Quan hệ với người đề nghị cấp lại/ đổi thẻ ( Cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ, nếu cấp lại/ đổi thẻ cho bản thân thì không có nội dung này):...[r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP LẠI HOẶC ĐỔI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: Bảo Hiểm Xã hội Tỉnh Hậu Giang
Tên là: Quan hệ với người đề nghị cấp lại/ đổi thẻ ( Cha mẹ người giám hộ, cấp lại/ đổi thẻ cho thân khơng có nội dung này): Họ tên người đề nghị cấp lại/ đổi thẻ là: Tên dơn vị quản lý: Mã thẻ: Sinh ngày tháng năm ; Giới tính: nam Nữ
Địa ( thường trú, tạm trú địa đơn vị tham gia BHYT): Nơi đăng ký KCB ban đầu: Thời hạn sử dụng từ ngày / / đến ngày / / Lý đề nghị cấp lại/ đổi thẻ BHYT ( ghi rõ lý hỏng thay đổi thẻ BHYT ) Tôi cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật nội dung kê khai trên, đề nghị quan Bảo hiểm xã hội xem xét cấp lại đổi thẻ BHYT
Long Mỹ, ngày………tháng………năm……
PHÊ DUYỆT CỦA LÃNH ĐẠO NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
BHXH (TỈNH HOẶC HUYỆN) (ký, ghi rõ họ tên)