Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước ngoài phức hợp tự do che phủ tổn khuyết phần mềm phức tạp cẳng bàn chân TT

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết hổng phần mềm (KHPM) vùng cẳng chân cổ bàn chân, thường gặp chấn thương bỏng, dễ để lại biến chứng nhiễm trùng hay hoại tử tổ chức da quan trọng thần kinh, mạch máu, gân, xương Các KHPM vùng cẳng- bàn chân phức tạp tổn khuyết nhiều thành phần giải phẫu phương pháp tạo hình đơn giản khơng thể áp dụng Vạt đùi trước ngồi (ĐTN) vạt động mạch (ĐM) xuyên Song cộng mô tả vạt lần vào năm 1984 vạt dựa nhánh xuyên cân da xuất phát từ nhánh xuống động mạch mũ đùi sử dụng rộng rãi với nhiều ưu điểm cuống mạch dài, định, đường kính lịng mạch tương đối lớn lấy kèm khối lượng tổ chức lớn di chứng nơi cho vạt Vạt ĐTN phức hợp với thành phần cân căng mạc đùi tái tạo gân kèm theo, rộng trám khuyết hổng lớn chiều qua giúp giảm số lần phẫu thuật, phục hồi sớm chức chi thể rút ngắn thời gian điều trị Nhằm góp phần làm rõ đặc điểm giải phẫu mạch máu khả ứng dụng vạt vạt đùi trước phức hợp tự che phủ khuyết hổng phần mềm cẳng- bàn chân tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trƣớc phức hợp tự che phủ tổn khuyết phần mềm phức tạp cẳng- bàn chân” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm giải phẫu phân nhánh động mạch mũ đùi Đánh giá kết sử dụng vạt ĐTN phức hợp tự điều trị tổn khuyết phức tạp cẳng - bàn chân Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH MŨ ĐÙI NGOÀI 1.1.1 Nguyên ủy phân nhánh Theo giải phẫu kinh điển ĐM mũ đùi ngồi nhánh ĐM đùi sâu - nhánh ĐM đùi Từ nguyên uỷ, ĐM thẳng đùi thắt lưng chậu chia làm nhánh: Nhánh lên: Đi lên sau thẳng đùi cơ căng mạc đùi, tới bờ trước mông nối tiếp với động mạch mông phân nhánh cho mặt trước đầu xương đùi, góp phần cấp máu cho mào chậu Trên đường đi, động mạch tách nhánh cho đầu căng mạc đùi nhánh xuyên qua phần may để da Nhánh ngang: Chui qua rộng ngồi, vịng quanh cổ phẫu thuật xương đùi sau nối với ĐM mũ đùi trong, ĐM mông ĐM xiên ĐM đùi sâu Nhánh ngang tách nhánh cho căng mạc đùi rộng Nhánh xuống: Đi xuống trước rộng ngoài, thẳng đùi chia nhiều nhánh nhỏ tiếp nối với mạng mạch quanh bánh chè Trên đường đi, ĐM phân nhánh cho thẳng đùi, rộng ngoài, rộng giữa, may toàn da mặt trước đùi 2 Tuy nhiên có số tác giả cho ĐM MĐN có hai nhánh tận nhánh lên nhánh xuống nhánh ngang diện nhánh bên lớn tách từ nhánh xuống 1.1.2 Đặc điểm hình thái mạch xuyên Theo nghiên cứu số tác giả nước ngồi nước hình thái mạch xuyên cấp máu cho vạt đa số xuất phát từ nhánh xuống ĐMMĐN giao động từ 60 đến 90%, mạch xuyên xuất phát từ nhánh ngang ĐMMĐN chiếm 4%35% mạch xuyên xuất phát trực tiếp từ ĐM đùi sâu 4-5% 1.1.3 Đặc điểm mạch xuyên da vạt ĐTN Dạng mạch xuyên: Từ vạt ĐTN Song mô tả vào năm 1984, tác giả nhận thấy 100% trường hợp mạch xuyên da cấp máu cho vạt ĐTN dạng xuyên vách gian da Các nghiên cứu sau Xu năm 1988 nghiên cứu giải phẫu cho thấy 60% trường hợp cấp máu cho da vùng ĐTN mạch xuyên cơ, có 40% trường hợp lại mạch xuyên vách Nghiên cứu Kuo mạch xuyên 86,4%, mạch xuyên vách 13,6%, Wei mạch xuyên 87,1%, mạch xuyên vách 12,9% trường hợp, Trần Thiết Sơn Trần Đăng Khoa có tỷ lệ mạch xuyên 78%, mạch xuyên vách 15%, nhánh da trực tiếp 7% tổng số mạch xuyên Nghiên cứu gần Ngơ Thái Hưng (2015) mạch xuyên chiếm 70% Về số lƣợng mạch xuyên: Trong nghiên cứu tổng quan y văn Lakhiani, tỷ lệ không gặp mạch xuyên 1,8% (trong tổng số 2895 vạt) Số lượng mạch xuyên thay đổi theo báo cáo Một số tác giả thấy có nhiều nhánh xuyên da vùng đùi trước lần theo ln tìm cuống mạch thuộc hệ động mạch mũ đùi Phân bố mạch xuyên da: có hai phương pháp nhiều tác giả sử dụng, là: Phân bố theo đường trịn: có tâm trung điểm đường nối gai chậu trước với cực bờ xương bánh chè Theo Wei, tác giả xác định vị trí mạch xuyên nằm đường trịn bán kính cm quanh điểm đường kẻ Qua nghiên cứu đặc điểm giải phẫu vạt ĐTN nhiều tác giả giới Việt nam, nhiều đối tượng khác nhau, nhiều phương pháp khác cho thấy số đặc điểm định, tương đồng nghiên cứu Tuy nhiên, có số đặc điểm đa dạng giải phẫu vạt ĐTN; liên quan mạch xuyên da nhánh chưa làm rõ để ứng dụng thiết kế vạt ĐTN dạng phức hợp, phần cần bổ sung nghiên cứu để xây dựng vạt ĐTN phức hợp với thành phần cân căng mạc đùi để góp phần phát huy ứng dụng vạt ĐTN nhiều dạng vào nhiều mục đích tạo hình khác lâm sàng 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VẠT ĐÙI TRƢỚC NGOÀI 1.2.1 Đặc điểm cuống vạt Chiều dài cuống mạch khoảng 8-15 cm, số trường hợp lấy nhánh xuyên xa, cuống mạch dài tới 20 cm Đường kính ngồi ĐM trung bình mm- mm Ln có TM kèm ĐM (đường kính từ 1,8 đến mm) 3 1.2.2 Đặc điểm nguồn gốc xuất phát cuống vạt ĐTN Mạch xuyên cấp máu cho vạt phần lớn xuất phát từ nhánh xuống ĐMMĐN, tác giả thường dựa biến đổi nguyên uỷ nhánh xuống để xác định nguyên ủy mạch máu vạt Choi S.W năm 2007 chia nguồn gốc cấp máu vạt thành loại: Hình 1.2 Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống theo Choi S.W (FA: ĐM đùi; LCFA: ĐM mũ đùi ngoài; A: nhánh lên; T: nhánh ngang; D: nhánh xuống; DFA: ĐM đùi sâu) Lakhiani (2012) nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt ĐTN, tổng quan y văn, 44 báo tác giả thấy: nhánh xuống tách từ ĐM đùi sâu 6,25 - 13% trường hợp, tách từ ĐM đùi chung chiếm khoảng 1-6% trường hợp, lại chủ yếu xuất phát từ ĐMMĐN Tại Việt Nam cịn có khác biệt đáng kể tác giả nước nguồn gốc nhánh xuống cấp máu cho vạt ĐTN 1.2.3 Kích thƣớc vạt Cho đến chưa có nghiên cứu đánh giá cách hệ thống vùng cấp máu tối đa vạt Tuy vậy, lâm sàng có tác giả báo cáo lấy vạt với kích thước lớn mà khơng có hoại tử mép vạt, cá biệt số báo cáo lấy vạt đến kích thước 34 x 16 cm không ghi nhận hoại tử mép vạt Nhiều tác giả nước kết luận: vạt ĐTN chất liệu tốt cho phục hồi phần mềm vùng cổ bàn chân, lấy kích thước lớn lấy kèm thành phần cân dạng phức hợp 1.2.4 Các vạt phức hợp 1.2.4.1 Một số khái niệm vạt phức hợp Hallock G.G chia vạt phức hợp làm ba loại dựa cấp máu đặc biệt loại: - Vạt phức hợp dạng chùm (Branch - based chimeric compound flaps) - Vạt phức hợp dạng mạch xuyên dạng khối (Perforator- based compound flaps) - Vạt phức hợp dạng kết hợp (fabricated compound flaps) Năm 2015, Kim CS chia vạt phức hợp dạng chùm làm loại: - Loại I vạt phức hợp dạng chùm kiểu cổ điển (Classical compound Chimerism flap - Loại II: Vạt phức hợp dạng chùm có nối mạch (Anastomotic Chimerism compound flap 4 - Loại III: Vạt phức hợp kiểu mạch xuyên (Perforator Chimerism compound flap) - Loại IV: Vạt phức hợp dạng chùm kiểu hỗn hợp (Mixed Chimerism compound flap) 1.2.4.2 Các loại vạt phức hợp vạt đùi trước 1.2.4.2.1 Vạt phức hợp da cân – cân mạc kiểu mạch xuyên Vạt phức hợp da cân – cân, mạc dạng vạt phức hợp có vạt cân mạc cấp máu mạch xuyên vạt da cân cấp máu mạch xuyên khác Vạt phức hợp ĐTN dạng thường lấy phức hợp vạt ĐTN kèm cân căng mạc đùi; vạt thường để tạo hình gân tổn thương bề mặt kèm theo gân Achille gân khác chi thể 1.2.4.2.2 Vạt phức hợp nhánh xuyên da nhánh bên Là dạng vạt phức hợp có vạt thành phần vạt da cấp máu mạch xuyên da vạt cấp máu nhánh bên nhánh ĐM MĐN Loại vạt sử dụng tạo hình phủ độn tổ chức sâu, tạo hình khuyết hỗng phức tạp sử dụng để tạo hình phủ tạo hình chức 1.2.4.3 Các ưu điểm vạt đùi trước phức hợp tự Ưu điểm mục đích tạo hình - Tạo hình độn che phủ: Khi khuyết tổ chức lớn, phức tạp, tạo hình yêu cầu chất liệu độn để lấp đầy tổn khuyết, đồng thời có chất liệu để tạo hình che phủ Với vạt phức hợp dạng da - vạt da vạt ni mạch máu riêng biệt sử dụng vạt cho tạo hình khuyết hỗng bề mặt tổ chức sâu - Tạo hình phủ cấu trúc giải phẫu: Khi tổn khuyết phức tạp cấu trúc giải phẫu (gân, xương) tổn khuyết bề mặt vạt phức hợp da cân – cân, mạc dạng vạt phức hợp có vạt cân mạc cấp máu mạch xuyên vạt da cân cấp máu mạch xuyên khác sử dụng để vừa tạo hình gân – vừa che phủ bề mặt Ưu điểm thực giảm số lượng miệng nối vi phẫu 1.3 ĐẶC ĐIỂM VÀ PHÂN LOẠI TỔN KHUYẾT VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN 1.3.1 Đặc điểm phân loại tổn khuyết theo nguyên nhân 1.3.1.1 Các khuyết tổ chức vết thương Những khuyết tổ chức thường sắc gọn, chủ yếu khuyết da, tổ chức da phần cơ, có khơng có tổn thương xương kèm theo Tổn thương thường tiến hành tạo hình sau tai nạn Đối với tổn khuyết thông thường cần vật liệu tạo hình đơn giản phù hợp theo bậc thang tạo hình 1.3.1.2 Các khuyết tổ chức chấn thương: Tổn khuyết chấn thương đặc biệt tổn thương kèm theo gãy xương hở thường phức tạp, da, tổ chức da, gân thường có tổn thương xương – khớp kèm theo Tổn thương thường xử trí bối cảnh chung gãy xương hở: phải cắt lọc làm thật tốt thương tổn, cố định xương vững phương tiện phù hợp, che phủ tạm thời cấu trúc quan trọng đầu hai 1.3.1.3 Khuyết tổ chức thứ phát sau cắt khối u: Các khuyết tổ chức thường gặp khuyết tổ chức sau cắt khối u ác tính; sau cắt bỏ khối u rộng rãi theo quy định để lại tổn khuyết rộng sâu; tổn khuyết nhiều thành phần tổ chức để đảm bảo cho việc tránh tái phát, tạo hình cấu trúc, chức hình thể giải phẫu đầy đủ cần đến chất liệu tạo hình phù hợp để phục hồi lại cấu trúc giải phẫu đầy đủ 1.3.1.4 Khuyết tổ chức thứ phát sau cắt sẹo: Sau cắt sẹo, giải phóng sẹo tạo khuyết hổng lớn, để lộ cấu trúc quan trọng xương, gân mạch máu thần kinh địi hỏi vật liệu tạo hình với chất liệu phù hợp che phủ tạo hình 1.3.1.5 Khuyết tổ chức thứ phát sau cắt, nạo viêm ổ loét (viêm) mạn tính: Tổn thương khuyết thứ phát sau cắt, nạo viêm ổ loét mãn tính hay gặp bệnh nhân có bệnh lý mãn tính trước như: lt ép mạn tính người già, loét bàn chân bệnh nhân đái tháo đường Đối với tổn thương việc điều trị cần phải cắt lọc rộng rãi tổ chức loét, kiểm sốt nhiễm trùng tình trạng thiếu máu chi thể; đánh giá khuyết tổ chức lập kết hoạch tạo hình che phủ Một số trường hợp tổn thương phức tạp cần phải đánh giá cẩn trọng, nhiều cần phải làm nhiều thì, nhiều lần phẫu thuật giữ chi thể bệnh nhân 1.3.2 Đặc điểm phân loại tổn khuyết theo tính chất tổn khuyết 1.3.2.1 Các tổn khuyết đơn giản vùng cẳng - bàn chân: Đây tổn khuyết đơn thuần, khuyết hổng phần mềm bề mặt, đơn giản; tổn khuyết cần vật liệu phương pháp tạo hình đơn giản để điều trị lành lành thương tổn theo bậc thang tạo hình Các tổn khuyết bao gồm: tổn khuyết bề mặt, tổn khuyết nông, tổn khuyết không cấu trúc giải phẫu cần tái tạo 1.3.2.2 Các tổn khuyết phức tạp vùng cẳng - bàn chân: Các tổn khuyết phức tạp theo phân loại Milomir Ninkovic: - Tổn khuyết phần mềm chiều cẩn phải tạo hình phủ - độn để dựng hình, để trám khoảng chết - Tổn khuyết phần mềm kèm theo cấu trúc giải phẫu cần phục hồi (mất gân, thần kinh) cần tạo hình phủ - tạo hình cấu trúc giải phẫu - Các tổn khuyết phần mềm kèm xương cần tạo hình phủ - độn (trong trường hợp không vững) để trám khoảng chết, xương cần ghép xương kèm theo tạo hình phủ 1.4 Ứng dụng vạt ĐTN tự phẫu thuật tạo hình cẳng - bàn chân so sánh vạt ĐTN với vạt tự khác thể tạo hình tổn khuyết cẳng – bàn chân Từ vạt ĐTN báo cáo lần tác giả Song năm 1984, từ đến có nhiều cơng trình nghiên cứu ứng dụng lâm sàng tạo hình, có nhiều nghiên cứu báo cáo kết xu hướng sử dụng vạt ĐTN tạo hình chi Năm 2002, Wei cơng bố số liệu lớn 672 vạt ĐTN ứng dụng lâm sàng để điều trị KHPM vùng giải phẫu khác Tác giả kết luận: Vạt ĐTN vạt tổ chức có tính linh hoạt chiều dài, chiều rộng độ dày, mỏng vạt; vạt thay phần lớn vạt tổ chức khác tạo hình che phủ KHPM khắp thể Philandrianos Cécile cộng năm 2018 báo cáo so sánh kết sử dụng vạt ĐTN so với vạt Cơ lưng rộng tạo hình khuyết hổng 1/3 cẳng chân sau chấn thương kết xa thẩm mỹ rối loạn chức vùng cho vạt cho thấy có khác biệt có ý nghĩa, nhóm sử dụng vạt ĐTN tốt Năm 2019, Abdelfattah Usama năm 2019 báo cáo hồi cứu thời gian năm thực tạo hình chi vạt mạch xun, có 563 vạt sử dụng, có loại vạt sử dụng tạo hình so sánh kết xu hướng sử dụng vạt ĐTN so với vạt mạch xuyên khác (vạt da lưng rộng, vạt bẹn, vạt nhánh xuên ĐM thượng vị dưới) tạo hình chi dưới; tác giả kết luận vạt ĐTN (ALT) hai vạt mạch xuyên sử dụng nhiều tạo hình chi với vạt bẹn (SCIP) 1.5 VẠT ĐÙI TRƢỚC NGOÀI PHỨC HỢP TỰ DO TRONG PTTH CÁC TỔN KHUYẾT PHỨC TẠP CẲNG - BÀN CHÂN 1.5.1 Tình hình sử dụng vạt ĐTN phức hợp giới Vạt ĐTN phức hợp với rộng ngồi: Có nhiều nhánh xun xuất phát từ nhánh xuống ĐM mũ đùi vào rộng Có thể lấy vạt với khối lượng lớn để trám bịt khoảng chết Vạt ĐTN phức hợp với rộng số tác giả Châu Á nghiên cứu ứng dụng lâm sàng với sô lượng hạn chế như: Năm 2011, Wong C.H công bố kết sử dụng vạt ĐTN kết hợp với rộng để điều trị cho KHPM phức tạp chi Kết diện tích vạt trung bình 355 cm2, thể tích sử dụng 210 cm3 tất vạt sống hồn tồn, tổn thương liền sẹo khơng viêm rị tái phát, khơng có biến chứng Tác giả kết luận vạt ĐTN kết hợp rộng ngồi hồn tồn cung cấp đủ chất liệu cho tạo hình cho KHPM phức tạp chi Năm 2012, Lee cộng sử dụng tạo hình trám phủ tổn khuyết phần mềm chi phức tạp, đặc biệt tổn khuyết phần mềm cần khối lượng tổ chức lớn; tổn khuyết sau chấn thương, tổ chức phần mềm hay tổn khuyết sau cắt đoạn xương viêm Vạt ĐTN phức hợp với vạt cân căng mạc đùi: Cân căng mạc đùi nuôi nhánh ngang ĐM mũ đùi Giới hạn vạt ĐTN giới hạn căng mạc đùi Giới hạn vạt ĐTN gối cm Bởi vậy, giải phẫu mạch thuộc loại (theo Kimata), lấy dải tổ chức lớn bao gồm vạt ĐTN da cân căng mạc đùi cuống mạch 7 Một ứng dụng vạt ĐTN phức hợp ứng dụng tạo hình khuyết hổng phức tạp; có khuyết hổng phức tạp cẳng - bàn chân Một ứng dụng vạt ĐTN phức hợp quan trọng tạo hình đoạn gân kèm theo khuyết hổng bề mặt Trong lâm sàng nhiều tác giả ứng dụng Kuo Y.R (2002), Houtmeyers Phillip (2012) sử dụng vạt phức hợp để trám phủ tổn khuyết bề mặt kèm tái tạo hình gân Achille thì, bước đầu cho kết tốt chức thẩm mỹ lần phẫu thuật Năm 2013, Song Seung Han, Choi Sangmun, Oh Sang‑Ha cộng báo cáo kết sử dụng vạt phức hợp ĐTN với cân căng mạc đùi (ALT-TFL) xếp tạo hình gân duỗi gối sau cắt bỏ xương bánh chè sau chấn thương với kết tốt, chức gối bình thường, sau tạo hình bệnh nhân gấp duỗi lực đạt gần tối đa tháng sau phẫu thuật Mặc dù số lượng chưa nhiều trường hợp thàng cơng ghi nhận phẫu thuật tạo hình cho khuyết hổng phức tạp nhiều thành phần mơ cần tạo hình lần phẫu thuật 1.5.2 Tình hình sử dụng vạt ĐTN phức hợp Việt Nam Nhìn chung, vạt ĐTN bước đầu nghiên cứu, ứng dụng rộng rãi lâm sàng nhiều trung tâm tạo hình Việt Nam Tuy nhiên, lĩnh vực Chấn thương Chỉnh hình, đặc biệt tạo hình tổn khuyết chi sau chấn thương, công bố đánh giá vạt ĐTN phức hợp ứng dụng chưa công bố nhiều số liệu để đánh giá cách có hệ thống thiết kế vạt, phẫu tích vạt ưu điểm vạt ĐTN phức hợp với thành phần rộng ngoài, với cân căng mạc đùi tạo hình tổn khuyết phức tạp; nghiên cứu đánh giá vạt ĐTN phức hợp tạo hình khuyết phức tạp có tính thời cấp thiết đóng góp cho chun ngành tạo hình đặc biệt tạo hình chấn trương Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu Nghiên cứu giải phẫu thực 60 tiêu 30 xác người Việt trưởng thành 2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng Lựa chọn mẫu nghiên cứu thuận tiện, bệnh nhân tổn khuyết phần mềm phức tạp cẳng - bàn chân có định tạo hình vạt đùi trước ngồi phức hợp tự 32 bệnh nhân tạo hình 33 vạt ĐTN phức hợp tự Thời gian từ tháng năm 2014 đến tháng 12 năm 2019 8 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu xác Phương pháp nghiên cứu nghiên cứu mô tả cắt ngang xác phẫu tích 2.2.1.1 Các số cần thu thập: Giải phẫu, nhánh bên ĐMMĐN, phân nhánh, nhánh xuyên từ nhánh, nhánh nuôi (không phải nhánh xuyên) liên quan nhánh xuyên nhánh bên cơ, cân để làm sở xây dựng vạt phức hợp 2.2.1.2 Dụng cụ thu thập số liệu: Máy ảnh kỹ thuật số, dụng cụ phẫu tích, dụng cụ đánh dấu, dụng cụ đo đạc dụng cụ phẫu tích 2.2.1.3 Cách thức phẫu tích thu thập số liệu a Bộc lộ nhánh bên ĐMMĐN theo phương pháp Wei F.C: Dùng dao rạch da dọc theo bờ may từ gai chậu trước đến bờ xương bánh chè, đường rạch phân chia đùi thành hai phần: vùng đùi trước vùng đùi trước Lần theo đường động mạch đùi đùi sâu tìm động mạch mũ đùi ngồi từ xác định nhánh xuống ĐMMĐN Bộc lộ nhánh bên từ ĐMMĐN, phẫu tích nhánh bên, phân nhánh, mạch xun da để mơ tả thu thập số định tính định lượng b Cách thức xác định Chỉ số định tính: Nguyên ủy, đường đi, liên quan nhánh ĐMMĐN Nguyên ủy, đường đi, phân nhánh cơ, da nhánh ĐMMĐN Loại mạch xuyên da từ nhánh ĐMMĐN Phân lớp góc vào da mạch xuyên da nhánh ĐMMĐN Vị trí mạch xuyên da từ nhánh ĐMMĐN, nhánh vào so với nhánh xuyên da Chỉ số định lượng: chiều dài đường chuẩn, đường kính ngồi loại mạch, số lượng phân nhánh vào vùng đùi trước từ nhánh động mạch mũ đùi Số lượng nhánh trung bình, liên quan nhánh xuyên da nhánh bên làm sở xây dựng vạt phức hợp 2.2.2 Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng 2.2.2.1 Nghiên cứu đánh giá đặc điểm tổn thương cần tạo hình vạt ĐTN phức hợp tự do: Thăm khám lâm sàng bệnh nhân trước mổ để xác định: thời gian mắc bệnh, nguyên nhân, vị trí tổn thương vùng cẳng bàn chân, kích thước tổn thương, tính chất tình trạng tổn thương 2.2.2.2 Lập kế hoạch tạo hình vạt đùi trước ngồi phức hợp tự a Lập kế hoạch tạo hình: Xác định loại vạt dự kiến sử dụng, phương pháp phẫu tích vạt xử lý nơi nhận Lên kế hoạch bước phẫu thuật b Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: chuẩn bị bênh nhân, chuẩn bị đầy đủ nơi cho vạt nơi nhận vạt c Qui trình phẫu thuật tạo vạt phức hợp Phẫu thuật tiến hành gây mê nội khí quản, tiến hành song song kíp phẫu thuật để giảm thời gian phẫu thuật: Kíp 1: Bóc vạt - Tư thế: BN nằm ngửa, kê mông bên, chân duỗi thẳng, phẫu thuật viên đứng bên đùi định bóc vạt 9 - Bóc vạt cân tìm nhánh xuyên da nhánh bên vào cân Loại vạt sử dụng vạt da cơ, da cân da cân nên 100% trường hợp chúng tơi bóc vạt cân để tìm mạch xun Bóc tách vạt cân, bộc lộ vách rộng thẳng đùi Bóc tách cuống phần gần xi dịng kết hợp ngược dòng, tách cuống mạch khỏi nhánh TK vận động kèm, bảo tồn thần kinh đùi nhánh bên Bảo tồn nhánh mạch xuyên xác định chọn nhánh để thiết kế vạt phức hợp Như vậy, nhánh xuyên da vạt ĐTN nhánh ưu tiên chọn lựa để làm sở xác định nhánh bên nuôi nuôi cân để từ thiết kế vạt phức hợp với thành phần cân phù hợp với tính chất, kích thước khuyết hổng - Thiết kế vạt phức hợp: Nhánh xuyên da để nuôi dưỡng vạt phủ ĐTN vạt da, mạch xuyên ưu tiên chọn lựa thiết kế, dựa mạch xuyên nguồn nuôi ĐTN để thiết kế vạt vạt cân dạng khối chùm để phẫu tích phù hợp với tính chất kích thước khuyết hổng - Cắt cuống vạt: sau phẫu tích đủ dài, phù hợp để nối với mạch nhận kiểu tận – tận hay dạng T- Shape (miệng nối tạo dòng chảy qua vạt, đảm bảo tưới máu ngoại vi trục mạch trục mạch khơng thể thắt phần ngoại vi khó thực miệng nối tận –bên) Kíp 2: Chuẩn bị nơi nhận - Chuẩn bị nhận: Cắt lọc, làm tổn thương, chuẩn bị khoang nhận vạt tạo hình độn, cố định xương vững chắc, bộc lộ bó mạch nhận nhận phù hợp chuẩn bị tổ chức cần tạo hình - Chuyển vạt đến nơi nhận - Nối mạch: Tiến hành nối tĩnh mạch trước, sau nối ĐM, tiến hành khâu nối TM lại Khâu Prolen 8.0 miệng nối ĐM, 10.0 miệng nối TM khâu nối thần kinh - Đóng vết mổ: Kiểm tra huyết áp bệnh nhân tối ưu, cầm máu kỹ, đánh giá tình trạng vạt thật kỹ mép, đặt dẫn lưu vạt đóng vết mổ d Chăm sóc, theo dõi sau mổ: giảm đau, chống phù nề, chống nhiễm trùng, chống đông, theo dõi sức sống chăm sóc thay băng sau mổ 2.2.2.3 Đánh giá kết tạo hình vạt đùi trước ngồi phức hợp tự Chúng tơi phân loại đánh giá kết theo tác giả nước Lê Văn Đoàn: a Kết gần (sau mổ tuần đầu) chia làm mức độ: dựa vào sức sống vạt, làm lành thương tổn, tính chất sẹo, tình trạng chức thẩm mỹ nơi cho nơi nhận vạt b Kết xa: Sau phẫu thuật thăm khám lâm sàng cận lâm sàng kiểm tra sau tháng: dựa vào tính chất sẹo, tình trạng chức thẩm mỹ nơi cho nơi nhận vạt chia thành mức độ 10 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU PHÂN NHÁNH ĐỘNG MẠCH MŨ ĐÙI NGOÀI 3.1.1 Đặc điểm nguyên ủy ĐMMĐN Trong nghiên cứu chúng tôi, 60 tiêu đùi 30 xác ghi nhận, nguyên ủy ĐMMĐN nghiên cứu đa số tách từ mặt ngồi ĐMĐS (85%), cịn lại tách từ ĐMĐ (15%), từ mặt sau ĐMĐS (1,7%) Thân ĐMMĐN diện 76,7% trường hợp, xuất phát cách nguyên uỷ ĐMMĐN khoảng 21,1 15,1 mm, đường kính ngun uỷ ĐMMĐN trung bình 4,1 ± 0,9mm 3.1.2 Phân nhánh đ ng mạch m đùi Về phân nhánh ĐMMĐN nghiên cứu nhận thấy, ĐMMĐN thường có ba nhánh lên, ngang nhánh xuống Nhánh xuống tách độc lập (16,7%), nhánh ngang nhánh lên thường có thân chung (83,3%) 3.1.3 Đặc điểm giải phẫu nhánh lên 3.1.3.1 Nguyên ủy nhánh lên Nhánh lên đa số có nguyên uỷ từ ĐMMĐN (76,7%), từ ĐMĐS (21,7%), bắt nguồn từ ĐMĐ (1,6%) Nhánh lên thường cho thêm phân nhánh ngang (81,7%) khơng có phân nhánh (18,3%) 3.1.3.2 Đường kính chiều dài nhánh lên Đường kính nhánh lên nguyên uỷ trung bình 2,6 0,6mm, chiều dài nhánh lên trung bình 95,9 2,7mm 3.1.3.3 Phân nhánh bên nhánh xuyên nhánh lên chân, nhánh lên cho trung bình 4,1 nhánh để ni vùng đùi trước (1 – 11 nhánh) Trung bình cho 2,8 mạch xun da, khơng cho mạch xun da (11,7%), cho tối đa mạch xuyên, đa số cho – mạch xuyên da (41,7%) 3.1.3.4 Đặc điểm mạch uyên da t nhánh lên Tổng số lượng mạch xuyên da nhánh lên 176 nhánh, chiếm 43,5% tổng số 405 mạch xuyên da động mạch mũ đùi ngồi Mạch xun da nhánh lên có đường kính ngun uỷ trung bình 0,98 0,5mm, đường kính vào da trung bình 0,91 0,5mm, chiều dài mạch xuyên trung bình 27,1 ± 15,7mm Khi khảo sát loại mạch xuyên da nhánh lên, ghi nhận chiếm tỷ lệ ưu loại mạch xuyên da (nhánh xuyên loại M) 3.1.4 Đặc điểm giải phẫu nhánh ngang đ ng mạch m đùi Chúng ghi nhận nhánh ngang nhánh tách chung gốc với nhánh lên nhánh xuống Nhánh ngang ĐMMĐN gặp tiêu (10%), lại 54 tiêu (90%) không tồn nhánh ngang Do số lượng nhánh ngang q ít, khơng đảm bảo cho việc khảo sát đặc tính thống kê nên mô tả số đặc điểm nhánh 11 3.1.4.1 Nguyên ủy nhánh ngang Các nhánh ngang có nguyên ủy tách từ ĐMMĐN xem nhánh Từ nguyên uỷ, nhánh ngang ngang phía ngồi đùi, căng mạc đùi, rộng rộng ngoài, cho nhánh nhỏ vào ni 3.1.4.2 Đường kính, phân nhánh mạch un nhánh ngang Đường kính ngồi nhánh ngang nguyên uỷ trung bình 2,0 0,3mm Nhánh ngang cho trung bình 0,2 0,6 mạch xuyên Trong 405 mạch xuyên da ĐMMĐN có mạch xuyên da có nguồn gốc từ thân chung lên – ngang, chiếm tỷ lệ 0,7% Các mạch xuyên da có đường kính ngun uỷ trung bình 1,1 0,8mm, đường kính vào da trung bình 1,1 0,8mm chiều dài trung bình 53,3 ± 4,1mm 3.1.5 Đặc điểm nhánh xuống đ ng mạch m đùi 3.1.5.1 Nguyên uỷ nhánh uống Trong 60 tiêu đùi có 73 nhánh xuống (47 tiêu đùi có nhánh xuống 13 tiêu đùi có nhánh xuống) Trong số 73 nhánh xuống có 55 nhánh xuống có nguyên uỷ từ ĐMMĐN, nhánh xuống từ ĐM đùi 12 nhánh xuống từ ĐM ĐS 3.1.5.2 Đường kính nguyên uỷ nhánh uống Đường kính ngun uỷ nhánh trung bình 2,9 0,1mm xuống ngồi có đường kính trung có đường kính trung bình 2,5 nhánh xuống trường hợp có Với trường hợp có nhánh xuống nhánh xuống ngồi trung bình bình 2,9 0,3mm nhánh xuống trung bình 2,5 ± 0.2mm 3.1.5.3 Chiều dài nhánh uống Chiều dài nhánh xuống tính từ nguyên uỷ vị trí nhánh xuống thơng nối tận với nhánh động mạch gối động mạch đùi nối vào vòng nối động mạch khớp gối Chiều dài nhánh xuống ngồi trung bình 262,7 4,3mm, chiều dài nhánh xuống trung bình 196,9± 17,5mm 3.1.5.4 Đặc điểm phân nhánh bên mạch uyên nhánh uống ĐMMĐN Nhánh bên nhánh xuống chia làm loại nhánh xuyên (xuyên cơ, xuyên vách) để da, cấp máu cho da nhánh bên (đi vào cơ, cấp máu cho không xuyên da) - Số lượng nhánh bên trung bình nhánh xuống: Tổng số nhánh bên 73 nhánh xuống 880 có 654 nhánh 226 mạch xuyên Trung bình nhánh xuống cho 12,1 0,2 nhánh, có 8,9 0,2 nhánh 3,1 ± 0,3 nhánh xuyên - Mối tương quan nhánh xuyên da nhánh bên Trong 73 nhánh xuống, nhánh xuống cho từ đến nhánh xuyên da từ đến 15 nhánh bên Trong đó, số nhánh xuống cho nhánh xuyên da nhiều (17 nhánh xuống), số nhánh xuống cho từ đến 10 nhánh bên nhiều (37 nhánh xuống) 3.1.5.4.1 Nhánh bên nuôi 12 Số lượng nhánh bên nuôi nhánh xuống cho loại Bảng 3.1 Số lƣợng nhánh bên cho loại Cơ Số lƣợng nhánh Cơ thẳng Cơ r ng đùi Cơ r ng Cơ r ng 10 11 12 13 14 15 16 Số nhánh TB 39 18 13 21 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2,0 ± 0,1 0,5 ± 0,1 18 22 12 2 0 0 0 0 0 1,3 ± 0,2 0 2 1 7,9 ± 0,4 Số lượng nhánh nuôi rộng ngồi nhiều với trung bình 7,9±0,4 nhánh cho 01 cơ, nhiều 16 nhánh Trung bình có 2,0 0,1 nhánh cho thẳng đùi, 0,5 0,1 cho rộng 1,3 0,2 nhánh cho rộng 3.1.5.4.2 Đặc điểm nhánh xuyên từ nhánh xuống - Số lượng nhánh xuyên trung bình nhánh xuống Trong 60 tiêu đùi có tổng số 226 nhánh xun từ nhánh xuống, trung bình có 3,7 0,3 nhánh xuyên 01 tiêu đùi Tiêu có nhiều nhánh xuyên 11 30 tiêu đùi bên phải có 109 nhánh xun, trung bình 3,6 0,4 nhánh xuyên 01 tiêu 30 tiêu đùi trái có 117 nhánh xun, trung bình 3,9 0,4 nhánh xuyên 01 tiêu Nếu xét số lượng nhánh xuyên trung bình nhánh xuống (73 nhánh xuống) có 3,1 0,3 nhánh xun Có nhánh xuống khơng cho nhánh xun nào, nhánh xuống nhánh xuống (trong trường hợp có nhánh xuống) Nhánh xuống cho nhiều nhánh xuyên 13 - Đường kính mạch xuyên Bảng 3.2 Phân lớp đƣờng kính mạch xuyên da nhánh xuống Đƣờng kính nguyên uỷ Đƣờng kính vào da Phân lớp đƣờng kính Đùi trái Đùi phải Chung Đùi trái Đùi phải Chung 28 23 51 30 27 57 < 0,5mm (23,9%) (21,1%) (22,6%) (25,6%) (24,8%) (25,2%) 53 40 93 55 43 98 0,5 – 1mm (45,3%) (36,7%) (41,2%) (47%) (39,4%) (43,4%) 36 46 82 32 39 71 > 1mm (30,8%) (42,2%) (35,3%) (27,4%) (35,8%) (31,4%) 0,197 0,361 Phép kiểm χ2 117 109 226 117 109 226 Tổng (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) Đường kính mạch xuyên da nhánh xuống nguyên uỷ đa số lớn 0,5mm (76,5%) Đường kính nhánh xuyên da nhánh xuống vào da đa số lớn 0,5mm (74,8%) 3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Về đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: Từ tháng 04 năm 2015 đến tháng 12 năm 2018 tiến hành phẫu thuật cho 32 bệnh nhân tổn khuyết phần mềm phức tạp cẳng - bàn chân tạo hình vạt đùi trước phức hợp tự Trong đó, bệnh nhân thất bại phải phẫu thuật lần hai với vạt ĐTN phức hợp bên đối diện Do đó, nghiên cứu chúng tơi có tổng số 33 vạt đùi trước dạng phức hợp sử dụng cho 32 bệnh nhân Tuổi từ đến 84 với tuổi trung bình 50,21 ± 17,18 tuổi, có 22 BN nam BN 10 nữ 3.2.1 Đặc điểm tổn thƣơng 3.2.1.1 Nguyên nhân tổn thương Nguyên nhân phổ biến khuyết hổng sau chấn thương 20 trường hợp (62,4%), tiếp đến nguyên nhân loét mãn tính với trường hợp, loét bàn chân đái tháo đường với trường hợp sau cắt lọc bỏng trường hợp 3.2.1.2 Vị trí tổn thương tạo hình Bệnh nhân có khuyết hổng phần mềm phức tạp vùng cẳng – bàn chân tạo hình: vùng bàn chân cao với 18 bệnh nhân (56,2%), vùng cổ chân 1/3 cẳng chân với trường hợp (12,5%) cho vùng, cuối vùng 1/3 1/3 cẳng chân với trường hợp (chiếm 9,4%) cho vùng 3.2.1.3 Tình trạng bệnh lý phối hợp Trong 32 bệnh nhân nhóm nghiên cứu 22 bệnh nhân khơng có bệnh lý toàn thân (68,75%), trường hợp cao huyết áp, trường hợp ĐTĐ có trường hợp bị bệnh lý phối hợp THA/ĐTĐ (15,62) Tình trạng chỗ có 14 trường hợp có nhiễm trùng chỗ (42,75%) 18 trường hợp (56,25%) khơng có nhiễm trùng chổ phẫu thuật 14 3.2.2 Đặc điểm sử dụng vạt 3.2.2.1 Đặc điểm cuống vạt miệng nối sử dụng - Đặc điểm cuống mạch nhận miệng nối Trong 33 vạt đùi trước ngồi phức hợp tạo hình vùng cẳng - bàn chân, có 24 trường hợp (72,73%) mạch nhận bó mạch chày trước, trường hợp (24,24%) sử dụng bó mạch chày sau, từ nguồn khác trường hợp (3,03%); trường hợp chúng tơi tạo hình cho khuyết hổng 1/3 cẳng chân bao khớp ngồi gối chúng tơi phải ghép cuống ĐM- TM TM hiển lớn lên vùng đùi vào nhánh gối xuống - Đặc điểm miệng nối Với 33 vạt sử dụng, có 27 miệng nối động mạch sử dụng miệng nối tận – tận với mạch nhận, có trường hợp chúng tơi sử dụng miệng nối ĐM với mạch nhận tận – tận kiểu T-shape cho động mạch trường hợp nguồn ĐM nhất, không thắt ảnh hưởng tưới máu ngoại vi, có 12 miệng nối ĐM thực cuống mạch dạng T- shape này; ngồi có cuống mạch ghép cuống lên vùng đùi nên có 02 miệng nối tận – tận thực nên tổng số miệng nối ĐM thực 40, 100% miệng nối thực nối tận – tận Đối với miệng nối tĩnh mạch có 02 cuống vạt có TM, 01 trường hợp ghép cuống TM nên có 65 miệng nối tậntận thực hiện, 100% miệng nối TM miệng nối tận – tận - Tình trạng miệng nối: 105 miệng nối động mạch thực TKtốt chày trước có105/105 (100%) miệng nối thực thành cơng, thơng mổ; có 40 miệng nối ĐM 65 miệng nối TM thực Sau mổ vào ngày thứ 5, có 01 miệng nối ĐM, 01 miệng nối TM bị tắc hoại tử vạt toàn chiếm 1,9% - Đặc điểm cuống vạt: 33 vạt sử dụng cuống vạt ngắn sử dụng 6cm, dài 15cm, trung bình 9,22 2,29 Cuống gồm động mạch hai tĩnh mạch 31 trường hợp, có trường hợp cuống tĩnh mạch, có cuống vạt cuống ĐM bóc đến thân chung ĐMMĐN để chuẩn bị miệng nối T – shape 3.2.2.2 Đặc điểm thành phần vạt mục đích sử dụng vạt phức hợp Trong 33 vạt phức hợp sử dụng tạo hình khuyết hổng phức tạp cẳng bàn chân; có 12 vạt phức hợp da cân sử dụng để tạo hình phủ tạo hình gân/bao khớp (36,36%), 21 (63,64%) vạt phức hợp da – rộng ngồi/cơ chức để tạo hình phủ tạo hình độn chiều/ trám khoảng chết; 20 vạt (60,61%) có vạt phức hợp chức để tạo hình chày trước (3,03%) 3.2.2.3 Đặc điểm kích thước vạt ĐTN phức hợp sử dụng Trong 33 vạt phức hợp sử dụng, vạt làm mục đích che phủ, chiều dài vạt ngắn 6cm, dài 30cm, trung bình 16,06 ± 5,27 cm Đối với vạt làm mục đích độn chiều dài nhỏ cm, dài 20cm, trung bình 7,57 ± 3,66 cm; chiều rộng nhỏ 3cm, lớn cm, trung bình 4,8 ± 15 1,46 cm; chiều dày vạt độn nhỏ cm, lớn 3cm, trung bình 2,19 ± 0,6 cm Đối với vạt chức có vạt kích thước 20x5x2 cm 3.2.2.4 Đặc điểm kích thước vạt so với chu vi vòng đùi Trong 33 vạt phức hợp sử dụng, chiều rộng vạt so với chu vi vòng đùi 20% có 27 trường hợp (81,8%), kích thước >20% có trường hợp (18,20%) 3.2.2.5 Đặc điểm lý vùng lấy vạt liên quan đến kích thước chiều rộng vạt/chu vi vòng đùi Trong 33 trường hợp vùng lấy vạt đóng trực tiếp có 28 trường hợp, ghép da vùng lấy vạt có trường hợp; so với chu vi vịng đùi tất trường hợp đóng trực tiếp có số chiều rộng vạt/ chu vi đùi (Rv/Cđ) 20%; ngược lại trường hợp số lớn 20% vùng lấy vạt phải ghép da với p < 0,01 3.2.3 Kết gần 3.2.3.1 Sức sống vạt phức hợp theo loại vạt Bảng 3.3 Sức sống vạt phức hợp theo loại vạt Đặc điểm thành phần vạt phức hợp Vạt da cân Vạt da C ng Tỷ lệ % Vạt sống tốt 11 20 31 93,94 Vạt hoại tử m t phần 1 3,03 Vạt hoại tử toàn b 1 3,03 C ng 12 21 33 100 Trong 33 vạt đùi trước ngồi tự phức hợp để tạo hình cho 32 khuyết hổng phức tạp cẳng - bàn chân cho thấy tỷ lệ vạt sống hoàn toàn 31 vạt (93,94%), có 01 vạt bị hoại tử phần (3,03%) nhóm vạt da cơ, có 01 vạt bị hoại tử tồn (3,03%) nhóm vạt da cân 3.2.3.2 Diễn biến nơi cho vạt Bảng 3.4 Diễn biến nơi cho vạt phức hợp Vạt da cân Vạt da C ng Liền da đầu 11 19 30 Nhiễn trùng nông 2 Cắt lọc ghép da bổ sung 1 Tỷ lệ % 90,91 6.06 3,03 Loại vạt C ng 12 21 33 100 Trong 33 trường hợp, vùng lấy vạt liền da đầu có 30 trường hợp (90,91%), có 03 trường hợp có biến chứng có trường hợp nhiễm trùng nơng (6,06%) nhóm da cơ, có trường hợp cắt lọc ghép da bổ sung (3,03%) nhóm da cân 16 3.2.3.3 Diễn biến nơi nhận vạt Bảng 3.5 Diễn biến nơi nhận vạt Nhiễm Loại vạt phức Liền da Ghép da Vạt hoại trùng C ng hợp đầu bổ sung tử nơng 1 12 Vạt da cân 18 21 Vạt da 26 33 C ng Tỷ lệ % 78,79 12,12 6,06 3,03 100 Trong 33 rường hợp, vùng nhận vạt vết thương liền da kỳ đầu với 26 trường hợp (78,79%) có 8/126 vạt da cân 18/26 vạt da cơ, có trường hợp có biến chứng; có trường hợp (12,12%) nhiễm trùng nơng, có trường hợp ghép da bổ sung (6,06%) Một trường hợp vạt hoại tử phần cắt lọc ghép da, 01 trường hợp vạt hoại tử hoàn toàn phải phẫu thuật lần hai 3.2.3.4 Phân loại kết sớm Bảng 3.6 Phân loại kết sớm sau tạo hình vạt phức hợp Kết sớm Số lƣợng Tỷ lệ (%) 26 78,79 Tốt 18,18 Trung bình 0,00 Kém 3,03 Thất bại C ng 33 100 Trong 33 vạt phức hợp sử dụng cho 32 bệnh nhân khuyết hổng phần mềm phức tạp cẳng - bàn chân, có 26 trường hợp (78,79%) đạt kết sớm loại tốt, trường hợp (18,18%) đạt kết loại trung bình, khơng có trường hợp kết kém, 01 trường hợp(3,03%) vạt bị hoại tử hoàn toàn tắc cuống mạch ngày thứ phát muộn bệnh nhân ghép cuống vạt 3.2.4 Kết xa: Chúng theo dõi đánh giá kết xa 32 bệnh nhân với 32 vạt thành công theo dõi xa từ tháng thứ Thời gian theo dõi ngắn 18 tháng, dài 63 tháng, trung bình 40,97 ± 10,96 tháng Trong 32 bệnh nhân, tất bệnh nhân kiểm tra kết xa, khám đánh giá đầy đủ kết chức vùng chi hai bên để so sánh 3.2.4.1 Tình trạng nơi cho vạt Về cảm giác vùng lấy vạt: cảm giac mặt đùi khám đánh giá nhận biết cảm giác điểm bệnh nhân có rối loạn cảm giác vùng trước ngồi đùi (dị cảm tê, giảm cảm giác); sau tháng bệnh nhân dễ chịu tê nhẹ giảm cảm giác Sau tháng giữ ổn định Về chu vi vịng đùi: vùng đùi có lấy vạt đánh giá thời điểm 36 Với kết hai nhóm da – cơ, da – cân sau: nhóm da cân đùi bình thường chu vi vịng đùi trung bình 42,50 ± 5,07, đùi lấy vạt 41,58 ± 5,42 cm với P > 0,05 nhóm vạt da chu vi vịng đùi bình thường 42,83 ± 5,91 cm đùi cho vạt cm 42,29 ± 6,08, với p > 0,05 17 3.2.4.2 Tình trạng nơi nhận vạt: 28/32 trường hợp tổn khuyết liền sẹo ổn định, đạt tính thẩm mỹ màu sắc vạt vùng nhận, chức vùng chi bình thường Có 4/32 trường hợp tổn thương liền sẹo tốt, vạt phồng to sau thời gian băng ép, dư thùa tổ chức mức độ ít, bệnh nhân chấp nhận không ảnh hưởng đến chức vùng chi 3.2.4.3 Phân loại kết lâu dài: Theo dõi lâu dài 32 vạt phức hợp sử dụng tạo hình cho khuyết phức tạp cẳng - bàn chân có 28/32 trường hợp (87,50%) đạt kết tốt, 4/32 trường hợp kết bình (12,50%), khơng có kết thất bại 3.2.4.4 Phân loại kết lâu dài liên quan vị trí thương tổn, nguyên nhân loại vạt sử dụng Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kế vùng giải phẫu, nhóm nguyên nhân loại vạt sử dụng tạo hình tổn khuyết phần mềm phức tạp cẳng bàn chân Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐMMĐN ĐỂ XÂY DỰNG VẠT PHỨC HỢP 4.1.1 Đặc điểm phân nhánh hình thái mạch máu để xây dựng vạt phức hợp Thân ĐMMĐN diện 76,7% trường hợp, thường xuất phát cách nguyên uỷ ĐMĐS khoảng 21,1 15,1 mm, đường kính nguyên uỷ ĐMMĐN trung bình 4,1 ± 0,9mm Chúng tơi nhận thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê kích thước chân phải trái với giá trị p > 0,05 ĐMMĐN thường có ba nhánh nhánh lên, nhánh ngang nhánh xuống Các nhánh ĐMMĐN có đường kính ngun uỷ lớn 2mm, đường kính nguyên uỷ nhánh xuống lớn nhất, đường kính nguyên uỷ nhánh lên trung bình 2,6 0,6mm; đường kính ngun uỷ nhánh ngang trung bình 2,0 0,3mm Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê đường kính nguyên uỷ nhánh ĐMMĐN hai chân phải trái với giá trị p > 0,05 4.1.1.1 Đặc điểm giải phẫu nhánh lên Nhánh lên đa số có nguyên uỷ từ ĐMMĐN (76,7%) (xem hình 3.2), từ ĐMĐS (21,7%), bắt nguồn từ ĐMĐ (1,6%) Chúng nhận thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê nguyên uỷ nhánh lên hai chân phải trái với giá trị p > 0,05 Trong nghiên cứu này, qua 60 mẫu đùi khảo sát nhận thấy trung bình chân có 4,1 nhánh vào ni rộng ngoài, rộng giữa, rộng Nhánh lên cho trung bình 2,8 mạch xun da, không cho mạch xuyên da cho số lượng mạch xuyên lớn nhánh Tỷ lệ số nhánh nuôi nhánh lên động mạch mũ đùi ngồi chúng tơi tương đồng so với kết tác giả ước nước như: Choi S.W trung bình 4,2 nhánh/đùi, Kimata 2,31 nhánh/đùi, Kawai trung bình 4,26 nhánh/đùi Trong nghiên cứu chúng tơi đường kính ngồi nhánh lên trung bình 2,6mm, phù hợp với kết nhánh nghiên cứu Choi S.W 2,6 mm nghiên cứu Tansatit T 2,4 mm 18 4.1.1.2 Đặc điểm giải phẫu nhánh ngang Chúng ghi nhận nhánh ngang nhánh tách chung gốc với nhánh lên nhánh xuống (xem hình 3.1) Nhánh ngang ĐMMĐN gặp tiêu (10%), lại 54 tiêu (90%) không tồn nhánh ngang Do số lượng nhánh ngang q ít, khơng đảm bảo cho việc khảo sát đặc tính thống kê nên chúng tơi mô tả số đặc điểm nhánh Các nhánh ngang có nguyên ủy tách từ ĐMMĐN xem nhánh Từ nguyên uỷ, nhánh ngang ngang phía ngồi đùi, căng mạc đùi, rộng rộng ngoài, cho nhánh nhỏ vào nuôi Đường kính ngồi nhánh ngang ngun uỷ trung bình 2,0 0,3mm Nhánh ngang cho trung bình 0,2 0,6 mạch xuyên Với đặc điểm nhánh ngang không định chiếm khoảng 0,7% tổng số 60 tiêu bản, nhánh lên không chiếm đa số tiêu 50%; nửa với đặc điểm nhánh lên chiều dài ngắn trung bình 53,3 40,1mm, nhánh lên trung bình 95,9 ± 2,7mm bất lợi xây dựng vạt nói chung vạt phức hợp nói riêng khả vươn xa cuống khỏi vùng chấn thương khơng thuận lợi tạo hình tổn khuyết không gian ba chiều 4.1.1.3 Đặc điểm giải phẫu nhánh uống động mạch m đùi Nghiên cứu chúng tôi, với 60 tiêu đùi 30 xác có 73 nhánh xuống Trong 73 nhánh xuống có 55 nhánh xuống có nguyên uỷ từ ĐMMĐN chiếm 75,3%, 12 nhánh xuống từ ĐM ĐS chiếm 16,5% nhánh xuống từ ĐM đùi chiếm 8,2% Một số nghiên cứu tác giả nước nước cho kết tương tự Các nghiên cứu nguyên uỷ nhánh xuống chủ yếu từ ĐM- MĐN, số trường hợp biến đổi giải phẫu nhánh xuống tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu ĐM đùi Trong 60 tiêu đùi 47 tiêu có nhánh xuống (chiếm 78,3%) cịn lại 13 tiêu đùi có nhánh xuống nhánh xuống nhánh xuống (chiếm 21,7%) Đường kính nguyên uỷ nhánh xuống trường hợp có nhánh trung bình 2,9 0,1 mm Với trường hợp có nhánh xuống nhánh xuống ngồi có đường kính trung bình 2,9 0,3 mm nhánh xuống có đường kính trung bình 2,5 0.2 mm Kết tương đồng với số tác giả như, Sung W.C (2,9mm), Tansatit T (3,4 mm), Lê Diệp Linh (2,24 mm) hay Trần Quốc Hoà (2,08 mm) Chiều dài nhánh xuống trung bình 262,7 4,3 mm, chiều dài nhánh xuống trung bình 196,9 17,5 mm Tùy theo mốc xác định chiều dài thay đổi tùy theo tác giả 4.1.2 Đặc điểm mạch xuyên da từ nhánh lên nhánh xuống đ ng mạch m đùi 4.1.2.1 Mạch uyên da t nhánh lên Tổng số lượng mạch xuyên da nhánh lên 176 nhánh, chiếm 43,5% tổng số 405 mạch xuyên da động mạch mũ đùi 19 Mạch xuyên da nhánh lên có đường kính ngun uỷ trung bình 0,98 0,5mm, đường kính vào da trung bình 0,91 0,5mm, chiều dài mạch xuyên trung bình 27,1 15,7mm Chiếm tỷ lệ ưu loại mạch xuyên da (nhánh xuyên loại M) Các mạch xuyên da từ nhánh lên đa số có đường kính ngun uỷ đường kính vào da lớn 0,5mm Đường kính mạch xuyên da nhánh lên nguyên uỷ đa số lớn 0,5mm (79%) Đường kính mạch xuyên da nhánh lên vị trí da đa số lớn 0,5mm (76,1%) 4.1.2.2 Đặc điểm phân nhánh nhánh uống - Số lượng nhánh bên trung bình nhánh xuống: Trong 60 tiêu đùi có 73 nhánh xuống (47 tiêu đùi có nhánh xuống 13 tiêu đùi có nhánh xuống) Tổng số nhánh bên nhánh xuống 880 có 654 nhánh 226 mạch xuyên Trung bình nhánh xuống cho 12,1 0,2 nhánh, có 8,9 0,2 nhánh 3,1 0,3 nhánh xuyên - Mối tương quan nhánh xuyên da nhánh bên nhánh xuống: Trong 73 nhánh xuống, nhánh xuống cho từ đến nhánh xuyên da từ đến 15 nhánh bên Trong đó, số nhánh xuống cho nhánh xuyên da nhiều (17 nhánh xuống), số nhánh xuống cho từ đến 10 nhánh bên nhiều (37 nhánh xuống) Như vậy, số lượng nhánh xuyên da xuyên lớn thuận lợi cho chọn lựa xây dựng vạt phức hợp lâm sàng Nhánh bên ni rộng ngồi nhiều với trung bình 7,9±0,4 nhánh cho 01 cơ, nhiều 16 nhánh Trung bình có 2,0 0,1 nhánh cho thẳng đùi, 0,5 0,1 cho rộng 1,3 0,2 nhánh cho rộng - Đặc điểm nhánh xuyên từ nhánh xuống: Số lượng nhánh xuyên trung bình nhánh xuống: Trong 60 tiêu đùi có tổng số 226 nhánh xuyên từ nhánh xuống, trung bình có 3,1 ± 0,3 nhánh xun 01 tiêu đùi Tiêu có nhiều nhánh xuyên 11 30 tiêu đùi bên phải có 109 nhánh xuyên, trung bình 3,6 0,4 nhánh xuyên 01 tiêu 30 tiêu đùi trái có 117 nhánh xuyên, trung bình 3,9 0,4 nhánh xuyên 01 tiêu Chiều dài mạch xuyên tính từ nguyên uỷ mạch xuyên đến điểm da mạch xun Theo nghiên cứu chúng tơi chiều dài mạch xuyên trung bình 29,6 1,1 mm với mạch xuyên dài 105,0 mạch xuyên ngắn 3,0 mm Kết tương tự so với kết số tác giả nước Khi khảo sát loại mạch xuyên da nhánh xuống, ghi nhận chiếm tỷ lệ ưu loại mạch xuyên da (nhánh xuyên loại M) với 81%, loại S loại D chiếm tỷ lệ thấp (19%) Kết tương tự so với số tác giả khác 20 4.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT ĐÙI TRƢỚC NGOÀI PHỨC HỢP TỰ DO TRONG LÂM SÀNG Qua kết ứng dụng 33 vạt đùi trước phức hợp tự cho 32 bệnh nhân khuyết hỗng phần mềm phức tạp cẳng - bàn chân, qua nghiên cứu y văn thực tế lâm sàng thấy cần bàn luận làm rỏ vấn đề sau: 4.2.1 Tính linh hoạt vạt đùi trƣớc tự dạng phức hợp 4.2.1.1 Tạo hình cho khuyết tổn nhiều nguyên nhân khác Nghiên cứu 33 trường hợp vạt phức hợp sử dụng tạo hình cho khuyết phức tạp cẳng - bàn chân có 26/33 (78,79%) trường hợp vạt đạt kết tốt; 15 trường hợp (45,46%) nhóm nguyên nhân chấn thương cấp, trường hợp (18,18%) nhóm nguyên nhân lt mãn tính, trường hợp (6,06%) nhóm nguyên nhân bỏng, trường hợp nhóm loét bàn chân ĐTĐ (9,09); có 6/33 trường hợp đạt kết trung bình có trường hợp nhóm chấn thường (15,15%) trường hợp (3,03%) nhóm lt bàn chân ĐTĐ Khơng có trường hợp kết thất bại 01 trường hợp nhóm chấn thương chiếm (3,03%) Như kết vạt sống, làm lành thương tổn tất nhóm nguyên nhân đạt 93,94% Trong phẫu thuật tạo hình đại, việc chọn lựa vật liệu giúp giảm số lần phẫu thuật, mang lại chức tính thẩm mỹ cao cho vùng cho vùng nhận xu hướng chọn lựa vật liệu phẫu thuật tạo hình tổn khuyết phức tạp Vạt phức hợp đùi trước với cân căng mạc đùi: Mất đoạn gân Achille bề mặt da che phủ thành cơng vạt đùi trước kết hợp với dải cân căng mạc đùi có cuống mạch ni tạo hình với mục tiêu cần đạt được: thứ phải phục hồi lại chức trước chấn thương vùng chi, thứ hai chịu sức kháng lực cấu trúc chịu lực gân Achille thứ đạt kết thẩm mỹ mong muốn lần tạo hình Như vậy, kết góp phần khẳng định với hình thức khác vạt ĐTN phức hợp da - cân (21 vạt), da - (12 vạt) sử dụng điều trị tổn khuyết phức hợp nhiều nguyên nhân khác kể khuyết hỗng lớn vừa độn phủ sau gãy xương hở hay sau cắt khối U; khuyết hỗng cấu trúc giải phẫu gân bề mặt Với tỷ lệ thành cơng cao tạo hình khuyết hổng phức tạp nguyên nhân, vạt ĐTN phức hợp góp phần tạo nên vật liệu linh hoạt tạo hình thì, tạo hình tổn khuyết phức tạp góp phần làm lành tổn thương sớm, giảm số lần phẫu thuật cho bệnh nhân 4.2.1.2 Vạt đùi trước phức hợp tự thích hợp tạo hình cho khuyết hổng nhiều vị trí vùng cẳng - bàn chân Đối với vị trí thương tổn chúng tơi tạo hình cho vùng cẳng - bàn chân, vùng dễ bị chấn thương, nuôi dưỡng kém, hay để lại biến chứng; đặc biệt khuyết hổng 1/3 cẳng chân Trong 32 bệnh nhân có khuyết hổng phần mềm phức hợp tạo hình vùng cẳng - bàn chân, vùng bàn chân 21 với 18 bệnh nhân (56,2%), vùng cổ chân 1/3 cẳng chân với trường hợp (12,5%) cho vùng, cuối vùng 1/3 1/3 cẳng chân với trường hợp (chiếm 9,4%) cho vùng Trong nghiên cứu sử dụng 33 vạt phức hợp tạo hình cho khuyết phức tạp cẳng - bàn chân có 26/33 (78,79%) trường hợp vạt đạt kết tốt; 15 trường hợp (45,46%) nhóm tạo hình vùng bàn chân, trường hợp (6,06%) nhóm tạo hình vùng 1/3 cẳng chân, vùng tạo hình: 1/3 cẳng chân, 1/3 cẳng chân cổ chân vùng có trường hợp (9,09%) Khơng có trường hợp kết có 01 trường hợp thất bại nhóm 1/3 cẳng chân bệnh nhân có ghép cuống mạch Khi sử dụng vạt ĐTN nhờ có cuống mạch dài, nên vị trí khâu nối mạch máu thực nơi có tổ chức lành mà không cần sử dụng đoạn ghép TM để làm dài cuống mạch vạt Thực tế, qua 33 trường hợp sử dụng vạt ĐTN, có trường hợp ghép cuống mạch tạo hình 1/3 cẳng chân bao khớp gối Đây ưu điểm mà ưu tiên lựa chọn vạt ĐTN 4.2.1.3 Về kích thước vạt thay đổi tuỳ linh hoạt theo kích thước tổn thương Trong 33 vạt phức hợp sử dụng, vạt làm mục đích che phủ, chiều dài vạt ngắn 6cm, dài 30cm, trung bình 16,06 ± 5,27 cm Đối với vạt làm mục đích độn chiều dài nhỏ cm, dài 20 cm, trung bình 7,57 ± 3,66 cm; chiều rộng nhỏ 3cm, lớn cm, trung bình 4,8 ± 1,46 cm; chiều dày vạt độn nhỏ cm, lớn 3cm, trung bình 2,19 ± 0,6 cm Đối với vạt chức có vạt kích thước 20x5x2 cm Như vậy, tùy theo khuyết hổng, tùy theo mục đích tạo hình mà kích thước vạt thay đổi khác Bên cạnh đó, lấy kèm khối làm mục đích độn tổn khuyết sâu chiều; ngồi lấy rộng ngồi với mục đích chuyển chức cần thiết nghiên cứu có trường hợp sử dụng để tạo hình chày trước cho kết tốt Theo đa số tác giả vạt đùi trước ngồi vạt có kích thước lớn, sử dụng để tạo hình cho tổn thương lớn vị trí khác nhau; tuỳ theo kích thước tổn thương mà ta lấy vạt đùi trước ngồi với kích thước tương ứng; lấy kèm thành phần (rộng ngoài) hay cân căng mạc đùi để sử dụng với nhiều mục đích tạo hình khác vạt đảm bảo tưới máu với kết thành công cao 93,94% 4.2.1.4 Thành phần vạt phức hợp đa dạng Qua kết qủa nghiên cứu 33 vạt phức hợp sử dụng tạo hình khuyết hổng phức tạp cẳng - bàn chân; có 12 vạt phức hợp da cân sử dụng để tạo hình phủ tạo hình gân (36,36%) qua vừa phục hồi lại cấu trúc giải phẫu (do gân) vừa che phủ bề mặt với vật liệu phù hợp Trong 21 (63,64%) vạt phức hợp da – rộng ngồi/cơ chức để tạo hình phủ tạo hình độn chiều/ trám khoảng chết cho tổn khuyết sâu che phủ bề mặt; 20 vạt (60,61%) có vạt phức hợp chức để tạo hình chày trước (3,03%); vạt vừa phát huy vật liệu độn vạt cơ, vừa đóng vai trị vạt phủ vạt da cân Nhờ đó, kết quảđáp ứng 22 yêu cầu tạo hình (che phủ, chức năng, thẩm mỹ) cho tổn khuyết phức hợp lần phẫu thuật Thành công việc tạo vật liệu tạo hình phức hợp linh hoạt, phong phú có sở, có tỷ lệ thành cơng cao lần chứng minh vạt ĐTN phức hợp có tính ứng cao tạo hình vùng khác thể có tổn khuyết phức tạp vùng cẳng – bàn chân 4.2.2 Kết chung sau mổ 4.2.2.1 Sức sống vạt Đánh giá kết gần, sức sống vạt chùm vạt đơn, theo nghiên cứu chúng tơi 33 vạt đùi trước ngồi phức hợp tự sử dụng 31 vạt sống hoàn toàn (chiếm 93,94%), vạt bị hoại tử phần chiếm 3,03%, vạt bị hoại tử hoàn toàn chiếm 3,03% Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ sống vạt ĐTN tác giả Sức sống vạt (%) Số vạt Tác giả Sống hoàn Hoại tử Hoại tử hoàn ĐTN toàn phần toàn 64 93,8 4,7 1,5 Ngô Thái Hƣng 22 81,8 9,1 9,1 Phạm T.V Dung 12 91,7 8,3 Kim S.W 100 0 Song B 37 81,1 8,1 10,8 Dƣơng M Chiến 33 93,94 3,03 3,03 Chúng Qua bảng 4.1 so sánh tỷ lệ sống vạt đùi trước phức hợp nhóm chúng tơi so với số tác giả nước nhận thấy tỉ lệ vạt sống hồn tồn chúng tơi tương tự Thành cơng việc tạo vật liệu đa dạng, đảm bảo an tồn với tỷ lệ thành cơng cao qua đóng góp lĩnh vực chuyên ngành vật liệu tạo hình linh hoạt đáp ứng với nhiều vùng giải phẫu, với tích chất khuyết hỗng khác kể tổn khuyết phức tạp 4.2.2.2 Kết lý nơi cho vạt phân tích biến chứng Kết nơi cho vạt, 33 rường hợp, vùng nhận vạt vết thương liền da kỳ đầu với 26 trường hợp (78,79%), có trường hợp có biến chứng; có trường hợp (12,12%) nhiễm trùng nơng, có trường hợp ghép da bổ sung (6,06%), 01 trường hợp vạt da cân tạo hình bao khớp vạt hoại tử hoàn toàn phải phẫu thuật lần hai Kết tương tự với tác giả Dương Mạnh Chiến tạo hình cho 37 trường hợp kết liền thương nơi cho có 29 trường hợp liền thương đầu, trường hợp liền thương sau thời gian chăm sóc, trường hợp bị biến chứng nặng nơi cho hoại tử phần đùi chậm liền thương Khi theo dõi kết xa nơi cho vạt, có 11/32 (25,93%) trường hợp ghi nhận có biến chứng, di chứng nơi cho vạt; dị cảm vùng cho vạt ghi nhận có trường hợp (25%), sẹo xấu vùng đùi trường hợp (9,37%) Trong nghiên cứu chúng tôi, theo dõi kết lâu dài cho thấy tình trạng rối loạn cảm giác biến chứng gặp nhiều 8/33 vùng lấy vạt biến 23 chứng có cải thiện theo thời gian sau – tháng ổn định sau hai năm Về chức vùng chi không ghi nhận trường hợp ảnh hưởng đến hoạt động khớp lân cận, chức chi đảm bảo chi lành Về chu vi vòng đùi, chúng tơi đánh giá hai nhóm phẫu tích lấy vạt phức hợp da cân ( 12 trường hợp) da ( 21 trường hợp) cho thấy kết qảu khơng có khác biệt trước sau lấy vạt so sánh với chi lành (p> 0.05) 4.2.2.3 Phân tích ngun nhân thất bại vạt Có 01 vạt phức hợp ĐTN dạng da cân tạo hình bao khớp bị hoại tử, trường hợp sử dụng dạng vạt ĐTN với cân căng cân đùi tạo hình bao khớp che phủ 1/3 cẳng chân có ghép cuống mạch TM hiển với đoạn ghép khoảng 15 cm cho ĐM TM kèm Trường hợp phát muộn xử lý muộn vào ngày thứ sau mổ khi nhồi máu vạt, bề mặt vạt có nốt nước, mở cuống, thông miệng nối ĐM, TM máu vào vạt không cải thiện, hồi lưu yếu Chúng lập kế hoạch bóc cao lên thân chung ĐMMĐN để lấy cuống động mạch chữ T (T- shape) để sử dụng động mạch chày trước làm mạch nhận sử dụng miệng nối tận- tận kiểu T- shape; nhờ dòng chảy động mạch chày trước bào tồn tưới máu phần ngoại vi nguồn cấp máu cho vạt đảm bảo (ghép cuống kiểu dòng chày qua vạt – flow throught flap) Đối với cuống TM sử dụng hai TM tùy hành vùng khuyết hổng Kết vạt sống tốt sau phẫu thuật khuyết hổng 1/3 cẳng chân bao khớp tạo hình tốt 4.2.2.4 Kết lâu dài sau mổ Đánh giá kết xa sau mổ tháng, nơi nhận vạt đánh giá dựa tiêu chí màu sắc vạt, độ dày vạt, đường viền, tính chất lơng vạt, mật độ, mà đưa mức độ kết tốt, trung bình, thất bại Khi khám lại cho 32 bệnh nhân 33 vạt để tạo hình, có 01 vạt bị hoại tử hồn tồn tạo hình vạt phức hợp ĐTN thay lần mổ thứ hai Do nơi nhận vạt phức hợp chúng tơi tính 32 bệnh nhân với kết sau: có 28/32 trường hợp (87,50%) đạt kết tốt, 4/32 trường hợp kết trung bình (12,50%), khơng có kết thất bại Như so với kết sớm sau mổ, kết tốt có tăng từ 78,79% lên 87,50%; điều hoàn tồn phù hợp với tình trạng thích nghi vạt vùng nhận sau thời gian liền thương Đặc biệt, tình trạng tê bì đùi sẻ cải thiện sau tháng ổn định sau thời gian tháng đến năm theo nhiều tác giả KẾT LUẬN Giải phẫu đ ng mạch m đùi Nhánh bên từ đ ng mạch m đùi ngồi: ĐMMĐN thường có ba nhánh nhánh lên, nhánh ngang nhánh xuống Nhánh xuống tách độc lập (11,7%), nhánh ngang nhánh lên thường có thân chung (83,3%) Đặc điểm giải phẫu nhánh bên: Số lượng nhánh ngang 6/60 tiêu (10%), không đảm bảo cho việc khảo sát đặc tính thống kê nên chúng 24 tơi mô tả số đặc điểm nhánh phần kết không đủ để kết luận Đặc điểm gải phẫu phân nhánh nhánh lên Nhánh lên đa số có nguyên uỷ từ ĐMMĐN (76,7%), từ ĐMĐS (21,7%), bắt nguồn từ ĐMĐ (1,6%) Đường kính nhánh lên nguyên uỷ trung bình 2,6 0,6mm, chiều dài nhánh lên trung bình 95,9 2,7mm Nhánh lên cho trung bình 4,1 nhánh để ni vùng đùi trước Trung bình cho 2,8 mạch xun da, khơng cho mạch xuyên da (11,7%), nhánh lên cho – mạch xuyên da đa số (41,7%) Đặc điểm giải phẫu phân nhánh nhánh xuống Trong số 73 nhánh xuống có 55 nhánh xuống có ngun uỷ từ ĐMMĐN, nhánh xuống từ ĐM đùi 12 nhánh xuống từ ĐM ĐS Đường kính trường hợp có nhánh xuống 2,9 ± 0,1mm, trường hợp có nhánh xuống đường kính nhánh xuống ngồi 2,9 ± 0,3m, nhánh xuống 2,5 ± 0.2mm Trung bình nhánh xuống cho 8,9 0,2 nhánh trung bình có 3,1 ± 0,3 nhánh xun 01 tiêu đùi Số nhánh nuôi rộng nhiều 7,9±0,4 nhánh Kết lâm sàng Qua 32 bệnh nhân tạo hình 33 vạt ĐTN phức hợp tự với 21 vạt phức hợp da – rộng ngoài, 12 vạt da – cân căng mạc đùi để tạo hình tổn khuyết phức tạp cẳng - bàn chân nhận thấy: Kết gần: Tỷ lệ vạt sống hoàn toàn (chiếm 93,94%), vạt bị hoại tử phần chiếm 3,03%, vạt bị hoại tử hoàn toàn chiếm 3,03% Với kết tốt trung bình 93,94% Khơng có biến chứng lớn, có trường hợp có biến chứng; có trường hợp (12,12%) nhiễm trùng nơng, có trường hợp ghép da bổ sung (6,06%), 01 trường hợp vạt da cân tạo hình bao khớp vạt hoại tử hoàn toàn phải phẫu thuật lần hai Kết xa: Tỷ lệ kết tốt trung bình 100%, có 28/32 trường hợp (87,50%) đạt kết tốt, 4/32 trường hợp kết bình (12,50%) Khi theo dõi kết xa nơi cho vạt, có 11/32 (25,93%) trường hợp ghi nhận có biến chứng, di chứng nơi cho vạt; dị cảm vùng cho vạt ghi nhận có trường hợp (25%), sẹo xấu vùng đùi trường hợp (9,37%) Qua kết chúng tơi có số nhận xét tính linh hoạt vạt ĐTN phức hợp tự do: Vạt lấy với kích thước linh hoạt tùy theo kích thước tổn thương Thành phần vạt tùy theo tính chất thương tổn thiết kế phức hợp với rộng ngồi làm mục đích độn tạo hình chức với thành phần cân căng mạc đùi tạo hình gân KIẾN NGHỊ Về lý thuyết vạt ĐTN lấy kèm xương đùi để tạo hình tổn khuyết phức hợp có xương Tuy nhiên, nghiên cứu chưa xây dựng nghiên cứu ứng dụng lâm sàng cần nghiên cứu thêm Nghiên cứu để mở rộng diện cấp máu phối hợp nhiều nhánh ĐMMĐN (vạt kết hợp) để lấy vạt lớn thành phần ... Đặc điểm thành phần vạt mục đích sử dụng vạt phức hợp Trong 33 vạt phức hợp sử dụng tạo hình khuyết hổng phức tạp cẳng bàn chân; có 12 vạt phức hợp da cân sử dụng để tạo hình phủ tạo hình gân/bao... vạt bẹn (SCIP) 1.5 VẠT ĐÙI TRƢỚC NGOÀI PHỨC HỢP TỰ DO TRONG PTTH CÁC TỔN KHUYẾT PHỨC TẠP CẲNG - BÀN CHÂN 1.5.1 Tình hình sử dụng vạt ĐTN phức hợp giới Vạt ĐTN phức hợp với rộng ngồi: Có nhiều nhánh... tương tự so với số tác giả khác 20 4.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT ĐÙI TRƢỚC NGOÀI PHỨC HỢP TỰ DO TRONG LÂM SÀNG Qua kết ứng dụng 33 vạt đùi trước phức hợp tự cho 32 bệnh nhân khuyết hỗng phần