Hồ sơ bệnh nhân và cách ghi chép đúng tiêu chuẩn dành cho các bạn mới đang học các ngành điều dưỡng và những ai muốn tìm hiểu và xem hồ sơ bệnh của người thân đã được ghi đúng hay sai. File được chia sẻ miễn phí mong nhận được chào đón của mọi người.
HỒ SƠ KHÁM CHỮA BỆNH VÀ CÁCH GHI CHÉP Hồ sơ bệnh nhân giấy tờ có liên quan đến trình điều trị người bệnh sở y tế thời gian, loại có nội dung tầm quan trọng riêng Hồ sơ ghi chép đầy đủ, xác, có hệ thống giúp cho cơng tác chẩn đốn, điều trị phòng bệnh, nghiên cứu khoa học đào tạo đạt kết cao, giúp cho việc đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm khả cán Vì nhân viên y tế cần phải hiểu thực tốt VIỆC SỬ DỤNG VÀ GHI CHÉP HỒ SƠ MỤC ÐÍCH VÀ NGUN TẮC CHUNG 1.1 Mục đích: Phục vụ cho chẩn đoán: phân biệt, nguyên nhân, định - Theo dõi diễn biến bệnh nhân dự đoán biến chứng - Theo dõi trình điều trị liên tục nhằm rút kinh nghiệm bổ sung điều chỉnh phương pháp điều trị phòng bệnh - Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học công tác huấn luyện - Ðánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm, khả cán - Theo dõi hành pháp lý 1.2 Nguyên tắc chung: Tất hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem Mỗi bệnh viện có quy định riêng phải tuân theo nguyên tắc chung 1.2.1 Nguyên tắc sử dụng ghi chép hồ sơ - Tất tiêu đề hồ sơ bệnh nhân phải ghi chép xác, hồn chỉnh (họ tên bệnh nhân, địa chỉ, khoa điều trị) - Chỉ ghi vào hồ sơ cơng việc điều trị chăm sóc thuốc men thực Chỉ chép định dùng thuốc điều trị bác sĩ ghi vào hồ sơ bệnh nhân - Tất cá thông số theo dõi phải ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân hàng ngày, mơ tả tình trạng bệnh nhân cụ thể tốt Không ghi câu văn chung chung (bình thường, khơng có phàn nàn ) Cần có nhận xét, so sánh tiến triển cửa bệnh nhân sáng, chiều ngày Bệnh nhân nặng, bệnh nhân sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 - Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông thật cần thiết - Bệnh nhân từ chối chăm sóc cần ghi rõ lý từ chối Bệnh nhân mổ hay làm thủ thuật phải có giấy cam đoan bệnh nhân thân nhân, có chữ ký ghi rõ họ tên địa 1.2.2 Nguyên tắc bảo quản hồ sơ - Trong trường hợp phải chép lại hồ sơ (do bị hỏng, rách) phải dán kèm gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính hợp pháp - Hồ sơ bệnh nhân phải bảo quản chu đáo, không để lẫn lộn, thất lạc, không cho bệnh nhân tự xem hồ sơ biết điều bí mật chun mơn - Khi bệnh nhân xuất viện, hồ sơ bệnh nhân phải hoàn chỉnh đầy đủ gửi phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện để lưu TRỮ GIỚI THIỆU CÁC LOẠI GIẤY TỜ, HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH VÀ CÁCH GHI CHÉP ÐIỀU DUỠNG 2.1 Các loại hồ sơ giấy tờ: - Bệnh án - Bảng theo dõi bệnh nhân - Mẫu bảng kế hoạch chăm sóc - Các loại phiếu theo dõi khác 2.2 Cách theo dõi ghi chép: 2.2.1 Bệnh án Bệnh án hồ sơ chuyên môn chủ yếu bệnh nhân qua thầy thuốc qua thầy thuốc hiểu hồn cảnh gia đình, tình hình tư tưởng, bệnh tật, trình phịng bệnh, chữa bệnh, diễn biến bệnh tình bệnh nhân Bệnh án gồm hai phần sau: a) Phần hành chính: Họ tên tuổi bệnh nhân, giới tính, dân tộc, tôn giáo, nghề nghiệp, nơi ở, địa quan, họ tên người thân địa cần liên lạc, số hồ sơ b) Phần chuyên môn: Bác sĩ ghi chép 2.2.2 Bảng theo dõi mạch nhiệt độ: Dùng kết hợp với bảng theo dõi chăm sóc bệnh nhân kế hoạch chăm sóc a) Thủ tục hành Ðiều dưỡng viên tiếp nhận bệnh nhân vào viện, bệnh án kèm theo bảng theo dõi mạch nhiệt, người điều dưỡng phải ghi đầy đủ vào phần Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán b) Cách ghi kẻ bảng: - Ghi rõ: ngày, tháng, sáng, chiều - Mạch: Dùng ký hiệu dấu chấm màu đỏ (.) biểu đồ, đường nối dao động lần đo mạch dùng bút màu đỏ - Nhiệt độ: Dùng ký hiệu dấu chấm màu xanh (.) biểu đồ, đường nối dao động lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh - Nhịp thở, huyết áp: dùng bút màu xanh ghi số vào biểu đồ - Các theo dõi khác: ghi vào sáu dòng trống biểu đồ mạch, nhiệt tùy theo y lệnh theo dõi tính chất bệnh nhân ghi rõ thêm - Ðiều dưỡng viên ký tên sau thực đầy đủ mục - Khơng khoanh trịn cột mạch, nhiệt độ * Lưu ý: Ngồi thơng số theo dõi bảng, trường hợp cần thiết, điều dưỡng viên theo dõi bệnh nhân phải mô tả vào bệnh án dấu hiệu, triệu chứng, diễn biến bất thường làm rõ thêm thông số ghi bảng 2.2.3 Phiếu theo dõi chăm sóc bệnh nhân - Dùng cho tất bệnh nhân nằm viện (trừ bệnh nhân hộ lý cấp I, II) - Ghi đủ rõ vào phần: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đốn - Khi chăm sóc bệnh nhân phải ghi ngày rõ ràng - Ghi tất diễn biến bất thường bệnh nhân ngày (24 giờ) - Ghi rõ cách xử trí chăm sóc sau diễn biến xảy - Sau chăm sóc bệnh nhân phải ghi tên người thực 2.2.4 Bảng kế hoạch chăm sóc bệnh nhân (Dùng cho bệnh hộ lý cấp I, II) - Ghi rõ, đầy đủ vào mục: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán - Cột ngày giờ: ghi giờ, ngày rõ ràng - Cột nhận định tình trạng bệnh nhân: Ghi rõ tình trạng bệnh nhân thay đổi ngày - Cột kế hoạch chăm sóc: Người điều dưỡng lập kế hoạch thực bệnh nhân dựa vào nhận định ban đầu, lập kế hoạch theo thứ tự ưu tiên (Nặng trước nhẹ sau) - Cột thực kế hoạch: Ghi lại tất hành động chăm sóc xử trí người điều dưỡng bệnh nhân - Cột đánh giá Ghi lại tình trạng bệnh thời điểm đánh giá, có phù hợp với kế hoạch mục tiêu chăm sóc khơng Nếu kết chưa tốt phải xem lại kế hoạch mục tiêu chăm sóc bệnh nhân BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH 3.1 Tất hồ sơ người bệnh phải bảo quản chu đáo 3.2 Trong thời gian người bệnh điều trị, hồ sơ người bệnh phải giữ gìn cẩn thận sẽ, đầy đủ, xếp theo thứ tự không để thất lạc, nhầm lẫn, phải dán lại theo quy định để cặp hồ sơ riêng có ghi rõ: họ tên, tuổi người bệnh, số giường, buồng khoa 3.3 Không để người bệnh tự xem hồ sơ thân người khác 3.4 Phải giữ bí mật tình hình bệnh tật điều có tính cách riêng tư người bệnh 3.5 Sau làm xong thủ tục xuất viện phải giữ đầy đủ hồ sơ bệnh án người bệnh phòng kế hoạch tổng hợp để lưu trữ Bệnh viện: Phòng: Khoa: Giường: BẢNG THEO DÕI MẠCH, NHIỆT ÐỘ Họ tên người bệnh: Tuổi: Giới: Chẩn đoán: Ngày, tháng Mạch/phút Nhiệt ToC 160 41o 140 40o 120 39o 100 38o 80 37o 60 36o 40 35o Nhịp thở Lần/phút Huyết áp mmHg Tên điều dưỡng viên Bệnh viện: Phòng: Khoa: GIƯỜNG: Phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh Họ tên người bệnh: Tuổi: Giới: Chẩn đốn: Ngày Diễn biến Xử trí, chăm sóc Người thực Dành cho điều dưỡng ghi Kế hoạch chăm sóc người bệnh Bệnh viện: Khoa: Phịng: Họ tên người bệnh: Tuổi: Chẩn đốn: Ngày Nhận định tình trạng bệnh nhân Mục tiêu chăm sóc Kế hoạch chăm sóc Biện minh hành động chăm sóc Ðánh giá tình trạng bệnh nhân (so với mục tiêu yêu cầu chăm sóc) ... nhân vào viện, bệnh án kèm theo bảng theo dõi mạch nhiệt, người điều dưỡng phải ghi đầy đủ vào phần Bệnh viện, khoa, phịng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đốn b) Cách ghi kẻ bảng: - Ghi. .. thở, huyết áp: dùng bút màu xanh ghi số vào biểu đồ - Các theo dõi khác: ghi vào sáu dòng trống biểu đồ mạch, nhiệt tùy theo y lệnh theo dõi tính chất bệnh nhân ghi rõ thêm - Ðiều dưỡng viên ký... giờ) - Ghi rõ cách xử trí chăm sóc sau diễn biến xảy - Sau chăm sóc bệnh nhân phải ghi tên người thực 2.2.4 Bảng kế hoạch chăm sóc bệnh nhân (Dùng cho bệnh hộ lý cấp I, II) - Ghi rõ, đầy đủ vào