[r]
(1)ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu TP/HT- 1999-A2 Xã An Vĩnh Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
Huyện Lý Sơn Tỉnh Quảng Ngãi
GIẤY KHAI SINH
(Bảng sao)
Họ Tên : Đặng Quốc Hương Giới tính : Nam
Sinh ngày : 28 tháng 03 năm 1979 ( ghi chử): Ngày hai mươi tám ,tháng ba ,năm nghìn chín trăm bảy mươi chín)
Nơi sinh : An Vĩnh-Lý Sơn-Quảng Ngãi
Dân tộc : kinh Quốc tịch: Việt Nam Quê quán : xã An Vĩnh – huyện Lý Sơn – tỉnh Quảng Ngãi
Phần khai cha,mẹ CHA MẸ Họ tên Đặng Thành Phạm Thị Nghĩa Ngày ,tháng,năm
Dân tộc Kinh Kinh
Quốc tịch Việt Nam
Quê quán An Vĩnh,Lý Sơn,Quảng Ngãi An Vĩnh,Lý Sơn,Quảng Ngãi Nơi thường trú/tạm trú Thôn Tây,An Vĩnh,Lý Sơn Thôn Tây,An Vĩnh,Lý Sơn
Họ tên ,năm sinh,Giấy CMND/giáy tờ hợp lệ thay người khai sinh: Đặng Thành năm sinh
Quan hệ với người khai sinh: cha đẻ
Đăng kí ,ngày tháng năm Người khai sinh Cán hộ tịch T/M ỦY BAN NHÂN DÂN (ký ghi rõ họ tên) (ký ghi rõ họ tên) CHỦ TỊCH