Đại cương Các bệnh viêm ruột mạn tính thường gồm hai bệnh chính: Viêm đại trực tràng chảy máu (Recto-colite hémorragique) viêm loét đại tràng (ulcerative colitis) theo cách gọi tác giả Anh Mỹ Bệnh Crohn hay viêm ruột vùng Cả có đặc trưng sau: Một tình trạng viêm mạn tính ruột Thường gặp thiếu niên người trẻ Tiến triển kéo dài, tăng giảm không lành tự phát Bệnh nguyên chưa biết rõ Chưa có phương pháp điều trị nội khoa tận gốc Điều trị thuốc kháng viêm, Corticoide, ức chế miễn dịch có hiệu khơng định Bệnh Crohn Bệnh nguyên chế bệnh sinh Thương tổn ruột hậu hoạt hóa khơng kiểm soát hệ thống miễn dịch niêm mạc Các yếu tố nhiễm khuẩn di truyền tham gia vào chế bệnh sinh Các triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng thường gặp: Đau bụng: thường gặp, có vị trí thay đổi, thường đau quặn dọc khung đại tràng, có có hội chứng Koenig Đi chảy, có chảy mở máu, tần số thay đổi Trong đợt cấp thường có suy nhược, chán ăn, sút cân sốt nhẹ Có thể phân lập số biểu lâm sàng thường gặp nhất: Đi chảy kéo dài kèm sốt Hội chứng giả ruột thừa (thương tổn hồi tràng hồi tràng-đại tràng phải): Đau hố chậu phải không rõ ràng, mảng giới hạn không rõ hố chậu phải Hội chứng lỵ Hội chứng giống bệnh đại tràng chức Viêm đại tràng cấp nặng: Đi chảy ạt, thường có máu, đau bụng dội tồn bụng, bụng chướng Tồn thân có sốt, tim nhanh, mệt lả Xét nghiệm: thiếu máu, giảm albumin máu Các thương tổn vùng hậu môn - tầng sinh mơn: Có giá trị gợi ý chẩn đốn Các vết xước (fissure) loét cấp hậu môn - trực tràng Hẹp xơ hóa ống hậu mơn, có hẹp nặng Áp xe lỗ dị, có biến chứng dị bàng quang dị sinh dục Các triệu chứng ngồi tiêu hóa: Xương khớp: Viêm khớp:viêm cột sống dính khớp, viêm khớp chậu Da, niêm mạc: Hồng ban nút, hoại thư da mủ, hồng ban đa dạng Mắt: Viêm màng bồ đào, loét giác mạc Gan mật: Gan nhiễm mỡ, viêm gan mạn, viêm gan u hạt, sỏi túi mật Tiến triển biến chứng Tiến triển: Bệnh tiến triển thành đợt; 90% đợt tiến triển khống chế liệu pháp corticoide Trong trường hợp xấu, đợt cấp ngày dày Biến chứng: Tắc ruột: Lòng ruột hẹp viêm q trình xơ hóa tiến triển Dò áp xe ổ bụng Xuất huyết tiêu hóa Chẩn đốn bệnh Crohn Do khơng có tiêu chuẩn đặc hiệu nên chẩn đoán bệnh cần dựa vào tổng thể triệu chứng lâm sàng thăm dò sau Sinh học: Cấy phân xét nghiệm ký sinh trùng để loại trừ chảy nhiễm khuẩn Trong đợt cấp có tăng bạch cầu, tốc độ lắng máu tăng Feritine giảm, albumin giảm, thiếu máu hỗn hợp (thiếu chất viêm), tăng tiểu cầu Các xét nghiệm đặc thù cho hội chứng hấp thu Nội soi: Là xét nghiệm cho chẩn đoán, đồng thời giúp đánh giá mức độ lan rộng thương tổn: 70-80% có thương tổn đại tràng, 20-30% thương tổn riêng biệt ruột non Thương tổn nông sung huyết, phù nề niêm mạc, loét aptơ loét dọc Thương tổn tiến triển sâu loét sâu, sẹo xơ (sẹo ổ loét, giả polyp, hẹp ) Giữa niêm mạc bệnh lý có khoảng lành Tổ chức học: Phù nề lớp đệm, thâm nhiễm lympho bào, loét u hạt dạng biểu bì tế bào lớn khơng có hoại tử bã đậu Thăm dị hình ảnh: Chụp đại tràng cản quang: có ích trường hợp nội soi khơng hồn tồn có lỗ dị khơng phát nội soi Các dấu hiệu X quang bao gồm thương tổn loét, giả polyp tạo thành hình ảnh lát đá, lỗ dị, hình ảnh hẹp quai ruột, trường hợp điển hình có hẹp nhiều chỗ cách đoạn ruột lành bị dãn to Chụp cắt lớp vi tính bụng: trường hợp có khối bụng nghi có ổ nung mủ Điều trị bệnh Crohn Các thuốc điều trị: Các dẫn xuất salicylic: Sulfasalazine: thuốc cổ điển nhóm này, cấu tạo sulfapyridine gắn với acid amino salicylic (5 ASA), hấp thu ruột non, vào đại tràng bị vi khuẩn ruột phân hủy giải phóng ASA Sulfasalazine tác dụng trường hợp có thương tổn đại tràng hồi - đại tràng, dùng đợt tiến triển, không hiệu trì giai đoạn lui bệnh Mesalazine dẫn xuất Salicylic khơng có chứa Sulfapyridine dung nạp tốt Các thuốc khác: Asacol, olsalazine, balsalazide: Cơ chế tác dụng: ức chế tăng trưởng tế bào T, trình diện kháng nguyên lên tế bào T sản xuất kháng thể té bào B ngồi tác dụng kháng viêm thơng qua ức chế cyclo-oxygenase làm giảm sản xuất prostaglandin Corticoid: Là phương tiện điều trị quan trọng đợt cấp Prednisolon liều mg/kg/ng 3-7 tuần, sau giảm liều theo kiểu bậc thang 10 mg 1/2 liều, sau giảm mg tuần kéo dài cho đủ liệu trình 12 tuần Các loại Corticoid mới: Fluticasone propionate, tixocortol pivalate, beclomethasone dipropionate, budesonide, thuốc có ưu điểm có lực lên thụ thể corticoid lớn loại corticoid cổ điển, đồng thời tăng chuyển hóa qua gan lần đầu nên tác dụng phụ tồn thân Trong đó, Budesonide thường sử dụng nhiều bệnh crohn, thuốc gải phóng hồi tràng tác dụng lên đoạn cuối hồi tràng đại tràng phải, với liều dùng từ 6-9mg/ng Các thuốc ức chế miễn dịch: Azathioprine: Có hiệu rõ nhất, đặc biệt bệnh nhân phụ thuộc Corticoid để trì đợt lui bệnh, hiệu điều trị lỗ dị ruột - da dị hậu mơn- tầng sinh môn Tác dụng chậm, triệu chứng bắt đầu cải thiện sau tháng Tác dụng phụ: Ức chế tủy, viêm tụy cấp, viêm gan cấp, không dung nạp tiêu hóa phản ứng dị ứng Methotrexate hiệu thể lệ thuộc Corticoid không đáp ứng điều trị Azathioprine, tác dụng xuất sớm từ tháng Nuôi dưỡng nhân tạo: Là điều trị tốt đợt cấp, ni dưỡng qua đường ngồi ruột đường ruột đem lại tỷ lệ lui bệnh cao tương đương Corticoid Các phương pháp điều trị khác: Kháng sinh: Metronidazole tác dụng tốt thương tổn hậu mơn – tầng sinh mơn Ciprofloxacine (Ciflox) có hiệu tương tự Gần clarythromycin chứng minh phương tiện hữu ích bệnh Crohn Miễn dịch: Các kháng thể đơn dòng chống yếu tố hoại tử u loại ((Anti-TNF () Interleukine 10 (IL 10) tỏ có kết đáng khích lệ nhiều nghiên cứu: INFLIXIMAB Chỉ định chiến lược điều trị bệnh Crohn: Đợt tiến triển nhẹ trung bình: Mesalazine 4g/ngày Sulfasalazine - g/ngày, thể đại tràng Metronidazole 10 - 20 mg/kg/ngày Ciprofloxacine 1g/ngày Budesonide mg/ngày thể hồi tràng (đại tràng phải Đợt tiến triển nặng thất bại điều trị nói Prednisolon mg/kg/ngày Nếu thất bại, Corticoid đường toàn thân mg/kg/ng Đợt tiến triển trầm trọng: Corticoid đường tồn thân mg/kg/ngày Ni dưỡng tồn dường ruột suy dưỡng nặng ± kháng sinh Nếu thất bại, Cyclosporine TM phẫu thuật Điều trị trì đợt lui bệnh: Mesalazine - g/ngày Nếu thất bại, Azathioprine Thể lệ thuộc Corticoid thể tiến triển mạn tính: Azathioprine Nếu thất bại, Methotrexate Nếu thất bại, phẫu thuật Corticoid liều thấp (