Thuốc tê

23/12/2020 THUỐC TÊ TS.Trần Thanh Tùng Bộ môn Dược lý Đại học Y Hà Nội Nội dung trình bày Mục tiêu học tập Đại cương Các thuốc tê thường dùng Thuốc tê bề mặt Ngộ độc thuốc tê 23/12/2020 Mục tiêu học tập Phân tích mối liên quan cấu trúc tác dụng thuốc tê, phân loại thuốc tê Trình bày chế tác dụng, tác dụng tác dụng không mong muốn thuốc tê có đường nối ester Trình bày chế tác dụng, tác dụng tác dụng không mong muốn thuốc tê có đường nối amid KEYWORDS AND VIETNAMESE MEANING ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ General anesthesia: gây mê Local anesthesia: gây tê Local anesthetics (LA): thuốc gây tê Local infiltration: gây tê tiêm ngấm Field block: gây tê vùng Nerve block: gây tê dẫn truyền Spinal anesthesia: gây tê tủy sống Epidural anesthesia: gây tê màng cứng Transient Neurological Symptoms (TNS) Hội chứng thần kinh thoáng qua 23/12/2020 Đại cương  Định nghĩa thuốc tê Thuốc tê làm cảm giác (đau, nhiệt độ) vùng thể, chỗ dùng thuốc, chức phận vận động không bị ảnh hưởng Đặc điểm thuốc tê tốt Ngăn cản hoàn toàn đặc hiệu dẫn truyền cảm giác Sau tác dụng thuốc, chức phận thần kinh hồi phục hoàn toàn Thời gian khởi tê ngắn, thời gian tác dụng thích hợp (thường khoảng 60 phút) Khơng độc, khơng kích thích mơ không gây dị ứng Tan nước, vững bền dạng dung dịch, khử khuẩn xong hoạt tính 23/12/2020 Tác dụng dược lý  Tác dụng chỗ - Thuốc tê tác dụng tất sợi thần kinh trung ương (cảm giác, vận động) thần kinh thực vật, từ sợi bé → sợi to tuỳ theo nồng độ thuốc - Thứ tự cảm giác đau → lạnh → nóng → xúc giác nơng → xúc giác sâu Khi hết thuốc, tác dụng hồi phục theo chiều ngược lại  Tác dụng toàn thân gây độc Thuốc tê kết hợp chất co mạch  Thường dùng epinephrine (Adrenalin)  Tăng thời gian thuốc mô co mạch, giảm thải trừ (vào tuần hoàn)  Giảm độc tính tồn thân  TDKMM:  Làm chậm hồi phục tổn thương  Phù nề mô, hoại tử  Tác động giao cảm => ↑ sử dụng O2 mô  Giãn mạch vân (β2) tăng độc tính mơ vân 23/12/2020 Các đường đưa thuốc  Gây tê bề mặt  Gây tê thâm nhiễm (tiêm ngấm)  Gây tê dẫn truyền (gây tê tủy sống, gây tê dây thần kinh,…) Các đường đưa thuốc  Gây tê bề mặt  Gây tê dẫn truyền  Gây tê thâm nhiễm (tiêm ngấm) 10 23/12/2020 Gây tê tuỷ sống Nguyên tắc  Thuốc tê bơm vào khoang nhện, hoà vào dịch não tuỷ, phong bế rễ thần kinh từ tuỷ sống → phong bế cảm giác đau vùng thể rễ chi phối  Tê tuỷ sống thực đốt sống thắt lưng (L1 – L5)  Thay đổi tư bệnh nhân sau gây tê ảnh hưởng lên mức phong bế thuốc Gây tê tuỷ sống 23/12/2020 Gây tê tuỷ sống Gây tê màng cứng Nguyên tắc      Thuốc tê bơm vào khoang màng cứng, phong bế rễ thần kinh → phong bế vùng thể rễ chi phối Khoang NMC khoang ảo, có áp lực âm Thuốc tê sau bơm vào khoang NMC có tác dụng khoanh tuỷ quanh vùng tiêm thuốc Gây tê NMC thực đốt sống ngực thắt lưng Có thể luồn catheter để giảm đau kéo dài 23/12/2020 Gây tê màng cứng Gây tê màng cứng 23/12/2020 ĐƯỜNG DÙNG THUỐC TÊ HIỆN NAY  Các đường dùng thuốc tê phổ biến nay: màng cứng, tủy sống, Là đường dùng mở rộng so với trước  Đường dùng làm DĐH thay đổi, dẫn đến tác dụng thay đổi  “Lấn” sang tác dụng gây mê 17 Cơ chế tác dụng thuốc tê  Thuốc tê ức chế kênh Na+ màng tế bào thần kinh (nơron) nên ngăn chặn khử cực (ổn định màng), luồng thần kinh khơng thể dẫn truyền Ức chế kênh Na  Thuốc tê làm giảm tần số phóng xung tác sợi cảm giác Do chặn dẫn truyền cảm giác đau 18 23/12/2020 pKa thuốc tê Cơ chế tác dụng thuốc tê  Khác với độc tố tự nhiên tetrodotoxin (cá nóc) gắn vào mặt ngồi kênh → thuốc tê có tác dụng làm "ổn định màng", ngăn cản Na+ vào tế bào, làm tế bào ko khử cực  Hầu hết thuốc tê có pKa 8-9 → pH dịch thể, phần lớn thuốc dạng cation, dạng có hoạt tính gắn vào receptor lại ko qua màng tế bào nên ko có tác dụng, receptor thuốc tê nằm mặt màng tế bào 20 10 23/12/2020 Thuốc gây tê thường dùng Phân loại theo thời gian tác dụng Thời gian tác dụng ngắn (< 60 phút) procain Thời gian tác dụng trung bình (60-120 phút) lidocain, mepivacain, prilocain Thời gian tác dụng dài (> 120 min): bupivacain, tetracain, etidocain, ropivacain 21 Thuốc gây tê thường dùng Phân loại theo cấu trúc hóa học Dẫn chất ester gồm có : cocain, procain (novocain), cloroprocain, tetracain (dicain)… Dẫn chất amid Bupivacain, levobupivacain, etidocain, mepivacain, prilocain, lidocain… Các dẫn chất khác Diclonin, ethyl clorid, pramocain, quinisocain… 22 11 23/12/2020 Thuốc gây tê thường dùng Cấu trúc hóa học Chuỗi trung gian O C R O R N R ĐƯỜNG NỐI ESTER O NH Cực ưa lipid (Lipophylic) C R R N R ĐƯỜNG NỐI AMID Cực ưa nước (Hydrophilic) Thuốc gây tê base yếu Phân loại dựa vào: Kiểu liên kết cực ưa lipid chuỗi trung gian 23 Liên quan cấu trúc tác dụng  Tác dụng gây tê mạnh chuỗi trung gian có 4-6 nguyên tử  Chuỗi trung gian liên quan đến chuyển hóa thời gian tác dụng thuốc tê  Cực ưa nước liên quan đến sự ion hóa thuốc 24 12 23/12/2020 Đường nối ester amid  Thuốc tê có đường nối ester dễ bị phá vỡ nên không bền dung dịch so với đường nối amid  Thuốc tê có đường nối amid bền với nhiệt  Sản phẩm chuyển hóa hầu hết thuốc tê có đường nối ester para aminobenzoic acid (PABA) liên quan đến phản ứng dị ứng  Thuốc tê có đường nối amid gây dị ứng Vì lý trên: hay thuốc tê có đường nối amid dùng nhiều thuốc tê có đường nối ester Tuy nhiên thuốc tê đường nối amid hay gây ngộ độc thuốc 25tê Thuốc gây tê thường dùng Tên gốc biệt dược Năm sử dụng Cách dùng Dạng thuốc Nhóm thuốc Cocain Procain (Novocain) 1884 Tại chỗ, niêm mạc Bột khô Ester 1905 Tại chỗ, tuỷ sống Dung dịch Ester Dibucain (Nupercain) Tetracain (Pontocain) Lidocain (Xylocain) 1929 Tuỷ sống Dung dịch Ester 1930 Tuỷ sống Dung dịch Ester 1944 Tại chỗ, tuỷ sống, niêm mạc, màng cứng, thân thần kinh Dung dịch, dạng mỡ Amid Mepivacain (Carbocain) Prilocain (Citanest) 1957 Tại chỗ, màng cứng, thân thần kinh Dung dịch Amid 1960 1963 Dung dịch Dung dịch Amid Bupivacain (Marcain) Etidocain (Duranest) Tại chỗ, màng cứng, thân thần kinh Tại chỗ, màng cứng, thân thần kinh, tuỷ sống 1972 Tại chỗ, màng cứng, thân thần kinh Dung dịch Amid Ropivacain 1990 Tại chỗ, màng cứng, thân thần kinh Dung dịch Amid Amid 26 13 23/12/2020 3.1 Cocain • Thuốc gây nghiện, sử dụng lâm sàng • Là thuốc tê có nguồn gốc thực vật Tác dụng • Gây tê: thấm qua niêm mạc, dùng tai mũi họng • Trên thần kinh trung ương: gây kích thích, sảng khối, ảo giác, giảm mệt mỏi (dễ gây nghiện) • Trên thần kinh thực vật: cường giao cảm gián tiếp ngăn cản tái thu hồi noradrenalin dây giao cảm => kích thích TKTƯ, làm tim đập nhanh, co mạch, tăng huyết áp 27 Tác dụng khơng mong muốn • Cấp: co mạch mạnh (tím tái, hồi hộp, lo sợ, dễ bị ngất), kích thích thần kinh trung ương (ảo giác, co giật) • Mạn: dễ gây quen thuốc nghiện, mặt nhợt nhạt, đồng tử giãn, hoại tử vách mũi 28 14 23/12/2020 3.2 Procain (novocain) - Là thuốc tê mang đường nối ester, tan nước Tác dụng • Khởi tê 3-5 phút, tác dụng khoảng 60 phút • Là thuốc cũ dùng để gây tê tủy sống • Gây tê cocain lần, độc lần • Khơng thấm qua niêm mạc, không làm co mạch, ngược lại làm giãn mạch, hạ huyết áp 29 Procain (novocain) Tác dụng • Thời gian tác dụng ngắn: Khi gây tê nên phối hợp với adrenalin để làm co mạch, tăng thời gian gây tê • Dùng làm thuốc gây tê dẫn truyền Tác dụng khơng mong muốn • Buồn nơn, nơn (thường gặp) • Dị ứng • Co giật ức chế thần kinh trung ương 30 15 23/12/2020 3.3 Lidocain (xylocain) - Hiện dùng rộng rãi - Là thuốc tê mang đường nối amid, tan nước Tác dụng • Là thuốc gây tê bề mặt, tiêm ngấm gây tê dẫn truyền •Tác dụng mạnh procain lần, độc lần •Tác dụng nhanh (3-15 phút) kéo dài (30-60 phút) bị chuyển hóa chậm •Khơng gây co mạch nên dùng với adrenalin, thời gian tác dụng lâu 31 3.3 Lidocain (xylocain) Tác dụng khơng mong muốn • Trên thần kinh trung ương: lo âu, vật vã, buồn nôn, nhức đầu, run, co giật trầm cảm, ức chế TKTW • Trên hơ hấp: thở nhanh, khó thở, ngừng hơ hấp • Trên tim mạch: tim đập nhanh, tăng huyết áp, dấu hiệu ức chế: tim đập chậm, hạ huyết áp, tác dụng ức chế trung ương Ảnh hưởng mơ tim: ↓ kích thích điện thế, ↓ tốc độ dẫn truyền, ↓ co bóp tim  Ứng dụng: Thuốc chống loạn nhịp: lidocaine, procainamid 32 16 23/12/2020 Lidocain Hạn chế gây tê tủy sống - Gặp tỷ lệ cao gây Hội chứng thần kinh thoáng qua (TNS): 0-37% tùy theo nghiên cứu, TD KMM dẫn đến dùng • Biểu hiện: thường gặp nhất: lơ mơ, chóng mặt, ù tai, máy Độc tính – liều cao: co giật, ức chế hơ hấp 3.4 Bupivacain (Marcain) Là nhóm thuốc tê có đường nối amid, tác dụng kéo dài Tác dụng • Thời gian khởi tê chậm , tác dụng gây tê lâu, cường độ mạnh gấp 16 lần procain • Không dùng gây tê bề mặt, dùng để gây tê vùng, gây tê thân thần kinh, đám rối thần kinh gây tê tuỷ sống, tác dụng tê mềm (cơ bụng, chi kéo dài 2-2,5 giờ) - Dễ tan mỡ, gắn vào protein huyết tương 95%, hồn tồn chuyển hóa gan Cyt.P450 thải trừ qua thận 34 17 23/12/2020 3.4 Bupivacain (Marcain) Tác dụng - Dễ tan mỡ: phân bố nhiều vào mô, nồng độ thấp máu nên vào thai nhi Chỉ định - Gây tê lớp để mổ, giảm đau sau mổ - Phong bế thân thần kinh, đám rối thần kinh để mổ - Gây tê màng cứng để mổ, kéo dài giảm đau sau mổ cách tiêm thuốc tê cách quãng hay nhỏ giọt liên tục qua catheter đặt vào khoang màng cứng - Gây tê màng cứng để mổ đẻ giảm đau chuyển - Gây tê tủy sống để mổ tiết niệu bụng dưới, chi 35 Tác dụng không mong muốn • Trên tim mạnh lidocain: gây loạn nhịp thất nặng ức chế tim, bupivacain gắn mạnh vào kênh Na+ tim ức chế trung tâm vận mạch • Gây tê vùng tuỳ thuộc mục đích, tuỳ thuộc tuổi người bệnh (có thể kèm theo adrenalin để gây co mạch) 36 18 23/12/2020 Một số thuốc tê thường dùng khác Là thuốc tê có tác dụng kéo dài Tetracain, levobupivacain, ropivacain * Tetracain - Được dùng từ lâu, nhóm ester - Nồng độ thường dùng 0,5% trọng glucose 5% - Là thuốc tê có tác dụng kéo dài gây tê tủy sống (2-3h) - Khởi tê chậm (5-10 phút) - Dùng adrenalin 0,5mg kéo dài 50% so với dùng đơn độc ( khoảng 5h) 37 Một số thuốc tê thường dùng khác Là thuốc tê có tác dụng kéo dài Tetracain, levobupivacain, ropivacain * Ropivacain - Nhóm amid, thường dùng gây tê màng cứng (epidural administration) - Trong gây tê tủy sống cần dùng liều 1,8-2 lần liều bupivacain để đạt hiệu ức chế dẫn truyền tương đương 38 19 23/12/2020 Một số thuốc tê thường dùng khác Là thuốc tê có tác dụng kéo dài Tetracain, levobupivacain, ropivacain * Levobupivacain - Nhóm amid, đồng phân S bupivacain (Bupivacain có đồng phân R S, đồng phân R độc tim mạch nhiều đồng phân S) - Trong gây tê tủy sống lợi bupivacain, để đạt hiệu ức chế dẫn truyền tương đương dùng liều tương tự 39 Thuốc tê bề mặt * Thuốc tê bề mặt phối hợp Gel Emla 5% Có chứa lidocain prilocaine (cấu trúc amid) - Khi bôi vào phận sinh dục, làm giảm nhạy cảm kích thích độ quan hệ, người sử dụng điều khiển xuất tinh theo ý muốn, kéo dài thời gian quan hệ - Bôi da nhằm giảm đau trước làm thủ thuật tiêm, đặc biệt cho trẻ nhỏ 40 20 23/12/2020 * Ethyl clorid (Kélène) C2H5Cl • Là dung dịch khơng màu, sơi nhiệt độ 120C Tác dụng • Có tác dụng gây mê ức chế mạnh hô hấp, tuần hồn nên khơng dùng • Do bốc nhiệt độ thấp, nên có tác dụng làm lạnh nhanh vùng da phun thuốc, gây tác dụng tê mạnh, ngắn 41 Chỉ định  Trích áp xe, mụn nhọt  Chấn thương thể thao Thuốc đựng lọ thủy tinh, có van kim loại, để tiện sử dụng phun vào nơi cần gây tê 42 21 23/12/2020 Ngộ độc thuốc tê Nguyên nhân Sốc phản vệ hay Ngộ độc thuốc tê ? Thuốc tê vào vịng tuần hồn ? Triệu chứng • Sau dùng nhóm amid: Lidocain, Mepivacain, Bupivacain, • Mất ý thức đột ngột, có co giật • Trụy tim mạch giảm sức co bóp tim • Rối loạn nhịp tim; nhịp nhanh kịch phát nhịp chậm block dẫn truyền, xoắn đỉnh, vô tâm thu • Những rối loạn nhịp tim ý thức xuất đột ngột sau liều tiêm từ vài giây 40 phút sau tiêm 43 Ngộ độc thuốc tê Xử trí Điều trị chống sốc khơng đỡ • Ngừng tiêm thuốc • Gọi thêm người giúp đỡ • Chuẩn bị giải phóng đường thở • Thở oxy 100% • Cấp cứu ngừng tuần hồn hơ hấp Điều trị ngộ độc thuốc dung dịch INTRALIPIDE 20% Cơ chế INTRALIPIDE 20% điều trị ngộ độc thuốc tê: Dùng intralipide 20% đường tĩnh mạch để điều trị ngộ độc thuốc tê với chế tăng đào thải thuốc tê tan mỡ từ làm giảm gắn kết thuốc tê tim Có thể gây Viêm tụy cấp 44 22 23/12/2020 NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ Điều trị dung dịch INTRALIPIDE 20% 45 Ngộ độc thuốc tê  Đã biết đến từ 1884 dùng cocain  Năm 1904, Mayer công bố 43 ca tử vong liên quan đến sử dụng thuốc tê, nguyên nhân Ngộ độc thuốc gây tê (local anesthetic systemic toxicity - LAST) 46 23 23/12/2020 Thank you for your attention ! 47 24 ... ứng  Thuốc tê có đường nối amid gây dị ứng Vì lý trên: hay thuốc tê có đường nối amid dùng nhiều thuốc tê có đường nối ester Tuy nhiên thuốc tê đường nối amid hay gây ngộ độc thuốc 2 5tê Thuốc. .. đường đưa thuốc  Gây tê bề mặt  Gây tê thâm nhiễm (tiêm ngấm)  Gây tê dẫn truyền (gây tê tủy sống, gây tê dây thần kinh,…) Các đường đưa thuốc  Gây tê bề mặt  Gây tê dẫn truyền  Gây tê thâm... tác dụng thuốc tê, phân loại thuốc tê Trình bày chế tác dụng, tác dụng tác dụng không mong muốn thuốc tê có đường nối ester Trình bày chế tác dụng, tác dụng tác dụng khơng mong muốn thuốc tê có