AIDS lần thứ V năm 2013

TCYTTG đã đặt mục tiêu giảm một nửa tỷ lệ tử vong bệnh lao trong số những người bị nhiễm HIV vào năm 2015 so với năm 2004 (năm mà tỷ lệ tử vong trong số những người Lao/HIV ước tính đã đ[r]

CHẨN ĐOÁN ĐỒNG NHIỄM HIV-1 VÀ CMV TỪ MẪU MÁU LẤY TRÊN

GIẤY THẤM Ở TRẺ EM DƯỚI 18 THÁNG TUỔI CĨ MẸ NHIỄM HIV

L¬ng Quế Anh, Vũ Xuân Thịnh, Trần Tôn, Trơng Xuân Liên ViƯn Pasteur thành Hå ChÝ Minh. TĨM TẮT

Tại nước phát triển, trẻ sơ sinh nhiễm HIV có khả đồng nhiễm với CMV cao, điều có thể yếu tố nguy dẫn đến tiến triển nhanh bệnh nhóm đối tượng Nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị thuốc antiretroviruas (ARV) làm giảm nguy phát sinh bệnh lý nghiêm trọng tử vong liên quan đến CMV trẻ bị nhiễm HIV Việc chẩn đoán sớm đồng nhiễm CMV trẻ bị nhiễm HIV giúp định hướng định điều trị ARV cho trẻ em Nghiên cứu đánh giá khả thực xét nghiệm chẩn đoán nhiễm CMV từ DBS với chi phí thấp tính khả thi xét nghiệm quốc gia phát triển.

SUMMARY

In countries with limited resources, infants infected with HIV are highly exposed to CMV co-infection which probably represents a major risk factor for disease progression in this population Many researches show the risk to develop severe and fatal forms related to CMV for HIV- infected infants can be reduced by antiretroviral (ARV) treatment Early diagnosis HIV-1/CMV co-infection helps orientation ARV treatment decisions for the HIV-infected infants This study aimed to evaluate the performance of a low cost diagnosis infected CMV method from DBS and the feasibility of its implementation in countries with limited resources.

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở nước phát triển, tần suất dân số có xét nghiệm huyết CMV ( Cytomegalovirus) dương tính cao, nghiên cứu Gambia, gần 90% phụ nữ mang thai có xét nghiệm huyết CMV dương tính [2] Tỉ lệ lây truyền mẹ từ mẹ sang thời gian mang thai cao, với 5% trẻ sơ sinh mắc bệnh [3] Lây truyền CMV từ mẹ sang xảy sau sinh tiếp xúc dịch tiết sinh dục qua sữa mẹ, nghiên cứu cho thấy có đến 88% trẻ em tuổi Cameroun có xét nghiệm huyết CMV dương tính [4]

Ở phụ nữ mang thai nhiễm HIV, trước có liệu pháp kết hợp điều trị ARV, tần suất trẻ em bị nhiễm CMV bẩm sinh cao 2.5 – 6.5%, tần suất cao nhóm trẻ bị đồng nhiễm với HIV [5 - 7] Từ có liệu pháp kết hợp điều trị, tỷ lệ nhiễm CMV bẩm sinh giảm đáng kể nhóm trẻ em khơng bị nhiễm HIV, tỉ lệ cịn cao (20%) nhóm trẻ bị nhiễm HIV [7]

Trong nghiên cứu Doyle cộng sự, trẻ đồng nhiễm CMV có CD4 thấp đáng kể so với trẻ em bị nhiễm HIV [5] Ngoài ra, Kovacs cộng cho thấy trẻ đồng nhiễm diễn tiến đến giai đoạn AIDS 70% trường hợp, xu hướng tiêu cực gặp 30% số trẻ nhiễm HIV [6] Tương tự vậy, nghiên cứu Pháp cho thấy, trẻ em bị nhiễm HIV, trẻ bị nhiễm CMV đặc biệt có nhiều dấu hiệu lâm sàng bất thường sinh (23%) so với trẻ không bị đồng nhiễm CMV (8%) [7] Một nghiên cứu trẻ em Kenya bị nhiễm HIV, mẹ có CMV dương tính vào cuối thai kỳ yếu tố nguy gây nên tình trạng tăng tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh [10] Nghiên cứu Prendergast cộng cho thấy trẻ em Nam Phi bị nhiễm HIV đồng nhiễm CMV không liên quan đến việc giảm CD4 nhanh lần, mà liên quan đến việc chậm phục hồi CD4 năm sau điều trị thuốc ARV phối hợp [10]

Tại Việt Nam, có nghiên cứu tỉ lệ mắc phải tử vong trẻ sơ sinh đồng nhiễm HIV/CMV Cơng cụ để chẩn đốn nhiễm CMV chưa sẵn có nước phát triển Mặc dù trẻ sơ sinh bị nhiễm HIV có nguy cao nhiễm CMV, hầu hết trẻ khơng chẩn đốn nhiễm CMV Việc điều trị liệu pháp kết hợp với thuốc antiretrovirut (ARV) làm giảm nguy phát sinh bệnh lý nghiêm trọng tử vong liên quan đến CMV trẻ đồng nhiễm HIV/CMV

Nhiều nghiên cứu chứng minh xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV sử dụng mẫu máu lấy giấy thấm (DBS) hiệu DBS dễ dàng vận chuyển xét nghiệm lan truyền rộng rãi Tại viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh, xét nghiệm chẩn đốn phát sớm tình trạng nhiễm HIV trẻ em sinh từ mẹ nhiễm HIV sử dụng mẫu DBS đưa vào xét nghiệm thường quy Nghiên cứu thực nhằm đánh giá tình trạng nhiễm CMV trẻ em sinh từ mẹ nhiễm HIV, xét nghiệm PCR CMV mẫu DNA tách chiết từ mẫu DBS phương pháp sử dụng chelex, phương pháp tốn có khả thực nước phát triển

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây nghiên cứu mô tả hồi cứu mẫu DBS thu thập từ 03/2009 đến tháng 10/2009 trẻ em 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV

Tách chiết DNA từ mẫu DBS polyvalent cationic resinchelex 100 (Chelex): sử dụng dung dịch Triton X-100 để rửa mẫu DBS, ủ 100oC dung dịch Chelex 10% để thu lại DNA.

Phát nhiễm HIV-1: kỹ thuật real-time PCR với sinh phẩm Generic HIV DNA cell – Biocentric – Pháp

tiêu kỹ thuật thực phòng xét nghiệm Virus học, bệnh viện Necker, Paris, Pháp Kết ngưỡng phát 95%, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV) 3.88log sao/mL, 94.6, 100, 100 87.5%

Nhập liệu phân tích liệu phần mềm Excel Stata10

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tổng số 385 mẫu DBS thu thập vào nghiên cứu (tuổi trung bình 13.56 tuần, IQR 7-19) Trong đó, có 58.18% trẻ tuần tuổi, 30.65% trẻ từ 9-26 tuần 11.17% trẻ 26 tuần tuổi

Bảng 1: Thống kê tình trạng nhiễm HIV/CMV theo nhóm tuần tuổi mẫu nghiên cứu

Tuần N % n HIV(+)% n CMV(+)% n HIV(+)/CMV(+)%

<8 224 58.18 17 7.62 23 10.31 2.24

9-26

upload 123doc

net 30.65 16 13.56 15 12.71 5.08

>26 43 11.17 16 37.21 16.28 13.95

Tổng 385 100 49 12.73 45 11.69 17 4.42

Tỉ lệ trẻ có HIV dương tính tổng số mẫu nghiên cứu 12.73% (49/385), CMV dương tính 11.69% (45/385), tỉ lệ đồng nhiễm HIV/CMV 4.42% (17/385)

Bảng 2: Tình trạng nhiễm HIV tính nhóm nhiễm CMV

HIV(+) HIV(-) Tổng

CMV(+) 17 28 45

34.69 8.33 11.69

Tỷ lệ CMV dương tính nhóm HIV dương tính 34.69% (17/49) cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm trẻ khơng nhiễm HIV 8.33% (28/336) (p<0.01)

Bảng 3:

Dự phịng lây truyền từ mẹ sang (PLTMC) nhóm đối tượng nghiên cứu

Hồn tồn Khơng hồn tồn Tổng

n 234 151 385

% 60.78 39.22 100

Ghi chú:

- Dự phòng PLTMC hồn tồn: mẹ uống ARV, bé uống ARV, bé khơng bú sữa mẹ. - Dự phịng PLTMC khơng hồn tồn: thiếu yếu tố trên.

Bảng 4: PLTMC trẻ nhiễm HIV đồng nhiễm HIV/CMV

Hồn tồn Khơng hồn tồn Tổng

HIV(+) n 10 39 49

% 20.41 79.59 100

HIV(+)/CMV(+) %n 11.762 88.2415 10017

Số trẻ có dự phịng lây truyền từ mẹ sang (PLTMC) hoàn toàn tổng số trẻ lấy vào nghiên cứu 234 trẻ (60.78%) Trong số 49 trẻ nhiễm HIV, tỉ lệ dự phòng PLTMC khơng hồn tồn 79.59 % cao có ý thống kê so với nhóm trẻ dự phịng PLTMC hoàn toàn 20.41% (p<0.01)

Trong 17 trẻ bị đồng nhiễm HIV/CMV, tỉ lệ trẻ khơng PLTMC hồn tồn (88.24%) cao so với tỉ lệ trẻ PLTMC hoàn toàn (11.76%) (p<0.01)

Xét nghiệm CMV tham gia ngoại kiểm phương pháp so sánh liên phòng với phòng xét nghiệm tham gia nghiên cứu mẫu chuẩn phòng xét nghiệm virus học, bệnh viện Necker, Pháp cung cấp Xét nghiệm HIV tham gia chương trình ngoại kiểm viện quốc gia sức khỏe (NIH) Các kết ngoại kiểm đạt yêu cầu

IV BÀN LUẬN

Tỉ lệ trẻ nhiễm CMV nhóm trẻ bị nhiễm HIV 34.69% cao đáng kể so với nhóm trẻ khơng bị nhiễm HIV Trong nghiên cứu tiến hành Châu Phi bà mẹ bị nhiễm CMV, trẻ em nhiễm HIV có tỉ lệ đồng nhiễm CMV 100% [9] Trong nghiên cứu Kovacs cộng cho thấy trẻ tháng tuổi, tỷ lệ lây nhiễm CMV sau sinh trẻ bị nhiễm HIV (40%) cao so với trẻ không nhiễm (15%) [6] Kết sơ thu Viện Pasteur Cameroun trẻ có tuổi trung bình 15 tuần, 52% trẻ em bị nhiễm HIV đồng nhiễm CMV [8] Đồng nhiễm HIV/CMV cho đóng vai trị quan trọng gây nên biến chứng bệnh hệ thống thần kinh trung ương trẻ nhiễm HIV [6] Ở Zambia, nghiên cứu khám nghiệm tử thi cho thấy CMV bệnh nhiễm trùng thường gặp trẻ em nhiễm HIV [1] Vì thế, CMV yếu tố nguy gây nên tình trạng tiến triển bệnh nghiêm trọng trẻ em nhiễm HIV Do đó, việc chẩn đốn sớm nhiễm CMV cần phải thực nhóm trẻ nhiễm HIV, đặc biệt quốc gia phát triển nơi mà tỉ lệ trẻ nhiễm HIV tương đối cao

Điều cho thấy tầm quan trọng việc triển khai chương trình PLTMC sớm đầy đủ cho thai phụ nhiễm HIV

Kỹ thuật xét nghiệm tách chiết DNA từ mẫu DBS dùng cho chẩn đoán sớm nhiễm CMV sử dụng nghiên cứu mang tính khả thi, kiểm chứng chất lượng Phương pháp sử dụng nước có nguồn lực hạn chế thao tác đơn giản, chi phí thấp

V KIẾN NGHỊ

Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm CMV nên triển khai đồng thời mẫu máu khô DBS trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV để phát sớm tình trạng đồng nhiễm HIV/CMV trẻ

Cần có nghiên cứu sâu tình trạng nhiễm CMV bẩm sinh sau sinh trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Chintu C., Bhat G.J., Walker A.S., Mulenga V., Sinyinza F., Lishimpi K., Farrelly L., Kaganson N., ZumLa A., Gillespie S.H., Nunn A.J., Gibb D.M., 2004 Cotrimoxazole as prophylaxis against opportunistic infections in HIV-infected Zambian children (CHAP): a double-blind randomised placebo-controlled trial Lancet 364, 1865–1871

2 Bello C., Whittle H Cytomegalovirus infection in Gambian mothers and their babies J Clin Pathol 1991;44:366-9

3 Van der Sande MA, Kaye S, Miles DJ, et al Risk factors for and clinical outcome of congenital cytomegalovirus infection in a peri-urban West-African birth cohort PLoS ONE 2007;2:e492

4 Stroffolini T, Ngatchu T, Chiaramonte M, et al Prevalence of cytomegalovirus seropositivity in an urban childhood population in Cameroon New Microbiol 1993;16:83-5

5 Doyle M, Atkins JT and Rivera-Matos IR Congenital cytomegalovirus infection in infants infected with human immunodeficiency virus type Pediatr Infect Dis J 1996;15:1102-6

6 Kovacs A, Schluchter M, Easley K, et al Cytomegalovirus infection and HIV-1 disease progression in infants born to HIV-1-infected women Pediatric Pulmonary and Cardiovascular Complications of Vertically Transmitted HIV Infection Study Group N Engl J Med 1999;341:77-84

7 Guibert G, Warszawski J, Le Chenadec J, et al Decreased risk of congenital cytomegalovirus (CMV) infection in children born to HIV-infected mothers in the era of highly active antiretroviral therapy (HAART) Clin Infect Dis 2009

8 Kfutwah A, Tejiokem M, Faye A, et al Perinatal transmission of cytomegalovirus (CMV) in children born to HIV negative and positive women in Cameroon th International Dominique Dormont Conference, Paris, 26-28 March 2009 2009

9 Slyker JA, Lohman-Payne BL, Rowland-Jones SL, et al The detection of cytomegalovirus DNA in maternal plasma is associated with mortality in HIV-1-infected women and their infants Aids 2009;23:117-24

10 Prendergast A, Chonco F, Jeffery K, et al Accelerated HIV Disease progression in African infants co-infected with cytomegalovirus CROI, 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections 2009:99

MÔ TẢ CÁC TRƯỜNG HỢP ĐỒNG NHIỄM HIV - LAO TẠI PHÒNG KHÁM

OPC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TRONG GIAI ĐOẠN 2010-2013

VŨ THIÊN ÂN

Khoa Nhiễm - Bệnh viện Nhi Đồng 2

TÓM TẮT

nghĩa thống kê phân nhóm CD4 phát lao (lao hạch đơn độc hay lao khác) Ngược lại, có khác biệt có ý nghĩa thống kê tình trạng dinh dưỡng trẻ nhóm lao hạch nhóm lao phổi (OR = 19,1; p = 0,024) Lao hạch thường phát tình trạng dinh dưỡng tốt so với lao phổi Ở nhóm phát hiện lao sau điều trị ARV, hầu hết trường hợp phát lao sau điều trị ARV CD4 bắt đầu tăng (37,9% phát lao sau tháng 34,4% trường hợp phát lao sau 1-6 tháng, p = 0,005) Như vậy, với hội chứng phục hồi miễn dịch, triệu chứng bệnh lao xuất hiện.

SUMMARY

HIV/AIDS and tuberculosis (TB) are two severe chronic infections In HIV infected children, there are more latent tuberculosis infection developping to tuberculosis disease Vietnam is one of the countries with the highest prevalence tuberculosis in the world Moreover, every year, we always detecte new HIV infected children Therefore, co-infection HIV-tuberculosis is considered an important health problem in Vietnam A retrospective case series of 62 co infection HIV-tuberculosis patients occurring within a years months period (1/2010- 7/2013) in the OPC at Children Hospital has been analyzed with the objectives of: i) Describe the epidemiological, clinical, and immunological ii) Describe the results of treatment ARV and tuberculosis iii) Describe the differences of other types of tuberculosis, especially between lymph node tuberculosis and pulmonary tuberculosis The results showed that: Number of cases of tuberculosis in HIV-infected children is still high and did not decrease in recent years Mortality remains high with 16.7 % ( 8/48 cases not lost to follow up) The rate of pulmonary TB is greatest with 61.2 % (38/62 cases), 2nd is lymph

node TB with 20.9 % (13/62 cases) There have been cases with both pulmonary TB and pulmonary TB (4.8%) However, in 2013, the percentage of lymph node TB is increasing with 28.6% We observed no significant difference in the different groups CD4 at the time of diagnosis tuberculosis However, there is a significant difference of the nutritional status in pulmonary TB group and lymph node TB group (OR = 19.1 and p = 0.024) In the group diagnosis of TB after ARV treatment, most cases of tuberculosis discovered shortly after the start of ART when CD4 begin increasing (37.9 % after month ARV and 34.4% after - 6 months ARV, p = 0.005) Thus, with the immune reconstitution syndrome (IRIS), the symptoms of tuberculosis appeared.

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm HIV/AIDS bệnh lao hai bệnh truyền nhiễm gây nên gánh nặng cho hệ thống y tế Hai bệnh thường song hành với nhau, nước phát triển nói chung Việt Nam nói riêng Mỗi năm ước tính có triệu trường hợp mắc lao, khoảng triệu (11%) trẻ em (dưới 15 tuổi) (2,3) Bệnh lao nguyên nhân gây tử vong trẻ em bị bệnh đường hơ hấp ở

những nơi có bệnh lao lưu hành (2, 3) WHO ước tính hàng năm có khoảng 450.000 trẻ em tử vong lao (9).

Chẩn đốn lao trẻ em thường gặp khó khăn trường hợp trẻ nhiễm HIV tỷ lệ bệnh dấu cao, tỷ lệ tử vong cao thường gặp phải vấn đề lớn chăm sóc điều trị Ở trẻ nhiễm HIV, trẻ em nhiễm lao tiềm ẩn thường dễ phát triển thành bệnh lao (4, 7), kèm theo nguy tiến triển nhanh bệnh Một

nghiên cứu gần Nam Phi cho thấy nguy lao trẻ nhiễm HIV tăng gấp đến lần (6) Việt Nam là

một nước nằm vùng dịch tễ lao cao Hơn nữa, số trẻ nhiễm HIV Việt Nam tăng Hàng năm, phát trẻ nhiễm HIV Chính vấn đề đồng nhiễm lao trẻ nhiễm HIV đáng quan tâm

Mục tiêu nghiên cứu: Mơ tả tính chất dịch tễ, lâm sàng, miễn dịch, kết điều trị bệnh nhi đồng nhiễm HIV-lao theo dõi phòng khám OPC-BVNĐ2 giai đoạn 2010-2013 Từ đó, cho thấy tầm quan trọng chương trình tầm sốt lao trẻ nhiễm HIV

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả kết hợp hồi cứu

2 Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhi đồng nhiễm HIV - lao theo dõi phòng khám OPC – BVNĐ2

Về tiêu chuẩn nhận vào phải thỏa mãn điều kiện: (1) Được chẩn đoán xác định nhiễm HIV;

(2) Được chẩn đoán nhiễm lao giai đoạn từ tháng 1/2010 đến tháng 7/2013; (3) Các biến số lưu trữ đầy đủ

3 Thu thập xử lý số liệu

Số liệu thu thập bảng thu thập số liệu thiết kế sẵn, nhập phần mềm Epidata phân tích thống kê chương trình Stata

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết thống kê có 62 trẻ đồng nhiễm HIV – lao phát từ tháng 1/2010 đến hết tháng 7/2013 Nhìn chung, khơng có thay đổi lớn số ca phát lao trẻ nhiễm HIV qua năm ( biểu đồ 1) Khơng có khác biệt theo giới nhóm trẻ đồng nhiễm HIV-lao khảo sát Tỷ lệ nam/nữ = 0,93 (30/32 ca) Có 30,65% phát lao trẻ nhỏ 12 tháng tuổi

năm 2013 so với 20% năm 2012, 13% năm 2011 23% năm 2010)

Biểu đồ 2: Phân bố số ca đồng nhiễm lao theo năm phân bố số ca theo loại lao

Mơ tả tình trạng bệnh nhi phát lao:

Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tình trạng dinh dưỡng trẻ nhóm lao hạch nhóm lao phổi (OR = 19,1; p = 0,024) Lao hạch thường phát tình trạng dinh dưỡng tốt hợn nhiều so với lao phổi (53,8% trẻ bị lao hạch có cân nặng bình thường theo lứa tuổi so với 10,5% nhóm lao phổi) (bảng 2) Trẻ bị lao phổi thường phát tình trạng dinh dưỡng (Cân nặng < -2SD hay < -3SD)

Lao hạch đơn độc thường phát nhóm bệnh nhân có CD4 tốt (nhóm theo phân độ CD4 WHO với 46,1%) loại lao khác thường phát nhóm CD4 thấp (63,1% phân nhóm miễn dịch nặng lao phổi) Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê

Chúng tơi liệt kê tính chất phát lao loại lao thường gặp nghiên cứu lao phổi lao hạch

Bảng 1: Phân độ dinh dưỡng, miễn dịch, tỷ lệ tử vong

Lao phổi (38 ca) Lao hạch (13 ca) Lao phổi lao hạch (6 ca)

Nhóm dinh dưỡng phát

hiện lao < -3SD: 15 (39,47%)< -2SD: 13 (34,21%) < -1SD: (15,79%) BT đến +1SD: (10,53%)

< -3SD: (15,38%) < -2SD: (30,77%) < -1SD: (0 %) BT đến +1SD: (53,85%)

< -3SD: (0%) < -2SD: (50%) < -1SD: (16,67 %) BT đến +1SD: (33,33%) Nhóm CD4 phát lao Độ 1: (18,42%)Độ 2: (7,89%)

Độ 3: (10,53%) Độ 4: 24 (63.16%)

Độ 1: (46,15%) Độ 2: (15,38%) Độ 3: (7,69%) Độ 4: (30,78%)

Độ 1: (16,67%) Độ 2: (0%) Độ 3: (16,67%) Độ 4: (66,66%) Tỷ lệ tử vong

(Tính ca khơng dấu)

7/33 ca (21,21%) 1/9 ca (11,11%) 1/4 ca (25%) Mơ tả kết điều trị:

Có 13 trường hợp phát lao năm 2013 điều trị Tỷ lệ tử vong 16,7% (8/48 ca không dấu) Về phân bố tỷ lệ tử vong theo năm, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê

Bảng 2: Phân bố tử vong theo yếu tố

Sống (số ca ) Tử vong (số ca )

Giới Nam: 18 (46,15%)

Nữ: 21 (53,85%) Nam: (60%)Nữ: (40%) SD phát lao < -3SD: 13 (33,33%)< -2SD: 13 (33,33%)

< -1SD: (15,39%) BT đến +1SD: (17,95%)

< -3SD: (40%) < -2SD: (50%) < -1SD: 1(10%) BT đến +1SD: (0%) Phân độ CD4 phát lao Độ 1: (23,07%)

Độ 2: (12,82%) Độ 3: (15,39%) Độ 4: 19 (48,72%)

Độ 1: (10%) Độ 2: (0%) Độ 3: (0%) Độ 4: (90%) Điều trị ARV trước phát

hiện lao Không ARV: 18 (46,15%)Có ARV: 21 (53,85%) Khơng ARV: (60%)Có ARV: (40%)

Nhận xét: Trong 32 trường hợp bị lao phổi khơng dấu, có trường hợp tử vong (18,7%) Trong trường hợp bị lao hạch không dấu, có trường hợp tử vong (11,1%)

IV BÀN LUẬN

Về dịch tễ bệnh lao phân loại lao:

Trong nghiên cứu chúng tôi, lao phát tất giai đoạn lâm sàng miễn dịch nước phát triển, hầu hết trường hợp lao phát giai đoạn miễn dịch nặng với CD4 thấp Thật vậy, Việt Nam vùng dịch tễ cao lao với nguy lây nhiễm lao cao cộng đồng Việt Nam nằm số 22 quốc gia chịu ảnh hưởng nặng nề lao (10) Năm 2004 Việt Nam

ước tính tỷ lệ mắc lao trẻ em 29/100000 so với 183/100000 người lớn (8).

lớn ước tính 0,5% (11) Số trẻ em nhiễm HIV khơng rõ suy diễn từ số liệu WHO có

khồng 10.000 trẻ em nhiễm HIV Vì vậy, vấn đề tầm sốt lao quan trọng, bệnh nhân nhiễm HIV

Ở nhóm phát lao sau điều trị ARV, hầu hết trường hợp phát lao sau điều trị ARV CD4 bắt đầu tăng (37,9% phát lao sau tháng 34,4% trường hợp phát lao sau 1-6 tháng, p = 0,005) Như vậy, với hội chứng phục hồi miễn dịch, triệu chứng bệnh lao xuất Các bệnh nhân bị nhiễm lao tiềm ẩn trước với CD4 thấp trước điều trị ARV, bệnh nhân khơng có biểu lâm sàng nên chẩn đốn lao bị bỏ sót Điều thấy rõ trường hợp lao phổi với 85,7% trường hợp phát triệu chứng chẩn đốn lao phổi vịng tháng điều trị ARV

So sánh với nghiên cứu Trung Quốc (5), tỷ lệ lao phổi, lao phổi lao toàn thể chiếm

9,5%, 21,6%, 18,7% Ghi nhận có 76,8% trường hợp có CD4 < 200/mm3 58,5% < 100/mm3 Tỷ lệ tử

vong 15,8% Tuy nhiên, nghiên cứu người lớn Ở trẻ em, nghiên cứu chúng ta, diễn tiến lao thường nặng tỷ lệ tử vong cao

Về yếu tố tử vong:

Tỷ lệ tử vong 16,7% Ở chúng tơi trình bày phân bố tử vong theo số yếu tố giới, phân nhóm dinh dưỡng, phân nhóm CD4, sử dụng ARV phát lao (bảng 2) Tuy nhiên, không phân tích khác biệt có ý nghĩa thống kê cỡ mẫu nhỏ vấn đề dấu khơng đảm bảo cho phân tích khách quan, cần có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để đảm bảo vấn đề khách quan

Trong nghiên cứu Ethiopia (1), tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào điều trị ARV(Adjusted Hazard Ratio

(AHR) =0,35 [0,19-0,64]); CD4 < 75/mm3 (AHR=4,83 [1,98-11,77]; điều trị dự phòng với cotrim (AHR=3,03

[1,58-5,79]); điều trị bệnh viện (AHR=2,64 [1,51-4,62]) Tuy nhiên, nghiên cứu thực người lớn

Mở rộng: Mơ tả chương trình INH

Chương trình INH điều trị lao tiềm ẩn bắt đầu triển khai phòng khám OPC bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 10/2012 cho tất trẻ khơng có chống định khơng có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm lao

Tính đến cuối tháng 10/2013, 257 trường hợp điều trị xong phác đồ INH 59 trường hợp điều trị INH, có trường hợp phát tác dụng phụ tê thần kinh ngoại biên, tự phục hồi sau ngưng thuốc trường hợp tăng men gan thống qua Tuy nhiên, có trường hợp phát lao hạch trình điều trị INH Các trường hợp chuyển bệnh viện lao để điều trị lao hạch với phác đồ thuốc Bộ Y tế

CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NHIỄM HIV

ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TỪ 2008 ĐẾN 2011

Ngun Minh Ky, Ngun §øc ChÝnh, Trần Tuấn Anh, Phạm Hải Bằng, Phạm Văn Trung, Phạm Vị Hïng. TĨM TẮT

dưỡng với BN nhiềm HIV quan trọng, bên cạnh cần nâng cao ý thức phòng lây nhiễm HIV nghề nghiệp

Từ khóa: Nhiễm HIV/AIDS, bệnh lây nhiễm đường máu bệnh viện. SUMMARY

Purpose: As the HIV seroprevalence is rising, many cases of HIV positive patients visited Viet Duc hospital and admitted for treatment over last years, especially trauma patients The aim of this study is to evaluate the nursing care effected to the quality of treatment to the HIV trauma patients Materials, methods: A retrospective study of positive HIV patients were admitted to the hospital due to trauma from 2008 to 2011 HIV detective test was confirmed by Elisa Occupational injury due to HIV exposure was recorded Results: During a period of years research, there were 220 seropositive trauma patients, ages from 16 to 60 treated in the department of septic surgery, including 202 men (91,9%), and 18 women (8,1%). The body injured parts were mostly extremities in 46,8%, head and maxillofacial in 29,6%, multi-injuries in 11,8%, abdominal in 4,1%, chest and cervical spinal in 2,7% There were 120 patients (54,5%) needed surgical treatment, almost on emergency The complications were recorded in 24,1%, including surgical site infection in 15,8%, and bleeding in 8,3% The mortality was 6,5%, they were all multi-trauma and head injury related Occupational injury recorded one case when caring the patient but no HIV infected Conclusions and recommendations: Positive HIV trauma patients were mostly young man, aged at 20 to 30 years The common injured parts were head and bone fractures The mortality was high in group of multi-injury and head trauma therefore this patient group should be treated adequately Nursing care can play important role in treating HIV positive patients They should be aware for HIV transmission in caring the patients

Keywords: HIV/AIDS , HIV transmission due to occupational injury. I ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo Cục phòng chống HIV/AIDS, Bộ Y tế đến cuối năm 2012, Việt nam có 200,000 trường hợp nhiễm HIV sống chủ yếu người trẻ Hà nội địa phương thứ sau thành phố Hồ Chí Minh có số người nhiễm HIV cao, 20,000 trường hợp

Là trung tâm ngoại khoa tuyến cuối nên bệnh viện Việt Đức khám cấp cứu nhiều trường hợp bệnh nhân ngoại khoa, năm gần năm phẫu thuật từ 37,000 đến 38,000 trường hợp chủ yếu bệnh nhân chấn thương Do số người nhiễm HIV tăng nhiều nên số nhân bệnh nhân nhiễm HIV (BNHIV) vào khám chữa bệnh bệnh viện Việt Đức tăng cao, có nhiều bệnh nhân chấn thương Ngồi việc chẩn đốn điều trị phẫu thuật, công tác điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân ngoại khoa cho BNHIV đóng vai trò quan trọng

Mục tiêu nghiên cứu đánh giá tình hình chăm sóc điều dưỡng BN HIV chấn thương ngoại khoa, qua rút kinh nghiệm để góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị bệnh nhân nói chung, đặc biệt bệnh nhân chấn thương nhiễm HIV nói riêng

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu trường hợp BN HIV nhập viện điều trị bệnh viện Việt Đức chấn thương thời gian từ 2008 đến 2011, bao gồm trường hợp nặng tử vong Tình trạng nhiễm HIV khẳng định xét nghiệm chiến lược (xét nghiệm miễn dịch men Elisa loại Gemscreen-Biorad; Elisa HIV Organon MEIA; Axsym – Abbott)

Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, địa phương, vào điều trị khoa chấn thương Nghiên cứu ghi nhận trường hợp tai nạn phơi nhiễm, nhiễm HIV nghề nghiệp nhân viên y tế chăm sóc trực tiếp bệnh nhân thời gian

Số liệu điền mẫu bệnh án nghiên cứu xử lý chương trình SPSS 13.0

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian bốn năm nghiên cứu 220 BNHIV chấn thương điều trị chủ yếu khoa Phẫu thuật nhiễm khuẩn, bệnh viện Việt Đức với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xử trí sau

1 Các đặc điểm lâm sàng bệnh nhân :

Biểu đồ 1: Tình trạng chấn thương BN HIV

Số bệnh nhân chấn thương chi chiếm tỷ lệ cao nhất: 46,8%; chấn thương sọ não – chấn thương hàm mặt: 29,6%; đa chấn thương: 11,8%; bụng: 4,1%; ngực cột sống : 2,7%

Bệnh nhân điều trị phẫu thuật có 120 trường hợp, chiếm tỷ lệ 54,5 % 2 Kết điều trị :

Bảng Biến chứng sớm sau phẫu thuật

STT Biến chứng n %

1 Chảy máu 10 8,3

2 Nhiễm khuẩn vết mổ 19 15,8

Trong số 120 bệnh nhân phẫu thuật, tỷ lệ biến chứng chiếm 24,1% hay gặp nhiễm khuẩn vết mổ, chiếm 15,8%, biến chứng chảy máu chiếm 8,3%

Bảng : Tình trạng viện

STT Tình trạng n %

1 Ổn định viện chuyển viện 208 94,5

2 Nặng 3,2

3 Tử vong 2,3

Trong 12 bệnh nhân nặng tử vong chiếm tỷ lệ 5,5%, có chấn thương sọ não hàm mặt, đa chấn thương

3 Công tác điều dưỡng:

* Nhân viên điều dưỡng khoa :

Tổng số có 21 điều dưỡng, trợ giúp chăm sóc bệnh nhân

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân nhiễm HIV: điều dưỡng / giường bệnh với nhân viên trợ giúp chăm sóc Với tổng số 30 giường, khoa bố trí dành giường cho chăm sóc điều trị bệnh nhân Khi bệnh nhân viện, tử vong vệ sinh khử khuẩn theo qui định công tác kiểm soát nhiễm khuẩn Bộ Y tế ban hành (Thông tư 18/2009-TT/BYT).

Bảng Trang thiết bị phục vụ chăm sóc bệnh nhân nhiễm HIV

STT Tên thiết bị Số lượng

1 Máy theo dõi bệnh nhân (Monitor) 02

2 Máy truyền dịch 02

3 Bơm tiêm điện 03

4 Xe cấp cứu 01

5 Xe thay băng, tiểu phẫu 01

6 Máy hút giường 02

Các trang thiết bị bố trí riêng với trang thiết bị phục vụ cho bệnh nhân khoa Mỗi bệnh nhân viện vệ sinh khử khuẩn theo qui định trước để kho bảo quản

* Phân cơng chăm sóc:

Chăm sóc bệnh nhân theo ca Ca trực tối chăm sóc bệnh nhân nhiễm HIV bệnh nhân khác nên nhân viên chăm sóc bệnh nhân nhiễm HIV chia sẻ công việc với nhân viên khác ln vịng

Phân nhóm theo cơng việc: Tổ tiêm, thay băng Các bệnh nhân bố trí khu vực riêng khơng phải phịng cách ly để tiện cơng việc chăm sóc, phịng ngừa lây nhiễm (cách ly địa lý cách ly kỹ thuật)

Trợ giúp chăm sóc: gồm có người, giúp đỡ nhân viên y tế chăm sóc bệnh nhân Ngồi cịn giúp người bệnh vệ sinh, ăn uống bệnh nhân khơng có người nhà theo chăm nom

Với bệnh nhân nặng, sau phẫu thuật ngày đầu theo dõi liên tục - giờ/ lần để phát diễn biến bất thường báo bác sĩ để xử trí

*Phòng ngừa lây nhiễm chuẩn :

2011 cho kết quả:

Bảng 4: Kết khảo sát việc sử dụng trang thiết bị bảo hộ lao động (toàn khoa)

STT Sử dụng trang thiết bị đầy đủ N %

1 Có đầy đủ 25 92,6

2 Không thường xuyên 7,4

3 Không lần 0

4 Tổng 27 100

Tập huấn: Nhân viên khoa thường xuyên cập nhật thơng tin, qui trình chăm sóc chuẩn BN HIV qua hội thảo trao đổi kinh nghiệm báo cáo khoa học

Nhân viên y tế vào bắt buộc tham gia “Tập huấn quy trình phịng chống lây nhiễm bệnh lây nhiễm đường máu”

Tai nạn phơi nhiễm: có trường hợp xảy năm 2010 nhân viên điều dưỡng làm đường truyền bệnh nhân Sau bị tai nạn nhân viên y tế nhanh chóng tiến hành thủ tục cần thiết thông báo tai nạn phơi nhiễm giám sát Kết xét nghiệm âm tính sau 03 tháng sau

IV BÀN LUẬN

1 Chăm sóc BN HIV chấn thương:

Trên giới người nhiễm HIV tăng nên số bệnh nhân nhiễm HIV đến khám điều trị bệnh viện tăng Trong cấp cứu số bệnh nhân chấn thương kèm nhiễm HIV tăng cao Nghiên cứu năm 1987 Baltimore cho thấy bệnh nhân khám cấp cứu vết thương chiếm tới 13%, bệnh viện đa khoa San Francisco năm 1988 29% bệnh nhân phẫu thuật [11]

Tại bệnh viện Việt Đức báo cáo gần cho thấy bệnh nhân nhiễm HIV chiếm tỷ lệ 0,5% số bệnh nhân đến khám , thấp so với trước số bệnh nhân đến khám điều trị bệnh viện Việt Đức tăng đông nên số bệnh nhân nhiễm HIV khám điều trị bệnh viện cao, năm trung bình có gần 300 trường hợp, số bệnh nhân chấn thương nhiều bệnh nhân bệnh lý [2,4]

Trong số bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS điều trị bệnh viện, chủ yếu bệnh nhân chấn thương Việc chăm sóc điều trị gặp khó khăn so với bệnh nhân nhiễm HIV điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa không cấp cứu :

- Các bệnh nhân chấn thương, đa chấn thương chấn thương sọ não … nên nhiều trường hợp nặng, máu cần cấp cứu mà chưa biết tình trạng nhiễm HIV họ, bệnh nhân mê, tình trạng sốc nên khai thác Tuy nhiên nhân viên phải đảm bảo việc cấp cứu kịp thời không đợi kết xét nghiệm làm Những số liệu bệnh viện Việt Đức cho thấy gần 90% trường hợp bệnh nhân xét nghiệm nhiễm HIV lần đầu bệnh viện, có nghĩa hầu hết số họ khơng biết tình trạng nhiễm HIV cấp cứu viện

- Nguy lây nhiễm từ bệnh nhân lớn nhiều trường hợp chấn thương, có vết thương, cần truyền máu …

- Mặc dù bố trí khu vực riêng để chăm sóc, nhiên trường hợp trình điều trị, thăm khám (chụp x quang, siêu âm …) phẫu thuật xử trí khu vực chung Mỗi lần xử lý xong bệnh nhân bệnh viện phải thực qui trình khử khuẩn làm ảnh hưởng đến bệnh nhân khác tình trạng bệnh viện tải

- Bên cạnh việc điều trị phẫu thuật, nhiều trường hợp có kèm nhiễm trùng hội lao, viêm nhiễm khác … nên việc điều trị phải kết hợp hai

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân hầu hết nam giới, chủ yếu độ tuổi từ 20 đến 30% Tổn thương gặp nhiều gẫy chi phần mềm: 46,8%, tiếp đến sọ não hàm mặt: 29,6% (biểu đồ1), tương đương báo cáo trước Nguyễn Đức Chính Cs cho thấy CTSN chi chiếm 66% [2]

Về biến chứng sau phẫu thuật BN HIV khơng khác biệt so với bệnh nhân khơng có nhiễm HIV báo cáo Trong nghiên cứu 56 bệnh nhân chấn thương nhiễm HIV bệnh viện Bellevue, New York cho thấy tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật bệnh nhân không khác biệt so với bệnh nhân không nhiễm HIV Theo báo cáo tác giả nước tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 7,7%, biến chứng sau phẫu thuật chủ yếu nhiễm khuẩn vết mổ, chiếm tỷ lệ từ 20 đến 25% [9,10,11]

Trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng chiếm 24,1%, chủ yếu nhiễm khuẩn vết mổ, chiếm 15,8 %, chảy máu vết thương 8,3% Tử vong chiếm 5,5%, chủ yếu bệnh nhân CTSN đa chấn thương (bảng 1,2) Các biến chứng tử vong không khác biệt nhiều so với báo cáo tác giả Đặc biệt chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân chấn thương, chấn thương sọ não chấn thương chi lưu ý, kết hợp với trợ giúp phía gia đình người thân nhiều bệnh nhân hôn mê, gãy chi tự vận động sinh hoạt cá nhân Khoa bố trí nhân viên chăm sóc, giường bệnh hợp lý, có trang bị phương tiện, tập huấn đầy đủ nên cơng tác chăm sóc bệnh nhân thuận lợi

2 Phòng lây nhiễm nhân viên y tế

năm 2010 nước có tới 411 ca phơi nhiễm HIV [3,6,7]

Trong q trình chăm sóc bệnh nhân chấn thương ngoại khoa, nhân viên y tế có nhiều nguy bị phơi nhiễm [9,10] Nghiên cứu Trần Nguyễn Ngọc Minh cộng bệnh viện Việt Đức tháng năm 2011 cho thấy 77,3 % nhân viên phòng mổ bị tai nạn vật sắc nhọn, điều dưỡng nhân viên trợ giúp chiếm tới 94%, may khơng có ca phơi nhiễm xảy với BNHIV [5]

Để làm tốt cơng tác phịng phơi nhiễm cho nhân viên y tế, nhân viên chấp hành nghiêm túc mang phòng ngừa chuẩn, chăm sóc BNHIV Một khảo sát ngẫu nhiên năm 2011 nhân viên toàn khoa, có 7,4% số nhân viên khơng mang phương tiện bảo hộ thường xun, khơng có trường hợp khơng sử dụng (bảng 4) Cũng qua ghi nhận thời gian có điều dưỡng phơi nhiễm với HIV tổn thương vật sắc nhọn không bị nhiễm

V KẾT LUẬN

Do số người nhiễm HIV tăng nên nhiều BNHIV đến khám điều trị bệnh viện, có nhiều bệnh nhân chấn thương Các bệnh nhân chủ yếu nam giới trẻ tuổi, chấn thương hay gặp chấn thương sọ não-hàm mặt chấn thương chi Các biến chứng sau mổ chảy máu nhiễm khuẩn vết mổ

KHUYẾN NGHỊ

Bên cạnh việc điều trị xử trí bệnh nhân bác sĩ, chăm sóc điều dưỡng đóng vai trị quan trọng kết điều trị bệnh nhân Ngoài cần thực tốt phòng lây nhiễm HIV nghề nghiệp nhân viên y tế

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1 Chăm sóc người bệnh nhiễm HIV ngoại khoa Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh II Tr.180-182

2 Nguyễn Đức Chính, Trần Tuấn Anh, Phạm Vũ Hùng cộng Nhận xét tình hình bệnh nhân chấn thương nhiễm HIV điều trị bệnh viện Việt Đức từ 2007 đến 2009 Tạp chí Y Dược học Quân Vol 36, 2011, 127-134

3 Kim Huệ Phơi nhiễm HIV cách phòng tránh http://www.ytehagiang.org.vn/yt/index.php

4 Nguyễn Thị Huê Tình hình nhiễm HIV phẫu thuật, thủ thuật bệnh viện Việt Đức năm (2005-2009) Báo cáo khoa học bệnh viện Việt Đức, 2.2010

5 Trần Nguyễn Ngọc Minh, Lê Thị Hồng Nhung, Nguyễn Quốc Kính Tình hình tai nạn nghề nghiệp phòng mổ khoa gây mê hồi sức bệnh viện Việt Đức tháng đầu năm 2011 Kỷ yếu Hội nghị khoa học điều dưỡng bệnh viện Hữu nghị Việt Đức lần thứ III,2011 Tr.123-128

6 Nguyễn Ngọc Quang Nguy lây nhiễm HIV/AIDS biện pháp phòng ngừa nhân viên y tế sở điều trị bệnh nhân tâm thần http://www.bvtt-tphcm.org.vn/hoi-tam-than/noi-san/216

7 Vuong Thi Nguyen Thao, “ HIV exposure to health workers in Cho ray Hospital from Jan, 2000 to July, 2002”, International conference on Nosocomial infection control, Bach Mai Hospital, March, 2003

8 Re RM, Rietra PJ, Van der Linden CT, Frissen PH, Weigel HM at al Reducing the risk of blood-transmitted infections of HIV, hepatitis B or C virus in a teaching hospital in Amsterdam evaluation of a protocol for needlestick accidents among hospital staff during the period 1997-2001 Ned Tijdschr Geneeskd.2002 Mar 30;146(13):601-3

9 Rose, David n.; Collins, Megan; Kleban, Rebecca Complications of surgery in HIV-infected patients Journals.lww.com/aidsonline/1998/17000

10 Vijaykumar Rajaram Naik The role of laparoscopic surgery in the surgical treatment of HIV patients World Journal of Laparoscopic surgery, May-Aug 2008;1(2):9-14

11 William P.Schecter and Peter Stock Surgical in Patients with HIV HIV inSite Knowledge Base Chapter, Feb,2003

NHẬN XÉT TÌNH HÌNH BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TRONG 2010 - 2012

Ngun §øc ChÝnh, Trần Tuấn Anh,

Phạm Hải Bằng, Phạm Văn Trung, Ph¹m Vị Hïng TĨM TẮT

có nhiều trường hợp nhiễm HIV/AIDS Mục tiêu nghiên cứu đánh giá thái độ xử trí điều trị bệnh nhân ngoại khoa nhiễm HIV/AIDS, góp phần nâng cao chất lượng điều trị bệnh nhân Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu tiến cứu bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS điều trị bệnh viện thời gian từ năm 2010 đến năm 2012, không phân biệt tuổi giới, nghề nghiệp Nhiễm HIV khẳng định test Elisa Kết quả: Trong thời gian năm nghiên cứu có 224 bệnh nhân nhiễm HIV điều trị, tuổi từ 20 đến 30 chiếm 46,7%, tỷ lệ nam: nữ 9:1 Chấn thương chiếm 58%, chủ yếu chấn thương chi 68%, sọ não hàm mặt chiếm 31%; bệnh lý chiếm 42%, 15% tổn thương mạch tiêm chích, gần 69% bệnh lý bụng Điều trị phẫu thuật 59,4% CD4 <200/Ml chiếm 58,8% Biến chứng sau mổ 18%: nhiễm khuẩn vết mổ chảy máu, không phụ thuộc tình trạng nhiễm HIV Nặng tử vong viện 12 BN, 5,4 % Kết luận và kiến nghị: Bệnh nhân ngoại khoa kèm nhiễm HIV/AIDS hầu hết nam giới lứa tuổi từ 20 đến 30. Chấn thương chi sọ não nhiều nhóm chấn thương, bệnh lý ổ bụng gặp nhiều nhóm bệnh lý. Biến chứng sau phẫu thuật khơng phụ thuộc tình trạng nhiễm HIV Tử vong cao nhóm bệnh nhân chấn thương sọ não Thái độ định điều trị ngoại khoa BN nhiễm HIV không khác bệnh nhân không nhiễm

Từ khóa : bệnh nhân chấn thương, HIV ngoại khoa

SUMMARY

Purpose: As the biggest center of surgery, Viet Duc receives a great numbers of surgical patients, including many cases with HIV/AIDS infected The aim of this study is to analysis the results of treatment of HIV positive patients which can help to improve the quality of care Materials, methods: A retrospective and prospective study of surgical positive HIV patients were admitted to the hospital for treating from 2010 to 2012 HIV detective test was confirmed by Elisa Results: During a period of three years, there were 224 seropositive surgical patients, almost ages between 20 to 30 in 46,7%, men and women rate is 9:1; Trauma patient was 58%, including injured-extremities in 68%, maxillofacial in 31%, due to pathology was 42%, which was mostly abdominal diseases in 69%, ruptured aneuvrism in 15% 59,4% of patients underwent the surgery CD4 cell count <200/Ml was 58,8% The post complication was 18%: commonly surgical site infection and bleeding, independing the HIV status The mortality was 12 cases, accounting 5,4%.

Conclusions and recommendations: Positive HIV trauma patients were mostly young man, aged at 20 and 30 years old The common injured parts were head and bone fractures in trauma group, and abdominal and digestive emergency was mostly in group with diseases The mortality was high in group of multi-injury and head trauma therefore this patient group should be treated adequately The surgical management is not different from non HIV positive patients

Keywords : Trauma patients, HIV in surgery I ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên giới có gần 35 triệu người sống 10 triệu người tử vong nhiễm HIV/AIDS Mặc dù có thành cơng việc hạn chế số người nhiễm số người nhiễm HIV tử vong AIDS Việt nam cao Số liệu Cục phòng chống HIV/AIDS Bộ Y tế cho biêt đến cuối năm 2012 nước ta có khoảng 210.000 bệnh nhân nhiễm HIV sống, 63,000 tử vong, riêng năm 2012 có 14,100 ca mới, tử vong 2,100

Là trung tâm ngoại khoa tuyến cuối nên bệnh viện Việt Đức khám cấp cứu nhiều trường hợp bệnh nhân ngoại khoa, hầu hết bệnh nhân BN nặng tuyến chuyển đến Trong có nhiều bệnh nhân nhiễm HIV (BNHIV) vào khám chữa bệnh chủ yếu bệnh nhân chấn thương vào cấp cứu

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tình hình BN HIV ngoại khoa thái độ xử trí, qua góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị bệnh nhân

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hồi cứu tiến cứu BN HIV nhập viện điều trị bệnh viện Việt Đức thời gian từ 2010 đến 2012, bao gồm trường hợp nặng tử vong Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, địa phương Các trường hợp loại khỏi nghiên cứu không đủ thông tin, không chấp nhận nghiên cứu

Nhiễm HIV khẳng định xét nghiệm chiến lược (xét nghiệm miễn dịch men Elisa loại Gemscreen-Biorad; Elisa HIV Organon MEIA; Axsym – Abbott)

Số liệu điền mẫu bệnh án nghiên cứu xử lý chương trình SPSS 16.0

III KẾT QUẢ

Trong thời gian ba năm nghiên cứu 224 BN HIV điều trị bệnh viện Việt Đức với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xử trí sau

1 Đặc điểm lâm sàng

Biểu : Tỷ lệ nam : nữ Biểu đồ : Tỷ lệ bệnh lý chấn thương

Nhận xét:

Lứa tuổi hay gặp từ 20 đến 30 chiếm tỷ lệ 46, 7%, tuổi trung bình 34 ± 25, thấp 19, cao 77 Bệnh nhân cấp cứu 171, chiếm 76,3%, bệnh nhân vào viện có chuẩn bị 53, chiếm 23,7% Có 93 trường hợp bệnh lý (42%), chấn thương 131 bệnh nhân (58%), biểu đồ

Nguyên nhân bệnh lý: 15% tổn thương mạch nơi tiêm chích (phình giả mạch đùi vỡ ), 69% bệnh lý vùng bụng, hay gặp viêm ruột thừa viêm túi mật, tiếp đến viêm hạch mạc treo, áp xe cạnh hậu mơn, có 2% liên quan đến HIV não (áp xe não)

Nguyên nhân chấn thương biểu thị biểu đồ 3: nhiều chấn thương chi (68%), chấn thương sọ não –hàm mặt (31%)

Biểu đồ 3: Tổn thương nhóm bệnh nhân chấn thương

Điều trị bảo tồn khơng có định mổ q khả điều trị 91 trường hợp (40,6%), điều trị phẫu thuật 133 bệnh nhân (59,4%)

2 Đăc điểm xét nghiệm cận lâm sàng

Bảng Kết xét nghiệm CD4

Tổn thương <200TB >200TB N = 194

Chấn thương 50 (49,9%) 51 (50,1%) 101

Bệnh lý 64 (68,8%) 29 (31,2 %) 93

Có 114 trường hợp CD4 <200/Ml, chiếm 58,8%, nhiên đa số khơng có dấu hiệu nhiễm trùng hội

3 Kết điều trị

Phẫu thuật nội soi thực 11 trường hợp, cắt túi mật cấp cứu phiên Kết BN không nhiễm HIV

Bảng Biến chứng sớm sau phẫu thuật 24/113

Biến chứng N %

Chảy máu 4,5

Nhiễm khuẩn vết mổ 17 13,8

Rò mật 0,8

Biến chung sau phẫu thuật 18 % Trong nhiễm khuẩn vết mổ BN số DC4 < 200 /Ml lại có tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp BN số DC4 > 200/Ml

Bảng : Tình trạng viện

Kết điều trị N %

Ổn định viện/chuyển viện 212 94,6

Nặng xin 4,0

Tử vong viện 1,4

Trong 12 bệnh nhân nặng xin tử vong viện : chấn thương sọ não hàm mặt, đa chấn thương, bệnh lý

VI BÀN LUẬN

điểm khác biệt BN HIV cần chăm sóc bệnh họ mắc tình trạng nhiễm HIV Một nghiên cứu Mỹ năm 1987 bệnh viện Baltimore, BN HIV khám cấp cứu vết thương chiếm 13% tổng số bệnh nhân đây, bệnh viện đa khoa San Francisco năm 1988 có 29% BNHIV số bệnh nhân phẫu thuật Theo William P, có 8% trường hợp BN HIV cấp cứu bụng, 10% trường hợp có nhiễm trùng hội Các trường hợp BNHIV liên quan đến bệnh lý đường mật, chủ yếu nhiễm trùng đường mật sỏi, trường hợp viêm túi mật mổ cấp cứu [9,11]

Số liệu bệnh viện Việt Đức gần cho thấy BN HIV chiếm tỷ thấp so với trước (0,5% năm 2010 so với 1,17% năm 2003 ) bệnh nhân khám điều trị bệnh viện Việt Đức tăng đông nên BN HIV cao, năm trung bình có 300 trường hợp, đa số bệnh nhân chấn thương Trong báo cáo Nguyễn Thị Huê tuổi trung bình 33,3 ± 8,8, tỷ lệ nam / nữ : /1 Bệnh nhân cấp cứu chiếm 0,6% nhóm mổ phiên chiếm 0,3% số BN phẫu thuật toàn viện.Trong nghiên cứu Nguyễn Đức Chính Cs từ 2007 đến 2009,123 BN HIV chấn thương, tuổi từ 20 đến 30 chiếm 40% Chấn thương chủ yếu chi (49,6%); Sọ não –hàm mặt (29,3%) 50,4% BN phẫu thuật cấp cứu, tử vong 6,5%, tất chấn thương sọ não bệnh nhân chấn [1,2]

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BN nam : nữ 9:1, lứa tuổi gặp nhiều khoảng 20 đến 30 tuổi chiểm 46,7%, trung bình 34± 25,4 Bệnh nhân chấn thương chiếm 58%, bệnh lý chiếm 42% Đối với trường hợp điều trị bệnh lý vùng bụng chiếm 69% chủ yếu viêm ruột thừa/hạch mạc treo viêm túi mật số liệu báo cáo tác giả Trong nhóm chấn thương, tổn thương chi chiếm 68%, sọ não hàm mặt 31% (biểu đổ 3), nghiên cứu trước chấn thương sọ não chiếm chi 78,9%

Về cận lâm sàng, bệnh nhân có CD4 <200 chiếm 58,8 % (bảng1) Lê Anh Tuấn [4] trường hợp có CD <200 biểu nhiễm trùng hội, suy mòn, khối u biểu thần kinh, tới 70% có biểu ho kéo dài Các bệnh nhân CD4 < 200 biểu lâm sàng nhiễm trùng hội

Về phương pháp xử trí, biện pháp can thiệp xâm lấn phẫu thuật nội soi có tác dụng làm giảm bớt tỷ lệ biến chứng bệnh nhân phục hồi nhanh sau phẫu thuật nhóm BN HIV Ngồi tổn thương trình phẫu thuật giúp giảm bớt nguy lây nhiễm cho nhân viên y tế chăm sóc bệnh nhân Theo William, có khoảng 8% BN HIV cấp cứu bụng cần phải phẫu thuât Các thăm dò chụp cắt lớp có giá trị chẩn đốn để tránh phẫu thuật không cần thiết Trường hợp bệnh nhân huyết động ổn định nên thăm dò tránh phải phẫu thuật không cần thiết [10,11] Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật 59,4%, bảo tồn khơng có định phẫu thuật 40,6% Trong số trường hợp bảo tồn, chụp cắt lớp vi tính theo dõi thường xuyên siêu âm giúp đánh giá tiên lượng bệnh để điều trị phù hợp Cũng kết tác giả, thực phẫu thuật xâm lấn mang lại hiệu tốt cho người bệnh, giảm nguy lây nhiễm 11 bệnh nhân cắt túi mật qua phẫu thuật nội soi khơng có biến chứng

Đánh giá kết điều trị BNHIV cho thấy biến chứng sau phẫu thuật không khác biệt so với bệnh nhân nhiễm HIV Trong nghiên cứu 56 bệnh nhân chấn thương nhiễm HIV bệnh viện Bellevue, New York cho thấy tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật bệnh nhân giống bệnh nhân không nhiễm HIV [11] Duene [5] nghiên cứu kết điều trị bệnh nhân chấn thương nhiễm HIV giai đoạn từ 2000 đến 2005 bệnh viện Virginia, Mỹ Trong số 54 bệnh nhân chấn thương nhiễm HIV so với 200 bệnh nhân chấn thương không nhiễm HIV, mức độ chấn thương yếu tố tương đồng chế, độ nặng chấn thương thấy khơng có khác biệt kết điều trị Theo tác giả thái độ xử trí bệnh nhân giống bệnh nhân bình thường khác, chí trường hợp CD4 xuống thấp

Các nghiên cứu cho thấy có liên quan tỷ lệ biến chứng số lượng tế bào CD4, đặc biệt biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật Báo cáo Vijaykumar [6] tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 7,7%, nghiên cứu Biến chứng sau phẫu thuật chủ yếu nhiễm khuẩn vết mổ, chiếm tỷ lệ từ 20 đến 25% Nhóm bệnh nhân có CD4 thấp 200 nhiễm khuẩn vết mổ cao Theo Rose, biến chứng chiếm tỷ lệ khoảng 20%, chủ yếu nhiễm khuẩn vết mổ [8] Các tác giả thống biến chứng sau mổ tỷ lệ tử vong liên quan chặt chẽ đến số lượng tế bào CD4 thấp, trường hợp phẫu thuật bệnh lý chấn thương ngang [10,11] Luận văn tiến sỹ Nguyễn Thanh Phong [3] thấy bệnh nhân có số lượng tế bào lympho <1000/mm3 có tỷ lệ biến chứng tử vong 51% và

87,5%, cao nhóm có số lượng lympho > 1000/mm3 49% 12,5% [3]

Theo E Foo 2/13 trường hợp bệnh nhân phẫu thuật bụng tử vong giai đoạn hậu phẫu liên quan tới bệnh lý HIV, trường hợp khác sống 17 tháng, trường hợp khác bệnh nhân giai đoạn AIDS phục hồi bệnh nhân khác xử lý sớm [6]

16,3%

Trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng chiếm 18%, nhiễm khuẩn vết mổ 13,8% Tử vong chiếm 5,4 %, chủ yếu bệnh nhân chấn thương sọ não (bảng 3) Tỷ lệ tương đương tác giả giới

V KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu cho thấy nhân nhiễm HIV đến khám điều trị bệnh viện Việt Đức chủ yếu nam giới, trẻ tuổi Các bệnh nhân chấn thương chiếm tỷ lệ lớn Trong nhóm bệnh nhân chấn thương, tổn thương hay gặp chấn thương sọ não chấn thương chi, nhóm bệnh lý gặp chủ yếu cấp cứu bụng tiêu hóa Tỷ lệ biến chứng khơng phụ thuộc tình trạng nhiễm HIV Tử vong 5,4% đa số bệnh nhân chấn thương sọ não

Chỉ định thái độ xử trí ngoại khoa với bệnh nhân nhiễm HIV không khác biệt so với bệnh nhân không nhiễm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Đức Chính, Trần Tuấn Anh, Phạm Vũ Hùng Nhận xét tình hình bệnh nhân chấn thương nhiễm HIV điều trị bệnh viện Việt Đức từ 2007 đến 2009 Tạp chí Y Dược học Quân Vol36,2011; 127-134

2 Nguyễn Thị Huê Tình hình nhiễm HIV phẫu thuật, thủ thuật bệnh viện Việt Đức năm (2005-2009) Báo cáo khoa học bệnh viện Việt Đức, 2.2010

3 Nguyễn Thanh Phong Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý bụng ngoại khoa bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS Luận án tiến sĩ y học 2008

4 Lê Anh Tuấn, Nguyễn Thị Bích Đào Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân HIV/AIDS Hà Nội Các cơng trình nghiên cứu khoa học HIV/AIDS giai đoạn 2000-2005 Y học thực hành 528+529 Tr.176-179

5 Duane TM, Sekel S, Wolfe LG, Malhotra AK, Aboutanos MB, Ivatury RR Does HIV infection influence outcomes after trauma ? J Trauma,2008,Jul:65(1):63-5

6 E Foo; R Sim and at Abdominal Surgery in human immunodeficiency virus(HIV) infected patients-Early local experience Ann Acad Med Singapore.November 1998, vol.27 No.6

7 Howard Libman Surgical issues in HIV infection http://www.uptodate.com/contents/surgical-issues-in-hiv-infection

8 Rose, David n.; Collins, Megan; Kleban, Rebecca Complications of surgery in HIV-infected patients Journals.lww.com/aidsonline/1998/17000

9 Sian Jones, MD; C Lyde B.S Chechter Is HIV infection a risk factor for complication of surgery The Mount Sinal Journal of Medicine Vol.69 No.5October 2002

10 Vijaykumar Rajaram Naik The role of laparoscopic surgery in the surgical treatment of HIV patients World Journal of Laparoscopic surgery, May-Aug 2008;1(2):9-14

11 William P.Schecter and Peter Stock Surgical in Patients with HIV HIV inSite Knowledge Base Chapter, Feb,2003

KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VÀ THỰC HÀNH CỦA ĐIỀU DƯỠNG

VỀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN NHÂN ÁI - 2012

LÊ Văn Học, Nguyễn Thành Long

Bnh viện Nhân Ái - Sở Y tế Tp.HCM

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kiến thức, thái độ thực hành điều dưỡng việc chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS bệnh viện Nhân Ái Thành Phố Hồ Chí Minh năm 2012.Phương pháp nghiên cứu:

hành điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS bệnh viện Nhân Ái.

Từ khóa: Kiến thức, thái độ, thực hành, điều dưỡng, chăm sóc, bệnh nhân HIV/AIDS. SUMMARY

Research objective: evaluate knowledge, attitude and skill of nurses about caring for HIV/AIDS patients at Nhân Ái hospital, HCMC, 2012 Research methodology: this research used cross descriptive method. Data was collected based on the designed questionnaire and observed nurses’ practice from May to July, 2012 at Nhân Ái Hospital Research question: how many ratio nurses have the right knowledge, attitude and skill in caring for HIV/AIDS patients? Result: 72 nurses who are giving direct care to HIV/AIDS patients at Nhân Ái hospital were investigated The results were: 75.0% female and 25.0% male; secondary of nurses were 77.7%; got married were 69.5%, age group under 30 years old was 52.7%; working time from 2 – years was 44.5%; Nurses who had right knowledge about HIV/AIDS which were trained in hospital were 79.1%; right knowledge about caring for infected people was 65.5%; right skill about caring for infected people was 70.8%; the number of nurses who had right attitude about HIV/AIDS had the average score was 80.5% Statistical analysis showed the significant relationship between.

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Đại dịchHIV/AIDS thảm họa nhân loại, mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới đòi hỏi nhân loại phải nỗ lực phịng chống tích cực biện pháp nhằm giảm tỉ lệ mắc/chết AIDS gây nên Tại Việt Nam, tính đến ngày 31/12/2011 nước có: 197.335 số trường hợp nhiễm HIV sống; 48.720 số bệnh nhân AIDS sống 52.325 số bệnh nhân tử vong AIDS Trong thành phố Hồ Chí Minh (Tp.HCM) có: 46.325 người nhiễm HIV cịn sống; số trường hợp trở thành bệnh AIDS 25.340 có 8.216 trường hợp tử vong AIDS Bệnh viện Nhân Ái thuộc Sở Y tế Tp.HCM có chức nhiệm vụ điều trị chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân HIV/AIDS giai đoạn cuối Theo số liệu thống kê bệnh viện, số lượng bệnh nhân HIV/AIDS đến chăm sóc bệnh viện ngày tăng, việc đáp ứng nhu cầu bệnh nhân HIV/AIDS vấn đề cần thiết cơng tác chăm sóc sức khỏe Người thực hoạt động chăm sóc hỗ trợ thể chất, tinh thần, tâm lý xã hội diễn bệnh viện chủ yếu nhân viên điều dưỡng (ĐD) Tuy nhiên chất lượng hoạt động nào? Bệnh nhân HIV/AIDS hài lịng với chất lượng hoạt động chưa? Đang câu hỏi mà ban Giám đốc bệnh viện quan tâm

Để nâng cao chất lượng chăm sóc (CS) bệnh nhân HIV/AIDS bệnh viện việc đánh giá kiến thức, thái độ thực hành ĐD cần cần thiết cấp bách Theo nhiều nghiên cứu giới, thân người ĐD cảm nhận họ sợ lo lắng chăm sóc cho bệnh nhân HIV/AIDS Chính ĐD đưa rào cản làm ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS Chẳng hạn kỳ thị, phân biệt đối xử, thiếu kiến thức HIV/AIDS, thái độ chưa HIV/AIDS, kỹ thực hành chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS, thiếu nguồn lực hỗ trợ nỗi lo sợ bị truyền nhiễm HIV Vấn đề nhận thức, kiến thức, thái độ thực hành ĐD chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS điều tra số nước khác giới Tuy nhiên vấn đề chưa tìm hiểu nhiều Việt Nam Với mong muốn nhằm nâng cao hiệu chất lượng theo dõi, chăm sóc cho bệnh nhân HIV/AIDS bệnh viện Nhân Ái tiến hành nghiên cứu đề tài

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

(1) Đánh giá kiến thức, thái độ thực hành điều dưỡng bệnh viện Nhân Ái việc chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS;

(2) Xác định tỉ lệ điều dưỡng có kiến thức, thái độ, thực hành mối liên quan chúng với đặc điểm nhân - xã hội học đối tượng nghiên cứu bệnh viện Nhân Ái- Tp Hồ Chí Minh năm 2012.

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ 4/2012 đến 7/2012, bệnh viện Nhân Ái, với chấp thuận Hội đồng khoa học bệnh viện, nhóm nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, với đối tượng chọn mẫu nghiên cứu toàn điều dưỡng công tác bệnh viện Nhân Ái Những điều dưỡng phải có thời gian chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS bệnh viện ≥ tháng, đồng ý tham gia vào nghiên cứu sau giải thích lý do, mục tiêu, quyền bảo mật thông tin quyền tham gia nghiên cứu Nhóm nghiên cứu chọn 72 điều dưỡng thỏa tiêu chí đồng ý tham gia nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu sử dụng phương pháp vấn trực tiếp quan sát đối tượng câu hỏi soạn sẵn để tìm hiểu thơng tin đặc điểm dân số đối tượng nghiên cứu, kiến thức thái độ HIV/AIDS Câu hỏi kiến thức thiết kế dạng câu hỏi đúng, sai, câu hỏi thái độ thiết kế dạng câu hỏi dùng thang điểm Likert chia mức độ lượng hóa điểm: 1đ = Hồn tồn đồng ý; 2đ = Đồng ý; 3đ = Không ý kiến; 4đ = Khơng đồng ý; 5đ = Hồn tồn khơng đồng ý cơng việc thực hành chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS

Tổng hợp phân tích số liệu: Bộ câu hỏi sau thiết lập tiến hành điều tra thử 25 đối tượng có giám sát nghiêm túc để chỉnh sửa, bổ sung cho hợp lý, dễ hiểu Trước thu thập số liệu thức, điều tra viên tập huấn sử dụng phiếu khảo sát kỹ giao tiếp, vấn, quan sát

phương (X2)để so sánh Mức độ kết hợp đo tỉ số số chênh (OR) khoảng tin cậy 95% (KTC

95%) với ý nghĩa thống kê mức P ≤ 0,05

III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1 Đặc tính chung mẫu nghiên cứu

Bảng 1: Đặc điểm nhân - xã hội học đối tượng nghiên cứu.

Đặc điểm Số lượng (n = 72) Tỉ lệ (%)

Độ tuổi 18 - <30 38 52,7

30 - ≤ 45 34 47,3

Giới tính Nam 18 25,0

Nữ 54 75,0

Tình trạng nhân

Chưa lập gia đình 22 30,4

Đã lập gia đình 50 69,6

Tình độ chuyên

môn Trung cấpSơ cấp 1156 15,477,7

Cao đẳng – Đại học 6,9

Thời gian công tác

Từ tháng - <2 năm 15 20,8

Từ năm – năm 32 44,5

> năm 25 34,7

Mẫu nghiên cứu cho thấy: tỉ số ĐD nam/nữ 1/3; 77,7% ĐD có trình độ trung cấp; số lập gia đình chiếm gần 70%; số ĐD có thời gian cơng tác bệnh viện từ năm đến năm 44,4%

2 Kiến thức điều dưỡng HIV/AIDS

Bảng Nguồn thông tin kiến thức HIV/AIDS đ

iều dưỡng

Nguồn thông tin kiến thức HIV/AIDS Tần số Tỉ lệ % Tập huấn hội thảo bệnh viện 57 79,1

Học nhà trường 31 43,5

Các kênh thông tin 29 40,2

Từ đồng nghiệp 25 34,7

Chưa đến nửa (43,5%) điều dưỡng (ĐD) có thơng tin HIV/AIDS từ trường học đa số (79,1%) ĐD có kiến thức HIV/AIDS tập huấn bệnh viện

Bảng Tỉ lệ kiến thức HIV/AIDS ĐD

Nội dung kiến thức (Tần số/%)Đúng Không đúng(Tần số/%)

Các đường lây truyền HIV 72(100) 0(0)

Phịng ngừa chuẩn với người bệnh có HIV(-) 63(87,5) 9(12,5) Xử lý sau phơi nhiễm HIV 68(94,4) 4(5,6)

Nguyên tắc điều trị ARV 70(97,2) 2(2,8) Thời gian điều trị ARV 69(95,3) 3(4,7) Hướng dẫn giải thích tuân thủ điều trị ARV 65(90,3) 7(9,7) Thời gian dùng thuốc ARV 69(95,8) 3(4,2)

Lợi ích điều trị ARV 71(98,6) 1(1,4)

Theo dõi phản ứng phụ thuốc ARV 67(93,5) 5(6,5)

Kiến thức chung 49(68,5) 23(31,5)

Qua bảng (3) chúng tơi nhận thấy tỉ lệ ĐD có kiến thức HIV/AIDS câu hỏi cao tỉ lệ kiến thức chung HIV/AIDS ĐD hạn chế (68,5%), cao so với nghiên cứu Cao Minh Chu, Đỗ Văn Dũng Thành phố Cần Thơ năm 2011 (47,8%)

3 Thái độ Điều dưỡng HIV/AIDS

Bảng Thái độ ĐD HIV/AIDS

Nội dung thái độ KhôngTần số/%

đồng ý

Đồng ý ĐD có quyền từ chối CS cho bệnh nhân người HIV(+) 57(79,2) 15(20,8) Phần lớn người bệnh AIDS đáng phải chịu bệnh họ 56(77,7) 16(22,3) Khi chăm sóc bệnh AIDS, tơi lo lắng an tồn gia đình 59(81,2) 13(18,8) Bệnh AIDS không hưởng CS bệnh khác 57(79,2) 15(20,8) Bệnh AIDS không điều trị với tôn trọng bệnh khác 58(80,5) 14(19,5) Tôi lo lắng sợ mắc AIDS từ việc CS người có HIV(+) 59(81,4) 13(18,6) Khơng nên cung cấp CS tốt cho bệnh nhân AIDS 62(86,1) 10(13,9)

Thái độ chung 58(80,5) 14(19,5)

Tỉ lệ thái độ chung ĐD không đồng ý phát biểu bệnh nhân HIV/AIDS chiếm 80,5%

Bảng Thực hành ĐD chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS

Nội dung thục hành Tần số/%Có Tần số/%Khơng ĐD hướng dẫn chế độ ăn rõ ràng cho người bệnh 61(84,7) 11(15,3) ĐD đánh giá đau cho bệnh nhân theo thang điểm - 10 47(65,7) 25(34,3) Phiếu theo dõi dấu sinh hiệu ĐD ghi chép đầy đủ hàng ngày 72(100) 0(0)

ĐD cho thuốc theo định bác sĩ điều trị 72(100) 0(0) ĐD thực thời gian uống thuốc thuốc ARV cho bệnh nhân 72(100) 0(0)

ĐD giao tiếp trước, trong, sau thực thủ thuật 59(81,9) 13(18,1) ĐD rửa tay trước & sau chăm sóc bệnh nhân 72(100) 0(0) Vật sắc nhọn sau dùng ĐD bỏ vào can nhựa cứng 72(100) 0(0) ĐD hướng dẫn rõ ràng, cụ thể bệnh nhân uống thuốc 63(87,5) 09(12,5)

ĐD giám sát bệnh nhân uống thuốc ARV 65(90,3) 7(9,7) Thực hành chung chăm sóc HIV/AIDS 51(70,8) 21(29,2)

Thực hành chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS: Qua phân tích bảng (5) chúng tơi nhận thấy tỉ lệ ĐD thực hành công việc chăm sóc HIV/AIDS câu hỏi cao tỉ lệ thực hành chung chiếm (70,8%) Nguyên nhân số ĐD chưa thực hành đủ công việc nêu họ cịn thiếu kiến thức có thái độ nhìn nhận chưa khách quan HIV/AIDS thời gian quan sát ĐD thực công việc trước nên dẫn đến việc thực hành chung có tỉ lệ (70,8%) Tuy nhiên kết nghiên cứu cao so với nghiện cứu Cao Minh Chu, Đỗ Văn Dũng thành phố Cần Thơ năm 2011 (46,9%)(2) Dương Trung Thu Cà Mau năm 2007 (45%) Sự khác biệt có

thể giải thích: tác giả nghiên cứu đối tượng người dân trực tiếp CS bệnh nhân HIV/AIDS cộng đồng cịn chúng tơi nghiên cứu đối tượng ĐD trực tiếp CS bệnh nhân HIV/AIDS bệnh viện Là ĐD nên trang bị kiến thức, thực hành chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS nhà trường, tập huấn đồng nghiệp chia sẻ kinh nghiện CS bệnh nhân AIDS bệnh viện nên tỉ lệ tăng cao (23,93%) so với tác giả điều rễ hiểu

Bảng 6:

Mối liên quan kiến thức HIV/AIDS với đặc điểm dân số.

Đặc điểm Không đúng ĐúngKiến thức p OR (KTC 95%) Nhóm tuổi < 30 - 18 tuổi≤ 45 - 30 tuổi 18(47,3)5(14,7) 20(52,7)29(85,3) 0,003 1,504 - 20,5485,22

Giới tính NamNữ 17(31,5)6(33,3) 12(36,7)37(68,5) 0,884 0,284 - 3,8071,08 Tình trạng nhân Chưa lập gia đìnhĐã lập gia đình 14(28,0)9(40,9) 13(59,1)36(72,0) 0,279 0,537 - 5,7171,78 Trình độ chuyên môn

Sơ cấp 5(45,4) 6(54,6)

0,296 0,418 - 8,9091,99 Trung cấp 17(30,4) 39(69,6)

Cao đẳng - đại học 1(20,0) 4(80,0) Thời gian công tác

Từ tháng -< năm 9(60,0) 6(40,0)

0,069 0,808 - 13,8373,01 Từ năm-5 năm 10(29,4) 24(70,6)

> năm 4(17,3) 19(82,7)

Sự khác biệt kiến thức nhóm tuổi bệnh viện có ý nghĩa thống kê (p = 0,003 < 0,05; OR = 5,22; KTC 95% = 1,504 – 20,548) Những ĐD thuộc nhóm tuổi ≥ 30 tuổi trả lời nhiều hợp lý họ có thời gian chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS bệnh viện lâu nên họ tập huấn nhiều hơn, họ tích lũy nhiều kiến thức kinh nghiệm HIV/AIDS

Bảng 7:

Mối liên quan thái độ HIV/AIDS với đặc điểm dân số

Đặc điểm

Thái độ Đồng ý Không

đồng ý p (KTC 95%)OR Nhóm tuổi < 30 - 18 tuổi≤ 45 - 30 tuổi 8(21,5)6(17,6) 30(78,5)28(82,4) 0,164 0,671 - 6,2612,02

Giới tính NamNữ 5(27,8)9(16,7) 13(72,2)45(83,3) 0,886 0,243 - 3,1920,92 Tình trạng nhân Chưa lập gia đìnhĐã lập gia đình 10(20,0)4(18,2) 18(81,8)40(80,0) 0,846 0,283 - 3,0030,90 Trình độ chuyên môn

Sơ cấp 5(45,5) 6(54,5)

0,028

4,18 0,908 - 21,514 Trung cấp 8(14,3) 48(85,7)

Cao đẳng - đại học 1(20,0) 4(80,0) Thời gian công tác

Từ tháng -< năm 5(33,3) 10(66,7)

0,868 0,298 - 2,9160,91 Từ năm-5 năm 4(12,5) 28(87,5)

Thống kê cho thấy có mối liên quan trình độ sơ cấp so với trình độ trung cấp trở lên (p = 0,028 < 0,05; OR = 4,18; KTC 95% = 0,908 – 21,514) Thống kê phân tích cho biết có mối liên quan có ý nghĩa thơng kê trình độ sơ cấp so với trình độ trung cấp trở lên, bệnh viện cần phải đào tạo số ĐD sơ cấp lên ĐD có trình độ chun mơn cao

Bảng 8:

Mối liên quan thực hành chăm sóc bệnh HIV/AIDS với đặc điểm dân số

Đặc điểm

Thực hành Không

đúng Đúng p (KTC 95%)OR

Nhóm tuổi 30 - ≤ 4518 - <30 15(39,4)6(17,6) 23(60,6)28(82,4) 0,041 0,915 - 11,0283,04 Giới tính Nam 8(44,4) 10(55,6) 0,099 0,696 - 8,8262,52

Nữ 13(24,1) 41(75,9) Tình trạng

nhân

Chưa lập gia đình 8(36,4) 14(63,6)

0,372 0,472 - 5,351,626 Đã lập gia đình 13(26,0) 37(74,0)

Trình độ chun mơn

Sơ cấp 4(36,3) 7(63,7)

0,568

1,866 0,459 - 7,04 Trung cấp 16(28,3) 40(71,7)

Cao đẳng - đại học 1(20,0) 4(80,0) Thời gian công tác

Từ tháng-< năm 6(40,0) 9(60,0)

0,299

1,09 0,310 - 3,609 Từ năm-5 năm 8(25,0) 24(75,0)

> năm 7(28,0) 18(72,0)

Có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,041 < 0,05; OR = 3,04; KTC 95% = 0,915 – 11,028) nhóm tuổi thực hành chăm sóc người bệnh HIV/AIDS Những ĐD nhóm tuổi cao (30 – 45 tuổi) có tỉ lệ thực hành nhiều so với ĐD nhóm tuổi thấp (< 30 – 18 tuổi) Điều hồn tồn phù hợp với thực tế ĐD nhóm tuổi 30 – 45 tuổi họ có thời gian công tác bệnh viện lâu nên thực hành CS bệnh nhân AIDS nhiều

IV KẾT LUẬN

Kiến thức, thái độ thực hành chung ĐD chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS bệnh viện tốt với tỉ lệ tương ứng là: 68,5%; 80,5% 70,8% Thống kê phân tích cho biết có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê kiến thức, thái độ thực hành ĐD chăm sóc bệnh nhân AIDS bệnh viện

V KIẾN NGHỊ

Một là,tăng cường kiểm tra giám sát thực chăm sóc tồn diện ĐD bệnh nhân HIV/AIDS Hai là, thường xuyên tập huấn nâng cao nhận thức, kiến thức, thái độ kỹ thực hành chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS

Ba là, có kế hoạch phù hợp để bệnh nhân HIV/AIDS chăm sóc sở y tế cho họ hưởng tất dịch vụ y tế bệnh nhân bệnh HIV/AIDS để nhân viên y tế, thân nhân cộng đồng khơng cịn kỳ thị mà quan tâm, chăm sóc họ nhiều hơn, mặt y tế, tránh lây lan cộng đồng, hạn chế kháng thuốc ARV

Cuối cùng, nghiên cứu định lượng mang tính chất nhỏ lẻ, việc nhân rộng kết bị giới hạn Cần đào tư nhiều nghiên cứu sâu kết hợp định tính định lượng lĩnh vực để nhận xét toàn hệ thống ĐD Việt Nam chăm sóc bệnh nhân nói chung chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS nói riêng Từ đó, gúp cho việc đánh giá cải thiện hệ thống ĐD Việt Nam tốt

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ Y tế số 73/BC-BYT (2011) Báo cáo tình hình dịch HIV/AIDS năm 2011

2 Cao Minh Chu Đỗ Văn Dũng (2011) Kiến thức thực hành người trực tiếp chăm sóc bệnh nhi HIV/AIDS phịng khám ngoại trú bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ Hội nghị khoa học kỹ thuật Đại Học Y Dược Tp.HCM lần thứ 29, trg 147-152

3 Duong Trung Thu (2007), Khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc nhà thân nhân người nhiễm HIV/AIDS địa bàn tỉnh Cà Mau năm 2007 “Các cơng trình nghiên cứu HIV/AIDS giai đoạn 2006-2010”, trg 571-575

4 Oyeyemi A, Oyeyemi B, Bello I (2006), Caringforpatentsliving with AIDS knoledgeattitude and global level of comfrotof advanced Nursing, 53:1, 169-204

5 Smit R, (2004), HIV/AISD and the workplace: perceptions of nufses in a pub hospital in south africa Journal of Advanced Nursing, 53(1), 22-29

6 Thông tư 07/2011-TTLT-BYT, v/v hướng dẫn cơng tác chăm sóc người bệnh tồn diện

trg 201-208

HEALTH RELATED QUALITY OF LIFE AMONG PEOPLE LIVING WITH

HIV/AIDS (PLHA) ATTENDING SUNDAY EMPOWERMENT GROUP’S

ACTIVITIES OF AFXB (MYANMAR)

Ohnmar, Than-Tun-Sein, Kathy-Shein

SUMMARY

Despite studies in some countries (REF), information was lacking on QOL of PLHA in the SEG and the determinants, their opinion and attitude towards the Sunday Empowerment Group (SEG)’s activities This study assessed health condition and ART use, risk sex behavior, quality of life and its determinants among PLHA and explored their opinion and attitude towards SEG activities of AFXB-Myanmar. A cross-sectional survey was conducted on 250 PLHA, using quantitative research method Qualitative information was obtained through using open-ended interview questions with all respondents, individual depth interviews with 10 males and 10 females, informal discussion with relevant staff of AFXB (Myanmar) and observation of SEG activities on randomly selected Sundays

The result shows that 75% of the interviewees were in clinical stage or stage 3, a high proportion (98%) said they could perform activity and only one perceived his health status as poor The visits of those in higher clinical disease stages may indicate their appreciation towards psycho-social support of SEG The acceptably high QOL scores and positive qualitative findings indicated that SEG has empowered its member PLHA psychologically and seemed to have an positive impact on health related behaviours of its members While stigma and discrimination related to HIV are high, SEG has become an oasis for PLHA where they could get their psychological relief

I Background

As HIV/AIDS becomes a chronic disease with the availability of anti-retroviral therapy (ART), it is necessary to document health related quality of life (QOL) of people living with HIV/AIDS (PLHA) Association Franỗois-Xavier Bagnoud (Myanmar) (AFXB-Myanmar) established Sunday Empowerment Group (SEG)” for PLHA to provide services for voluntary counseling and confidential testing, ART, medical treatment, vitamins, nutrition, home based care from both psychological and clinical aspect, programme for income generation activities and vocational skills training for PLHA and affected family members A Sunday’s activities of SEG included registration, medical service as necessary, a health talk, a meal provision, breathing exercise and thanks giving to donors, a social game, and physical exercise for adults and playing an learning facilities for children Despite studies in some countries (REF), information was lacking on QOL of PLHA in the SEG and the determinants, their opinion and attitude towards the SEG activities

II Object and methodology

This study assessed health condition and ART use, risk sex behavior, quality of life and its determinants among PLHA and explored their opinion and attitude towards SEG activities of AFXB-Myanmar. A cross-sectional survey was conducted using quantitative and qualitative research methods From the list of SEG members, 250 PLHA were randomly selected and interviewed after obtaining informed consent A semi-structured questionnaire was used QOL was measured by 31 items WHOQOL-HIV BREF questionnaire which has been used in other countries (Chandra, PS, et al, 2006; Huang, IC, et al, 2006; Munsawaengsub, C, et al, 2012; Santos, EC, et al, 2004; Vigneshwaran, E, et al, 2013;Wig, N, et al, 2006; Yang, SC, et al, 2006), and was recommended reliable and valid (Fang, CT, et al., 2002; Hsuing, PC, et al., 2005) and a sound, cross-culturally valid assessment of QOL (Skevington, SM, et al, 2004) The 26 items of the instrument cover six domains such as physical, psychological, level of independence, social relationship, environment and personal beliefs Non-response rate (37%) was due to deaths, being in the hospital, change of address and ill health Clinical examination was performed by a physician to all respondents The checklist on WHO criteria for clinical staging was used for disease staging CD4 count as of the last time examination within months was noted Qualitative information was obtained through using open-ended interview questions with all respondents, individual depth interviews with 10 males and 10 females, informal discussion with relevant staff of AFXB (Myanmar) and observation of SEG activities on randomly selected Sundays

information were transcribed from tapes and translated into English Theme extraction and content analysis was performed using the checklist matrix Consensus was reached on findings for themes of interest between two researchers

III Research output

Majority of respondents were females (58%), literate (95%), married (54.4%), and had monthly income of less than 50,000 kyats (80%), and attended at least one Sunday meeting during the last month Mean (SD) age was 33.2 (6.7) years Except 20.8% (38% males, 8% females), four-fifths of the respondents had accessed to other organizations Sexual transmission as a main source of contracting HIV was reported higher in females (91.7%) than males (69.5%)

Of all, 12% often suffered from illness Those with asymptomatic normal performance skill were common (75.6%) and 22.4% had symptomatic normal activity Nearly 75% were clinically in stage I (20.4%) or stage II (54.4%) CD4 count results during the past months were available for 169 respondents with the range from to 1508 (mean - 386 ± 260.7) All were aware of ART and 58.8% were current users

The proportions of having sex after knowing HIV infection were 73 (69.5%) in males and 98 (67.6%) in females Of these men, 10.9% continued having sex with prostitutes whereas 4.1% of females continued working as prostitutes Of 136 currently married respondents, sex occurred in 128 (94%), of whom, 29 (22.7%) reported the negative HIV serology status of the spouse Two reported the non-condom use during sex with their HIV negative spouses

None of all perceived overall health status as “very poor” The proportions of “very good” and “good” categories of overall health status were higher in males (5.7% and 37.1%) than females (3.4% and 18.6%) The mean (SD) QOL scores were significantly higher in males than females [all domains - 14.9 (1.7) vs 13.4 (1.8), physical - 15.6 (2.7) vs 13.8 (2.8), psychological - 13.3 (2.8) vs 11.7 (2.7), independence - 15.8 (2.5) vs 14.8 (2.5), social - 15.6 (1.8) vs 13.9 (2.5), environment - 12.7 (2.2) vs 11.7 (1.9), and spirituality - 16.5 (2.4) vs 14.3 (3.1), respectively]

QOL scores slightly increased with income for both males and females In graphical exploration, no increase in QOL scores was noted with an increased duration of being SEG members in males but there seems a slight increase in females During the initial joining period of 100 days, QOL scores appeared to be in increasing trend in females and minimally in males In both sex, no significant difference in QOL scores (overall and each of six domains) was found for those with and without exposure to other organizations The results of multivariable analysis showed that male gender, higher educational level, lower clinical stage, and asymptomatic normal performance skills but not the duration of being SEG member were significantly associated with higher scores of QOL

Regarding the most preferred activities of SEG, there were 410 responses Common responses were receiving health information (40.9%) and psycho-social support (29.3%) Of 106 responses on their suggestions on SEG activities, availability of greater opportunities for earning was the commonest (27.4%) followed by health talks on every Sunday (13.2%) and expansion of such activities to other places (7.5%)

In qualitative findings, common reasons of joining SEG were their expectations to enjoy Sunday activities, to get health information, to receive free medical treatment and to have information on how to care oneself for healthy living The expressions of the respondents included the surprise of seeing many PLHA enjoying activities of SEG on the first day, sharing their experience in SEG to close relatives and other PLHA, improved awareness on HIV/AIDS and condom use and better hygiene practices Although they knew the availability of vocational skills training, majority felt that their participation in SEG activities did not have effect on their economic life All expressed the happiness, perceived higher morale from participating in these activities and they felt that it made their lives more meaningful

IV Discussion

This study is the first study in Myanmar identifying QOL of PLHA using WHOQOL-HIV BREF Although 75% of the interviewees were in clinical stage or stage 3, a high proportion (98%) said they could perform activity and only one perceived his health status as poor The visits of those in higher clinical disease stages may indicate their appreciation towards psycho-social support of SEG

The overall mean QOL scores (for all domains and for both sex) in this study were similar to Brazil (Santos, EC, et al, 2004) except lower scores on environment domain, and higher than India (Wig, N, et al 2006) except for social domain Higher scores in males than females may be explained by a higher income among males or other unknown reasons Gender differences in QOL scores has also been reported in other studies An increase in QOL scores in the initial phase in both sex may be related to the qualitative finding of psychological effects imparted by the SEG members

Non-condom users were few, but it may have a considerable effect on HIV transmission

empowerment should be paid more attention in future programme activities

The acceptably high QOL scores and positive qualitative findings indicated that SEG has empowered its member PLHA psychologically and seemed to have an positive impact on health related behaviours of its members While stigma and discrimination related to HIV are high, SEG has become an oasis for PLHA where they could get their psychological relief However, no significant relationship between the QOL scores and duration of being a SEG member may indicate the need for a prospective study

V Finding and Recommendations

Our findings indicated the PLHA’ acceptability of SEG activities, possible psychological impact and health related positive behaviours and acceptable QOL scores Therefore, the activities of SEG should be expanded by culturally appropriate ways in countries with high burden of HIV

The factors associated with the QOL scores indicated that programmes activities to improve quality of life of PLHA should be enhanced especially targeting female PLHA, lower educational level and poor health condition

References

1.Chandra, PS, Gandhi, C, Satishchandra, P, Kamat, A, Desai, A, Ravi, V, Ownby, R, Subbakrishna, D, Kumar, M (2006) Quality of life in HIV subtype C infection among asymptomatic subjects and its association with CD4 counts and viral loads - a study from South India Qual Life Res 2006 Dec;15(10):1597-605 Epub 2006 Oct 11

2.Fang, CT, Hsiung, PC, Huiung, PC, Yu, CF, Chen, MY, Wang, JD (2002) Validation of the World Health Organization quality of life instrument in patients with HIV infection Qual Life Res 2002 Dec;11(8):753-62

3.Hsuing, PC, Fang, CT, Chang, Y, Chen, MY, Wang, JD (2005) Comparison of WHOQOL- bREF and SF-36 in patients with HIV infection Qual Life Res 2005 Feb; 14(1):141-50

4.Huang, IC, Wu, AW, Frangakis, C (2006) Do the AF-36 and WHOQOL-BREF measure the same constructs? Evidence from the Taiwan population Qual Life Res 2006 Feb;15(1):15-24

5.Munsawaengsub, C., Khair, B B., & Nanthamongkolchai, S 2012, "People living with HIV/AIDS in the city of Bangkok: quality of life and related factors", J Med Assoc Thai 2012; 95 Suppl 6:S127-34

6.Santos, EC, Junior, IF, Lopes, F (2004) Quality of life (QoL) of people living with HIV/AIDS(PLWA) in Sao Paulo, Brazil Int Conf AIDS 2004 Jul 11-16; 15: (abstract no MoPeD3760)

7.Skevington, SM, Lofty, M, O’Connell, KA; WHOQOL Group (2004) The World Health Organization's WHOQOL-BREF quality of life assessment: psychometric properties and results of the international field trial A report from the WHOQOL group Qual Life Res 2004 Mar;13(2);299-310

8.Vigneshwaran, E., Padmanabhareddy, Y., Devanna, N., & varez-Uria, G (2013), "Gender Differences in Health Related Quality of Life of People Living with HIV/AIDS in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy", N Am J Med Sci 2013; 5(2):102-107

9.Wig, N, Lekshmi, R, Pal, H, Ahuja, V, Mittal, CM, Agarwal, SK (2006) The impact of HIV/AIDS on the quality of life: A cross sectional study in north India Indian J Med Sci 2006;60:3-12

NHẬN XÉT SỰ CHUYỂN ĐẢO HUYẾT THANH Ở TRẺ NHIỄM HIV

ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ARV TRƯỚC 18 THÁNG TUỔI: BÁO CÁO TRNG HP

Ngô Thị Thu Tuyển, Nguyễn Văn Lâm, Phạm Nhật An

TểM TT

M u: Điều trị ARV sớm cho trẻ em nhiễm HIV giúp cải thiện chất lượng sống, giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ lại thách thức lớn cho bác sỹ lâm sàng Ca bệnh: Chúng tơi mơ tả trường hợp có nhiễm HIV điều trị ARV sớm, trẻ tháng tuổi trẻ 16 tháng tuổi trẻ bắt đầu điều trị ARV có giai đoạn lâm sàng bệnh HIV nặng sinh từ mẹ nhiễm HIV, trẻ làm lần xét nghiệm PCR HIV DNA dương tính Sau điều trị ARV tháng làm lại xét nghiệm thấy có tượng chuyển đảo huyết kháng thể kháng virus HIV, tải lượng virus xét nghiệm PCR HIV DNA Kết luận: Trẻ nhiễm HIV điều trị ARV sớm trước 18 tháng tuổi dẫn tới tượng chuyển đảo huyết thanh

SUMMARY

Introduction: Early ARV treatment for children with HIV help toimprove their quality of life, reduce mobility but also a big challenge for pediatricians Case presentation: We presented childrenwith HIV receiving early antiretroviral treatment, children under months and 1child 16 months When initial ARV treatment, patients diagnosis clinical stage of severe HIV disease and exposed from mother HIV infected, 1 patient had times PCR HIV DNA test positive ARV treatment for least months, the patient serorevesed: HIV antibody, PCR HIV RNA, PCR HIV DNA Conclusions: The children with HIV receiving antiretroviral treatment before 18 months canbe seroreverse

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị ARV sớm cho trẻ em nhiễm HIV giúp cải thiện chất lượng sống, giảm nhiễm trùng hội (NTCH) giảm tỷ lệ tử vong trẻ lại thách thức lớn cho bác sỹ lâm sàng, chẩn đoán trẻ nhiễm HIV dựa vào trẻ có phơi nhiễm với HIV giai đoạn lâm sàng bệnh HIV nặng mà khơng có chẩn đốn rõ ràng Từ năm 2010, theo hướng dẫn tổ chức Y tế giới (WHO) khuyến cáo bắt đầu điều trị ARV cho tất trẻ tuổi có xét nghiệm khẳng định tình trạng nhiễm HIV[9] Tuy nhiên,

một số báo cáo ca bệnh nước phát triển rằng, việc điều trị ARV sớm dẫn đến kết chuyển đảo huyết HIV[5,6] Những đứa trẻ bị chẩn đốn nhầm khơng nhiễm HIV,

trẻ bị dừng ARV, chúng khơng theo dõi tiếp sau trẻ mắc NTCH bệnh khác liên quan đến HIV

Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả chuyển đảo huyết trường hợp nhiễm HIV điều trị ARV trước 18 tháng tuổi bệnh viện nhi Trung Ương

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu: trẻ nhiễm HIV phòng khám ngoại trú Bệnh viện Nhi Trung ương chẩn đoán nhiễm HIV điều trị ARV theo hướng dẫn WHO 2009: trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV có giai đoạn lâm sàng bệnh HIV nặng (trẻ có biểu sau: viêm phổi nặng có suy hơ hấp, nấm miệng, nhiễm khuẩn huyết)[8] Theo hướng dẫn WHO 2010: trẻ 18 tháng tuổi có xét nghiệm PCR

HIV DNA dương tính lần[9].

2 Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng kết điều trị ARV trẻ nhiễm HIV điều trị ARV sớm

III NỘI DUNG CA BỆNH

Bảng 1: Tiền sử ca bệnh

Ca bệnh Tình trạng nhiễm HIV Dự phòng lây truyền mẹ Trẻ bú mẹ

Bố Mẹ

Trẻ -1 + + - 16 tháng

Trẻ-2 + + - tháng đầu

Trẻ-3 + + - tháng đầu

Trẻ-4 + + - tháng đầu

Trẻ-5 + + Mẹ phát chuyển dạ, sau sinh

ngày trẻcó dùng AZT kéo dài2 tuần Khơng

Ghi chú: (+): có; (-): khơng

Ca bệnh Tuổi bắt đầuđiều trị ARV

(tháng) GĐLS ELISA

PCR HIV RNA

PCR HIV DNA

CD4 Phác đồ điều trị Tế bào %

Trẻ-1 16

IV: Viêm phổi có SHH

II , ỉa chảy, nấm miệng, suy mòn

(P=4,5kg)

+ + 189 d4T, 3TC,NVP

Trẻ-2 Viêm phổi nặng cóIV: SHH II, nấm miệng +

d4T, 3TC, NVP

Trẻ-3

IV: Viêm phổi nặng có

SHH II, nấm miệng, hạch viêm lao BCG (xuất sau dùng

ARV tuần)

+ 830 37,7 AZT, 3TC,NVP

Trẻ-4

IV: Viêm phổi nặng có

SHH II, nấm miệng, ỉa chảy kéo

dài

+ 225 9,4 d4T, 3TC,NVP

Trẻ-5 I (2 lần)+ AZT, 3TC,LVP/r

GĐLS: giai đoạn lâm sàng; (+): dương tính; (-): âm tính; SHH: suy hô hấp; d4T: Stavudin; AZT: Zidovudin; 3TC: Lamivudin;NVP: Nevirapin; LVP/r: Lopinavir/ritonavir

Bảng Thời gian xét nghiệm sau điều trị ARV

(tính từ thời điểm bắt đầu điều trị ARV)

Ca bệnh hiện tạiGĐLS ELISA PCR HIVRNA PCR HIVDNA Tế bàoCD4 % ARV T-1 I (28th)- (42th)- (33th)+ 920 38,2 Không dừng ARV

T-2 I (15th)

-dừng ARV XN lại sau -dừng ARV 14 tháng ELISA

PCR HIV RNA (bản sao/ml)

CD4 + 491205 18%

T-3 I (10)- (9th)- (6th)

-dừng ARV XN lại sau -dừng ARV tháng

ELISA RNA (bảnPCR HIV sao/ml)

CD4 + 133193 19,1% T-4 I (13th)- (10th)- (26th)+ 1734 Không dừng ARV T-5 I (14th)- (4th)- (8th)- 1995 29,4 Không dừng ARV

(-): âm tính; (+): dương tính; nth: số tháng trẻ làm xét nghiệm sau điều trị ARV; XN: xét nghiệm

IV BÀN LUẬN

Trong số ca bệnh, có ca điều trị ARV trước tháng tuổi ca bệnh điều trị lúc 16 tháng Khi bắt đầu điều trị ARV có tới trẻ giai đoạn lâm sàng (GĐLS) IV, trẻ phát tình trạng phơi nhiễm với HIV nhập viện với dấu hiệu lâm sàng nặng: viêm phổi có SHH II (4 trẻ); nấm miệng (4 trẻ); suy mòn (1 trẻ); hạch viêm lao sau tiêm phòng BCG xuất sau điều trị ARV tuần (1 trẻ) Cả trẻ không dự phòng lây truyền mẹ bú mẹ nên không xác định lây truyền HIV vào thời kỳ mang thai, lúc sinh hay cho bú trẻ khơng chẩn đốn khẳng định tình trạng nhiễm HIV lúc bắt đầu điều trị ARV, trình điều trị chủ yếu dựa vào tình trạng phơi nhiễm với HIV từ mẹ có dấu hiệu lâm sàng nặng Chỉ trẻ thứ xác định mẹ nhiễm HIV chuyển dạ, sau sinh ngày trẻ dùng Zidovudin kéo dài tuần ăn sữa hoàn toàn Trẻ làm xét nghiệm PCR HIV DNA lần dương tính vào lúc tuần tháng, khơng làm xét nghiệm PCR HIV DNA sau đẻ nên nguy lây truyền trẻ thời kỳ mang thai lúc sinh

nên ghi nhận thời gian phát xét nghiệm ELISA âm tính sớm sau điều trị ARV 10 tháng muộn 28 tháng Có trẻ làm xét nghiệm PCR HIV RNA ngưỡng phát (<300 sao/ml) Như vậy, trẻ nhiễm HIV điều trị ARV sớm đặc biệt tháng tuổi với tuân thủ điều trị ARV tốt không làm thể sinh kháng thể Lý giải thích tình trạng khơng sinh kháng thể điều trị ARV sớm đặc biệt tháng tuổi: hệ miễn dịch trẻ chưa phát triển hoàn chỉnh kèm theo virus HIV gây tổn thương hệ miễn dịch, nên trẻ điều trị ARV sớm virus ức chế hoàn toàn thể trẻ không sinh kháng thể Trong số ca bệnh mà chúng tơi báo cáo có trẻ tháng tuổi trẻ điều trị ARV lúc 16 tháng Các ca bệnh tương tự nghiên cứu Gerardo Luzuriaga[2,5] Một nghiên cứu trước rằng, tình trạng khơng sinh kháng thể kháng HIV sẽ

được trì kìm hãm tốt nhân lên virus (đo tải lượng virus không phát được)[1].Trẻ thứ 4

được làm thêm xét nghiệm huyết chẩn đoán thu kết quả: Genscreen âm tính; SFD Determin dương tính Vì số trường hợp điều trị ARV sớm mà khơng có chẩn đốn khẳng định tình trạng nhiễm nên làm xét nghiệm huyết chẩn đốn Western blotting xét nghiệm nhiều phương pháp khác lúc 18 tháng tuổi

Ca bệnh số trường hợp thú vị, trẻ làm xét nghiệm ELISA âm tính lúc 21 tháng tuổi, trẻ làm xét nghiệm PCR HIV DNA ELISA âm tính, PCR HIV RNA ngưỡng phát Cả trẻ dừng điều trị ARV Trẻ làm xét nghiệm lại sau dừng ARV 14 tháng tháng, kết cho thấy xét nghiệm ELISA HIV dương tính, tải lượng virus cao 100000 sao/ml số lượng tế bào CD4 giảm thấp ngưỡng suy giảm miễn dịch nặng theo tuổi Nếu trẻ không theo dõi sớm xuất NTCH bệnh lý liên quan đến HIV

Có trẻ làm đồng thời loại xét nghiệm PCR HIV DNA PCR HIV RNA, trẻ có xét nghiệm PCR HIV RNA ngưỡng phát hiện, trẻ có xét nghiệm PCR HIV DNA âm tính trẻ có xét nghiệm PCR HIV DNA dương tính Trong trẻ có xét nghiệm PCR DNA âm tính, trẻ dừng ARV, sau dừng tháng xét nghiệm lại thấy tải lượng virus máu 133000 sao/ml; trẻ khẳng định tình trạng nhiễm HIV lần xét nghiệm PCR DNA dương tính trước điều trị ARV Như vậy, số trẻ điều trị ARV sớm ức chế tốt không cho virus nhân lên biểu xét nghiệm PCR HIV RNA ngưỡng phát hiện, tế bào bạch cầu chứa virus cịn lại bị tiêu diệt hết nằm yên tổ chức hạch, mô thể nên làm xét nghiệm PCR HIV DNA không phát được,vấn đề cần theo dõi nghiên cứu sâu Ngồi tế bào lympho TCD4, vi rút HIV xâm nhập vào tế bào

chứa receptor CD4 đại thực bào, tế bào lympho B, tế bào tua gai[3,4]…và tồn dạng thể ngủ Khi

ngừng điều trị ARV, vi rút HIV tái hoạt động trở lại

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Eberle J, Notheis G, Blattmann C, et al Seroreversion in vertically HIV-1-infected children treated early and efficiently: rule or exception? AIDS 2010;24:2760

2.Gerardo Alvarez-Uria, Praveen K Naik, Manoranjan Midde, Shanmugamari Kannan, Raghuprakash Reddy False negative HIV antibody test in HIV infected children who receive early antiretroviral treatment in a resource-limited setting, India, 2012

3 Guidelines for performing single-platform absolute CD4+ T-cell determinations with CD45 gating for

persons infected with Human Immunodeficiency virus

4 Laboratory guidelines for enumerating CD4 T lymphocytes in context of HIV/AIDS, World Health Organization, 2009

5 Luzuriaga K, McManus M, Catalina M, et al Early therapy of vertical human immunodeficiency virus type (HIV-1) infection: control of viral replication and absence of persistent HIV-1-specific immune responses J Virol 2000;74:6984

6 Neubert J, Laws HJ, Adams O, et al seroreversion following antiretroviral therapy in an HIV-infected child initially presenting with acquired immunodeficiency syndrome AIDS 2010;24:327

7 Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection August 11, 2011 Available from: http://aidsinfo.nih gov/ContentFiles/Pediatric Guidelines.pdf.Accessed on: October 15, 2011

8 Welch S, Sharland M, Lyall E, et al PENTA2009 guidelines for the use of antiretroviraltherapy in paediatric HIV-1 infection.HIV Med 2009;10:591-613

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ TÁI KHÁM ĐÚNG HẸN Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS

TR EM TI BNH VIN NHI TRUNGNG

Đoàn Thị Thùy Linh, Nguyễn Văn Hùng Cục Phòng, chống HIV/AIDS

Đỗ Mai Hoa - Trờng Đại học Y tế Cộng cộng Trần Tuấn Cờng - Bênh viện Phổi Trung ơng

Nguyễn Văn Lâm - Bệnh viện Nhi Trung ¬ng TÓM TẮT

Nghiên cứu nhằm đánh giá mức độ tuân thủ điều trị ARV (TTĐT), tái khám hẹn (TKĐH) yếu tố liên quan bệnh nhân HIV/AIDS trẻ em điều trị ARV thực Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 5-8/2011 Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp điều tra định lượng với hồi cứu sổ sách, báo cáo hồ sơ bệnh án Kết nghiên cứu 209 người chăm sóc (NCSC) cho thấy tỷ lệ TTĐT bệnh nhân ngày trước thời điểm phát vấn 78,9%, tỷ lệ bệnh nhân TKĐH tháng trước vấn 90,9% Khi phân tích đa biến, nghiên cứu tìm mối liên quan có ý nghĩa thống kê TTĐT yếu tố phác đồ điều trị, mức độ thường xuyên nhận thông tin từ cán y tế (CBYT)

Khuyến nghị nghiên cứu cần trì tăng cường tư vấn thuốc ARV cho NCSC của trẻ;có biện pháp theo dõi TTĐT tích cực với trẻ điều trị phác đồ bậc 1; CBYT cần tăng cường hỗ trợ NCSC việc xây dựng kế hoạch TTĐT cho trẻ để đảm bảo hiệu điều trị ARV tối ưu.

Từ khóa: ARV, điều trị,bệnh nhân trẻ em, ngoại trú, HIV/AIDS SUMMARY

This study evaluates ARV adherence level, keep an appoinment on-time and relevant factors among HIV/AIDS pediatric patients in National pediatric Hospital from May to August, 2011 This study used cross-sectional design and quantitative servey, review patient chart records Results from a servey 209 care givers show that the rate of ARV adherence of pediatric patients within days is 78,9%, the rate of keep an appointment on-time within months is 90,9% Using multivariate regression analysis show that significant relevant factors to ARV adherence are treatment regimen, regular communicate from health care staffs in OPCs.

Important recommendation of this study are as follows: enhancing consult about ARV drugs for health care giver; Need to have solutions in order to follow ARV adherence for patients were treated by first-line regiment; and supporting care givers to plan ARV adherence for child to ensure maximum ARV treatment effective.

Keywords: ARV, treatment, pediatric patient, outpatient clinic, HIV/AIDS I ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị thuốc kháng HIV (ARV) bắt đầu Việt Nam từ 2005 triển khai mở rộng nhanh chóng Cho đến tháng 3/2013, số người tiếp cận điều trị ARV là74.401người, có 3.884 trẻ em

Tuân thủ điều trị (TTĐT) yếu tố định thành công điều trị ARV, đồng thời ảnh hưởng đến nhiều yếu tố quan trọng khác chuyển hoá thuốc, đáp ứng miễn dịch, nhiễm trùng hội đặc biệt kháng thuốc Uống đủ số thuốc quy định (>95%) cần thiết để đạt liều ức chế vi rút tối đa TTĐT có khả dẫn đến HIV kháng thuốc làm thất bại điều trị Bên cạnh đó, điều trị HIV/AIDS điều trị suốt đời nên việc TTĐT quan trọng

Hầu hết nghiên cứu TTĐT ARV yếu tố liên quan đến TTĐT thực Hoa Kỳ, Châu Âu Châu Phi, tương đối Châu Á Nghiên cứu tổng quan TTĐT ARV trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ trẻ vị thành niên cho thấy: ước tính tỷ lệ TTĐT trung bình 18 nước có thu nhập thấp, trung bình (Brazil, Congo, Ethiopia, Thái Lan, ) 73% (95% CI: 66-80%) tỷ lệ cao so với 42 nước có mức thu nhập cao (Anh, Pháp, Mỹ, Úc, ) có tỷ lệ 60,9% (95% CI: 54-67%)

Tại Việt Nam chủ yếu nghiên cứu TTĐT ARV người lớn nghiên cứu cơng bố TTĐT trẻ em Một nghiên cứu TTĐTARV Bệnh viện Nhi đồng cho thấy tỷ lệ TTĐT bệnh nhân HIV/AIDS (BN) trẻ em ngày trước thời điểm vấn 94,4%, thời gian điều trị 73,2%; tỷ lệ TTĐT theo ghi nhận từ hồ sơ bệnh án 74,6%;tỷ lệ TTĐT theo kết hợp điều kiện nêu 57,7% Nghiên cứu khác phòng khám ngoại trú (PKNT) thuộc Trung tâm giáo dục Lao động xã hội II Hà Nội, tỷ lệ trẻ em nhắc uống thuốc liều quy định 93,3% [11]

Để đánh giá mức độ TTĐT ARV, tái khám hẹn (TKĐH) BN trẻ em yếu tố liên quan, tiến hành nghiên cứu: Đánh giá tuân thủ điều trị ARV tái khám hẹn bệnh nhân HIV/AIDS trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2011.

Các kết nghiên cứu cung cấp thông tin để mở rộng cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc, điều trị HIV/AIDS cho trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương; đồng thời đưa chứng giúp cho nhà hoạch định sách phát triển tài liệu đào tạo, hướng dẫn chun mơn chăm sóc, điều trị HIV/AIDS cho trẻ em cho đối tượng khác

1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp định lượng hồi cứu hồ sơ bệnh án

2 Thời gian địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành PKNT thuộc Bệnh viện Nhi Trung ương, từ tháng 5-8/2011

3 Đối tượng cỡ mẫu nghiên cứu: Nghiên cứu chọn mẫu toàn thu thập thông tin từ 209 NCSC trẻ qua câu hỏi phát vấn Nghiên cứu thu thập thêm thông tin TTĐT từ thân 17 trẻ lớn (tuổi từ 12-16) tự uống thuốc

4 Thu thập thông tin

Để đánh giá TTĐT ARV, nghiên cứu sử dụng câu hỏi phát vấn NCSC để đo lường TTĐT ngày trước thời điểm phát vấn (Tử số:số bệnh nhân trẻ em TTĐT ngày trước thời điểm phát vấn; Mẫu số: tổng số NCSC tham gia nghiên cứu) Bệnh nhân coi TTĐT đồng thời thỏa mãn điều kiện: NCS không quên cho trẻ uống thuốc liều (đúng >95% liều quy định); Không cho trẻ uống sai lần (đảm bảo giờ); Cho trẻ uống liều theo dẫn (đúng liều) Đối với 17 trẻ lớn đối chiếu câu trả lời trẻ NCSC TTĐT ngày qua

Để đo lường TKĐH, nghiên cứu sử dụng định nghĩa TKĐH Tổ chức Y tế giới (TCYTTG) áp dụng Việt Nam việc thu thập số cảnh báo HIV kháng thuốc TKĐH đo lường lần khám gần so với thời điểm thu thập (Tử số: số trẻ đưa đến TKĐH; Mẫu số: tổng số trẻ nghiên cứu) Đặc biệt, việc phát vấn NCSC đo lường tái khám lần thứ hai BN tiến hành thời điểm

Hình Mơ định nghĩa tái khám hẹn TCYTTG

Trong nghiên cứu, hai nhóm yếu tố có xu hướng có liên quan đến TTĐTARV TKĐH làđặc điểm nhân khẩn học NCSC (tuổi, giới, học vấn, tình trạng nhân, nghề nghiệp, mối quan hệ với trẻ) đặc điểm điều trị ARV (phác đồ điều trị, thời gian uống thuốc, công cụ hỗ trợ nhắc thuốc, mức độ thường xuyên nhận thông tin từ cán y tế - CBYT) đưa vào phân tích để tìm mối liên quan

Số liệu phân tích phần mềm SPSS 16.0 thông qua kỹ thuật như: thống kê mô tả để tính tần số, tỷ lệ %, trung bình; sử dụng kiểm định x2 mơ hình hồi quy đa biến để tìm mối liên quan.

III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Độ tuổi trung bình quần thể nghiên cứu 7,43, trẻ lớn 16 tuổi nhỏ 13 tuổi Phần lớn trẻ tuổi (61,5%) trẻ nam nhiều trẻ nữ(55,5%) Khoảng cách trung bình từ nhà trẻ đến PKNT 88,2 km, gần km xa 850 km

Tại thời điểm nghiên cứu, 90% trẻ đánh giá giai đoạn lâm sàng chiếm số đông trẻ trẻ điều trị 24 tháng (66%) Đa số điều trị ARV phác đồ bậc (91,3%), phác đồ 4c (AZT-3TC-NVP) sử dụng nhiều (62,2%), 4a (d4T-3TC-NVP, 26,3%) phác đồ khác Đa số trẻ sử dụng thuốc dạng viên (92,8%) trẻ khơng sợ uống thuốc (93,3%) Các trẻ có số BMI 18 chiếm số lượng lớn (84,1%); số BMI trung bình 16,18 (nhỏ 11,6 lớn 24,07)

NCSC bố/mẹ trẻ (73,2%) nữ giới chiếm tỷ lệ cao (70,3%) Phần lớn NCSC độ tuổi lao động, độ tuổi trung bình 37,75 Đa số NCSC dân tộc Kinh (95,7%), trình độ trình độ học vấn cấp (lần lượt 32,1% và31,6%) NCSC nông dân chiếm tỷ lệ cao (35,9%)

2 Tái khám hẹn

Bảng Tái khám hẹn (n=209)

Nội dung Trả lời Tần số Tỷ lệ %

Tái khám lần Đúng hẹn Không hẹn

191 18

91,4 8,6 Tái khám lần Đúng hẹn

Không hẹn

208

99,5 0,5

Nghiên cứu kết hợp đo lường TKĐH qua lần tái khám gần so với thời điểm nghiên cứu Kết

Tái khám hẹn Tái khám không hẹn

Tháng x Tháng (x+1)

Ngày hẹnn Sau ngày hẹn ngày

(n+1)

Bảng cho thấy tỷ lệ BN đến TKĐH cao Tổng hợp hai lần tái khám, tỷ lệ bệnh nhân đến TKĐH 90,9% (Biểu đồ 1) Mặc dù kết đạt ≥80% so với mục tiêu thu thập số cảnh báo HIV kháng thuốc sớm, tỷ lệ TKĐH Bệnh viện Nhi Trung ương thấp so với tỷ lệ TKĐH Bệnh viện Nhi đồng (100%) Bệnh viện Nhi Đồng (97,6%) Tỷ lệ cao mức yêu cầu chung TCYTTGlà 80%

Biểu đồ Tỷ lệ bệnh nhân tái khám hẹn (n=209)

Chỉ số đo lường BN có đến TKĐH hay khơng số gián tiếp để đo lường tỷ lệ TTĐT BN, đồng thời cảnh báo nguy xuất kháng thuốc BN không TTĐT khơng đến TKĐH Do đó, PKNT cần rà sốt trường hợp BN khơng đến TKĐH rà sốt lại lịch hẹn tái khám cấp phát thuốc cho BN để đảm bảo tỷ lệ TKĐH

3 Tuân thủ điều trị ARV

Biều đồ Tuân thủ điều trị theo (N=209)

Biểu đồ cho thấy vòng ngày trước thời điểm phát vấn có tới 7,7% BN quên thuốc từ lần trở lên; 17,7% BN uống thuốc không từ lần trở lên; 4,3% BN uống thuốc không liều từ lần trở lên Tổng hợp ba điều kiện trên, số trẻ không TTĐT ARV 21,1% (44 trẻ) (Biểu đồ 2)

Biểu đồ Tỷ lệ TTĐT ARV ngày trước thời điểm phát vấn (N=209)

Như vậy, tỷ lệ TTĐT ARV ngày qua 78,9% Tỷ lệ thấp so với nghiên cứu khác dùng phương pháp vấn với hỗ trợ máy tính (ACASI) tỉnh Việt Nam (70,9%), phương pháp vấn thu thập thông tin tập từ bệnh án miền Tây Kenya năm 2007 (95%), Addis Ababa, Ethiopia năm 2008 (86,9%); cao tỷ lệ TTĐT trẻ em Bệnh viện Nhi đồng (57,7%) Một số nghiên cứu đánh giá tỷ lệ TTĐT ARV ngày qua có kết tương tự: nghiên cứu vùng thành thị Malawi, châu Phi năm 2004, tỷ lệ TTĐT ngày qua 72% , Captown, Nam Phi tỷ lệ TTĐT (≥90%) ngày qua 79%

Biều đồ Lý không tuân thủ điều trị ARV (N=44)

4 Các yếu tố liên quan đến TTĐT ARV TKĐH

Bảng Phân tích hồi quy đa biến yếu tố liên quan đến TTĐT ARV

Đặc điểm Thông tin n % p OR (95%CI)

Tình trạng nhâncủa NCSC

Độc thân 23 11,1

0,07 0,210 (0,871-26,015) Có vợ/chồng 184 88,9

Phác đồ điều trị * Phác đồ bậc 18 8,6 0,027 0,282 (1,151-10,986) Phác đồ bậc 191 91,4

Người thường xuyên nhắc trẻ uống thuốc

Bản thân trẻ 17 8,1

0,08 4,177 (0,047-1,209) NCSC (hoặc người khác) 192 91,9

Sử dụng công cụ nhắc thuốc

Chng điện thoại, chương

trình TV, đài 16 92,3 0,19 0,243 (0,484-34,952) Công cụ khác 193 7,7

Mức độ thường xuyên nhận thông tin từ CBYT *

Không thường xuyên

(<1-2 lần/năm) 4,3

0,001 17,88 (0,01-0,308) Thường xuyên (>3-4

tháng/lần) 200 95,7

Để tìm hiểu mối liên quan đa biến yếu tố với TTĐT, phân tích hồi quy đa biến tiến hành TTĐT yếu tố có liên quan có xu hướng có liên quan với TTĐT phân tích đơn biến (bao gồm biến: Tình trạng nhân NCSC, Phác đồ điều trị, Sử dụng công cụ nhắc thuốc mức độ thường xuyên nhận thông tin từ CBYT) Kết phân tích đa biến cho thấy có hai yếu tố sau có liên quan có ý nghĩa thống kê với TTĐT kiểm soát yếu tố lại:

- Những BN điều trị phác đồ bậc (d4T-3TC-NVP, AZT-3TC-NVP, AZT-3TC-EFV)TTĐT so với nhóm BN điều trị phác đồ bậc (p<0,05) Những BN dùng phác đồ bậc TTĐT tốt họ thất bại điều trị dùng phác đồ bậc nên họ lo lắng tư vấn tốt TTĐT

- NCSC thường xuyên nhận thông tin chăm sóc, điều trị TTĐT con/em họ TTĐT gấp 17,88 lần so với NCSC không thường xuyên nhận thông tin (p<0,001) Việc CBYT thường xuyên cung cấp thông tin giúp cho NCSC BN TTĐT tốt Thực tế, số lượng BN PKNT đông, PKNT mở cửa chiều thứ hai đến thứ sáu số lượng CBYT ít, nên khơng phải BN CBYTcung cấp thông tin tư vấn đầy đủ, kỹ lưỡng thường xuyên

Hạn chế nghiên cứu chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê với TKĐH việc đánh giá tái khám BN hoàn toàn dựa vào thu thập số liệu từ hồi cứu hồ sơ bệnh án trẻ

IV KẾT LUẬN

Đây số nghiên cứu công bố Việt Nam TKĐH TTĐT ARV BN trẻ em

Nghiên cứu có cỡ mẫu lớn dân số nghiên cứu đại diện cho BN trẻ em tỉnh miền Bắc Việt Nam Việc sử dụng phương pháp phát vấn giúp thu thập thông tin dễ dàng, kết hợp sử dụng thông tin từ nhiều nguồn số liệu (phỏng vấn trực tiếp, báo cáo, hồ sơ bệnh án, ) giúp cho kết nghiên cứu phong phú, đồng thời hỗ trợ đánh giá tính xác khách quan số liệu

Đặc biệt, nghiên cứu áp dụng số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc theo hướng dẫn TCYTTG Cục Phòng, chống HIV/AIDS để đánh giá TKĐH TTĐT ARV cho phép kết nghiên cứu so sánh với số liệu quốc gia

tỷ lệ tái khám lần 91,4% lần 99,5% Tỷ lệ TTĐT ARV BN trẻ em vòng ngày trước thời điểm phát vấn 78,9% Một số yếu tố liên quan đến TTĐT phác đồ điều trị mức độ thường xuyên nhận thông tin từ CBYT (p<0,05)

Nghiên cứu cung cấp khuyến nghị dựa chứng, góp phần xây dựng kế hoạch cải thiện chương trình chăm sóc, điều trị cách hiệu nhằm giảm tỷ lệ tử vong trẻ nhiễm HIV, giúp trẻ có sức khoẻ tốt

V KHUYẾN NGHỊ

PKNT cần trì tăng cường tư vấn thuốc ARV (tính liều, xử trí tác dụng phụ, ) cho NCSC trước trình điều trị ARV Với trẻ điều trị ARV phác đồ bậc 1, cần có hướng dẫn chi tiết biện pháp theo dõi TTĐT tích cực

CBYT cần tăng cường hỗ trợ NCSC xây dựng kế hoạch TTĐT ARV cho trẻ, đồng thời thường xuyên đánh giá TTĐT trẻ

Bệnh viện cần tận dụng nguồn lực sẵn có huy động nguồn lực khác để trì hỗ trợ dinh dưỡng cho trẻ; cải thiện quy trình tư vấn TTĐT ARV quy trình quản lý, theo dõi điều trị trẻ; trì đào tạo nâng cao kỹ thông tin tư vấnTTĐT cho CBYT làm việc PKNT

VII TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ Y tế (2010), Điều trị chăm sóc cho trẻ em nhiễm HIV/AIDS (ban hành kèm Quyết định số 4746/QĐ-BYT ngày 08/12/2010 Bộ trưởng Bộ Y tế), Hà Nội

2 Bộ Y tế (2010), Kết ban đầu chăm sóc, điều trị HIV/AIDS cảnh báo sớm HIV kháng thuốc khu vực phía Nam, Hội nghị triển khai thu thập số cảnh báo sớm kháng thuốc (EWIs) 2010, chủ biên, Thành phố Hồ Chí Minh

3 Bộ Y tế (2013), Báo cáo cơng tác phịng, chống HIV/AIDS tháng đầu năm 2013 trọng tâm kế hoạch tháng cuối năm 2013 (ban hành kèm Báo cáo số 506/BC-BYT ngày 04/07/2013 Bộ Y tế) Hà

Nội, truy cập ngày 28/08/2013, trang web

http://vaac.gov.vn/Download.aspx/9A75D23895A541D284DEB4D2D18A4469/1/Bao_cao_so_ket_6_thang_ nam_2013_final.pdf

4 Trương Hữu Khanh, Mai Đào Ái Như Đoàn Thị Ngọc Diệp (2008), Đánh giá tình hình tuân thủ thuốc kháng Retrovirus bệnh nhi nhiễm HIV/AIDS Bệnh viện Nhi đồng 1, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13: 212-8, truy cập ngày 29/09/2011, trang web http://www.tcyh.yds.edu.vn/

5 Trương Hoàng Mối, Võ Thị Kim Hoàn Đặng Xuân Điền (2009), Khảo sát kiến thức người chăm sóc trẻ số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị Phòng khám ngoại trú Nhi, Bệnh viện Đa khoa tỉnh An Giang, An Giang, truy cập ngày 09/03/2011, trang web http://www.bvag.com.vn/down.php? file=22 pdf

6 Lisa M Butler cộng (2010), Rate and determinants of adherence to ART in infants, children, adolescents: systematic review, Presented at the 2nd international workshop on HIV/AIDS pediatrics 16-17 July 2010, chủ biên, Vienna, Austria

7 M Hoa Do cộng (2013), Factors associated with suboptimal adherence to antiretroviral therapy in Viet Nam: a cross-sectional study using audio computer-assisted self-interview (ACASI), BMC Infectious Diseases, 13:154, truy cập ngày 20/08/2013, trang web http://www.biomedcentral.com/1471-2334/13/154

8 Mills EJ cộng (2006), Adherence to HAART: a systematic review of developed and developing nation patient-reported barriers and facilitators, PLoS Med 2006, 3(11):e438, truy cập ngày 21/03/2011, trang web http://www.biomedcentral.com/pubmed/17121449

9 Davies Ann Mary cộng (2008), Adherence to antiretroviral therapy in young children in Cape Town, South Africa, measured by medication return and caregiver self-report: aprospective cohort study, BMC Pediatrics 2008, 8:34, truy cập ngày 17/03/2011, trang web http://www.biomedcentral.com/1471-2431/8/34

10 Vreeman C Rachel cộng (2009), Factors sustaining pediatric adherence to antriretroviral therapy in western Kenya, Qual Health Res 2009, 19(2): 1716-29, truy cập ngày 15/03/2011, trang web

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TỶ LỆ ĐỘT BIẾN KHÁNG THUC

ANTIRETROVIRAL TR NHIM HIV

Lê Thị Yên, Nguyễn Văn Lâm, Phùng Thị Bích Thủy, Phan Thị Thu Chung, Nguyễn Thanh Liêm

Bệnh viện Nhi Trung ơng TÓM TẮT

Mục tiêu: Nghiên cứuđặc điểm lâm sàng xác định tỷ lệ đột biến kháng thuốc Antiretroviral (ARV) trẻ nhiễm HIV Bệnh viện Nhi Trung ương Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Tất trẻ nhiễm HIV từ tháng đến 15 tuổi, từ tháng năm 2010 đến tháng 10 năm 201, xác định chẩn đốn phịng khám ngoại trú Bệnh viện Nhi trung ương Chỉ định điều tri ARV theo tiêu chuẩn Tổ chức y tế giới (WHO)- 2010 Điều trị theo phác đồ bậc thuốc nhóm Ức chế men chép ngược gốc Nucleosid (NRTIs) + thuốc nhóm Ức chế men chép ngược khơng có gốc Nucleosid (NNRTIs) phác đồ bậc 2 thuốc nhóm NRTI + thuốc nhóm Ức chế Protease (PI) Kết quả: Tỷ lệ nam/nữ 1/1,1 Tuổi trung bình 4,2 ± 3,0 tuổi (thấp tháng tuổi, cao 12 tuổi) Giai đoạn lâm sàng chiếm 43,6%.Suy giảm miễn dịch nặng chiếm 56,4% Tải lượng virut ≥ 5000 copies/ml chiếm 59,4% Một số nhiễm trùng hội hay gặp nấm miệng Candida (44,3%), viêm phổi nặng (29,3%) viêm phổi nghi do PCP (9,3%), lao phổi (5,7%), nhiễm nấm Penicillin marneffei (3,6%) Tỷ lệ tử vong 15,7% (22/140) trong đó chủ yếu nhóm tuổi chiếm 72,7% Tỷ lệ đột biến kháng thuốc ARV trẻ nhiễm HIV chưa điều trị thuốc kháng virut, vùng Protease (PR) 2/140 (1,4%), vùng gen mã ngược - Reverse Transcriptase (RT) 21/140 (15%) nhóm NRTs 11/140 (7,9%) nhóm NNRTs 12/140 (8,6%) Kết luận:

Trẻ nhiễm HIV khơng có khác biệt giới, tỷ lệ có suy giảm miễn dịch nặng cao (56,4%), tỷ lệ tử vong 15,7% chủ yếu nhóm tuổi chiếm 72,7% Tỷ lệ đột biến kháng thuốc vùng gen mã ngược(RT) ở bệnh nhân chưa điều trị thuốc kháng vi rút cao(15%).

Từ khóa: Trẻ nhiễm HIV, đột biến kháng thuốc ARV. SUMMARY

Objective: To study the clinical characteristics and determine the rate of antiretroviral (ARV) resistance mutations in HIV-infected children in National Hospital of Pediatrics Subject and Methodology: All HIV-infected children from month to 15 years, from January 2010 to October 2011, was diagnosed in outpatient clinics of National Hospital of Pediatrics and treated ARV as standards of the World Health Organization (WHO) – 2010 Treatment regimen is drugs of Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) + 1 drug of non-Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) or regimen is NRTI + drug Protease Inhibitors (PI) Ratio male / female is 1/1,1 Results: Mean age was 4.2 ± 3.0 years (the lowest is 1-month-old, 12-year-old is the highest) Clinical stage and accounted for 43.6% Severe immunodeficiency accounted for 56.4%.Viral load ≥ 5000 copies / ml accounted for 59.4% Some of the common opportunistic infections were oral thrush Candidiasis (44.3%), pneumonia (29.3%) in which suspected PCP pneumonia (9.3%), tuberculosis (5.7%) , Penicillin marneffei fungal infection (3.6%) The mortality rate was 15.7% (22/140) in the group which is mainly under years accounting for 72.7% Ratio of ARV drug resistance mutations in HIV-infected children not treated antiviral drugs, the protease (PR) was 2/140 (1.4%), the reverse transcriptase gene - Reverse Transcriptase (RT) was 21/140 (15%) in the group that NRTs was11/140 (7.9%) and group NNRTs was 12/140 (8.6%) Conclusion: HIV-infected children without gender differences, high rate of heavy immunosuppression (56.4%), 15.7% mortality in the group mainly under 3 years accounted for 72.7% Mutation rate of the gene resistant reverse transcriptase (RT) in patients with untreated high antiviral drugs (15%).

Keywords: HIV infected children, ARV drug resistance mutations. I ĐẶT VẤN ĐỀ

Trẻ em nhiễm HIV chủ yếu lây truyền từ mẹ sang Khoảng 15% trường hợp tiến triển nhanh xuất ức chế miễn dịch nặng, mắc nhiễm trùng hội tháng đầu đời viêm phổi PCP, bệnh lý não nặng chuyển sang giai đoạn AIDS nhanh Nếu khơng chăm sóc điều trị ARV, khoảng 1/3 số trẻ chết năm đời 50% số trẻ chết trước tuổi [1, 2] Điều trị thuốc kháng virut HIV làm giảm tỷ lệ mắc nhiễm trùng hội, phục hồi hệ miễn dịch, giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài sống nâng cao chất lượng sống cho trẻ nhiễm HIV [1]

xuất tiếp xúc với thuốc ARV điều trị dự phòng lây truyền mẹ [3] Trong trình điều trị thuốc ARV việc kiểm sốt đột biến kháng thuốc đóng vai trò quan trọng việc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp làm giảm thất bại điều trị [4] Hiện nay, xét nghiệm phát HIV kháng thuốc dựa xét nghiệm kiểu hình kiểu gene [5] Xét nghiệm kiểu gen (Genotypic testing): tìm kiếm đột biến đặc hiệu gây kháng thuốc cấu trúc gen enzyme chép ngược (Reverse Transcriptase-RT) protease (Protease inhibitor-PI) Xét nghiệm kiểu hình (Phenotypic testing): đo lường khả sinh trưởng virus mơi trường có nồng độ thuốc ARV biết

Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàngvà xác định tỷ lệ đột biến kháng thuốc ARV trẻ nhiễm HIV Bệnh viện Nhi Trung ương

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1 Đối tượng

Tất trẻ khẳng định nhiễm HIV từ tháng đến 15 tuổi, khám theo dõi định kỳ phòng khám ngoại trú khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 01/2010 đến tháng 10/2011

Chẩn đoán xác định nhiễm HIV trẻ em theo quy trình chẩn đốn nhiễm HIV WHO [1]: Đối với trẻ 18 tháng tuổi làm xét nghiệm PCR (Polymerase Chain Reaction) máu phát DNA RNA virút Với trẻ ≥ 18 tháng tuổi làm xét nghiệm phát kháng thể kháng HIV

2 Phương pháp nghiên cứu

Tất trẻ khám lâm sàng, làm xét nghiệm trước điều trị ARV, sau tháng điều trị ARV trẻ khám, làm xét nghiệm đánh giá lại lần

Mẫu máu trẻ nhiễm HIV tách chiết HIV-1 RNA Sử dụng kỹ thuật Polymerase Chain Reaction (PCR) để phát trình tự vùng gen pol HIV-1 mã hóa đoạn Protease (PR) vùng gen mã ngược pol-Reverse Transcriptase (RT) Xét nghiệm làm khoa sinh học phân tử - Bệnh viện nhi trung ương Các đột biến kháng thuốc vùng gen PR RT phân tích thơng qua việc sử dụng liệu đột biến kháng thuốc trường đại học Stanford

Chỉ định điều trị ARV theo tiêu chuẩn Tổ chức y tế giới (WHO) - 2009 Trẻ < 12 tháng tuổi: điều trị ngay, không phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng tế bào CD4.Trẻ từ 12 tháng tuổi trở lên, định khi: Giai đoạn lâm sàng 3, không phụ thuộc tế bào CD4 Giai đoạn lâm sàng 1, vàtế bào CD4 ngưỡng “Suy giảm nặng“ theo lứa tuổi

Điều trị ARV gồm thuốc, phác đồ bậc NRTIs + NNRTIs phác đồ bậc NRTIs + PI, tùy theo tình trạng lâm sàng trẻ theo hướng dẫn WHO [1]

III KẾT QUẢ

140 trẻ theo dõi làm xét nghiệm tìm đột biến gen kháng thuốc trước điều trị ARV, điều trị ARV sau tháng có 15 trẻ làm xét nghiệm lần Tỷ lệ tử vong thời gian nghiên cứu 22/140 (15,7%) nhóm trẻ tuổi chiếm 72,7%

- Đặc điểm lâm sàng trẻ nhiễm HIV

Tỷ lệ nam/nữ 1/1,1 (67/73)

Tuổi trung bình 4,2 ± 3,0 tuổi, thấp tháng tuổi, nhiều 12 tuổi

Bảng 1: Phân loại theo giai đoạn lâm sàng

Giai đoạn lâm sàng n Tỷ lệ %

1 36 25,7

2 43 30,7

3 41 29.3

4 20 14,3

Nhận xét: Giai đoạn lâm sàng chiếm tỷ lệ 43,6%

Bảng 2: Phân loại theo giai đoạn miễn dịch (Tính theo tỷ lệ % số lượng tế bào CD4 theo nhóm tuổi)

Mức độ suy giảm (*) n Tỷ lệ %

Không 27 19,3

Nhẹ 18 12,9

Tiến triển 16 11,4

Nặng 79 56,4

Nhận xét: Mức độ suy giảm miễn dịch nặng chiếm tỷ lệ 56,4%

Tải lượng virut (copies/ml) n Tỷ lệ %

<1000 28 27,7

1000-<5000 13 12,9

≥ 5000 60 59,4

Nhận xét: Bệnh nhân có tải lượng virut cao chiếm tỷ lệ 59,4%

Bảng 4: Một số nhiễm trùng hội gặp thời gian nghiên cứu

Nhiễm trùng hội n Tỷ lệ %

Nấm miệng Candida 62 44,3

Phát ban sẩn ngứa 45 32,1

Viêm phổi nặng 42 29,3

Herpes zoster 10 7,1

Lao phổi 5,7

Nhiễm nấm Penicillium marneffei 3,6

Bệnh lý não HIV 1,4

Nhận xét: Nhiễm trùng hội (NTCH) gặp nhiều nấm miệng Candida 44,3%, phát ban sẩn ngứa 32,1%, viêm phổi nặng 29,3%

Tỷ lệ tử vong chung15,7% (22/140), nhóm điều trị ARV17,6% (18/102), nhóm chưa điều trị ARV 10,5% (4/38) Tỷ lệ tử vong số mắc nhiễm trùng hội 27,5%

- Xác định tỷ lệ đột biến kháng thuốc ARV trẻ nhiễm HIV

Tỷ lệ đột biến kháng thuốc ARV trẻ nhiễm HIV chưa điều trị thuốc kháng virut, vùng Protease (PR) 2/140(1,4%), vùng gen mã ngược (Reverse Transcriptase-RT) 23/140(16,4%) nhóm NRTIs 11/140 (7,9%) nhóm NNRTIs 12/140 (8,6%) Có 2/140 (1,4%) xuất đột biến với nhóm NRTI NNRTI Khơng có bệnh nhân xuất đột biến đồng thời nhóm PI nhóm RT

Bảng 5: Tỷ lệ đột biến kháng thuốc trước điều trị ARV

Gen đột biến n Tỷ lệ %

Protease (PI) 1,4

Ức chế chép ngược (RT)

NRTI 11 7,9

NNRTI 12 8,6

IV BÀN LUẬN

Trong 140 trẻ nhiễm HIV chúng tơi nhận thấy khơng có khác biệt giới (67 nam 73 nữ) Đây khác biệt nhiễm HIV trẻ em người lớn - trẻ em khơng có khác biệt giới tỷ lệ nhiễm HIV nam trưởng thành cao nữ giới Tuổi trung bình 4,2 ± 3,0 tuổi, thấp tháng tuổi, nhiều 12 tuổi Như trẻ nhiễm HIV tiếp cận với dịch vụ y tế sớm hơn, với xét nghiệm chẩn đoán sớm cho trẻ 18 tháng giúp cho trẻ điều trị ARV sớm làm giảm tỷ lệ tử vong nhiễm trùng hội [6]

Giai đoạn lâm sàng 3,4 chiếm 43,6%, mức độ suy giảm miễn dịch nặng chiếm 56,4% tải lượng virut ≥5000 copies chiếm 59,4% Như có số đáng kể trẻ nhiễm HIV khơng có biểu lâm sàng có tải lượng virut cao suy giảm miễn dịch nặng, ngồi việc theo dõi lâm sàng cần theo dõi xét nghiệm để định điều trị ARV thời điểm cần thiết

Tỷ lệ tử vong chung 22/140 (15,7%) nhóm điều trị ARV 18/102 (17,6%), nhóm chưa điều trị ARV 4/38 (10,5%) Mặc dù điều trị ARV tỷ lệ tử vong trẻ nhiễm HIV cịn cao tỷ lệ trẻ giai đoạn lâm sàng nặng, có suy giảm miễn dịch cao kèm theo nhiễm trùng hội nặng Tỷ lệ tử vong nhóm chưa điều trị ARV trẻ vào viện giai đoạn lâm sàng nặng tử vong bệnh nhiễm trùng hội

Trong số bệnh nhân nhiễm HIV trước điều trị ARV có đột biến gen kháng thuốc có tiền sử điều trị dự phịng lây truyền mẹ 1/23 (4,3%) chiếm tỷ lệ thấp Như đột biến xảy từ mẹ nhiễm sẵn virut mang gen đột biến

Các đột biến chọn lọc nhóm NRTIs phức hợp đột biến chèn điểm 69 chiếm tỷ lệ 50%;đột biến M184I tìm thấy đột biến kháng cao với thuốc Lamivudin (3TC) phác đồ điều trị bậc hay đột biến K65R đề kháng với thuốc Tenofovir (TDF), Abacavir (ABC), Didanosine (ddI) phác đồ điều trị bậc 2, hay đột biến Q151M kháng với tất thuốc nhóm NRTI; đột biến TAMs (là đột biến tương tự Thymidine) L210W Khi xuất đột biến chèn điểm 69 với đột biến TAMs vị trí 41, 210 hay 215 đề kháng với tất thuốc NRTIs Các đột biến chọn lọc nhóm NNRTIs chủ yếu V106I (5/14 điểm đột biến) V179D (5/14 điểm đột biến) tiếp đến Y181C (2/14 điểm đột biến), K101E M230L Trong số đột biến nhóm NNRTIs đột biến Y181C kháng cao với Nevirapin (NVP) Efavirenz (EFV) Các đột biến tìm thấy nhóm PI M46L L90M với tỷ lệ đột biến chung thấp Các đột biến tìm thấy chủ yếu trẻ khơng dự phịng lây truyền mẹ con, chưa tiếp xúc với ARV, điều trẻ mắc phải virut đề kháng từ mẹ

V KẾT LUẬN

Trẻ em nhiễm HIV khác biệt giới, tỷ lệ có suy giảm miễn dịch nặng cao (56,4%), tỷ lệ tử vong 15,7% chủ yếu nhóm tuổi chiếm 72,7%

Tỷ lệ đột biến kháng thuốc vùng gen mã ngược (RT) bệnh nhân chưa điều trị thuốc kháng vi rút cao (15%) xuất nhiều loại đột biến nhóm NRTIs gây kháng thuốc điều trị ARV

KHUYẾN NGHỊ

Cần làm xét nghiệm phân tích kiểu gen cho trẻ nhiễm HIV trước điều trị ARV để lựa chọn phác đồ phù hợp làm giảm nguy thất bại điều trị tỷ lệ kháng thuốc ARV

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 WHO Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children: Towards universal access Recommendations for a public health approach 2010 revision

2 Andrew Prendengast, et al International perspectives, progress, and future challenges of paediatric HIV infection The Lancet, vol 370, issue 9581, p 68-70, July 2007

3 Flys T., et al Nevirapine resistance in women and infants after first versus repeated use of single dose nevirapine for prevention of hiv-1 vertical transmission Journal Infectious Disease, 2008; vol 198 (4), p 465 – 69

4 Kim CE sigaloff, Job CJ Calis, Sibyl P Geelen, et al HIV-1-resistance-associated mutations after failure of first-line antiretroviral treatment among children in resource-poor regions: a systematic review The Lancet Infectious Diseases, vol 11, issue 10, p 769-79, October 2011

5 Franỗois Clavel and Allan J Hance HIV drug resistance The New England Journal of Medicine; vol 350, p 1023-35, March 2004

6 Avy Violari, F.C.Paed., Mark F Cotton, et al Early Antiretroviral Therapy and Mortality among HIV-Infected Infants The New England Journal of Medicine; vol 359, p 2233-44, November 2008

7 Bennett D.E, et al Recommendation for surveillance of transmitted HIV drug resistance in countries scaling up antiretroviral treatment Antiviral Therapy 2008; vol 13, Suppl 2, p 25-36

8 Hien Tran Nguyen, et al HIV drug resistance threshold survey using specimens from voluntary counseilling and testing sites in Hanoi, Vietnam Antiviral Therapy 2008; vol 13, Suppl 2, p 115-121

NHẬN XÉT HIỆU QUẢ MƠ HÌNH CHĂM SĨC ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ

NGƯỜI BỆNH LAO/HIV TẠI BỆNH VIỆN PHỔI HÀ NỘI

PHẠM HỮU THƯỜNG - BV Phổi Hà Nội

ĐINH NGỌC SỸ - BV Phổi TW

TÓM TẮT:

Mơ hình chăm sóc điều trị quản ký người bệnh Lao/HIV thực từ năm 2009 Bệnh viện Phổi Hà Nội Mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét hiệu mơ hình phối hợp sàng lọc, chẩn đốn, điều trị, chăm sóc, quản lý, chuyển tuyến người bệnh Lao/HIV Bệnh viện Phổi Hà Nội (2009 – 2012); So sánh tỷ lệ tử vong NB Lao/HIV trước với sau thực mơ hình Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, tiến cứu Đối tượng cỡ mẫu: Toàn người bệnh đến khám điều trị bệnh viện Phổi Hà Nội. Kết bàn luận: Có 8.774 NB Lao đến khám, điều trị bệnh viện; 6,6% có HIV (+); số NB Lao/HIV được ĐTNT 630 Tại phòng khám ngoại trú (OPC) tư vấn sàng lọc cho 100% NB Lao NB HIV(+), xác định HIV(+) cho 15,8% NB Lao xác định Lao cho 44% NB HIV(+), điều trị NTCH cho 263 NB Lao/HIV OPC phối hợp với khoa phịng chuyển tuyến thành cơng 90,3% NB Lao/HIV điều trị hết giai đoạn công, đáp ứng tốt với phác đồ điều trị lao điều trị tuyến quận/huyện Các hoạt động đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong người bệnh Lao/HIV điều trị nội trú từ 18,3% (giai đoạn 2005-2006) trước khi can thiệp mơ hình xuống 7,8% (giai đoạn 2009-2012) sau can thiệp.

Từ khóa: Bv Phổi Hà Nội, OPC, mơ hình, quản lý, chăm sóc, người bệnh Lao/HIV. SUMMARY

Implementing treatment and care management model for co-infected TB/HIV patients in Hanoi Lung Hospital since 2009 Study objectives: 1 Comment on effect the collaboration model for activities about screening, diagnosis, treatment, care, management and referral of TB/HIV patients in Hanoi Lung Hospital;

2.Compare the mortality rates in TB/HIV patients pre- intervention and post-intervention Research methodology: The cross-sectional description, prospective study Subjects and sample size: All 8774 patients diagnosed and treated in Hanoi Lung Hospital (2009-2012) Results and comment : 6.6% detected with HIV (+), the number of TB/HIV in-patients who had been treated in hospital is 630 OPC gave counseling and screening HIV for 100% TB patients and TB for all the HIV (+) patients 15,8% of TB pts have HIV(+) and 44% HIV pts have active TB 263 TB/HIV patients had been treated of opportunity infections diseases OPC collaborated with other departments in transfering successfully 90.3% TB/HIV patients who had been treated intensive phase to the district level These activities have contributed to the reduction mortality rate in TB/HIV in-patient from 18.3% in pre-intervention ( period 2005-2006) to 7.8% in post-intervention (period 2009 -2012).

Keywords: Hanoi Lung Hospital, OPC, model, care, treatment, management, TB/HIV patient I ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên giới, năm 2011 Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) ước tính 8,7 triệu người mắc bệnh lao, 1,1 triệu (13%) có HIV dương tính; 1,4 triệu người tử vong bệnh lao có 430 nghìn người bệnh lao/HIV [1] Theo báo cáo WHO năm 2012, 1/3 số 34 triệu người nhiễm HIV toàn cầu bị nhiễm lao thể tiềm ẩn khả phát triển lao gấp 21-34 lần người không nhiễm HIV [2]

Tại Việt Nam, tỷ lệ người bệnh Lao/HIV tăng từ 6,7% (1995) lên 11,2% (1998) [3] 13-17% (2012) Tỷ lệ tử vong người bệnh Lao/HIV cao nhiều so với bệnh nhân lao không nhiễm HIV [4]

TCYTTG đặt mục tiêu giảm nửa tỷ lệ tử vong bệnh lao số người bị nhiễm HIV vào năm 2015 so với năm 2004 (năm mà tỷ lệ tử vong số người Lao/HIV ước tính đạt đỉnh), đồng thời khuyến nghị cần tăng cường hợp tác hoạt động Lao/HIV bao gồm xét nghiệm cho người bệnh Lao/HIV, cung cấp thuốc kháng virus (ARV), điều trị dự phòng co-trimoxazole (CPT) cho người bệnh Lao/HIV, sàng lọc bệnh lao số người sống chung với HIV điều trị dự phịng isoniazid (IPT) cho người sống chung với HIV khơng mắc bệnh lao hoạt động [1]

Tại Việt Nam, năm 2007 Bộ Y tế ban hành Quy trình phối hợp chẩn đoán, điều trị quản lý người bệnh Lao/HIV sở y tế gồm: sàng lọc HIV người bệnh lao, phối hợp chẩn đoán lao người nhiễm HIV, phối hợp điều trị người bệnh Lao/HIV, phối hợp quản lý người bệnh Lao/HIV nội trú, ngoại trú [5] Tuy nhiên, việc phối hợp sở y tế cịn nhiều bất cập gặp khơng khó khăn [4][6]

Hà Nội, Thành phố có dân số đông thứ hai nước (sau thành phố Hồ Chí Minh) Theo báo cáo Trung tâm Phịng chống HIV/AIDS Hà Nội tính đến 30/6/2013, số người nhiễm HIV/AIDS 20.524 (cao thứ so với nước); năm 2012, xét nghiệm sàng lọc lao 1395 trường hợp nhiễm HIV có 176 người mắc lao (12,62%); số liệu giám sát trọng điểm tháng đầu năm 2013 cho thấy tỷ lệ Lao/HIV 12,77% [7]

1 Nhận xét hiệu mơ hình phối hợp sàng lọc, chẩn đốn, điều trị, chăm sóc, quản lý, chuyển tuyến người bệnh Lao/HIV Bệnh viện Phổi Hà Nội (2009 – 2012)

2 So sánh tỷ lệ tử vong NB Lao/HIV trước với sau thực mơ hình. II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

1 Địa điểm thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành bệnh viện Phổi Hà Nội, từ 1/1/2009 – 31/12/2012

2 Đối tượng

- Người bệnh đến khám điều trị bệnh viện từ 1/1/2009 – 31/12/2012 + Xác định bệnh Lao (Theo tiêu chuẩn chẩn đoán CTCLQG)

+ Xác định nhiễm HIV(+) (Theo quy định Bộ Y tế)

- Hồ sơ, bệnh án lưu người bệnh chọn làm đơn vị mẫu để có số liệu nghiên cứu hồi cứu so sánh với tiến cứu

3 Phương pháp

3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu 3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu nghiên cứu

- Chọn mẫu toàn hồ sơ bệnh án, sổ sách quản lý, điều trị, chuyển tuyến bệnh nhân khám, tư vấn, điều trị bệnh viện từ 1/1/2009 – 31/12/2012

- Toàn bệnh án hồ sơ trường tử vong BV từ 2005 – 2012 3.3 Các hoạt động mơ hình

- Xây dựng quy trình phối hợp hoạt động sàng lọc, chẩn đốn, điều trị, quản lý, chuyển tuyến NB Lao/HIV OPC với khoa, phòng Bệnh viện Phổi Hà Nội

- Đào tạo, tập huấn nâng cao lực sàng lọc, chẩn đốn, tư vấn, chăm sóc, điều trị, quản lý, chuyển tuyến NB Lao/HIV cho cán y tế OPC khoa, phịng có liên quan

- Tăng cường truyền thông, tư vấn xét nghiệm, chăm sóc, điều trị cho NB Lao/HIV người nhà NB - Xây dựng quy chế điều hành lãnh đạo bệnh viện (BV) hoạt động chuyên môn hoạt động phối kết hợp OPC khoa, phòng liên quan sàng lọc, chẩn đoán, điều trị, quản lý, chuyển tuyến NB Lao/HIV

3.4 Nội dung số đánh giá

- Sàng lọc, chẩn đoán: Tỷ lệ % NB Lao tư vấn XN HIV so với tổng số NB khám, điều trị; Tỷ lệ % HIV (+) tổng số (TS) sàng lọc; Tỷ lệ % Lao số HIV (+); Tỷ lệ % HIV (+) OPC so với HIV (+) chung; Tỷ lệ % Lao/HIV OPC so với Lao/HIV chung BV

- Điều trị, chăm sóc nội trú, ngoại trú: Tỷ lệ % Lao/HIV nhập viện điều trị nội trú so với TS chẩn đoán HIV (+); Tỷ lệ % Lao/HIV TS NB HIV phải điều trị (ĐT) ARV nhiễm trùng hội (NTCH) OPC BV; Tỷ lệ % NB lao/HIV tử vong so với TS Lao/HIV ĐT nội trú

- Quản lý, chuyển tuyến: Tỷ lệ NB Lao/HIV chuyển Phòng khám lao quận/ huyện để ĐT lao trì, chuyển đến BV bệnh nhiệt đới TW để ĐT NTCH khác, chuyển đến OPC khác để ĐT ARV theo nguyện vọng (chưa điều trị ARV trước đó)

3.5 Phương pháp cơng cụ thu thập thơng tin

- Tồn biến số nghiên cứu phát triển dựa khảo sát thực tế hoạt động Bệnh viện Phổi Hà Nội sở văn hướng dẫn Tổ chức Y tế Thế giới (2009) Bộ Y tế (2007) [8] [5]

- Thu thập số liệu dựa công cụ điều tra thiết kế sẵn (mẫu phiếu ghi chép, mẫu phiếu trích xuất số liệu từ bệnh án)

- Điều tra viên cán y tế BV Phổi Hà Nội 3.6 Xử lý số liệu

Thông tin từ hồ sơ, bệnh án nhập liệu vào máy vi tính, làm phân tích phần mềm SPSS 13.0 với test thống kê thường dùng y học

4 Đạo đức nghiên cứu

Mục đích nội dung nghiên cứu đồng ý Ban Giám đốc, Hội đồng khoa học Bệnh viện Phổi Hà Nội Kết nghiên cứu phản hồi cho lãnh đạo, Hội đồng khoa học Bệnh viện Giữ bí mật thơng tin hồ sơ bệnh án đối tượng nghiên cứu Kết nghiên cứu áp dụng cho việc quản lý, điều trị chăm sóc người bệnh Lao/HIV tốt

III KẾT QUẢ BÀN LUẬN

1 Tư vấn, sàng lọc HIV cho người bệnh lao, sàng lọc lao cho người bệnh HIV(+)

Bảng 1a Sàng lọc, chẩn đoán xác định HIV (+) NB Lao giai đoạn 2009-2012

Nơi thực

NB Lao khám

điều trị nội trú NB Lao tưvấn XN HIV NB Lao XNHIV NB Lao HIV(+) SL(1) % SL(2) %(2:1) SL(3) %(3:2) SL(4) %(4:3) Khoa khám bệnh khoa

điều trị nội trú 7.505 85,5 7.466 99,5 7.337 98,3 367 Phòng khám ngoại trú (OPC) 1.269 14,5 1.269 100 1.269 100 201 15,8

Bảng 1b Kết sàng lọc lao cho NB HIV(+) OPC Bệnh viện giai đoạn 2009-2012

Nội dung Số lượng

Người HIV(+) nghi lao đến khám 141 (100%) Người HIV(+) chẩn đoán xác định Lao 62(44%)

Bảng 1a+1b cho thấy, năm (2009 – 2012), có tới 99,6% số người bệnh lao vào điều trị nội trú tư vấn sàng lọc HIV 98,5% số đồng ý xét nghiệm, 568 trường HIV(+) (chiếm tỷ lệ 6,6%) Tại OPC tỷ lệ cao số liệu báo cáo TCYTTG giới năm 2010 2011 có 34% 40% NB lao sàng lọc HIV, tỷ lệ khu vực Châu Phi 59% 69% đặc biệt 68 nước giới có tỷ lệ sàng lọc đạt từ 75% trở lên [1], [9] Tại Việt Nam, theo báo cáo Chương trình phịng chống Lao Quốc gia năm 2010, tỷ lệ sàng lọc HIV cho NB lao toàn quốc 43%, tháng đầu năm 2011 đạt 59% [4] Bệnh viện Lao bệnh phổi tỉnh Sơn La năm 2012 đạt 98,2% [10] Tại OPC có 141 NB HIV(+) nghi lao khám sàng lọc lao 62 (44%) xác định Lao/HIV Như số NB Lao/HIV toàn bệnh viện 630 NB (568+62) Mơ hình OPC hiệu sàng lọc Lao HIV

2 Phối hợp quản lý, điều trị, chăm sóc, chuyển tuyến người bệnh Lao/HIV

Bảng Điều trị, chăm sóc nội trú, ngoại trú người bệnh Lao/HIV theo năm

Nội dung SL2009 % SL2010 % SL2011 % SL2012 % SLChung% NB Lao/HIV ĐTNT

khoa nội trú BV 184 29,2 167 26,5

upload 123doc

.net 18,7 161 25,6 630 100 NB Lao/HIV ĐT NTCH ARV

tại OPC BV

78 29,7 76 28,9 58 22,0 51 19,4 263 100 NB Lao/HIV tử vong 17 34,7 15 30,6 18,4 16,3 49 100 Tỷ lệ % TV so với ĐTNT 9,2% 8,9% 7,6% 4,9% 7,8%

Bảng cho thấy, năm Bệnh viện điều trị nội trú (ĐTNT) cho 630 NB Lao/HIV, OPC Bệnh viện ĐT ngoại trú NTCH ARV cho 263 NB Lao/HIV Số NB Lao/HIV điều trị nội trú biến động qua năm, số tử vong Lao/HIV có giảm dần giảm mạnh vào năm 2012, điều cho thấy có tác động, ảnh hưởng tốt mơ hình điều trị, chăm sóc NB Lao/HIV OPC BV

Bảng Chuyển tuyến, quản lý người bệnh Lao/HIV quận, huyện theo năm

Nội dung 2009 2010 2011 2012 Chung

SL % SL % SL % SL % SL %

NB Lao/HIV ĐTNT 184 29,2 167 26,5

upload 123doc net

18,7 161 25,6 630 100 NB Lao/HIV chuyển tuyến quận/

huyện để ĐT Lao trì 160 28,2 150 26,3 104 18,3 155 27,2 569 100 Tỷ lệ % chuyển thành công

(Số chuyển ĐT trì/ĐTNT) 87% 90% 88% 96,3% 90,3% NB Lao/HIV chuyển tuyến BV

bệnh Nhiệt đới TW 1

NB Lao/HIV chuyển đến OPC khác để ĐT ARV theo nguyện vọng:

2 11

NB Lao/HIV dược ĐT ngoại trú OPC Bệnh viện sau kết

thúc tháng ĐT Lao

20 13 46

Bảng cho thấy, năm với tham gia OPC chuyển tuyến quận, huyện thành công 569 NB (90,3%) Lao/HIV để điều trị tiếp ĐTNT Lao hết giai đoạn công đáp ứng với phác đồ ĐT lao định điều trị ARV OPC BV Đặc biệt năm 2012 tỷ lệ đạt tới 96,3% Chuyển 04 NB Lao/HIV tới Bệnh viện bệnh nhiệt đới Trung ương để ĐT NTCH Đối với trường hợp NB ĐT ngoại trú OPC giảm dần từ 20 NB năm 2009 xuống 04 NB vào năm 2012

3 So sánh số tỷ lệ tử vong

Bảng So sánh số tỷ lệ tử vong NB ĐTNT Bệnh viện trước sau can thiệp mơ

hình.

Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

TV HIV so với TV chung 209/372 56,2 61/226 27,0 < 0,01 TV HIVso với TV HIV ĐTNT 209/1102 19,0 61/756 8,1 < 0,01 TV Lao/HIV so với NB Lao/HIV ĐTNT 167/912 18,3 49/630 7,8 < 0,01

Bảng tỷ lệ TV Lao/HIV so với NB Lao/HIV điều trị nội trú Bệnh viện giảm rõ rệt từ 18,3% giai đoạn trước can thiệp mô hình xuống cịn 7,8% giai đoạn sau can thiệp mơ hình

- Điều hành hoạt động OPC đặt đạo chung Giám đốc BV, bên cạnh có bác sĩ trưởng, phó khoa Nội (Nơi điều trị NB Lao/HIV) trực tiếp đạo, điều hành nên kết điều trị, chăm sóc cho NB Lao/HIV đạt kết tốt, góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong đáng kể NB có HIV (+) nói chung NB Lao/HIV nói riêng so với năm trước BV chưa có OPC Cụ thể, tỷ lệ tử vong NB có HIV tổng số tử vong chung từ 56,2% (giai đoạn 2005-2008) xuống 27% (giai đoạn 2009-2012); tỷ lệ tử vong NB có HIV tổng số NB điều trị nội trú có HIV (+) từ 19% (giai đoạn 2005-2008) xuống 8,1% (giai đoạn 2009-2012); tỷ lệ tử vong NB Lao/HIV tổng số NB Lao/HIV điều trị nội trú từ 18,3% (giai đoạn 2005-2006) xuống 7,8% (giai đoạn 2009-2012) với p<0,01

- Đạt kết mơ hình phối hợp hoạt động quản lý, chăm sóc, điều trị NB Lao/HIV bệnh viện thực đầy đủ quy trình phối hợp chẩn đốn điều trị NB Lao/HIV Bộ Y tế quy định Quyết định 3116/QĐ-BYT ngày 21/8/2007 [5] thực khuyến nghị TCYTTG tăng cường hợp tác hoạt động Lao/HIV Tuy nhiên, mơ hình chưa triển khai hoạt động điều trị dự phòng isoniazid (IPT) cho người sống chung với HIV không mắc bệnh lao hoạt động [1] chưa đánh giá hoạt động chăm sóc NB Lao/HIV nhà người bệnh

IV KẾT LUẬN

1 Hiệu mơ hình phối hợp hoạt động quản lý, chăm sóc NB Lao/HIV Bệnh viện Phổi Hà Nội năm (2009-2012):

+ Đã tiến hành sàng lọc HIV Lao cho 100% NB Lao đến khám, điều trị OPC bệnh viện, phát hiện, chẩn đốn 6,6% NB Lao có HIV (+) 44% số NB HIV(+) chẩn đoán xác định Lao

+ Tổng số NB Lao/HIV 630 thu nhận ĐTNT, 90,3% NB Lao/HIV đáp ứng tốt với phác đồ điều trị lao chuyển tuyến quận/huyện để theo dõi, điều trị lao trì

+ Điều trị NTCH OPC cho 263 NB Lao/HIV, chuyển 04 NB Lao/HIV đến Bệnh viện bệnh nhiệt đới TƯ để ĐT NTCH bệnh nặng

+ Số NB Lao/HIV điều trị ngoại trú OPC sau kết thúc điều trị Lao hết tháng giảm từ 20 NB (năm 2009) xuống cịn NB (năm 2012)

2 Mơ hình quản lý, chăm sóc, điều trị NB Lao/HIV góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong bệnh viện từ 56,2% (giai đoạn 2009-2012) xuống 27% (giai đoạn 2005-2008) Tỷ lệ tử vong NB có HIV tổng số tử vong chung bệnh viện từ 56,2% giảm xuống 27% Tỷ lệ tử vong NB có HIV tổng số NB điều trị nội trú có HIV (+) từ 19% giảm xuống 8,1% Tỷ lệ tử vong NB Lao/HIV tổng số NB Lao/HIV điều trị nội trú từ 18,3% giảm xuống 7,8% (p<0,01)

V KHUYẾN NGHỊ

- Mơ hình phối hợp lồng ghép OPC sở khám điều trị lao cần nhân rộng tất tỉnh/thành phố để đảm bảo tất NB lao sàng lọc HIV

- Cần tổ chức lớp tập huấn nâng cao kiến thức, thực hành chăm sóc NB đồng nhiễm Lao/HIV nhà NB cho cán y tế đồng đẳng viên OPC cho người thân gia đình NB

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 WHO (2012), Global Tubercullosis Report 2012

2 WHO (2012), TB/HIV Facts 2013-2013 htt://www.who.int/tb/publications /factsheet_tbhiv.pdf

3 Uỷ Ban Quốc gia phòng chống AIDS – Trung tâm dự phịng kiểm sốt bệnh dịch Hoa Kỳ - CDC, ATLANTA (1999), “Tình hình lao chương trình chống lao Quốc gia”, Tài liệu tập huấn Dich tễ học, giám sát dự phòng HIV/AIDS, Nhà xuất y học, tr 32-43

4 Bộ Y tế (2012), “Quyết định việc phê duyệt khung kế hoạch phối hợp chương trình mục tiêu quốc gia phịng chống HIV/AIDS dự án phòng chống, chống bệnh Lao”, Chương trình mục tiêu quốc gia Y tế, giai đoạn 2012-2015

5 Bộ Y tế (2007), Quy trình phối hợp chẩn đoán, điều trị quản lý người bệnh Lao/HIV

6 Nguyễn Thị Bích Yến (2007), “Thiết lập hệ thống tư vấn phát quản lý điều trị Lao – HIV thành phố Hồ Chí Minh”, Đăng tải trang Web Bệnh viện Lao bệnh phổi Trung ương

7 Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS Hà Nội (2013), Báo cáo giám sát trọng điểm Lao/HIV Sở Y tế Hà Nội năm 2012 tháng đầu năm 2013

9 WHO (2011), Golbal Tuberculosic Control

http://www.ytehagiang.org.vn/yt/index.php http://www.bvtt-tphcm.org.vn/hoi-tam-than/noi-san/216 http://www.uptodate.com/contents/surgical-issues-in-hiv-infection :http://www.who.int/hiv/pub/paediatric/infants2010/en/index.html http://vaac.gov.vn/Download.aspx/9A75D23895A541D284DEB4D2D18A4469/1/Bao_cao_so_ket_6_thang_nam_2013_final.pdf http://www.tcyh.yds.edu.vn/ http://www.bvag.com.vn/down.php? http://www.biomedcentral.com/1471-2334/13/154 http://www.biomedcentral.com/pubmed/17121449 http://www.biomedcentral.com/1471-2431/8/34 . http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. http://www.biomedcentral.com/1471-2431/8/53.