VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol 36, No (2020) 91-97 Original Article Henoch-Schonlein Purpura in Children at Department of Pediatric, Bach Mai Hospital Pham Van Dem* Department of Pediatrics, Bach Mai Hospital, 78 Giai Phong, Dong Da, Hanoi, Vietnam Received 21 January 2020 Revised 25 February 2020; Accepted 20 March 2020 Abstract: Henoch-Schonlein Purpura (HSP) is one of the most common vasculitis disease in children The main symtomps are rash, arthritis, abdominal pain, and kidney disease In particular, kidney involvement is important to predict long-term outcomes of disease Aim: This study aimed to describe the epidemic characteristics, clinical manifestations and some laboratory findings of HSP in children Subjects of study: We studied 50 patients diagnosed with HSP at Deparment of Pediatrics, Bach Mai hospital from 2017 to 2018 Results: The mean age was 9,1 ± 3,2 years, with the ratio of male to female to be 1,17:1 HSP has seasonal characteristics, it was more common in the spring (43.4%) and the winter (26.1%) 44% of HSP cases were preceded by an acute infectious or allergic illness The common clinical manifestation was reddish-purple spots such as the sock (90%) and digestive tract symptoms (68%), nephritis (18%) At the end of research, 78% of cases was complete remission, 16% of cases relapse and 6% non response Conclusion: The common clinical manifestation was reddish-purple spots such as the sock and digestive tract symptoms Out come of HSP was high complete remission rate Keyword: Schonlein Henoch nephritis, epidemic characteristics, clinical manifestations * * Corresponding author E-mail address: phamdemhd@gmail.com https://doi.org/10.25073/2588-1132/vnumps.4199 91 VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol 36, No (2020) 91-97 Viêm mao mạch dị ứng trẻ em Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai Phạm Văn Đếm Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai,78 Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam Nhận ngày 21 tháng 01 năm 2020 Chỉnh sửa ngày 25 tháng 02 năm 2020; Chấp nhận đăng ngày 20 tháng năm 2020 Tóm tắt: Viêm mạch dị ứng hay gọi Henoch-Schonlein Purpura thường gặp trẻ em Mục tiêu nghiên cứu: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm mao mạch dị ứng trẻ em Đối tượng nghiên cứu: trẻ chẩn đoán viêm mao mạch dị ứng vào điều trị Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng 01 năm 2017 đến hết tháng 12 năm 2018 Phương pháp nghiên cứu: mô tả loạt ca bệnh Kết quả: tuổi trung bình khởi phát bệnh 9,1 ± 3,2 tuổi Tỷ lệ trẻ trai/trẻ gái 1,17:1 Tỉ lệ bệnh khởi phát vào mùa đông xuân cao (38%), 44% trường hợp có nhiễm trùng trước khởi phát bệnh Triệu chứng lâm sàng gặp nhiều ban xuất huyết đối xứng bên (90%), 68,0% có biểu quan tiêu hóa, 18,0% có tổn thương thận Kết điều trị: 78% trẻ khỏi hồn tồn, 16% trẻ có tái phát, khơng thun giảm 6% Kết luận: Viêm mạch dị ứng có biểu ban xuất huyết đối xứng, kèm theo triệu chứng đường tiêu hóa, tổn thương thận gặp hơn, tỉ lệ điều trị khỏi cao Từ khóa: Viêm thận, Schonlein Henoch Purpura tổn thương thận cần khảo sát tất bệnh nhân HSP [1] Tại Việt Nam, nghiên cứu VMMDƯ nói chung chưa đầy đủ, nay, Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai chưa có tác giả nghiên cứu bệnh trẻ em Vì tơi thực nghiên cứu với hai mục tiêu sau: (i) Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng cận lâm sàng VMMDƯ trẻ em Khoa Nhi, Bệnh Đặt vấn đề* Viêm mao mạch dị ứng (VMMDƯ) hay gọi Henoch Schonlein purpura – (HSP) bệnh thường gặp trẻ em Triệu chứng ban xuất huyết da, viêm khớp, đau bụng biểu tổn thương thận Nhiều nghiên cứu giới mức độ tổn thương thận (Henoch Schonlein purpura nephritis, HSPN) yếu tố tiên lượng lâu dài bệnh Vì * Tác giả liên hệ Địa email: phamdemhd@gmail.com https://doi.org/10.25073/2588-1132/vnumps.4199 92 P.V Dem / VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol 36, No (2020) 91-97 viện Bạch Mai; (ii) Đánh giá kết bước đầu điều trị bệnh 9,1±3,2 tuổi Kết phân bố giới: trẻ trai chiếm 54% cao trẻ gái 46% khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,06 50 trẻ chẩn đoán VMMDƯđiều trị khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai năm từ tháng năm 2017 đến tháng 12 năm 2018 Số lượng Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu 5 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh Cỡ mẫu nghiên cứu: tất bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn lựa chọn: Trẻ ≤ 15 tuổi, chẩn đoán VMMDƯ theo tiêu chuẩn EULAR/ PRES/ PRINTO (Ankara 2008): bệnh nhân có ban xuất huyết dạng chấm nốt gờ mặt da triệu chứng [1]: (1) Đau bụng lan tỏa; (2) Sinh thiết tổn thương da mạch máu có lắng đọng IgA; (3) Viêm khớp (cấp, khớp nào) đau khớp; (4) Tổn thương thận (hồng cầu niệu protein niệu) Tổn thương thận định nghĩa là: Protein/creatinin niệu > 20 mg/mmol hồng cầu niệu dương tính 2+ suy thận với mức lọc cầu thận (MLCT) 90 ml/1,73m2/phút tính theo cơng thức Schwartz Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân HSP khơng có tổn thương thận, bệnh nhân gia đình bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu Trẻ mắc VMMD điều trị theo phác đồ thống Đồng thuận điều trị Hội Thấp học châu Âu [2] 2.3.Xử lý số liệu Số liệu xử lý phần mềm SPSS 16.0 Kết nghiên cứu 3.1 Đặc điểm dịch tế học Tuổi mắc từ đến 15 tuổi, tập trung nhiều trẻ từ đến tuổi Tuổi trung bình bị bệnh 93 4 3 1 10 11 12 Tháng Biểu đồ Phân bố số bệnh nhân theo tháng năm Nhận xét: Thời điểm khởi phát bệnh VMMDƯ tập chung nhiều tháng 11 đến tháng Gặp nhiều vào mùa đông xuân với 38,0%, mùa hè gặp với 14,0% Bảng Các yếu tố khởi phát bệnh (n=50) Nhiễm trùng Nhiễm trùng đường hô hấp Nhiễm trùng đường hô hấp Nhiễm trùng tiết niệu Số lượng 10 Tỷ lệ % 20,0 8,0 8,0 Viêm dày – ruột Viêm mô tế bào da 6,0 2,0 Tổng 22 44,0 Nhận xét: Có 44,0% bệnh nhân khởi phát bệnh có nhiễm trùng kèm theo, chủ yếu nhiễm trùng đường hô hấp với 20,0% P.V Dem / VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol 36, No (2020) 91-97 94 Bảng Triệu chứng lâm sàng khởi phát (n=50) Ban xuất huyết da đơn Đau bụng đơn Số lượng 21 Tỷ lệ % 42,0 18,0 Sưng đau khớp đơn 6,0 Ban da đau khớp Ban da đau bụng 16,0 10,0 Đau khớp đau bụng Nôn máu Tiểu đỏ 1 4,0 2,0 2,0 Tổng 50 100,0 Triệu chứng Nhận xét: Triệu chứng thường gặp ban xuất huyết da đơn thuần, đau bụng đơn thuần, ban xuất huyết kết hợp sưng đau khớp với tỷ lệ 44,0%; 16,0%; 16,0% Bảng Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát (n=50) Cơ quan Da Khớp Tiêu hóa Thận n % 45 28 90,0 56,0 34 68,0 18,0 Triệu chứng khác Triệu chứng Ban da Sưng đau khớp Đau bụng Nơn máu Đi ngồi phân máu Tiêu chảy n % 45 28 90,0 56,0 32 12 64,0 12,0 24,0 10,0 Đái máu đại thể Phù Tăng huyết áp Sốt Sưng nề bìu 12,0 8,0 12,0 10,0 6,0 Nhận xét: VMMDƯ ảnh hưởng đến quan da, tiêu hóa, khớp, thận với tỷ lệ 90,0%; 68,0%; 56,0%; 18,0% Trong triệu chứng gặp nhiều ban xuất huyết da, đau bụng sưng đau khớp với tỷ lệ là: 90,0%; 64,0%; 56,0% Bảng Các đặc điểm xét nghiệm máu (n=50) Xét nghiệm Cơng thức máu Sinh hóa máu n Giá trị trung bình % Giảm hồng 2,0 cầu Giảm huyết 2,0 sắc tố Tăng bạch 16 32,0 cầu Số lượng bạch cầu TB Tăng 2,0 ALT Tăng 4,0 AST Tăng 8,0 ure Tăng 17 34,0 CRP 130,1±13,5g/L 15,3±7,1 G/L 427,4±132,2 G/L 17,3±19,8 mg/l Nhận xét: Tăng CRP tăng bạch cầu thay đổi phổ biến nghiên cứu với tỷ lệ 34,0% 32,0% Bảng Điều trị viêm mao mạch dị ứng Phương pháp điều trị Không điều trị corticoit (kháng Histamin) Uống prednisolon Truyền methypredni solon Điều trị corticoid Truyền methypredni solon thuốc ức chế miễn dịch Tổng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 12 24,0 26 52,0 18,0 76,0 6,0 50 100,0 P.V Dem / VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol 36, No (2020) 91-97 Nhận xét: Phác đồ điều trị prednisolon sử dụng nhiều 52,0% điều trị bệnh nhân VMMDƯ nghiên cứu Bảng Kết điều trị sau tháng theo dõi Kết điều trị Khỏi hồn tồn Khơng thuyên giảm Sau tháng Tái phát Sau tháng Số lượng (n) 39 Tỷ lệ (%) 12,0 4,0 78,0 6,0 16,0 Nhận xét: 78,0% số bệnh nhân khỏi bệnh hoàn toàn; 16,0% bệnh nhân tái phát 6,0% bệnh nhân chưa đạt thuyên giảm trình điều trị Bàn luận 4.1 Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng cận lâm sàng Theo kết nghiên cứu phân bố theo tuổi bệnh nhân VMMDƯ từ đến 15 tuổi, gặp nhiều bệnh nhân từ đến tuổi Tuổi trung bình bị bệnh 9,1±3,2 tuổi Kết khơng có khác biệt nhiều với kết nghiên cứu Liu cs (2015, n=325) có độ tuổi trung bình 8,4 ± 2,9 [3] Theo kết nghiên cứu, bệnh nhân VMMDƯ gặp giới, trẻ trai gặp nhiều trẻ gái, tỷ lệ trẻ trai/trẻ gái = 1,17:1 không khác biệt với kết nghiên cứu Lê Thị Minh Hương (2013, n=216), Lee (2016, n=212) cho tỷ lệ trẻ trai/ trẻ gái 1,7; 1,23; 1,9 [4, 5] Theo nghiên cứu hình cho thấy bệnh xuất với tỷ lệ cao tháng mùa đông, xuân, thu, hè 38,0%; 28,0%; 20,0%; 14,0% Tính chất mùa bệnh VMMDƯ trẻ em thường bị nhiễm trùng đường hô hấp ngày lạnh yếu tố khởi phát bệnh VMMDƯ Bảng cho thấy 44,0% bệnh nhân khởi có kèm theo nhiễm trùng trước đó, chủ yếu liên quan đến nhiễm trùng đường hô hấp với 20,0% trẻ mắc 95 bệnh viêm phổi phế quản 8,0%, nhiễm khuẩn đường tiết niệu nhiễm khuẩn đường tiêu hóa gặp 8,0% 6,0% Trong nghiên cứu Liu cs tỷ lệ bệnh nhân khởi phát bệnh liên quan đến yếu tố nhiễm trùng 57,2% nhiễm trùng đường hô hấp chủ yếu 36,6% [3] Các kết nghiên cứu giới nhận thấy có mối liên quan bệnh nhiễm trùng bệnh, đặc biệt nhiễm trùng hô hấp đến khởi phát bệnh Biểu lâm sàng khởi phát bệnh Bảng cho thấy triệu chứng lâm sàng bệnh đa dạng, triệu chứng thường gặp ban xuất huyết da đơn thuần, đau bụng đơn thuần, tỷ lệ triệu chứng 42,0%; 18,0%; 16,0% Tác giả Lê Thị Minh Hương cs thấy ban, đau bụng, đau khớp triệu chứng khởi đầu với tỷ lệ 40,0%; 32,0%; 17,0% [4] Như vậy, triệu chứng khởi phát gặp nhiều ban xuất huyết da với tỷ lệ không nhiều 42,0%, điều dễ dẫn đến trường hợp bỏ sót chuẩn đốn chuẩn đốn nhầm với bệnh viêm dày, viêm khớp, giai đoạn đầu Theo kết nghiên cứu bảng biểu lâm sàng giai đoạn toàn phát cho thấy ban da gặp hầu hết bệnh nhân (90,0%) Tính chất xuất vùng thấp ban liên quan đến dịng máu khu vực chậm nên khả tích lũy phức hợp miễn dịch cao hơn, áp lực cao làm q trình mạch diễn dễ dàng Ban da mờ dần đến 38 ngày trung bình 10,8±8,7 ngày, biểu khớp sưng khớp đau khớp gặp 56,0% khớp lớn chi (đầu gối, cổ chân) Các triệu chứng đường tiêu hóa đau bụng (64,0%) với đặc điểm mơ hồ khơng rõ vị trí đau, bệnh nhân nhận thấy đau xung quanh rốn lan tỏa tồn bụng Xuất huyết tiêu hóa gặp tỷ lệ đáng kể (đi ngồi phân máu 24,0% nơn máu 12,0%), số bệnh nhân có biểu rối loạn tiêu hóa ngồi phân lỏng 10% Tác giả Lê Thị Minh Hương cs cho kết đau bụng biểu đường tiêu hóa 60,9% sau đến ỉa máu 21,1% nơn máu 9,6% [4] Những triệu chứng gây xuất huyết niêm mạc 96 P.V Dem / VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol 36, No (2020) 91-97 phù nề thành ruột làm bệnh nhân đau bụng thường kèm theo cảm giác buồn nôn, nôn tiêu chảy Trong nghiên cứu tơi, nhóm triệu chứng lâm sàng tổn thương thận chiếm 18,0% thấp so với nghiên cứu khác tổn thương thận nghiên cứu khác.Tổn thương thận VMMDƯ tổn thương nặng nề nguy hiểm, không biểu triệu chứng lâm sàng, mà cần làm xét nghiệm nước tiểu để đánh giá tiểu máu vi thể protein niệu Đặc biệt tổn thương thận kéo dài đến tháng sau biểu hiện, đó, số bệnh nhân tổn thương thận thực cịn tăng thêm.Theo nghiên cứu đa trung tâm Buscatti cs 10 năm 296 trẻ mắc VMMDƯ khu vực châu Mỹ - La tinh thấy tổn thương thận xuất 47%, trẻ có tổn thương thận có tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa, tái phát dai dẳng cao hẳn nhóm khơng có tổn thương thận [6] Kết xét nghiệm cận lâm sàng bảng cho thấy thiếu máu gặp 2%, nồng độ huyết sắc tố trung bình 130,1±13,5g/L, nghiên cứu Lê Thị Minh Hương cộng (2013, n=261) huyết sắc tố trung bình hồng cầu 125±16g/L [4] Cho thấy VMMDƯ gặp bệnh nhân thiếu máu có tình trạng tổn thương xuất huyết mao mạch nhỏ Tức mức độ xuất huyết khơng nặng nề, bệnh nhân rơi vào tình trạng thiếu máu Tăng bạch cầu tăng CRP biến đổi bệnh nhân VMMDƯ Số lượng bạch cầu trung bình 15,3±7,1 G/L, số bệnh nhân tăng bạch cầu 15 G/L chiếm tỷ lệ 32,0% CRP trung bình 17,3±19,8 mg/l 34,0% bệnh nhân tăng CRP >6mg/l Cho thấy kết hợp tình trạng nhiễm trùng với bệnh tỷ lệ tương đối cao Kết tương đồng kết nghiên cứu Lê Thị Minh Hương cs với số lượng bạch cầu trung bình 14,7±7,0 G/L, có 36% bệnh nhân bạch cầu tăng 15G/L [4] Số lượng tiểu cầu trung bình 427,4±132,2 G/L Khơng có bệnh nhân giảm tiểu cầu nghiên cứu, thể giảm tiểu cầu chế bệnh sinh tình trạng xuất huyết bệnh VMMDƯ Một số bệnh nhân có tăng men gan (4%), tăng ure (8%) Nhìn chung y văn ghi nhận thấy thay đổi xét nhiệm máu có giá trị chẩn đoan bệnh nhân mắc VMMDƯ mà chủ yếu để loại trừ số trường hợp mà lâm sàng chưa rõ ràng 4.2 Đánh giá kết điều trị Thống kê thuốc điều trị bảng cho thấy số bệnh nhân không cần điều trị corticoit chiếm 24,0% Nhóm bệnh nhân thường kê đơn thuốc kháng histamin, điều trị triệu chứng Hiện chưa có khuyến cáo thống cao việc điều trị VMMDƯ corticoid cách hệ thống tác giả cho ngăn ngừa tổn thương thận biến chứng đường tiêu hóa, khơng làm thay đổi tỷ lệ tái phát Tuy nhiên, corticoid có vai trị việc kiểm soát triệu chứng bệnh, đặc biệt điều trị đau bụng, đau khớp ban xuất huyết Trong nghiên cứu chúng tơi, có 76% trẻ điều trị corticoit, uống prednisolon liều mg/kg/ngày áp dụng 52,0% bệnh nhân Nghiên cứu Lee cs Khoa Nhi, Bệnh viện Sanggye, Hàn Quốc cho phần lớn điều trị VMMDƯ corticoid (88,7%), 44,3% corticoid liều thấp với liều trung bình 1,02mg/kg/ngày 8,9% corticoid liều cao với liều trung bình 2,01 mg/kg/ngày [5] Có bệnh nhân có hội chứng thận hư bệnh nhân protein niệu dai dẳng nghiên cứu phải sử dụng phác đồ truyền methyprednisolon kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch hàng tháng.Về kết điều trị bảng cho thấy tiên lượng chung VMMDƯ nghiên cứu tốt Tuy nhiên ghi nhận trường hợp chưa đạt thuyên giảm kết thúc nghiên cứu, trường hợp phải sử dụng phác đồ điều trị kết hợp thuốc ức chế miễn dịch hàng tháng có liên quan đến tổn thương thận dai dẳng Theo kết nghiên cứu Delbet cs theo dõi 92 trẻ bị VMMDƯ có tổn thương thận vịng năm thấy 12% trẻ khơng đạt thuyên giảm, có 75 % trẻ đạt thuyên giảm hoàn toàn Như trẻ bị tổn thương thận tái phát nhiều khó điều trị [7] P.V Dem / VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol 36, No (2020) 91-97 Kết luận - Tuổi mắc hay gặp trẻ độ tuổi học, trẻ trai găp nhiều trẻ gái Thời gian xuất bệnh thường vào mùa đông mùa xuân (từ tháng 11 đến tháng 3) Bệnh khởi phát có liên quan đến yếu tố nhiễm trùng trước đó; Triệu chứng khởi phát thường gặp ban da, đau bụng, ban xuất huyết đối xứng da gặp nhiều (trên 90%) - Tổn thương thận khơng cao, thường âm thầm, khó phát hiện, từ khơng triệu chứng đến biểu viêm cầu thận cấp hay hội chứng thận hư - Liệu pháp sử dụng thuốc prednisolon uống liều 1mg/kg/ngày phương pháp điều trị phổ biến Bệnh nhân có hội chứng thận hư tái phát nhiều lần cần điều trị liệu pháp ức chế miễn dịch đa đích Đa số bệnh nhân khỏi bệnh hoàn toàn; 6,0% chưa đạt thuyên giảm 16,0% bệnh nhân tái phát sau tháng Lời cảm ơn Nhóm nghiên cứu xin gửi cảm ơn đến nhóm Nghiên cứu Đề tài Khoa học Công nghệ năm cấp sở 2018 Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân người nhà đối tượng nghiên cứu giúp đỡ hoàn thành nghiên cứu 97 Tài liệu tham khảo [1] EULAR/PRINTO/PRES, Citeria for Henoch– Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008, Part II: Final classification criteria, AnnRheum Dis 69 (2010) 798–806 [2] Seza Ozen, Stephen D Marks, Paul Brogan et al, European consensus-based recommendations for diagnosis and treatment of immunoglobulin A vasculitis-the SHARE initiative, Rheumatology, 58(9) (2019) 1607–1616 [3] L.J Liu,J Yu and Y.N Li, Clinical characteristics of Henoch-Schonlein purpura in children, Zhongguo dang dai er ke za zhi Chinese journal of contemporary pediatrics 17(10) (2015) 1079-1083 [4] Le Thi Minh Huong, Thuc Thanh Huyen, study about characteristics of clinical and paraclinical manifestations of HSP in children in National Pedicatrics of hospital, Journal of Practical Medicine 874(6) (2013) 91-94 (in Vietnamese) [5] Y.H Lee, Y.B Kim, J.W Koo et al, HenochSchonlein Purpura in children hospitalized at a tertiary hospital during 2004-2015 in Korea: epidemiology and clinical management,Pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition 19(3) (2016) 175-185 [6] I.M Buscatti, B.B Casella, N.E Aikawa et al, Henoch-Schönlein purpura nephritis: initial risk factors and outcomes in a Latin American tertiary center Clin Rheumatol 37(5) (2018) 1319-1324 [7] J.D Delbet, J Hogan, B Aoun et al, Clinical outcomes in children with Henoch-Schönlein purpura nephritis without crescents Pediatr Nephrol 32(7) (2017) 1193-1199 ... about characteristics of clinical and paraclinical manifestations of HSP in children in National Pedicatrics of hospital, Journal of Practical Medicine 874(6) (2013) 91-94 (in Vietnamese) [5] Y.H... J.W Koo et al, HenochSchonlein Purpura in children hospitalized at a tertiary hospital during 2004-2015 in Korea: epidemiology and clinical management ,Pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition... recommendations for diagnosis and treatment of immunoglobulin A vasculitis-the SHARE initiative, Rheumatology, 58(9) (2019) 1607–1616 [3] L.J Liu,J Yu and Y.N Li, Clinical characteristics of Henoch- Schonlein