1) Do ↓ tưới máu ( do mất nước trong và ngoài tế bào ), rối loạn vi tuần hoàn, ức chế cơ tim …→ thiếu O2 mô TB ↓ O2 ở ty lạp thể làm giảm phosphoryl hóa ADP thành ATP. Khi các enzyme ở C[r]
(1)36
GS.TS NGUYỄN GIA BÌNH KHOA ICU BV BẠCH MAI
ứng viêm vật chủ.tiêu chuẩn Bone
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) : nhiệt độ, nhịp tim, tần số hô hấp , số lượng BC
SIRScó độ nhạy 90% bệnh nhân ICU
SIRS thấy nhiều bệnh nặng không lây nhiễm; chấn thương, bỏng, viêm tụy, thiếu máu cục bộ.và tái tưới máu
ĐỊNH NGHĨA VỀ SEPSIS 2
Nếu nhiễm khuẩn huyết xác định diện SIRS + chúngnhiễm trùng
Phân loại : sepsis, severe sepsis, septic shock , MOF Hầu bệnh nhiễm trùng, chí bệnh virut nhỏ có ;sốt,nhịp tim nhanh, tăng cường thơng khí vàcó đủ tiêu chuẩnSIRS
Tuy nhiên, tất bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bị nhiễm trùng, ngược lại không thiết nghĩa tất bệnh nhân bị nhiễm trùngcó nhiễm khuẩn huyết
ĐỊNH NGHĨA VỀ SEPSIS 3
Life threatening organ dysfuntion caused by a dysregulated host responce to infection
NHƯNG CHƯA THỎA ĐÁNG
SSC ( Surviving Sepsis Campaign từ 2004 )BN sepsis nặng nhanh chóng tử vong thiếu oxy nặng giảm từ 80 % → 40 50 % , khó giảm tiếp ?
Giai đoạn sau vài tuần chết MOF NK ( dùng KS )
Giai đoạn sau 60 90 ngày : tử vong tăng lên ( mắc nhiều bệnh … suy giảm MD )
Vai trò đáp ứng MD sepsis
Sepsis induced immune dysfunction
(2)HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC VIỆT NAM LẦN THỨ 19
POST SEPTIC SHOCK SYNDROM
( THỂ LỰC : MỆT MỎI , YẾU CƠ, KHÓ NUỐT TINH THẦN ; GIẢM TẬP TRUNG , TRÍ NHỚ, KHÓ NGỦ, BUỒN
CHÁN , LO ÂU …)
Sepsis induced immune dysfunction
Matthew J.J Clin Invest 2016;126(1):23
Sepsis tiến triển tê liệt MD
Giai đoạn sớm : gđ tăng viêm mức ( SIRS) muộn : hội chứng đáp ứng kháng viêm bù trừ (compensatory anti inflammatory response syndrome CARS) chất tiền viêm, kháng viêm tồn diễn biến sepsis
BN suy giảm MD,giai đoạn sớm : proinflammatory ưu , sau tê liệt MD kéo dài Bn suy giảm MD , the proinflammatory phase ưu , khơng có dẫn đến thấy tình trạng tê liệt MD mà thơi Tuổi cao,( già hố MD) , đồng mắc nhiều bệnhè ngừoi già dễ bị NT, sớm , tê liệt MD
Nguyên nhân ?
Vi khuẩn : khoảng 30% cấy mọc VK
Ngoài VK VSV khác gây triệu chứng tương tự ; virut, nấm , ký sinh trùng …
Hiện : chế MD
+ (pathogen associated molecular patterns PAMPs) ; vi khuẩn, virut, nấm, kí sinh trùng … thành phần chúng; LPS VK Gr âm,
+ (damage associated molecular patterns DAMPs ) ; heat shock proteins, histones, DNA, ty thể…
SINH BỆNH HỌC CỦA SEPSIS VÀ MOF 1. Cơ chế phức tạp:
Rối loạnTBnội mạc(cấutrúc vàchức năng) Miễn dịchvàrối loạnTKtự động
Chuyểnhóatếbào táilậptrình
2.Hậu quảlà :
Suygiảm chức năngcáccơquan Liên quanđến nhiều cơquan
(3)HỆ THẦN KINH
Các tác nhân gây bệnh ( PAM,DAM) kích thích
sx cytokine
Kích thích TK giao cảm hướng tâm lên não Ức chế sx cytokine Marcrophage TB
khác quaα7 Ach Receptor
Qua hệ cholinergic não ức chế gpTNF và
các proinflamatory cytokine khác
sinh lý MD học kháng viêm theo đường
cholinergic J Clin Invest.117:289 296 (2007
Vai trò thần
kinh sepsis
Dis Mon 2009;55:476 526
A, Hệ giao cảm : catechlamine , ↑ chất trung gian tiền viêm khuyech đại phản ứng viêm
B Hệ phó giao cảm : acetylcholine kháng AChR , ↓ chất trung gian tiền viêm,↓ hủy bỏ đáp ứng kháng viêm
Tác động pro inflammatory cytokines quan
Tim Ức chế co bóp tim
Suy tim trái
Mạch *iãn mạch
Hô hấp 7ổn thương phổi cấp , đống vai trò bệnh
sinh ARDS
Thận tổn thương cầu thận
TB ống thận bị tổn thương
*an Tăng tổng hợp số loại protein Đơng máu Điều hồ đơng máu ngoại sinh and Protein C
(4)HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC VIỆT NAM LẦN THỨ 19
BIẾN ĐỔI HỆ MAO MẠCH
Tổn thương tế bào nội mạc
Khi có tương tác tác nhân gây bệnh hoạt hóa BC sản
sinh cytokine
Làm hỏng lớp glycocalyx bao bọc lòng nội mac , tăng khả két dính tế bào với thành mạch ( BC, TC…) Làm tổn thương phân tư liên kết tế bào
Tổn thương tế bào nội mạc
Tương tác BC , gốc
oxy hóa TB nội mạc
sinh NO giãn mạch →TB nội mạch chức Tạo khe hở TBTB ; Bc ngồi
Hậu : giãn mạch + thoát dịch khoảng kẽ → giảm thể tích lịng mạch
Tổn thương tế bào nội mạc
Hoạt hóa q trình đơng máu → tắc vi mạch
Thoát dịch khoảng kẽ , phù khoảng kẽ Làm giảm dòng máu vi tuần hoán Hậu cuối : thiếu oxy tổ chức
(5)40
tối thiểu ( hibernating )
Chức ty lap thể (mitochondrial function )
Virulence 5:1, 66 72; January 1, 2014; Infect Chemother 2017;49(1):10
BC SX ROS liên quan đến Bioenergetic
Thay đổi chuyển
hóa sepsis ↓ hoặckhông sinhnăng lượng củaty lapthể ↓ số lượngtylạp thểdo
tựtiêu ( autophagy)số lượngsinh ítdần
Cácgốc tựdotạora peroxynitrite độc
cho tythể,hoạthóa men PARP làmmất dự trữ
NAD,ức chếsx ATP Các tythể bị hỏng chết dầntheolậptrình
( apoptotic) Các tythể bị hỏng bị
phânhủytheokiểu nhị
phânđược gọilà biogenesis
Sepsis, mitochondrial failure and MOF
(6)HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC VIỆT NAM LẦN THỨ 19
Ảnh hưởng đáp ứng viêm mức đến
mitochondria
1) Do ↓ tưới máu ( nước tế bào ), rối loạn vi tuần hoàn, ức chế tim …→ thiếu O2 mô TB ↓ O2 ty lạp thể làm giảm phosphoryl hóa ADP thành ATP Khi enzyme Complex IV hoạt động thiếu O2 se khởi động trình chết TB
2) Khi Sx nhiều NO, CO,hydrogen sulfide, ROS ức chế hô hấp làm hỏng protein, lipid
màng ,
3) ATP giảm đến ngưỡng trình chết TB khởi động
TÁI SINH TY THỂ (mitochodrial biogenesis)
Anthony J lewis et al Biology and metabolism of sepsis Surgial
infection vol17;3;2016
TY THỂ TỔN THƯƠNG → MẤT MÀNG, HOẠT HÓA QUÁ TRINH SINH TY THỂ MƠI PROTEIN PGC1 HOẠT HĨA YẾU TỐ HƠ HẤP TB
SAO CHÉP GENE NHÂN KÍCH THÍCH TỔNG HỢP PROTEIN VÀ DNA MỚI HÌNH THÀNH TY THỂ MỚI
BIẾN ĐỔI CHUYỂN HĨA VÀ TÁI LẬP TRÌNH
THAY ĐỔI CHUYỂN HÓA TB TRONG SEPSIS Đáp ứng vật chủ với tác nhân gây : nhận biết, chống lai, lọa bỏ nguyên nhân → mạnh mẽ Giảm chuyển hóa nhiều : hoại tử
Giảm chức tạm thời để trì ( khơng thấy hoại tử TB )
Bảo vệ : giảm chuyển hóa TB xuống mức thấp nhằm trì tình trạng nguyên vẹn TB chờ hồi phục ( cellular metabolic dowregulation)
The impact of metabolic pathway on the epigenetic landscape
Art et al journal of leukocyte biology vol 101 jan 2017
Sepsis làm thay đổi chương trình chuyển hóa dẫn đến ảnh hưởng điều hịa biểu sinh ( epigenetic reprograming Làm thay đổi kiểu gen ( gene expression ) cách thay đổi đậm độ mở nhiễm sắc thể
Mặt khác làm tái lập trình chuyển hóa
Immuno metabolim in sepsis Art et al journal of leukocyte
biology vol 101 jan 2017 NC Macrophage mono cyte Trong viêm : upregulated ( đỏ ) Immunotolerance; dow regulate
(7)thận với
Biến đổi chuyển hóa tái lập trình
Go mezH,Kellum JA Sepsis induced acute kidney injury Curr Opin Crit Care 2016;22(6):546 53
MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC TẠNG
Sepsis associated encephalopathy
Zampieri FG et al Sepsis
associated encephalopathy:
notjust delirium Clinics.2011;66(10):1825
Giảm tưới máu não Qua chế MD
Gây ổn thương trực tiếp TB
Tổn thương ↓ chức ty lạp thể nội mạc
Rối loan dẫn truyền thần kinh
(8)HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC VIỆT NAM LẦN THỨ 19
Tác đông qua lại chuyển hóa lượng
TB suy tạng frontiers in immunology;june 2018
vol art 1460
Suy tuần hồn gây thiếu O2 gây rối loạn chuyển hóa
• ↓chức Ty thể cung cấp thiếu lượng cho
TB
Ảnh hưởng khử độc gan, thận , tích tụ chất độc Vk chất chuyển hóa theo trục gan ruột xâm nhập vào máu đến quan Rối loạn chuyển hóa điều hịa TK tự động
HỆ TIÊU HỐ VÀ VIÊM HỆ THỐNG
de Jong et al Critical Care (2016) 20:279
Kết luận Nguyên nhân : PAMPs, DAMPs
Cơ chế liên quan MD : thiếu O2 cấp , đáp ứng MD mức sau ↓ MD Vai trò Ty lạp thể : giai doạn đầu tăng chuyển hóa sau ↓ chuyển hóa , autophagy, ↓ tái sinh , reprograming,
Vai trò thần kinh