[r]
(1)ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM Mẫu – HSĐV TỈNH BÌNH THUẬN PHIẾU BỔ SUNG SỐ LL…… HUYỆN TÁNH LINH HỒ SƠ ĐẢNG VIÊN SỐ TĐV:… ĐẢNG BỘ ĐỒNG KHO (Năm 2012)
CHI BỘ TH ĐỒNG KHO 1
Họ tên (viết chữ in hoa):………
Sinh ngày: ……… tháng………năm……… Nơi nay:………
Nghề nghiệp; đơn vị công tác nay:……… Chức vụ giao: (Ghi rõ tháng năm nhận chức vụ có thay đổi năm 2012)
Từ tháng, năm đến tháng, năm
Làm nghề gì, chức vụ, đơn vị cơng tác
(Đảng, quyền, đồn thể, kinh tế, văn hóa, xã hội…………)
Về trình độ; chuyên môn; nghiệp vụ nay:
- Giáo dục phổ thông (lớp mấy):……… - Chuyên môn, nghiệp vụ:……… - Học hàm (TS, thạc sĩ):……… - Học vị (Giáo sư, Phó giáo sư):………
- Lý luận trị (Cử nhân, cao cấp, trung cấp, sơ cấp):……… - Ngoại ngữ (Anh, Nga, Pháp, trình độ A,B, C, D):………
(Nếu có thay đổi trình độ học vấn, chun mơn, nghiệp vụ ghi cụ thể vào văn đây):
Tên trường Ngành học hoặc tên lớp học
Từ tháng, năm đến tháng, năm
Hình thức học
(2)trình độ
Hình thức khen thưởng năm (từ khen huy chương trở lên danh hiệu phong: Anh hùng, chiến sĩ thi đua; nhà báo, nhà giáo, nghệ sĩ nhân dân ưu tú ghi rõ hình thức khen thời gian khen): ………
Bị xử lý kỷ luật năm (Đảng, hành chính, pháp luật, ghi rõ hình thức kỷ luật, thời gian lý bị kỷ luật):………
Gia đình có thay đổi: (Bố đẻ, Mẹ đẻ, Bố (vợ chồng), Mẹ (vợ chồng), chồng, (mới sinh, nhận ni, chết)
(Nếu có thay đổi có biến động gia đình ghi cụ thể vào dưới đây)
Quan hệ Họ Và Tên Năm sinh
Quê quán, nơi nay (trong, ngồi nước), nghề nghiệp, chức vụ, đơn vị cơng tác, (Nếu từ trần, ghi rõ năm từ trần, lý do?)
Có thay đổi kinh tế thân gia đình năm:
- Tổng mức thu nhập hộ gia đình (trong 01 năm):………… đồng, bình quân người/hộ (trong 01 năm)……….đồng
- Nhà ở:………m
(3)- Hoạt động kinh tế:……… ……… - Tài sản có giá trị (50 triệu đồng trở lên): Tên tài sản mới:……… Giá trị:………đồng……… - Được miễn công tác SHĐ ngày:……… - Kết phân loại đảng viên năm 2012:………
Đồng kho, ngày………tháng………… năm………
NGƯỜI KHAI (Ký rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA CẤP ỦY CƠ SỞ XÁC NHẬN CỦA CHI ỦY CHI BỘ