(2) ảnh mới chụp cỡ 4x6 mắt nhìn thẳng, đầu để trần, ảnh của ai dán vào đơn của người đó (trường hợp trẻ em khai cùng trong đơn, dán ảnh vào góc trái phía dưới đơn, ghi rõ họ tên phía dư[r]
(1)ĐƠN XIN HỒI HƯƠNG
(dùng cho cơng dân Việt Nam định cư nước ngồi)
1 Họ tên hộ chiếu Việt Nam (1) Họ tên khác: Ngày, tháng, năm sinh: Nam/nữ: Nơi sinh: Chỗ nay: Số điện thoại: Quốc tịch gốc: Quốc tịch nay: Hộ chiếu giấy tờ có giá trị thay hộ chiếu giá trị:
Số: ngày cấp: Cơ quan cấp: có giá trị đến ngày: Nghề nghiệp: Nơi làm việc nay: Mức thu nhập (tính theo đơla Mỹ/tháng): 10 Trình độ:
- Học vấn(bằng cấp, học vị): - Tay nghề chuyên môn (ngành, bậc): 11 Tơn giáo: 12 Tổ chức trị đã, tham gia (mục đích, lý do, thời gian tham gia):
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự - Hạnh phúc
(2)13 Rời Việt Nam ngày: Lý do: Hình thức: hợp pháp (hộ chiếu giấy tờ thay hộ chiếu số: ngày cấp quan cấp ), bất hợp pháp, Hình thức khác (trình bày cụ thể): 14 Địa trước rời Việt Nam: Thường trú: Làm việc: 15 Họ tên, năm sinh, quốc tịch, nghề nghiệp, nơi làm việc, chỗ cha, mẹ, vợ, chồng, con: 16 Lý do, mục đích xin hồi hương:
17 Khả bảo đảm sống hồi hương:
a Nhà (ghi rõ thân nhân cung cấp hay tự lo)
(3)b Nguồn sống (ghi rõ sau nước làm để sinh sống hay thân nhân nuôi dưỡng, hay có nguồn sống khác):
18 Thân nhân Việt Nam bảo lãnh (họ tên, địa thường trú, quan hệ thân):
Tên, địa quan tiếp nhận làm việc (nếu hồi hương tham gia xây dựng đất nước):
19 Dự kiến thời gian nhập cảnh (nếu hồi hương):
Cửa nhập cảnh: 20 Trẻ em 16 tuổi hồi hương (họ tên, ngày sinh, nam, nữ, quốc tịch, số hộ chiếu, quan hệ với thân)
Tôi xin cam doan nội dung khai thật
ngày tháng năm Người làm đơn ký tên
Ghi chú: (1) Nếu khơng có hộ chiếu Việt Nam ghi rõ họ tên khai sinh.