubin - Non tháng: + Bilirubin toàn phần (mg%) > 1% Cân nặng (g)/2 Chống định chiếu đèn: vàng da ứ mật Nguyên tắc chiếu đèn: - Bước sóng ánh sáng: 450-460nm (ánh sáng xanh lục) - Liều lượng ánh sáng: > µW/cm2/nm - Diện tích tiếp xúc: mặt hiệu mặt - Khoảng cách đèn – bệnh nhân: 30cm với đèn neon, 15cm với đèn led Thời gian chiếu: liên tục hiệu gián đoạn Ngưng đèn - Ngưỡng bilirubin không gây bệnh não - Yếu tố nguy ổn định 82 - Trẻ đủ khả chuyển hóa hết lượng bilirubin tạo - Bilirubin máu ngưỡng chiếu đèn ≥ mg/dL - Đo lại bilirubin sau 18-24 đánh giá khả tăng trở lại Thay máu Chỉ định thay máu trẻ ≥ 35 tuần : Bilirubin máu toàn phần (mg/dl) Trẻ nguy thấp (≥38 tuần khỏe mạnh) Trẻ nguy trung bình (≥38 tuần + YTNC hay 35-37 6/7 khỏe mạnh Trẻ nguy cao (35-37 6/7 + YTNC Tuổi Thay máu khẩn có bệnh não hay ngưỡng ≥ mg/dL YTNC: yếu tố nguy Chỉ định thay máu trẻ non tháng: < 1000g 1000-1500g 1500-2000g 2000-2500g Bili (mg%) 10-12 12-15 15-18 18-20 Tuổi thai (tuần) < 30 < 35 < 37 Đủ tháng Bili (mg%) 15-20 20 25 30 (25 chiếu đèn thất bại) ‒ Chiếu đèn thất bại: Bilirubin ko giảm ≥ 1mg% sau ‒ Ngưỡng thấp 3-5mg% trẻ có yếu tố nguy Trong thực hành áp dụng nguyên tắc sau: - Đủ tháng, khỏe mạnh: + Bilirubin toàn phần > 30mg/dL + Bilirubin toàn phần> 25mg/dL + chiếu đèn thất bại 83 + Có biểu bệnh não bilirubin - Non tháng: + Bilirubin toàn phần (mg%) > 1% cân nặng (g) + Cân nhắc ngưỡng thấp 3-5mg% trẻ có yếu tố nguy Nguyên tắc cách thay máu (xem thủ thuật thay máu) Các điều trị khác - Đối với trẻ bị vàng da tán huyết bilirubin tiếp tục tăng chiếu đèn tích cực hay gần ngưỡng thay máu 2–3mg/dL, truyền immunoglobulin 0,5–1g/kg lặp lại sau 12 cần thiết Phenobarbital, albumin: không khuyến cáo sử dụng, thuốc làm tăng kết hợp đào thải bilirubin ảnh hưởng phát triển nhận thức sinh sản C92) Phòng bệnh vàng da tăng Bilirubin tự trẻ sơ sinh ? Đánh giá toàn diện tìm yếu tố nguy Đánh giá khả diễn tiến vàng da nặng Tham vấn cách theo dõi vàng da Tham vấn dấu hiệu vàng da nặng Tham vấn theo dõi tiêu, tiểu C93) Nguyên nhân gây viêm màng não mủ trẻ em ? - Vi khuẩn gây viêm màng não mủ thay đổi tuỳ theo tuổi - Ở trẻ sơ sinh chủ yếu trực khuẩn Gr(-), đứng đầu E.Coli, đến Klebsiella, Pseudomonas, Protus Loại vi khuẩn Gr(+) chủ yếu liên cầu khuẩn nhóm B Listeria monocytogene thường gây bệnh cho trẻ sơ sinh tuần lễ đầu - Ở trẻ bú mẹ: loại vi khuẩn chủ yếu Hemophilus influenza, phế cầu não mơ cầu Ngồi cịn gặp vi khuẩn tụ cầu vàng liên cầu - Theo W Michael Scheld cộng nguyên nhân gây viêm màng não mủ trẻ em Mỹ năm 1986 đứng đầu H.I chiếm 45%, phế cầu 18%, não mơ cầu 14% cịn lại ngun nhân khác - Theo A Bourrillon nguyên viêm màng não mủ trẻ em tháng: Phối hợp Amoxicilin + Cefotaxim Ceftriaxone Các biện pháp điều trị kèm theo Hồi sức hô hấp: Hút đờm rãi, thở oxy, thở máy tuỳ theo mức độ suy hô hấp Khôi phục tuần hồn có suy tuần hồn, đặc biệt phải chống shock kịp thời Chống phù não Maniton 1-2g/kg/ngày Chống co giật, hạ sốt có Bảo đảm chế độ dinh dưỡng (ăn qua sonde, nuôi tĩnh mạch ) Sử dụng Cocticoit: Sử dụng Dexamethasone 0,15mg/kg x 6giờ/lần đến ngày đầu để hạn chế biến chứng, đặc biệt biến chứng gây điếc Nếu xác định có tràn dịch màng cứng cần chọc hút qua thóp kịp thời phối hợp với điều trị ngoại khoa C97) Nguyên nhân xuất huyết não – màng não trẻ em ? Do vỡ túi phồng động mạch - Bẩm sinh, khơng có ngun nhân - Có kèm theo hẹp eo động mạch chủ - Có kèm theo bệnh thận đa nang Dị dạng động tĩnh mạch 2.1 Bẩm sinh não: - tĩnh mạch Galien - tuỷ: Bệnh Von Hippel - Lindan 2.2 Chấn thương Các nguyên nhân khác - Xuất huyết nhồi máu - Xuất huyết u não - Xuất huyết giảm tiểu cầu 89 - Do điều trị thuốc chống đông Xuất huyết xung quanh não thất thời kỳ chu sinh Do chấn thương - Do bệnh Hemophilia Do bệnh Scholein - Henoch Bệnh bạch cầu cấp Xuất huyết di truyền C98) Xuất huyết não màng não trẻ em ( triệu chứng lâm sàng xét nghiệm ) ? XHN sơ sinh: 1.1 Lâm sàng: - Xuất huyết não thất đám rối mạch mạc xuất ba ngày đầu sau sinh - Triệu chứng thường găp: Da xanh tím tái, bú đi, bất thường mắt, khóc thét, co giật, giảm trương lực cơ, toan chuyển hoá, giảm hemtocrit, tồn trạng yếu, thóp căng phồng Có thể có xuất huyết võng mạc, liệt thần kinh vận nhãn, phản xạ đồng tử với ánh sáng giảm, rung giật nhãn cầu - Ức chế thần kinh sâu sắc dẫn đến hôn mê sâu nhiều lần xuất huyết não, bị căng vỏ não làm giãn to não thất, có ngừng thở ngắn, ngủ gà - Xuất huyết não thất nhỏ khơng có biểu triệu chứng thần kinh - Xuất huyết màng cứng hay gặp trẻ đẻ đủ tháng có cân nặng lớn, trẻ 1-2 tháng tuổi với triệu chứng: Bỏ bú, khóc thét cơn, co giật, li bì mê, thóp phồng căng Điều trị cách dẫn lưu ổ máu tụ màng cứng - Có thể chảy máu lượng nhỏ vào khoang dịch não tuỷ trẻ đẻ thường mổ đẻ Dịch não tuỷ có hồng cầu màu hồng nhạt xuất huyết não Ngược lại,xuất huyết dịch não tuỷ xuất huyết màng cứng xuất huyết chất não vùng khơng thơng với khoang nhện 1.2 Xét nghiệm: Chọc dị tuỷ sống: Dịch não tuỷ có máu dịch hồng để không đông, xét nghiệm dịch não tuỷ thấy albumin tăng có nhiều hồng cầu XHN trẻ 1-6 tháng: 2.1 Lâm sàng - Khởi đầu thường đột ngột, trẻ khóc thét, da xanh nhợt - Co giật tồn thân giật nửa người giật tay - Thóp căng phồng - Tinh thần: li bì, mê - Hô hấp: thở chậm, ngừng thở 2.2 Xét nghiệm: + Dịch não tuỷ màu đỏ tươi, để 30 phút không đơng màu hồng Nếu chọc dị muộn dịch não tuỷ có màu vàng nhạt màu vàng sẫm + Công thức máu: Số lượng hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm + Thời gian máu đông kéo dài 90 + Thời gian prothrombin, thromboplastin kéo dài + Các yếu tố II,VII, IX, X giảm XHN trẻ lớn: 3.1 Lâm sàng: - Khởi đầu đột ngột, trẻ đau đầu dội, tiến đến bán mê hôn mê, - Có trẻ ngã vào mê ngay, chảy máu ạt não thất ổ máu tụ sọ não - Hoặc đau đầu, đau khắp đầu, đau khơng chịu nổi, nơn, co giật tồn thân Các ngày đau đầu liên tục, lơ mơ ngủ gà Rối loạn thần kinh thực vật: sốt, tăng nhịp thở, ứ đọng đờm rãi, lạnh đầu chi - Thăm khám: Cổ cứng (+), xuất huyết quanh võng mạc, dầu hiệu xuất huyết nhện - Liệt đơn dây III đau đầu biểu vỡ túi phồng khúc tận cảnh - Liệt nửa người, phản xạ Babinski (+) vỡ phình động mạch não giữa, xuất huyết bán cầu não vùng đồi thị - Xuất huyết tiểu não chóng mặt dội, rối loạn thăng nhức đầu sau gáy, nôn, cổ cứng 3.2 Xét nghiệm: - Chụp CT: xác định chẩn đốn có diện máu khoang nhện, biết vị trí túi phồng, dấu hiệu gián tiếp túi phồng: máu thung lũng Sylvius, máu khe liên bán cầu - Chụp động mạch não: trường hợp có liệt khu trú nửa người, cho biết vị trí, độ lớn, hình dạng, liên quan mạch máu túi phồng đơn lẻ hay nhiều túi, bình thường dị dạng q nhỏ, túi phồng tắc cục máu, không thấy co thắt mạch - Các xét nghiệm bổ xung: Điện giải đồ, urê, creatinin, công thức máu, máu chảy, máu đơng, tỉ lệ prothrombin C99) Chẩn đốn xuất huyết não – màng não trẻ em ? XHN sơ sinh: Dựa bệnh sử, biểu lâm sàng Thăm dò não siêu âm trẻ đẻ thiếu tháng, sơ sinh, người ta phân thành mức độ xuất huyết nội sọ - Mức độ 1: Xuất huyết mạch mạc não thất - Mức độ 2: Xuất huyết não thất - Mức độ 3: Xuất huyết não thất gây giãn não thất - Mức độ 4: Như mức độ 3, cộng thêm xuất huyết chất não Tiên lượng xấu xuất huyết độ độ 4, lâm sàng có mê Chụp cắt lớp vi tính có định trẻ đủ tháng để phát xuất huyết chất não Chỉ định chọc dò dịch não tuỷ trường hợp có tăng áp lực sọ não lâm sàng xấu XHN trẻ 1-6 tháng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng: đột qụy, hội chứng thiếu máu, hội chứng màng não, chọc dò tuỷ sống, thời gian máu đông kéo dài, tỉ lệ protrombin giảm, công thức máu: số lượng hồng cầu giảm, hematocrit giảm, huyết sắc tố giảm Chụp CT có định trẻ đẻ đủ tháng để phát xuất huyết chất não XHN trẻ lớn: - Lâm sàng: Khởi đầu đột qụy xét nghiệm chọc dịch não tuỷ có máu để không đông - Chụp CT: xác định chẩn đốn có diện máu khoang nhện, biết vị trí túi phồng, dấu hiệu gián tiếp túi phồng: máu thung lũng Sylvius, máu khe liên bán cầu 91 - Chụp động mạch não: trường hợp có liệt khu trú nửa người, cho biết vị trí, độ lớn, hình dạng, liên quan mạch máu túi phồng đơn lẻ hay nhiều túi, bình thường dị dạng q nhỏ, túi phồng tắc cục máu, không thấy co thắt mạch - Các xét nghiệm bổ xung: Điện giải đồ, urê, creatinin, công thức máu, máu chảy, máu đông, tỉ lệ prothrombin C100) Điều trị XHN trẻ em? XHN sơ sinh - Đo thân nhiệt - Theo dõi tím tái - Chống co giật Phenobacbital 5-10 mg/kg - Vitamin K 2-5 mg, tiêm ngày liền - Truyền Plasma tươi - Điều trị phù não: + Rút dịch não tuỷ + Dexamethasone 0,4 mg/kg, sau 0,2 mg/kg giờ/lần + Làm nghiệm pháp tăng thở + Truyền dịch bù muối XHN trẻ 1-6 tháng 2.1 Tại tuyến y tế sở: - Phát sớm xuất huyết não màng não - Tiêm cho trẻ mũi vitamin K - Chuyển bệnh nhân kịp thời tới bệnh viện - Chống co giật có 2.2 Tại tuyến bệnh viện: - Điều trị nguyên nhân - Điều trị cấp cứu: + Truyền máu 20 ml/kg + Vitamin K mg/ngày x ngày tiêm bắp uống + Nếu thóp căng phồng, rối loạn nhịp thở, áp lực sọ não tăng: truyền tĩnh mạch maniton 20% x 1,5 đến g/kg, 40-60 giọt/phút, lasix 1-2 mg/kg rút dịch não tuỷ lần từ 7-10 ml + Phải bù muối sau truyền manitol + Thở oxy có ngừng thở ngắn + Chống co giật phenobacbital 6-10 mg/kg, hạn chế dùng seduxen gây ức chế hô hấp XHN trẻ lớn - Nghỉ tuyệt đối giường - Seduxen 0,2-0,5mg/kg - Điều trị nhức đầu Paracetamol - Kiểm tra huyết áp - Hút đờm rãi, lưu thông đường thở 92 - Giảm áp lực sọ não Manitol 20% x 1-2 g/kg - Giảm phù não Dexamethason 0,4 mg/kg - Truyền dịch thăng nước, điện giải - Điều trị ngoại khoa: Can thiệp trực tiếp dị dạng loại bỏ đặt kẹp thắt cổ túi phồng kính hiển vi Đối với túi phồng động - tĩnh mạch, dị dạng mặt vỏ não cắt bỏ hoàn toàn Các dị dạng sâu dùng phương pháp gây tắc bịt số mạch nuôi, thắt động mạch có hiệu 93 ... b? ?y phân loại hội chứng thi? ??u máu trẻ em ? Phân loại theo nguyên nhân thi? ??u máu: 1.1 Thi? ??u máu giảm sinh: - Thi? ??u máu thi? ??u y? ??u tố tạo máu + Thi? ??u máu thi? ??u sắt (Phổ biến nhất) + Thi? ??u máu thi? ??u... nồng độ thuốc máu nhiều, thi? ??u enzym nặng nề phải định truyền thay máu C52) Các nguyên nhân g? ?y xuất huyết TE? Nguyên nhân xuất huyết trẻ em chia thành nhóm sau: Xuất huyết tổn thương thành mạch... huyết Xuất huyết nguyên nhân huyết tương 3.1.Rối loạn sinh thromboplastin nội sinh -Hemophilia A (thi? ??u y? ??u tố VIII) -Hemophilia B (thi? ??u y? ??u tố IX) -Thi? ??u y? ??u tố XII (bệnh Hagemann) -Xuất huyết