bao hiem y te

c Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:  Lực lượng vũ trang, cơ yếu..;  Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;  Người đã thô[r]

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN BÀI TẬP NHÓM MÔN AN SINH XÃ HỘI Đề tài số 3: Chính sách và thực trạng thực chính sách bảo hiểm y tế (cả bắt buộc và tự nguyện) Việt Nam Nhóm 4: Hoàng Phương Anh Nguyễn Thị Hoa Nguyễn Thị Thanh Hoa Phạm Thị Hằng Hà Nội, ngày 19 tháng năm 2016 MỤC LỤC I Khái quát chung Bảo hiểm y tế Khái niệm Phân loại bảo hiểm y tế Bản chất bảo hiểm y tế Đặc điểm bảo hiểm y tế Chức BHYT đời sống kinh tế xã hội II Những nội dung BHYT Nguyên tắc BHYT Đối tượng đóng- mức đóng- tỷ lệ đóng BHYT III Thực trạng BHYT Việt Nam và Giải pháp LỜI MỞ ĐẦU Trong sống, rủi ro bất ngờ sức khoẻ ốm đau, bệnh tật luôn có thể xảy Các chi phí khám và chữa bệnh này mang tính đột xuất, vì cho dù lớn hay nhỏ gây khó khăn cho ngân quỹ gia đình, cá nhân, đặc biệt người có thu nhập thấp Đồng thời, bệnh tật kéo theo mát thu nhập người bệnh không có sức khoẻ để làm việc Từ đó, nó đe doạ đến sở kinh tế và tồn trước hết thân người lao động, sau đó đến các thành viên, người gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởng đến ổn định xã hội Để khắc phục khó khăn, giúp đỡ người lao động và gia đình gặp rủi ro sức khoẻ, Bảo hiểm Y tế (BHYT) đời vào cuối kỷ XIX BHYT đảm bảo chi trả toàn phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội nước) chi phí KCB "khổng lồ", giúp cho người bệnh vượt qua hoạn nạn bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ ổn định sống gia đình, từ đó ổn định đời sống, góp phần bảo đảm an toàn xã hội => Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách an sinh xã hội mang tính nhân văn và coi là phao “cứu cánh” sẻ chia gánh nặng chi phí cho người dân ốm đau I Khái quát chung Bảo hiểm y tế Khái niệm Là phận cấu thành pháp luật an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là nội dung BHXH quy định Công ước 102 ngày 28.6.1952 Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH Tuy nhiên, Việt Nam, khái niệm BHYT có tính độc lập tương đối so với khái niệm BHXH, đặc biệt là góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể rõ Theo khoản 1, điều Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định Luật này Phân loại bảo hiểm y tế Việt Nam tồn hai loại hình bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế bắt buộc và Bảo hiểm y tế tự nguyện - BHYT bắt buộc là loại hình BHYT áp dụng nhóm đối tượng định, thường là khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trung tâm ), có thu nhập ổn định (tiền lương, tiền công) Tiêu chí để định mức phí BHYT thường tính theo tỷ lệ % thu nhập người tham gia bảo hiểm, người có thu nhập cao - thì đóng nhiều, việc hưởng chế độ BHYT lại dựa trên kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn…) theo quy định pháp luật BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ hai thực nước ta So với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác BHYT tự nguyện triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã , phường, thị trấn…) và theo nhóm đối tượng (học sinh, sinh viên, hội viên các đoàn thể…) BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau: bảo hiểm KCB nội trú, bảo hiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc; BHYT cộng đồng, BHYT hộ gia đình và các loại hình BHYT khác Bản chất bảo hiểm y tế * Bảo hiểm y tế trước hết là nội dung bảo hiểm xã hội - phận quan trọng hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội ( quy định Công ước 102 Tổ chức Lao động quốc tế ILO) Thực chất, bảo hiểm y tế mang tính chất bảo hiểm xã hội, là hình thức bảo hiểm sức khỏe người các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ Tuy nhiên, Việt Nam triển khai bảo hiểm y tế độc lập với bảo hiểm xã hội Vì vậy, bảo hiểm y tế Việt Nam tách với tên gọi riêng, không thuộc khái niệm bảo hiểm xã hội, mặc dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận * BHYT là tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe cải thiện tình trạng sức khỏe người tham gia BHYT Như vậy, hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro cao; nó là tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ người khoẻ mạnh với người ốm yếu, niên với người già và người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp Sự đoàn kết tương trợ lẫn BHYT là đảm bảo cho người dựa trên sở đoàn kết không điều kiện, hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với Theo định nghĩa BHYT nêu trên, thì đoàn kết tương trợ vừa mang ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có thống quan điểm chung Người ta còn cho rằng: Đoàn kết tương trợ là tảng xã hội cho phát triển chế độ xã hội loài người và nó mang lại gương mặt nhân đạo cho chế độ xã hội đó Tính nhân đạo hoạt động đoàn kết tương trợ đánh dấu bước tiến thể chế xã hội Đây chính là chất nhân văn hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề cập đến Tuy nhiên đoàn kết tương trợ không là quyền nhận mà còn phải là nghĩa vụ đóng góp Sự công và bình đẳng chế độ xã hội gắn bó với đoàn kết thể chỗ: muốn đạt bền chặt đoàn kết thì cần thực nhiều công Điều đó có thể tạo thông qua điều chỉnh thực tế, vì "sự công bằng" là yếu tố động, nó đạt thời điểm, còn lại là không công Đây là yếu tố tác động đến phát triển xã hội Do vậy, cần phải có tích cực điều chỉnh thực tế cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích nghĩa vụ và quyền lợi hoạt động BHYT BHYT bảo đảm cho người tham gia BHYT và các thành viên gia đình họ khả để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát sớm bệnh tật; chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật Do các chế độ BHXH khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay tiền lương ngày ốm đau không làm việc được) có cùng phương thức hoạt động và các nguyên tắc chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán nước mà BHYT có thể bao gồm chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau tách theo chế độ riêng biệt Điều đó liên quan đến phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ hưởng Đặc điểm bảo hiểm y tế Trên sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy bên cạnh tính chất chung chế độ an sinh xã hội, BHYT còn có số đặc điểm sau: - BHYT vừa mang tính bồi hoàn (nếu có bệnh tật), vừa mang tính chất không bồi hoàn (nếu không có bệnh tật) Mức độ bồi hoàn phụ thuộc vào mức dộ bệnh tật và phí tham gia bảo hiểm y tế - Hoạt động theo nguyên tắc số đông bù số ít - Chỉ bảo hiểm rủi ro không lường trước không bảo hiểm rủi ro chắn xảy (đã xảy cố tình gây nên như: tự tử, tự hủy hoại thể…) - BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm thành viên xã hội không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động… Chức BHYT đời sống kinh tế xã hội * Góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các sở y tế để khám chữa bệnh (KCB) Cũng từ bệnh tật, là bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí KCB lớn Có người bệnh phải sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao việc chẩn đoán và chữa trị bệnh, phải sử dụng các loại thuốc đắt tiền và phải lưu trú dài ngày bệnh viện Những khoản chi phí này không phải có thể tự lo liệu Bệnh tật đã dồn người vào thảm cảnh đáng lo ngại Đối với người bệnh hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có nhiều người không thể vay mượn để tiếp tục chữa trị Những người có điều kiện kinh tế khá giả cận nghèo thì sau đợt bệnh tật có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó Đồng thời, với bệnh tật kéo theo mát thu nhập người bệnh không có sức khoẻ để làm việc Từ đó đã đe doạ đến sở kinh tế và tồn trước hết thân người lao động, sau đó đến các thành viên, người ăn theo gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởng đến ổn định xã hội Do vậy, người ta phải cần đến BHYT BHYT đảm bảo chi trả toàn phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội nước) chi phí KCB "khổng lồ" nói trên, giúp cho người bệnh vượt qua hoạn nạn bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ ổn định sống gia đình * Tăng cường công tác phòng bệnh BHYT tổ chức đợt khám bệnh định kỳ cho người tham gia, góp phần bảo vệ sức khoẻ người tham gia, giúp họ luôn luôn nắm vững tình hình sức khỏe mình, sớm phát bệnh tật để điều trị kịp thời, tránh để lại nhiều di tật * Tạo tâm lý an tâm sống, kích thích nâng cao suất lao động cá nhân và suất lao động xã hội Ngày đời sống xã hội ngày càng nâng cao thì người ta càng có nhu cầu đảm bảo an toàn cho sức khoẻ Trong đó, môi trường xã hội dần xuất rủi ro mới, rủi ro bệnh tật, dịch bệnh ngày càng nhiều và trở nên nghiêm Trước tình hình vậy, BHYT chính là giải pháp hữu hiệu, góp phần tích cực tạo tâm lý an tâm sống cho người * BHYT góp phần phân phối lại thu nhập xã hội Phân phối lại là chức chung hình thức bảo hiểm Trên sở mức đóng bảo hiểm theo thu nhập mà BHYT xác định chức phân phối lại thu nhập họ Để thực hình thức bảo hiểm này, người tham gia bảo hiểm phải đóng tỷ lệ nhỏ tương quan với thu nhập vào quỹ chung ( gọi là quỹ BHYT) Về nguyên tắc, nguồn này để đảm bảo thu nhập cho người tham gia bảo hiểm Song, thực tế số ít người gặp rủi ro bệnh tật thực quỹ chi trả Thông qua đó, BHYT đã thực chức phân phối lại thu nhập người may mắn, ít gặp rủi ro cho người không may bị rủi ro sống, người khỏe mạnh với người bị ốm đau, bệnh tật, người trẻ, hệ trẻ với người già thuộc hệ trước Như vậy, thu nhập người tham gia BHYT phân phối lại và quỹ BHYT là dòng chảy liên tục góp vào và chi trả để phân phối lại thu nhập người tham gia bảo hiểm II Những nội dung BHYT Nguyên tắc BHYT a) Thứ nhất, bảo đảm chia sẻ rủi ro người tham gia bảo hiểm y tế Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro phải thực điều tiết nhằm cân mang tính xã hội Việc lập quỹ BHYT và bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia mà bước mở rộng phạm vi cân bằng, chia sẻ rủi ro cộng đồng người tham gia BHYT Về mặt kĩ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là quá trình phân phối lại người khỏe mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già… Vì vậy, đối tượng tham gia bảo hiểm phải không ngừng mở rộng suốt quá trình phát triển và định hướng cho nhiều nhóm đối tượng lao động khác ( ví dụ không phân biệt người lao động có thu nhập cao với người có thu nhập thấp, người làm việc với người thất nghiệp người đã nghỉ hưu, gia đình không có cái với gia đình đông con) có ý nghĩa việc điều tiết cộng đồng xã hội Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao nó đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại cộng đồng người tham gia BHYT Do vậy, hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiên không vì mục đích lợi nhuận Vì vậy, tỷ lệ đóng góp nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi chung quá trình thực BHYT Tức là tỷ lệ đóng góp BHYT nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất lượng khám chữa bệnh(KCB) và ứng dụng thành tựu khoa học tiên tiến vào công tác KCB cộng đồng b) Thứ hai, tự lựa chọn sở khám, chữa bệnh Khi tham gia BHYT nguyên tắc ốm đau người ta có quyền hưởng dịch vụ chăm sóc y tế có chất lượng trên sở thỏa mãn các nhu cầu cá nhân ( thuận tiện nơi sinh sống làm việc, độ tin cậy và uy tín sở KCB…) Tuy nhiên, số lượng đơn vị KCB BHYT khá hạn chế ( chủ yếu là các sở KCB nhà nước) nên vấn đề quyền tự lựa chọn người tham gia chưa thực đảm bảo Mặt khác, việc thực quyền trên cần cân nhắc hài hòa với yếu tố công xã hội, yêu cầu hoạt động quản lí hệ thống quan BHXH c) Thứ ba, thực bảo hiểm y tế toàn dân Điều 61 Hiến pháp năm 1992 ( sửa đổi bổ sung năm 2001) có quy định “ công dân có quyền hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe…” Với tư cách là quyền công dân, việc chăm sóc sức khỏe phải gắn liền với bền vững, công và hiệu Tuy nhiên, để dung hòa và thực các yếu tố nói trên là việc làm lâu dài và tùy theo đặc điểm chính trị, kinh tế, xã hội cụ thể thời kì Kinh nghiệm nhiều nước trên giới và Việt Nam cho thấy, để thực vấn đề trên cần phải dựa trên sở hệ thống BHYT theo nguyên tắc BHYT toàn dân Đó là: phải đảm bảo xã hội hóa hoạt động y tế, tăng cường vai trò quản lí và điều tiết vĩ mô nhà nước, phát triển các thiết chế để cộng đồng tham gia vào việc cung ứng dịch vụ và tài chính chăm sóc sức khỏe, Nhà nước cung cấp tài chính cho các đối tượng đặc biệt, đảm bảo phát triển chính sách y tế với mục đích ASXH, không loại trừ đối tượng nào d) Thứ tư, mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý Mục đích chủ yếu BHYT là đảm bảo chăm sóc chu đáo, ân cần người hưởng BHYT không may ốm đau, bệnh tật Do vậy, mặt nguyên tắc- mức đóng BHYT xác định theo tỷ lệ phần trăm tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp mức lương tối thiểu khu vực hành chính ( gọi chung là mức lương tối thiểu) Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng phạm vi quyền lợi người tham gia BHYT Vì tùy theo mức thu nhập khác mà người tham gia bảo hiểm y tế có mức đóng khác vào quỹ họ đảm bảo bình đẳng toán chi phí, tùy theo mức độ bệnh lý Quỹ BHYT đã có điều tiết, hỗ trợ người có rủi ro cao và thu nhập thấp và người thu nhập cao, rủi ro thấp theo nguyên tắc tương trợ, lấy số đông bù số ít Tuy nhiên, thực tế việc đảm bảo nguyên tắc này phụ thuộc nhiều vào điều kiện kinh tế- xã hội, phương thức tổ chức, thực BHYT ( đối tượng tham gia, cân đối quỹ, nội dung dịch vụ ) e) Thứ năm, đảm bảo mối quan hệ hài hòa quyền hạn, trách nhiệm bên: người tham gia BHYT- quan BHXH- sở Khám chữa bệnh Quan hệ BHYT vừa là loại hình dịch vụ bảo hiểm vừa là loại hình dịch vụ y tế, đó chính người bán dịch vụ là người định việc mua bán không phải người mua định,đồng thời nó mang tính xã hội và cộng đồng sâu sắc Trong quan hệ BHYT, chủ thể có quyền hạn và trách nhiệm cụ thể, song chúng có mối liên hệ mật thiết với Người tham gia BHYT là đối tượng thụ hưởng các lợi ích, quan BHXH và sở KCB là người cung ứng điều kiện cần thiết nhằm đảm bảo các nhu cầu cho người BHYT Tuy nhiên, đây là quan độc lập mặt quản lí, tổ chức, chuyên môn… Và dù BHYT không mang tính thương mại không thể không tính đến lợi ích các bên quan hệ BHYT Đối tượng đóng- mức đóng- tỷ lệ đóng BHYT a) Nhóm người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:  Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ tháng trở lên…:cán bộ, công chức, viên chức,  Người hoạt động không chuyên trách xã, phường, thị trấn theo quy định pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động) làm việc quan, tổ chức, doanh nghiệp Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, lương theo ngạch bậc, hợp đồng , đó người lao động đóng 1,5%, người chủ sử dụng lao động đóng 3% Đóng theo tháng, quan, đơn vị, nơi làm việc b) Nhóm tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:  Người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động tháng;  Người hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên hưởng trợ cấp tuất tháng; đối tượng nghỉ hưởng chế độ thai sản  Cán xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng;  Người hưởng trợ cấp thất nghiệp;  Công nhân cao su hưởng trợ cấp tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) chính sách công nhân giải phóng làm nghề nặng nhọc, có hại sức khỏe già yếu phải thôi việc Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, trợ cấp, lương sở Quỹ BHXH đóng hàng tháng c) Nhóm ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:  Lực lượng vũ trang, yếu ;  Cán xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc hưởng trợ cấp tháng từ ngân sách nhà nước;  Người đã thôi hưởng trợ cấp sức lao động hưởng trợ cấp tháng từ ngân sách nhà nước;  Người có công với cách mạng, cựu chiến binh:  Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;  Trẻ em tuổi (bao gồm toàn trẻ em cư trú trên địa bàn, không phân biệt hộ thường trú);  Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội tháng;  Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người sinh sống xã đảo, huyện đảo theo quy định;  Thân nhân người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ chồng, liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;Thân nhân người có công với cách mạng còn lại khác  Thân nhân các đối tượng lực lượng vũ trang, yếu ;  Người đã hiến phận thể người theo quy định pháp luật;  Người nước ngoài học tập Việt Nam cấp học bổng từ ngân sách Nhà nước Việt Nam;  Người phục vụ người có công với cách mạng theo quy định Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, trợ cấp, lương sở Ngân sách nhà nước đóng hàng tháng d) Nhóm ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:  Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;  Học sinh, sinh viên là người theo học các sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân;  Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình Mức đóng 4,5% tiền lương sở, đó người tham gia tự đóng 3%, Ngân sách nhà nước đóng 1,5% Đối tượng học sinh, sinh viên: tham gia trường học theo niên khóa học đầu năm dương lịch, các đối tượng khác: tham gia UBND phường xã vào đầu năm e) Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, bao gồm:  Toàn người có tên sổ hộ khẩu, sổ tạm trú trừ đối tượng đã tham gia và người đã khai báo tạm vắng; Mức đóng tất các thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định Luật Bảo hiểm y tế sau: Người thứ đóng 4,5% mức lương sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng 70%, 60%, 50% mức đóng người thứ nhất; từ người thứ năm trở đóng 40% mức đóng người thứ III Thực trạng BHYT Việt Nam và giải pháp Khái quát BHYT Việt Nam - Chính sách BHYT Việt Nam bắt đầu triển khai từ năm 1992 Theo Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định 299/NĐ/CP Chính phủ, BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế; BHYT các tỉnh và ngành trực thuộc BHYT Việt Nam - Đến 1998, thực Nghị định số 58/1998/NĐ-CP Chính phủ, BHYT Việt Nam thành lập trên sở thống hệ thống quan BHYT từ trung ương đến địa phương và BHYT ngành để quản lý và thực chính sách BHYT Quỹ BHYT quản lý tập trung, thống trên phạm vi nước - Từ 1-1-2003, BHYT sáp nhập vào Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam là quan tổ chức thực chính sách BHYT - Đến ngày 8-8-2005 Chính phủ đã có Quyết định thành lập Vụ BHYT thuộc Bộ Y tế để thực chức quản lý nhà nước BHYT Thực trạng BHYT Việt Nam * Số người tham gia bảo hiểm Số lượng người tham gia BHYT Sau 24 năm thực BHYT, số lượng người tham gia ngày càng tăng đặc biệt là sau ban hành Luật BHYT số 25/2008/QH12, có hiệu lực thi hành ngày 01/7/2009, điều đó minh họ cụ thể bảng đây: Đơn vị: nghìn người Chỉ tiêu Dân số Số người tham gia BHYT Tỷ lệ (%) Năm 2008 2009 2010 2011 84752 35595 42.0 85847 48589 56.6 86950 52170 60.0 87840 55954 63.7 Bảng 2: số lượng người tham gia BHYT giai đoạn 2008 - 2011 Từ bảng trên ta thấy số người tham gia BHYT tăng liên tục số người tham gia, lẫn tỷ lệ bao phủ Đến cuối năm 2011 là 55954 nghìn người chiếm 63,7% dân số tăng 20359 nghìn người tương ứng với 1,6 lần so với năm 2008 - thời điểm Luật BHYT thông qua So sánh mức độ tăng các năm liền kề thì giai đoạn 2008 – 2009 có mức độ tăng vượt bậc số người tham gia (tăng 12994 nghìn người) và tỷ lệ bao phủ BHYT (tăng 14,6%) Các giai đoạn sau có tỷ lệ tăng tương đối ổn định khoảng gần triệu người/năm và gần 4% tỷ lệ bao phủ/năm Các nhóm có tỷ lệ tham gia cao là nhóm thuộc khu vực hành chính nghiệp: 100%; nhóm quỹ BHXH đóng: 96,6%; nhóm; nhóm ngân sách nhà nước đóng: 86,5% (theo số liệu thống kê BHXH Việt Nam và Vụ BHYT-Bộ y tế năm 2011) Bảng Tình hình tham gia BHYT theo hình thức bắt buộc, tự nguyện năm 2010 Đơn vị tính: nghìn người TT I.1.1 Thực trạng bao phủ BHYT Đối tượng tham gia Số đối tượng đích* Số có BHYT Tỷ lệ bao phủ (%) Số chưa có BHYT 86.866 50.771 58,45 36.095 I Nhóm bắt buộc 67.114 46.854 69,81 20.260 Lao động doanh nghiệp và tổ chức khác 11.911 6.361 53,40 5.550 3.142 3.142 100,00 3 100,00 Cán không chuyên trách cấp xã 182 0,00 182 Hưu trí 920 920 100,00 1.305 1.254 96,09 51 0,00 80 Tổng số 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Hành chính nghiệp Lưu học sinh Trợ cấp BHXH Trợ cấp thấp nghiệp 80 Cán xã hưởng trợ cấp từ NSNN 41 40 97,56 1.791 1.791 100,00 Cựu chiến binh 374 350 93,58 24 Người trực tiếp tham gia K.chiến 322 0,00 322 ĐBQH, HĐND 123 119 96,75 Bảo trợ xã hội 843 384 45,55 459 13.945 13.511 96,89 434 869 0,00 869 1.281 297 23,19 984 10.103 8.183 81,00 1.920 6.081 692 11,38 5.389 13.798 9.807 71,08 3.991 Người có công với cách mạng Người nghèo,DTTS Thân nhân người có công Thân nhân QĐ, CA, CY Trẻ em tuổi Cận nghèo Học sinh, sinh viên II Nhóm tự nguyện 20 Thân nhân người lao động Nông dân có mức sống trung bình trở lên, Xã viên Hợp tác xã, Hộ kinh doanh 21 cá thể … 18.552 3.917 21,11 14.635 6.820 0,00 6.820 11.732 3.917 33,39 7.815 Năm 2010 đối tượng HSSV chuyển từ đối tượng tự nguyện sang đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT đó số đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT tăng thêm 12,5 triệu người Tuy nhiên, tổng số đối tượng tham gia BHYT giảm đối tượng người nghèo giảm (tổng số người nghèo giảm triệu người chính sách xóa đói giảm nghèo), các nhóm đối tượng khác không tăng, mà còn có xu hướng giảm Đến nay, theo kết Báo cáo BHXH Việt Nam tính đến ngày 31/5/2015 số đối tượng nước tham gia BHYT các tỉnh là 64,6 triệu người, tăng 2,7 triệu người so với tháng 5/2014, tương đương bao phủ 71,4% dân số => tầm quan trọng BHYT sống đã nâng lên * Tỷ trọng nguồn thu các nhóm đối tượng tham gia BHYT Trong tổng nguồn thu BHYT, nguồn thu từ các đối tượng tham gia BHYT thuộc khu vực bắt buộc chiếm tỷ trọng lớn Chương trình BHYT tự nguyện chủ yếu khai thác đối tượng học sinh sinh viên nên số thu còn hạn chế Mức đóng BHYT BHYT tự nguyện xấp xỉ 1/4 mức đóng BHYT thuộc khu vực bắt buộc là nguyên nhân dẫn tới số thu BHYT tự nguyện thấp Tuy giai đoạn thí điểm công tác thu phí BHYT tự nguyện đã đạt số kết quan trọng, khẳng định hướng đúng việc mở rộng và phát triển chính sách BHYT, tạo tiền đề cho việc nghiên cứu lộ trình tiến tới BHYT toàn dân Nếu năm 1993, số thu BHYT tự nguyện có tỷ đồng thì năm 1998 đã có tổng thu tới trên 70 tỷ đồng Sau hai năm (1999 và 2000) chững lại để điều chỉnh số điểm bất hợp lý nhằm tăng cường quyền lợi người có BHYT và khả cân đối quỹ, nguồn thu BHYT từ khu vực tự nguyên đã tăng lên gần 72 tỷ đồng năm 2001 Trong khu vực BHYT tự nguyện, BHYT học sinh là nguồn thu chủ yếu Số liệu thống kê cho thấy nguồn thu BHYT học sinh có tăng trưởng theo thời gian không cao Các khảo sát cho thấy nguyên nhân chủ yếu là nhiều trường học tích cực vận động học sinh tham gia các loại hình bảo hiểm kinh doanh khác, mặc dù đánh giá cao vai trò BHYT học sinh công tác chăm sóc sức khỏe học đường Sự cạnh tranh không lành mạnh số tổ chức kinh doanh bảo hiểm vì mục đích lợi nhuận nhiều địa phương là nguyên nhân chính hạn chế nguồn thu BHYT học sinh Các loại hình BHYT tự nguyện khác có nguồn thu hạn hẹp, chưa phát triển khó khăn việc cân đối quỹ Hiện tại, có số lượng nhỏ nông dân và người ăn theo tham gia BHYT tự nguyện với mức phí thấp (từ 30-50.000 đ/người/năm) * Mức đóng BHYT theo các nhóm đối tượng Mức đóng thấp và có nhiều khác biệt các đối tượng tham gia BHYT là nguyên nhân quan trọng ảnh hưởng tới nguồn thu quỹ BHYT Nghiên cứu mức đóng bình quân năm từ 1999-2001 là năm có mức lương tối thiểu cao 10 năm thực chính sách BHYT cho thấy đối tượng có mức đóng cao thuộc khu vực BHYT bắt buộc là người lao động thuộc các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài (399.383 đ/người/năm) lại có số lượng người tham gia BHYT ít ; đối tượng có mức đóng thấp là đại biểu hội đồng nhân dân các cấp (64.610 đ/người/năm); đối tượng hưu trí sức và người có công với nước có số đông tham gia BHYT mức đóng BHYT lại thuộc hàng thấp (112.460 đ/người/năm và 63.583 đ/người/năm) THÀNH TỰU Trải qua gần 24 năm thực chính sách bảo hiểm y tế, với ba lần thay đổi Nghị định, BHYT đã đã tạo nên thay đổi quan trọng không chế, chính sách tài chính y tế mà còn tác động đến nhiều mặt hoạt động khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) cho nhân dân và đã đạt kết định 3.1 Hệ thống tổ chức máy và chính sách BHYT bước hoàn thiện Trong năm qua, Chính phủ và các bộ, ngành liên quan đã ban hành nhiều văn pháp luật BHYT, tạo sở pháp lý cho việc triển khai chính sách BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân Đặc biệt, kỳ họp thứ 4, vào ngày 14-11-2008, Quốc hội khoá XII đã thông qua Luật BHYT và bắt đầu có hiệu lực từ ngày 1-7-2009 và ngày này đã Thủ tướng Chính phủ định là Ngày BHYT Việt Nam theo Quyết định số 823/QĐ-TTg ngày 16-6-2009 Nội dung Luật BHYT đã khắc phục vướng mắc, tồn việc thực chính sách tài chính y tế để bước tiến tới mục tiêu xây dựng y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu và phát triển 3.2 Đối tượng tham gia BHYT ngày càng mở rộng và tăng dần số lượng Các đối tượng tham gia BHYT dần bổ sung qua các giai đoạn và đến năm 2014 toàn dân có trách nhiệm tham gia BHYT (Biểu đồ 1) Biểu đồ : Lộ trình bao phủ các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT từ 1992 – 2014 Thân nhân người lao động, xã viện Luật HTX và các đối tượng khác BHYT Nông dân NĐ6 NĐ58 NĐ299 HSSV Trẻ em <6 tuổi, Người cận nghèo Người lao động DN ngoài nhà nước có từ 01 lao động trở lên, HTX, tổ chức hợp pháp; cựu chiến binh; người nghèo ĐBQH, HĐND; Giáo viên màm non, Nhóm chính sách xã hội; thân nhân sĩ quan; Cán bộ, công chức, viên chức, người lao động DNNN; người lao động DN ngoài nhà nước có > 10 lao động; người hưởng lương hưu, trợ cấp MSLĐ 1992 1998 2005 2009 2010 2012 2014 Đối tượng tham gia BHYT ngày càng mở rộng sau lần thay đổi Nghị định, đặc biệt là các đối tượng: người nghèo; người có công với cách mạng; cán xã phường thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân; thân nhân sỹ quan Quân đội nhân dân Việt Nam và sỹ quan Công an nhân dân; cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ; người cao tuổi từ 85 tuổi trở lên; người lao động thuộc các doanh nghiệp ngoài nhà nước không phân biệt số lượng lao động tham gia BHYT bắt buộc BHYT tự nguyện mở rộng đến các đối tượng: nông dân, hội viên các hội đoàn thể quần chúng (phụ nữ, niên, cựu chiến binh ), người ăn theo Tổng số người tham gia BHYT tự nguyện năm 2008 ước tính tăng lần so với năm 2003 3.3 Tiếp cận các dịch vụ KCB người có thẻ BHYT Ngoài việc ngày càng mở rộng đối tượng tham gia BHYT thì khả tiếp cận các dịch vụ KCB người có thẻ BHYT nâng lên, là từ sau ngày 01/07/2009 Luật BHYT có hiêu lực Năm Chỉ tiêu 2008 2009 2010 2011 Tổng số lượt KCB (triệu lượt) 68.1 96 105.2 114.5 Tổng chi phí KCB BHYT (tỷ đồng) 10365 15481 19665 25012 Chi phí bình quân/đầu thẻ (đồng 292088 319295 377597 447813 Tần xuất KCB đầu thẻ (lượt) 1.92 1.98 2.02 2.05 Bảng 4: lượt KCB BHYT và chi phí BHYT giai đoạn 2008 – 2011 Trong giai đoạn 2008 -2011 thì tổng số lượt KCB, tổng chi phí KCB BHYT, chi phí bình quân/đầu thẻ, tần xuất KCB đầu thẻ tăng là từ ngày 01/07/2009 Luật BHYT có hiệu lực, cụ thể sau: Giai đoạn 2008 – 2011 tổng số lượt KCB tăng 46,4 triệu người tương ứng với khoảng 1.7 lần Bình quân năm tăng 11,6 triệu người, đặc biệt là giai đoạn 2008 – 2009 tăng 27.9 triệu lượt KCB là Luật BHYT bắt đầu có hiệu lực Tổng chi phí KCB năm 2008 là 1036 tỷ đồng thì đến năm 2011 là 25012 tỷ đồng tăng 14647 tỷ đồng tương ứng với khoảng 1.7 lần Chi phí bình quân/đầu thẻ năm 2008 là 292088 đồng thì đến năm 2011 là 447813 đồng tăng 155725 đồng tương ứng với khoảng 1.5 lần Và tần xuất KCB đầu thẻ liên tục tăng và trung bình tần xuất KCBđầu thẻ khoảng lượt 3.4 Quyền lợi người tham gia BHYT ngày càng đầy đủ Nghị định 63/2005/NĐ-CP đời đã tạo nhiều đổi thực chính sách, người tham gia BHYT hưởng quyền lợi khá đầy đủ và toàn diện, vừa đảm bảo khám chữa bệnh với kỹ thuật cao, vừa bước đảm bảo quyền lợi y tế dự phòng và phục hồi chức 3.5 Bảo hiểm y tế cho người nghèo Người nghèo và đối tượng chính sách nhà nước dùng ngân sách mua và cấp thẻ BHYT nên việc tiếp cận dịch vụ y tế đối tượng này cải thiện đáng kể Nếu năm 1999 phát hành 492.966 thẻ BHYT cho người nghèo thì năm 2000, số thẻ phát hành là 841.037, năm 2001 phát hành 1.213.699 thẻ và tháng đầu năm 2002 đã cấp 1.417.340 thẻ BHYT cho người nghèo 3.6 Tổ chức KBCB và toán chi phí KBCB BHYT ngày càng phù hợp Cơ sở KBCB BHYT ngày càng mở rộng, khu vực công lập và tư nhân Việc tổ chức KBCB BHYT tuyến xã đã tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT việc tiếp cận, lựa chọn sở KBCB ban đầu phù hợp, góp phần củng cố và phát triển mạng lưới y tế sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ ban đầu và KBCB thông thường tuyến y tế sở Đây là định hướng phù hợp với chủ trương xã hội hoá y tế và giải phần tình hình quá tải các sở y tế nhà nước Đến nay, nước đã có 1.900 sở KBCB công lập và ngoài công lập và khoảng 80% số trạm y tế xã, phường có hợp đồng KBCB BHYT Số người KBCB BHYT tăng nhanh hàng năm Tổng số lượt người KBCB thẻ BHYT năm 2005 là 40 triệu và năm 2008 khoảng 80 triệu lượt người, nội trú và ngoại trú, tăng 1,2 lần so với năm 2007 Tần suất KBCB người tham gia BHYT tăng dần hàng năm 3.7 Thu, chi quỹ BHYT tăng dần hàng năm Sau nhiều năm cân đối (lũy tích số tiền bội chi năm 2008 là 656 tỷ đồng, năm 2009 là 3083 tỷ đồng), Quỹ BHYT đã đảm bảo cân đối thu chi mở rộng đối tượng tham gia BHYT, mức đóng điều chỉnh, đồng thời với các biện pháp kiểm soát chi phí Năm 2010 sau bù đắp cho thiếu hụt năm 2009, quỹ BHYT kết dư 2818 tỷ đồng, và năm 2011 tiếp tục kết dư 7818 tỷ đồng (bảng 2) Đơn vị: tỷ đồng Chỉ số/Năm Thu Chi Cân đối quỹ Lũy kế 2008 2009 2010 9608 13035 5238 10365 15481 19665 -757 -2446 5573 -656 -3083 2818 Bảng 3: cân đối thu chi BHYT giai đoạn 2008 – 2011 2011 29023 25012 5011 7892 Số thu BHYT tăng liên tục qua các năm, đặc biệt là số thu BHYT năm 2010 có mức tăng vượt bậc so với năm 2009 ( tăng 12203 tỷ đồng, tương ứng với 1.9 lần) là luật BHYT có hiệu lực từ ngày 01/07/2009 làm tăng mức đóng và tăng đối tượng tham gia Ngoài còn số thành tựu đáng chú ý khác : - Cơ sở vật chất ngày càng nâng cao, cải thiện và xây đáp ứng nhu cầu người dân - Tăng cường khám chữa bệnh theo qua điện thoại, bắt đầu chương trình chất lượng và hài lòng người bệnh - Đội ngũ y bác sĩ ngày càng nâng cao trình độ - Tại các sở khám chữa bệnh đã có nơi khám dành riêng cho người có BHYT - Thông qua truyền thông, người dân nâng cao hiểu biết BHYT, tích cực tham gia BHYT - Người dân vùng sâu vùng xa cấp miễn phí thẻ BHYT để khám và cấp thuốc miễn phí - Trẻ em tuổi dc cấp thẻ khám chữa bệnh miễn phí, tiêm phòng miễn phí số bệnh thường gặp - Theo quy định Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT, người có thẻ BHYT đăng ký (khám chữa bệnh) KCB ban đầu các sở KCB tuyến huyện khám, chữa bệnh các sở KCB tuyến huyện khác phạm vi tỉnh mà không cần giấy chuyển tuyến (thông tuyến huyện) Bộ Y tế đã có Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định cụ thể đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB có hiệu lực từ 1-1-2016 này Theo đó, người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu sở KCB tuyến xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện (BV) tuyến huyện quyền KCB BHYT trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa, BV tuyến huyện khác cùng địa bàn tỉnh Trước kia, BV tuyến huyện, trường hợp người dân khám không đúng tuyến theo quy định thì quỹ BHYT toán 70% chi phí KCB Nhưng kể từ 1/1/2016, người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh trái tuyến các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc hưởng 100% chi phí KCB Các quy định nêu trên đã thực người thuộc diện hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người sinh sống các xã đảo, huyện đảo (trên thẻ BHYT có mã ký hiệu k1, k2, k3) từ 01/01/2015 Quy định thông tuyến thúc đẩy chất lượng khám, chữa bệnh tăng lên để giữ/thu hút người bệnh và vậy, người có thẻ BHYT hưởng lợi từ việc này Đối với sở khám, chữa bệnh: quy định thông tuyến giúp các khám, chữa bệnh có tinh thần thái độ phục vụ, chất lượng khám, chữa bệnh tốt thu hút nhiều bệnh nhân, đặc biệt là các sở y tế tư nhân mà không phụ thuộc nhiều vào số lượng thẻ BHYT đăng ký ban đầu Cùng với việc điều chỉnh giá DVYT, đây là vấn đề quan trọng các sở y tế =>Những kết trên đã khẳng định: - Tính đúng đắn và phù hợp lựa chọn chính sách tài chính y tế thông qua BHYT Số người tham gia BHYT tăng hàng năm và đã mở rộng các đối tượng tham gia BHYT Cùng với chính sách Bảo hiểm xã hội, BHYT đã góp phần hình thành và phát triển mạng lưới an sinh xã hội nước ta - Nguồn kinh phí từ BHYT đã góp phần quan trọng, ổn định việc bảo đảm ngân sách hoạt động các bệnh viện và bước nâng cao chất lượng dịch vụ các sở y tế Nguồn toán chi phí KBCB từ quỹ BHYT từ chỗ chiếm tỷ lệ nhỏ nguồn thu các sở KBCB, BHYT ngày càng tăng lên và chiếm tỷ lệ đáng kể nguồn thu các bệnh viện công và số bệnh viện tư - Với việc mở rộng sở KBCB BHYT, công và tư, BHYT đã tạo thuận lợi cho người bệnh việc lựa chọn sở khám chữa bệnh Việc mở rộng KBCB BHYT tuyến xã đã góp phần củng cố và phát triển y tế sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ ban đầu và KBCB thông thường tuyến y tế sở - Chính sách BHYT đã góp phần vào thực mục tiêu xoá đói giảm nghèo và công xã hội, góp phần làm thay đổi nhận thức người dân việc lựa chọn các giải pháp tài chính để chăm lo sức khỏe thân HẠN CHẾ Bên cạnh kết đã đạt được, quá trình thực chính sách BHYT còn số tồn tại, bất cập sau: *Thực trạng bảo hiểm y tế cho nông dân - Một số chương trình BHYT tự nguyện cho nông dân đã triển khai từ trước năm 1989 và tiếp tục phát triển, thử nghiệm năm qua nhiều địa phương.Tuy vậy, đa số các chương trình BHYT tự nguyện không trì quá năm Tất các chương trình BHYT tự nguyện cho nông dân có đặc điểm chung sau: - Tỷ lệ tham gia thấp: Không có mô hình nào huy động 100% số hộ nông dân xã tham gia BHYT Nguyên nhân là thu nhập nông dân còn thấp, hiểu biết nông dân BHYT chưa đầy đủ và nông dân chưa tin tưởng vào chất lượng dịch vụ y tế theo chế độ BHYT - Chương trình không có tính bền vững: Đa số các chương trình thí điểm triển khai thực năm đầu tiên Những người tham gia BHYT năm không bị ốm đau, không sử dụng dịch vụ y tế thường không muốn tham gia BHYT năm tiếp theo; họ cho nên sử dụng số tiền đóng BHYT cho nhu cầu khác, cấp thiết - Khả cân đối quỹ BHYT thấp: Tất các chương trình thí điểm BHYT nông dân có chung điểm là không cân đối quỹ Nguyên nhân là mức phí đóng BHYT thấp, người ốm tham gia với tỷ lệ cao, nông dân khoẻ mạnh tham gia với tỷ lệ thấp, làm giảm khả chia sẻ rủi ro quỹ BHYT * Triển khai BHYT cho số đối tượng còn nhiều khó khăn Việt Nam có khoảng 32 triệu người chưa tham gia BHYT, chủ yếu nhóm: nhóm người cận nghèo, nhóm doanh nghiệp ngoài quốc doanh, đặc biệt là người lao động phi chính thức - Tỷ lệ người nghèo tham gia BHYT còn thấp (tính đến năm 2011 có 74% người cận nghèo chưa tham gia BHYT) Nhà nước đã có chính sách hỗ trợ 50% mức đóng BHYT cho người cận nghèo còn thấp và không đảm bảo cho người cận nghèo tham gia BHYT đó tỷ lệ cùng chi trả cao gây khó khăn cho người nghèo sử dụng dịch vụ kĩ thuật cao phải điều trị Theo khảo sát có trên 50% các sở y tế cho khó có khả thu người cận nghèo mức đồng chi trả quá cao - BHYT cho người lao động còn thấp, tính đến cuối năm 2012 có khoảng 12 triệu người lao động làm việc các doanh nghiệp còn 6,64 triệu người chưa tham gia BHYT, chiếm khoảng 55% Các đối tượng chưa tham gia BHYT chủ yếu là người lao động doanh nghiệp tư nhân Nguyên nhân là chính sách BHYT bắt buộc chưa có sở pháp lý đầy đủ để tổ chức thực cách triệt để Luật BHYT chưa xây dựng và ban hành, Điều lệ BHYT hành ban hành theo Nghị định Chính phủ không có thiết chế đủ mạnh để các doanh nghiệp tư nhân tuân thủ việc thực đóng BHYT cho người lao động Chính vì mà nhiều chủ doanh nghiệp tư nhân tìm cách trốn tránh không tham gia BHYT, số lao động khu vực lao động ngoài quốc doanh có BHYT đạt tỷ lệ chưa cao Nghị định xử phạt vi phạm hành chính không mang lại hiệu mong muốn, thiếu các văn hướng dẫn thực (ví dụ chưa có văn quy định thẩm quyền sử phạt vi phạm hành chính) Một số doanh nghiệp sẵn sàng chấp nhận nộp phạt hành chính số tiền nhỏ để không đóng phí BHYT với số tiền lớn nhiều lần - Khó khăn là việc phát triển BHYT nhóm khu vực lao động phi chính thức Trong tổng số 25 nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT theo Luật BHYT, có tới 23 nhóm đã tham gia BHYT hai nhóm còn lại thuộc nhóm khu vực lao động phi chính thức lại thật là thách thức, cần coi việc mở rộng BHYT với nhóm lao động phi chính thức là vấn đề ưu tiên chính sách y tế * Cơ chế thu viện phí chậm đổi Khung giá viện phí và phương pháp chi trả theo phí dịch vụ chậm điều chỉnh, các viện thực tự chủ tài chính và xã hội hóa cung ứng dịch vụ Tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế (đặc biệt là xét nghiệm và thuốc điều trị) xảy các bệnh nhân có thẻ BHYT, gây khó khăn cho việc kiểm soát chi phí KCB Có nhiều người bệnh có thẻ BHYT phải trả thêm tiền chênh lệch mức thu bệnh viện với khung giá áp dụng và các nhà quản lý khó biết bệnh nhân phải trả thêm bao nhiêu tiền * Tình trạng phân biệt đối xử bệnh nhân có BHYT và bệnh nhân khám dịch vụ: Việc này thường đem lại phần thiệt thòi cho bệnh nhân có BHYT, đồng thời nhiều sở y té còn gây phiền hà người bệnh có thẻ BHYT gây lòng tin người tham gia chính sách BHYT * Cơ chế bảo hiểm chưa hoàn toàn linh hoạt: - Bệnh nhân có thẻ BHYT phải khám chữa bệnh theo đúng nơi đã đăng kí khám chữa bệnh đầu tiên ghi trên thẻ, phải khám theo đúng tuyến chuyên môn kĩ thuật toán đầy dủ - Chất lượng dịch vụ y tế phục vụ cho bệnh nhân có thẻ BHYT nhiều không đảm bảo - Những điều đó làm niềm tin vào BHYT người dân giảm sút, nhiều người có thẻ không muốn dùng vì sợ quá nhiều thủ tục phiền hà Mặt khác, mức toán quy định hợp đồng thấp mức chi phí thực Từ đó người dân không muốn tham gia BHYT, gián tiếp ảnh hưởng đến nguồn thu bảo hiểm * Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách BHYT , Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách BHYT chưa mạnh, chưa đồng bộ, thiếu tính hấp dẫn; phối hợp, hợp tác BHXH với sở KBCB còn hạn chế, thiếu hợp tác vì mục tiêu chung là công bằng, hiệu quả, cải thiện chất lượng điều trị và thoả mãn hài lòng người bệnh BHYT => Nguyên nhân hạn chế trên là do: thiếu phối hợp chặt chẽ ngành y tế và quan Bảo hiểm xã hội và sở khám, chữa bệnh tổ chức thực hiện, kiểm tra, giám sát Công tác cải cách thủ tục hành chính các sở khám, chữa bệnh chưa chú trọng; chưa đẩy mạnh công tác tuyên truyền giải thích chế độ khám, chữa bệnh BHYT nơi khám bệnh; tổ chức và cung cấp dịch vụ y tế tuyến xã còn chưa phù hợp; chưa đồng chính sách viện phí GIẢI PHÁP * Nâng cao trách nhiệm chính quyền các cấp thực chính sách pháp luật BHYT - Ban hành văn dạng luật cụ thể hóa đầy đủ các nội dung quản lý nhà nước BHYT UBND các cấp, đồng thời với các quy định ràng buộc trách nhiệm UBND việc thực chính sách, pháp luật BHYT, coi việc mở rộng đối tượng và đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT là tiêu chí phát triển kinh tế-xã hội địa phương - Xây dựng quy trình công vụ để giám sát và điều tiết hoạt động các bên tham gia thực chính sách BHYT - Thành lập phòng BHYT thuộc sở y tế để thực chức tham mưu quản lý nhà nước BHYT * Đổi mô hình quản lý BHYT - Xây dựng đề án đổi toàn diện mô hình quản lý BHYT theo hướng thành lập hệ thống BHYT độc lập với BHXH và Y tế quản lý có phân cấp quản lý mạnh mẽ cho các địa phương Trước mắt thành lập hội đồng quản lý BHYT Bộ trưởng Bộ Y tế làm Chủ tịch hội đồng( độc lập với Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội nay) - Sửa đổi bổ sung các quy định hành vai trò, trách nhiệm các quan quản lý nhà nước và BHXH, mối quan hệ quan BHXH và KCB - Sửa đổi số luật BHYT xác định rõ cấu tổ chức BHYT luật BHYT * Thực chế hỗ trợ mức đóng và quyền lợi BHYT để người cận nghèo tham gia BHYT - Nâng mức hỗ trợ mức đóng BHYT từ 50% lên 70-80% tiến tới hỗ trợ 100% mức đóng BHYT người thuộc hộ gia đình cận nghèo - Giảm mức cùng phí chi trả từ 20% xuống 5% chi phí KCB người cận nghèo, đồng thời quy định cụ thể mức cùng chi trả năm Tuyên truyền để làm thay đổi nhận thức việc tham gia BHYT ngời cận nghèo quyền lợi và trách nhiệm * Thúc đẩy thực thi pháp luật tham gia BHYT người lao động các doanh nghiệp - Đẩy mạnh tra, kiểm tra việc tuân thủ pháp luật BHYT các doanh nghiệp đồng thời kiểm tra việc thực thu đóng BHYT - Sớm ban hành nghị định xử phạt vi phạm hành chính tron lĩnh vực BHYT và tạo điều kiện đồng để thực nghị định ban hành - Tuyên truyền trách nhiệm và nghĩa vụ người sử dụng lao động quyền lợi BHYT người lao động, thực thi pháp luật BHYT, giá trị văn hóa doanh nghiệp đồng thời phổ biến định xử phạt cho các bên tham gia BHYT * Mở rộng BHYT với khu vực phi chính thức - Xây dựng lộ trình cụ thể để phát triển BHYT tới nhóm người lao dộng phi chính thức bao gồm nhóm đối tượng, thời gian, nguồn lực và tổ chức thực - Xây dựng các chiến lược truyền thông nâng cao nhận thức người lao động khu vực phi chính thức chính sác BHYT - Cải thiện công tác phục vụ ngành BHXH theo hướng chủ động, tăng tính trách nhiệm, tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT - Nghiên cứu việc chuyển dần từ BHYT theo cá nhân sang BHYT theo hộ gia đình * Đảm bảo quyền lợi BHYT - Tăng cường lực và trang thiết bị y tế, sở vật chất cấp tuyến sở ( tuyến huyện, tuyến xã) và phân cấp chuyên môn dáp ứng với nhu cầu, phù hợp với thay đổi mô hình bệnh tật - Xây dựng phác đồ điều trị chuẩn cugx các quy trình giám sát chất lượng bệnh viện - Quy định hạn mức cùng chi trả chi phí KCB tối đa người/năm - Nâng cao trình độ và tính minh bạch BHYT *Tăng cường công tác thông tin tuyên truyền - Thực chiến lược thông tin tuyên truyền gắn với củ trương đưa công tác khám chữa bệnh BHYT vào y tế sở Kết hợp lời nói đôi với việc làm, bên cạnh việc tổ chức tốt công tác khm chữa bệnh cần có hình thức thông tin tuyên truyền phù hợp hòng khám để người biết chính sách, quyền lợi và nghĩa vụ thực chính sách BHYT - Chú trọng công tác tuyên truyền, hướng dẫn giải thích trực tiếp các sở KCB, gắn liền với thực chủ trương hành chính khám chữa bệnh BHYT như: làm bảng dẫn, phối hợp với bệnh viện tổ chức các buổi tọa đàm bác sĩ và bệnh nhân