BRAIN TRAUMA FOUNDATION TBI GUIDELINES

Edited by Quan Anh Minh - VMMU BRAIN TRAUMA FOUNDATION TBI GUIDELINES Ấn thứ “Hướng dẫn điều trị chấn thương sọ não nặng” hoàn thành năm 2016 biết đến với nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng mở sọ giải áp tình tăng áp lực nội sọ (RESCUEicp) Để tăng tính ứng dụng khuyến nghị, hướng dẫn thêm phần kết hợp chứng vào thực hành – tóm tắt ý kiến chuyên gia giúp bác sĩ lâm sàng áp dụng khuyến nghị dựa chứng có sẵn Tồn guideline đăng tải theo đường link sau: : https://braintrauma.org/guidelines/guidelines-for-themanagement-of-severe-tbi-4th-ed#/ KEY WORDS: Traumatic brain injury, Head injury, Guideline, Fourth edition, Brain Trauma Foundation, Severe, Decompressive craniectomy, Craniectomy, Decompression, Surgery Điều trị tăng áp lực nội sọ (ICP) chiếm vị trí trung tâm điều trị chấn thương sọ não nặng Tăng ICP kết hàng loạt tổn thương tiến triển hộp sọ :chảy máu, phù não tràn dịch não, kết dẫn đến dấu hiệu mass-effect CT scan, thoát vị não giảm tưới máu não dẫn đến bệnh nhân tử vong nhanh chóng Mở sọ giải áp (Decompressive craniectomy –DC) biết đến phương pháp điều trị tăng ICP cấp tính DC nguyên phát việc loại bỏ không đặt lại mảnh xương sọ, với việc lấy bỏ sớm tổn thương thực thể gây chèn ép nhu mô não sau chấn thương DC thứ phát sử dụng kĩ thuật tương tự chủ yếu điều trị tăng ICP ác tính sau bệnh nhân trải qua loạt phương pháp điều trị tăng ICP mà hiệu Tuy nhiên, DC: kĩ thuật, thời gian, thể trạng bệnh nhân tiếp tục tranh luận, chí cịn có bất đồng vài trường hợp có nên thực DC hay khơng? Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chất lượng công nhận RESCUEicp DECRA chưa giải triệt để vấn đề nhiên chứng lâm sàng xác có giá trị áp dụng thực tiễn I, Các khuyến cáo quản lý phẫu thuật mở sọ giải áp– Sơ lược [1] RESCUEicp DECRA nghiên cứu chất lượng điều trị tăng ICP ác tính, khác biệt nghiên cứu điều trị TH xuất tăng ICP ác tính sớm hay muộn DECRA nghiên cứu nhóm bệnh nhân tăng ICP > 20mmHg liên tục 15p 1h theo dõi / áp dụng pp điều trị tăng áp lực nội sọ bậc 72h sau chấn thương (sớm) RESCUEicp nghiên cứu nhóm bệnh nhân tăng ICP> 25mmHg liên tục 1-12h / áp dụng pp điều trị tăng ICP bậc 10 ngày sau nhập viện (muộn) Khi xây dựng khuyến nghị tiếp theo, dựa tiêu chí đánh giá tương ứng nghiên cứu để so sánh đưa chứng xác Chúng tơi thêm khuyến cáo vào guideline sẵn có “Điều trị phẫu thuật chấn thương sọ não -2006” sau: Mức chứng IIA – cải thiện khả sống sót kết cục lâm sàng 1 NEW – Khuyến nghị mở sọ giải áp (DC) với trường hợp tăng ICP ác tính (muộn) cải thiện tốt kết cục lâm sàng tỉ lệ sống NEW – Không khuyến cáo mở sọ giải áp với trường hợp tăng ICP ác tính (sớm), khơng cải thiện kết cục lâm sàng tỉ lệ sống Mở sọ giải ép trán- thái dương với diện tích > 12*15 cm, đường kính tối thiểu 15cm thực bệnh nhân TBI nặng cải thiện kết cục thần kinh NEW – Trong kiểm soát ICP, DC thứ phát thực bệnh nhân có tăng ICP ác tính sớm hay muộn, điều khuyến cáo để giảm ICP giảm thời gian chăm sóc ICU mối liên hệ hiệu kết thuận lợi (good outcomes) không chắn Chú ý: Khuyến cáo không áp dụng cho trường hợp cần phải lấy bỏ khẩn cấp khối máu tụ chèn ép nhu mô não gây tăng ICP cấp tính lúc DC định tuyệt đối Tăng ICP ác tính tình trạng tăng ICP liên tục không đáp ứng với điều trị nội khoa theo bậc điều trị ICP ( sớm hay muộn thời gian áp dụng điều trị nội khoa đó) Những thay đổi so với phiên trước – Những khuyến cáo chỉnh sửa lần xuất thứ (2017) Mức chứng IIA Mở sọ giải áp trán bên không khuyến cáo cải thiện kết cục lâm sàng dựa kết tính thang điểm GOS -E ( Glassgow outcome scale - Extended) bệnh nhân chấn thương sọ não nặng với tổn thương lan tỏa ( khơng có tổn thương khối) tăng ICP > 20mmHg liên tục 15p vòng áp dụng phương pháp điều trị tăng ICP bậc Tuy nhiên, kĩ thuật chứng minh làm giảm ICP giảm thời gian chăm sóc ICU (Theo DECRA -2011) Mở sọ giải ép trán- thái dương với diện tích > 12*15 cm, đường kính tối thiểu 15cm thực bệnh nhân TBI nặng cải thiện kết cục thần kinh (Jiang cộng (2005), Qiu cộng (2009) Trước phân tích cụ thể pp mở sọ giải áp (DC) sTBI, cần phải đề cập đến quy trình điều trị tăng ICP / sTBI, để thấy rõ vị trí DC khuyến cáo TH II, Tiếp cận bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (sTBI) Điều trị tăng ICP theo bậc điều trị Theo hội nghị đồng thuận SIBCC [2], thiết lập quy trình điều trị riêng biệt, quy trình có bậc thang điều trị cho trường hợp khác TH1: Tăng ICP + Oxy não bình thường ( thay theo dõi oxy não gián dõi thông số SpO2 áp lực tưới máu não) TH2: ICP bình thường + thiếu Oxy não TH3: Tăng ICP + Thiếu Oxy não 1.1 Điều trị bậc Áp dụng cho tất bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (sTBI) *Can thiệp dự kiến: • Nhập ICU • Đặt NKQ thở máy • Đánh giá đáp ứng thần kinh phản xạ đồng tử • Nằm đầu cao 30 – 45o • Giảm đau, kiểm sốt shock chấn thương • An thần chống kích thích thở chống máy • Kiểm sốt nhiệt độ thể (< 38oC) • Chỉ xem xét sử dụng thuốc chống động kinh tuần ( khơng có định tiếp tục sử dụng) • Duy trì áp lực tưới máu não CPP >= 60 mmHg • Duy trì Hb >= 70 g/L • Tránh hạ Natri máu • Đảm bảo lưu thông máu ( giữ đầu vị trí trung bình, đảm bảo nẹp cổ khơng q chặt) • Theo dõi huyết áp động mạch liên tục • Duy trì SpO2 >=94% *Can thiệp khuyến cáo • • Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm Kiểm sốt phân áp CO2 khí thở chống thơng khí q mức Khơng khuyến cáo thực hành xử trí sTBI ( ICP Oxy não theo dõi) • • • • • • • • • • Mannitol truyền liên tục không bolus Liệu pháp thẩm thấu hyperosmolar (truyền dịch ưu trương 4-6 tiếng /lần) Dẫn lưu DNT thắt lưng Lợi tiểu furosemide Corticoid Sử dụng liệu pháp hạ thân nhiệt 90mmHg Tăng CO2 máu TH ICP tăng + thiếu O2 não 1.2 Protocols: TH: Tăng ICP + O2 não bình thường Bậc • Duy trì áp lực tưới máu não CPP 60-70 mmHg • Tăng cường giảm đau, an thần để giảm ICP • Duy trì PaCO2 thấp giá trị bình thường thấp ( 37-38 mmHg) • Mannitol liều bolus ( 0,25 -1g/kg) • Muối ưu trương liều bolus ngắt quãng ( giới hạn [Na] = 155 mEq/L, áp lực thẩm thấu tối đa 320 mEq/L) • Đặt dẫn lưu EVD có định • Đo áp lực nội sọ đầu dị đặt vào nhu mơ • Sử dụng thuốc chống động kinh vịng tuần ( trừ có định tiếp tục) • Đo EEG Bậc • Giảm CO2 máu nhẹ -tăng thơng khí hỗ trợ mức độ nhẹ ( 32-35 mmHg) • Giãn bệnh nhân an thần có hiệu việc giảm ICP (chúng đưa liều thử nghiệm giãn khuyến cáo áp dụng sử dụng tiếp tục kết giảm ICP chứng minh – sử dụng có đặt ICP theo dõi liên tục ) • Điều chỉnh huyết áp động mạch trung bình (MAP) để đánh giá trình tự điều chỉnh áp lực tưới máu não (CPP) cá thể hóa mục tiêu MAP, CPP bệnh nhân *Cần thực giám sát bác sĩ * Không điều chỉnh liệu pháp (VD an thần) điều chỉnh MAP * Bắt đầu điều chỉnh liều thuốc vận mạch co mạch để tăng MAP thêm 10mmHg thời gian không 20 phút * Cần ghi lại thông số (MAP, ICP, CPP nồng độ O2 máu não) trước, sau điều chỉnh MAP * Điều chỉnh liều thuốc vận mạch/co mạch theo hướng dẫn nghiên cứu hành • Khi khả tự điều chỉnh áp lực tưới máu não cịn tốt giảm ICP cách tăng áp lực tưới máu não CPP bolus dịch dùng thuốc vận mạch/co mạch ( não bù) 1, Khám lại cho bệnh nhân xem xét chụp lại CT scan để đánh giá tổn thương tiến triển nội sọ 2, Xem xét lại định phẫu thuật cho tổn thương có nguy cao thỏa mãn định sơ tán ( EDH, ICH, SDH) 3, Ghi nhận giá trị bất thường thơng số sinh lý ( CPP,khí máu…) để kịp thời điều chỉnh 4, Cân nhắc cấp độ chăm sóc cao phù hợp với sở y tế bạn, đánh giá xác, kịp thời để chuyển bệnh nhân lên tuyến chuyên khoa Bậc • • • • Pentobarbital Thiopentone điều chỉnh để kiểm sốt ICP có hiệu Mở sọ giải áp thứ phát ( tăng ICP ác tính) Hạ thân nhiệt (35-36oC) Tăng thơng khí (PaCO2 = 30 -32 mmHg) 1.3 Protocols: TH2: ICP bình thường+ thiếu O2 não Bậc • Duy trì áp lực tưới máu não CPP 60-70 mmHg • Tăng CPP tối lên mức 70mmHg dịch, vận mạch/ co mạch • Duy trì PaCO2 > 35mmHg • Nếu PaO2 nằm phạm vi mong muốn, muốn tăng thêm PaO2 tăng FiO2 lên 60% • Đo EEG 2, Xem xét lại định phẫu thuật cho tổn thương có nguy cao thỏa mãn định sơ tán ( EDH, ICH, SDH) Bậc • • • • 1, Khám lại cho bệnh nhân xem xét chụp lại CT scan để đánh giá tổn thương tiến triển nội sọ Điều chỉnh thơng khí nhân tạo tăng PaO2 lên ngưỡng 150 mmHg Giảm ICP xuống ngưỡng < 22mmHg Xem xét định dẫn lưu não thất Tăng liều an thần cải thiện hiệu thở máy nồng độ O2 não • Điều chỉnh huyết áp động mạch trung bình (MAP) để đánh giá trình tự điều chỉnh áp lực tưới máu não (CPP) cá thể hóa mục tiêu MAP, CPP bệnh nhân *Cần thực giám sát bác sĩ * Không điều chỉnh liệu pháp (VD an thần) điều chỉnh MAP * Bắt đầu điều chỉnh liều thuốc vận mạch co mạch để tăng MAP thêm 10mmHg thời gian không 20 phút * Cần ghi lại thông số (MAP, ICP, CPP nồng độ O2 máu não) trước, sau điều chỉnh MAP * Điều chỉnh liều thuốc vận mạch/co mạch theo hướng dẫn nghiên cứu hành • Tăng áp lực tưới máu não CPP >70mmHg điều chỉnh MAP, làm tăng nồng độ O2 não 3, Ghi nhận giá trị bất thường thông số sinh lý ( CPP,khí máu…) để kịp thời điều chỉnh 4, Cân nhắc cấp độ chăm sóc cao phù hợp với sở y tế bạn, đánh giá xác, kịp thời để chuyển bệnh nhân lên tuyến chuyên khoa Bậc • • • Tăng PaCO2 tới 45-50 mmHg (tránh tăng áp lực nội sọ) Xem xét liệu pháp Oxy cao áp để tăng PaO2 >150 mmHg Nếu O2 não < 20mmHg tối ưu hóa PaO2 CPP/MAP, xem xét truyền đơn vị hồng cầu Hb < 90 g/L 1.4 Protocols: TH3: Tăng ICP + thiếu O2 não Bậc • Duy trì áp lực tưới máu não CPP 60-70 mmHg • Tăng CPP lên max70mmHg bolus dịch vận mach/comạch • Tăng cường giảm đau, an thần để giảm ICP • Duy trì PaCO2 >35mmHg • Liều bolus ngắt quãng mannitol (0,25-1g/kg) or muối ưu trương với giới hạn [Na]= 155 mEq/l, áp lực thẩm thấu 320mmEq/l • Xem xét dẫn lưu não thất với theo dõi ICP có định • Tăng PaO2 cách tăng FiO2 lên 60% TH cần tăng thơng khí • Sử dụng thuốc chống động kinh vịng tuần (nếu có định tiếp tục sử dụng) • Đo EEG Bậc • Điều chỉnh máy thở tăng PaO2 lên tới 150mmHg • Tăng liều an thần giảm ICP nhu cầu O2 não • Kết hợp giãn có hiệu điều trị giảm ICP bệnh nhân an thần đầy đủ • Điều chỉnh huyết áp động mạch trung bình (MAP) để đánh giá trình tự điều chỉnh áp lực tưới máu não (CPP) cá thể hóa mục tiêu MAP, CPP bệnh nhân *Cần thực giám sát bác sĩ * Không điều chỉnh liệu pháp (VD an thần) điều chỉnh MAP * Bắt đầu điều chỉnh liều thuốc vận mạch co mạch để tăng MAP thêm 10mmHg thời gian không 20 phút * Cần ghi lại thông số (MAP, ICP, CPP nồng độ O2 máu não) trước, sau điều chỉnh MAP * Điều chỉnh liều thuốc vận mạch/co mạch theo hướng dẫn nghiên cứu hành • Tăng áp lực tưới máu não CPP bolus dịch dùng thuốc vận mạch/co mạch, mục tiêu 70mmHg, áp dụng điều chỉnh MAP 1, Khám lại cho bệnh nhân xem xét chụp lại CT scan để đánh giá tổn thương tiến triển nội sọ 2, Xem xét lại định phẫu thuật cho tổn thương có nguy cao thỏa mãn định sơ tán ( EDH, ICH, SDH) 3, Ghi nhận giá trị bất thường thông số sinh lý ( CPP,khí máu…) để kịp thời điều chỉnh 4, Cân nhắc cấp độ chăm sóc cao phù hợp với sở y tế bạn, đánh giá xác, kịp thời để chuyển bệnh nhân lên tuyến chuyên khoa Bậc • • • • • Pentobarbital Thiopentone điều chỉnh để kiểm soát ICP có hiệu Mở sọ giải áp thứ phát ( tăng ICP ác tính) Tăng thơng khí PaO2 tới 150mmHg Nếu O2 não < 20mmHg tối ưu hóa PaO2 CPP/MAP, xem xét truyền đơn vị hồng cầu Hb < 90 g/L SIBICC đưa đồng thuận liên cấp khuyến cáo kiến nghị nhận biết tình trạng suy giảm thần kinh bệnh nhân sTBI, phục vụ cho kịp thời phát hiện, tiên lượng định điều trị nhảy bậc: Suy giảm ý thức tương ứng việc giảm GCS 1-2 điểm so với đánh giá trước ( phải xác nhận bác sĩ lâm sàng thời điểm) Giảm phản xạ đồng tử ánh sáng Bất đối xứng đồng tử giãn đồng tử bên Khởi phát dấu hiệu thần kinh khu trú Xuất tình trạng vị não tam chứng Cushing lâm sàng Các định điều trị Đánh giá khẩn cấp nguyên nhân dẫn đến tình trạng suy giảm thần kinh Nếu xác định tình trạng vị não cần • Điều trị theo kinh nghiệm: +, Tăng thơng khí ( Giới hạn PaCO2 : 30mmHg không áp dụng TH này) +, Liệu pháp thẩm thấu • Chụp lại khẩn cấp CT scan cấp cứu làm kiểm tra khác (phản xạ thân não) • Nhanh chóng điều trị nhảy bậc – giải ép phẫu thuật tối khẩn cấp Các ngun nhân dẫn đến tình trạng suy giảm thần kinh là: Thể tích ổ máu tụ tăng lên gây hiệu ứng khối Phù não Tăng ICP Đột quỵ Rối loạn điện giải rối loạn chuyển hóa Bệnh tiến triển Tác dụng thuốc Suy giảm chức gan,thận (cấp tính) Tăng huyết áp hệ thống 10 Động kinh ý thức 11 Giảm O2 máu / giảm tưới máu mô 12 Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương 13 Nhiễm trùng nhiễm trùng huyết 14 Hội chứng cai (nghiện) 15 Mất nước 16 Hạ thân nhiệt 1.5.Điều kiện xử trí theo bậc Việc phân loại điều trị theo bậc cân lợi ích chăm sóc y tế sức khỏe lẫn kinh tế bệnh nhân sTBI Để áp dụng trọn vẹn chiến lược điều trị trung tâm cần phải có chun mơn vấn đề đặt theo dõi ICP nồng độ O2 não Có thể xử lý khơng xác hồn tồn số dựa thơng số cổ điển phản ánh gián tiếp: GCS, MAP, SpO2 (SaO2), Hb, tình trạng tăng ICP phát qua lâm sàng (tam chứng Cushing) dấu hiệu mass effect chuỗi CT scan * Bậc 0: Điều trị nội khoa tổng quát,mục tiêu thiết lập thông số sinh lý ổn định, điều chỉnh rối loạn ảnh hưởng tính mạng bảo vệ thần kinh Mục tiêu an thần giãn hướng đến tăng hiệu thở máy chưa đặt vấn đề giảm ICP não hay giảm nhu cầu O2 não Tránh tăng thân nhiệt 38oC, trì CPP tối thiểu 60mmHg *Quyết định điều trị tăng ICP tăng bậc, tiềm ẩn nguy cao biến chứng thần kinh bất lợi, chí tình trạng tử vong Ngồi phương pháp điều trị nội khoa việc xem xét phẫu thuật giải áp (nên hay không nên, hòa hợp định kết cục lâm sàng) cần đặt lên vấn đề đáng quan tâm Đặc biệt có dấu hiệu tình trạng suy giảm ý thức bệnh nhân tình trạng tăng ICP khó khăn việc điều trị tăng ICP, liệu mở sọ giải áp (DC) có thực lên phương pháp bậc ưu việt,có thể giải tỉ lệ tử vong điều trị nội khoa thất bại? Có nhiều tranh cãi liên quan đến DC điều trị tăng ICP ác tính, với yếu tố tồn cục kết cục thuận lợi (good outcome)- đo thang điểm GOS-E tháng, 12 tháng nhóm bn sống sót khả hồi phục chức phận thần kinh, nghiên cứu chuyên sâu đưa phân tích DECRA, RESCUEicp chưa giải triệt để kì vọng nhà phẫu thuật thần kinh đạt khuyến cáo có giá trị việc định áp dụng thực hành DC lâm sàng III Mở sọ giải áp (DC)/ sTBI – Tổng kết từ đồng thuận [3] DC nguyên phát cho tổn thương dạng khối ( EDH, SDH, ICH) tuân thủ theo định dựa hướng dẫn có Việc lấy bỏ gấp khối máu tụ có ý nghĩa loại bỏ tình trạng tăng ICP cấp tính DC thứ phát xuất bậc điều trị ICP sau điều trị nội khoa tăng ICP cấp tính khơng có kết chưa đủ điều kiện thời điểm tiến hành DC ngun phát, DC thứ phát phải giải tình trạng khó điều trị: tăng ICP ác tính – tiên lượng khơng giống nhóm bệnh nhân 2.1.Nghiên cứu DECRA[4], [5], [7] Đối tượng nghiên cứu DECRA bệnh nhân có tổn thương nội sọ lan tỏa sau TBI ( khơng có tổn thương khối cần phẫu thuật sơ tán khẩn cấp), có tình trạng tăng ICP điều trị nội khoa tích cực quản lý bậc vịng 72h, khoảng thời gian có ghi nhận tình trạng tăng ICP (>20mmHg) liên tục >15 phút/1 theo dõi mà không đáp ứng điều trị bậc 1, số bệnh nhân thỏa mãn yêu cầu chia làm nhóm: nhóm mở sọ giải áp (DC) nhóm tiếp tục điều trị nội khoa với bậc cao Trong nghiên cứu cố gắng đưa thông số gần tương đồng nhóm : tuổi, thể trạng, phương pháp điều trị, thời gian đến viện… Kết cho thấy, nhóm DC có thời gian thở máy thời gian chăm sóc ICU ngắn nhóm điều trị nội khoa nhiên tổng thời gian nằm viện nhóm Nhóm DC tỏ có lợi việc giảm ICP có hiệu ghi nhận nhiều biến chứng sau mổ *Ghi nhận theo dõi kết cục thần kinh tỷ lệ tử vong sau điều trị tháng nhóm bệnh nhân thang điểm GOS-E thấy: [4] Nhóm DC có kết cục thần kinh nhóm điều trị nội khoa tích cực theo tăng bậc, cụ thể 70% số bn DC 50% số bệnh nhân điều trị nội khoa có suy giảm chức thần kinh từ đến ( khác biệt có ý nghĩa thống kê) Trong tỉ lệ tử vong sau tháng nhóm Như thấy rằng, DC khơng thể tính ưu việt khía cạnh cứu sống cải thiện kết cục thần kinh đa số nói DC chuyển bệnh nhân sống sót với kết cục thuận lợi thành bn sống sót với kết cục ( phụ thuộc sinh hoạt) * Tiếp tục đánh giá hiệu điều trị thang điểm GOS-E vòng 12 tháng, ghi nhận [7]: Khơng có khác biệt kết ghi nhận thời điểm tháng, bệnh nhân sống sót đến 12 tháng DC cho thấy tỉ lệ sống thực vật phụ thuộc sinh hoạt cao so với nhóm điều trị nội khoa ( khác biệt chưa cm có ý nghĩa thống kê) Tỉ lệ tử vong sau 12 tháng chưa so sánh nhóm khơng có bệnh nhân tử vong tháng kể từ lần đánh giá * Dựa kết thể DECRA, đủ chứng để giải câu hỏi: định DC nên đưa hay không, xin dẫn nguyên văn tổng kết đồng thuận sau: “On the basis of its findings, we are able to conclude that bifrontal DC should not be used as a neuroprotective measure for moderate posttraumatic intracranial hypertension in well-resourced settings.” [6] (Trên sở phát trên, chúng tơi kết luận mở sọ giải áp trán bên không nên định TH tăng ICP sớm sau chấn thương tuyến chuyên khoa có hỗ trợ ICU mạnh) 2.2 Nghiên cứu RESCUEicp Đối tượng nghiên cứu RESCUEicp nhóm bệnh nhân TBI có tổn thương lan tỏa có tổn thương khối kết hợp, bệnh nhân điều trị nội khoa từ đầu có định DC nguyên phát loại bỏ khối máu tụ nhiên thời điểm ghi nhận tình trạng tăng ICP >25mmHg liên tục 1-12h/ áp dụng điều trị tăng ICP bậc 10 ngày sau nhập viện (tăng ICP ác tính muộn sau điều trị bậc 1,2) Thì chọn DC điều trị cứu sống bậc hoàn toàn hợp lý Điều giải thích kết khả quan nhóm phẫu thuật mở sọ giải ép ( trán bên mở sọ trán-thái dương bên) nhóm bệnh nhân tiếp tục điều trị nội khoa tích cực Kết ghi nhận nhóm bệnh nhân DC tăng tỉ lệ sống sót so với nhóm điều trị nội khoa bậc tích cực ( tỉ lệ tử vong nhóm DC 26,9% có ý nghĩa thống kê so với 48,9% nhóm nội khoa), DC giảm ICP nhanh chóng bền vững, giảm thời gian nằm viện bệnh nhân so với nhóm nội khoa *Ghi nhận sau tháng, tỷ lệ tử vong thấp hơn, tỷ lệ sống trạng thái thực vật cao hơn, khuyết tật nặng thấp nhóm DC, 42,8% bệnh nhân nhóm DC có kết cục khả quan so với 34,6% bệnh nhân nhóm điều trị nội khoa (khơng có ý nghĩa thống kê p=0,12 >0,05) *Ghi nhận sau 12 tháng, DC cho thấy kết vượt trội tỷ lệ sống cải thiện thần kinh , 45,4% bệnh nhân nhóm DC có kết cục khả quan so với 32,4% bệnh nhân nhóm điều trị nội khoa ( p = 0,01