3 LOETDDHTT1(1)

LOÉT DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD Mục tiêu LOÉT DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG 1.Mô tả triệu chứng lâm sàng loét dày hành tá tràng điển hình 2.Hiểu dược sinh lý bệnh loét dày hành tá tràng vai trị HP 3.Mơ tả bước chẩn đoán loét dày hành tá tràng 4.Nêu thuốc sử dụng loét dày hành tá tràng Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD ĐẠI CƢƠNG  Loét DDHTT: tính liên tục niêm mạc dày-hành tá tràng (bề mặt >5mm, qua lớp niêm)  Xuất dày HTT  Mạn tính Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD ĐẠI CƢƠNG  Lịch sử phát bệnh -Năm đầu kỷ 20: Stress-Chế độ ăn 1982 Warren Marshall: HP-loét (Nobel 2005) 1994 Mối liên quan chặt chẽ HP loét DD-HTT: điều trị kháng sinh 1995: 75% thuốc chống tiết axit; 5%kháng sinh 1996 FDA:Kháng sinh 1997 CDC: HP loét dày HTT Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD NGUN NHÂN SINH LÝ BỆNH Chính • Helicobacter pylori • NAIS • Stress Khác • Zollinger Ellison • Ung thƣ (Cancer, lymphoma) • Viral • Xạ trị hóa trị liệu • Bệnh lý mạch máu Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD Hiếm gặp • Crohn’s • Helicobacter helimannil • Tự phát TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.Triệu chứng -10% Loét DD HTT khởi đầu : XHTH, Thủng, hẹp mơn vị -Đau thƣợng vị- Thể điển hình: đau nóng, khó chịu tức nặng âm ỉ : +Loét HTT: đau TV 90 - 3h sau ăn; đỡ đau ăn thuốc trung hòa axit Cơn đau →tỉnh giấc đêm +Loét dày: Đau tức nặng sau ăn -Nôn, buồn nôn, sút cân: thƣờng gặp loét DD -Khó tiêu, đầy bụng, trƣớng bụng sau ăn Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Khai thác yếu tố nguy cơ: HP, NSAIDS/ASA(ngay với liều thấp), Coffe caffeine, Rƣợu, Thuốc lá, Stress, Steroids  Thể khơng điển hình: NSAID: thƣờng khơng có triệu chứng Triệu chứng khó tiêu khơng đặc hiệu: 20-25%  NSAIDS: 15% BN sử dụng kéo dài NSAIDS (Piroxicam, Feldene, Ketorolac, Toraldo, Celceb, Indomethacine, Ibuprofen, COX2 chọn lọc) Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2.Khám lâm sàng: it không đặc hiệu  Cảm giác căng phản ứng nhẹ bụng(20% HSP thƣợng vị)  Phát biến chứng  Nhịp nhanh, hạ HA tƣ thế: Mất nƣớc nôn nhiều XHTH  Bụng căng trƣớng, cứng nhƣ gỗ : thủng  Khối thƣợng vị, lắc óc ách: Hẹp mơn vị Lt dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Thể điển hình Triệu chứng báo động Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD • • • • • Đau thƣợng vị Nôn Đầy tức bụng No sớm Đau ban đêm • • • • Thiếu máu XHTH Chán ăn, sút cân Đau dội thƣợng vị CẬN LÂM SÀNG XQ dày hành tá tràng Nội soi Xét nghiệm khác Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD BIẾN CHỨNG XHTH Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD Thủng Hẹp môn vị BIẾN CHỨNG XHTH Biến chứng thƣờng gặp  15%, >60  NSAIDS  Nơn máu hay ngồi phân đen  20% khơng có tiền triệu hay triệu chứng Lt dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD BIẾN CHỨNG 2.Thủng  Biến chứng hay gặp thứ  6-7%, ngƣời già, NSAIDS  Đau bụng dội đột ngột  Thủng bít (Ổ loét đƣợc bao bọc quan lân cận) -Loét HTT: Viêm tụy -Loét dày: Thùy trái gan Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD BIẾN CHỨNG 3.Hẹp môn vị  Biến chứng gặp  1-2% BN  Đau sau bữa ăn, Nôn thức ăn chƣa tiêu hay thức ăn ngày hôm trƣớc Gầy sút Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA PHẪU THUẬT Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD • • • • Ƣc chế tiết axit Thuốc bảo vệ TB Điều trị diệt H.Pylori Loét dùng AINS • Điều trị nội khoa thất bại • Biến chứng ĐIỀU TRỊ Các thuốc ức chế tiết axit Trung hịa axit H2 antagonists Proton Pump (H+K+ATPase) • Hỗn hợp Aluminum, Mg hydroxide • Maalox, Gastropulgite • Giảm đau tốt, liền vết loét • sau ăn • Tác dụng phụ • Với BN loét DDHTT không nhiễm HP • Ƣc chế H2 receptor TB thành →↓ tiết acid (cơ bản, kích thích) • lần/ngày-trƣớc ngủ • Thời gian dùng: 6-8 tuần • ↓ tiết acid ức chế bơm TB thành H+K+ATPase • Giảm đau liền vết loét nhanh H2 • Trƣớc ăn • Thời gian: tuần Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD ĐIỀU TRỊ Thuốc Biệt dược Trung hòa axit Mylanta, Maalox, P 100-400mEq/l 1-3h sau hosphalugel, ăn, cáchgiowf Gastropulgie H2 receptor antagonists Cimetidine; Ranitidine; Famotidine; Nizatidine 400mg lần/ngày, 300mg , 40mg, 300mg Proton pump inhibitor Omeprazole Lansoprazole Rebeprazole Pantoprazole Esomeprazole 20mg/ngày 30mg/ngày 20mg/ngày 40mg/ngày 20mg/ngày Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD Liều ĐIỀU TRỊ  Các thuốc bảo vệ tế bào Sucralfate Prostaglandin analogue • Tác động thơng qua việc tổng hơp Prostaglandin,kích thích tiết HCO3 chất nhày, tăng cƣờng khả bảo vệ sửa chữa TB • 1g /Ngày • ↓ tổn thƣơng lớp niêm mạc, tăng khả sửa chữa, kích thích tiết nhày HCO3, stimulate,↑ máu ni dƣỡng phục hồi TB • 200 µg /Ngày Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD Bismuth containing compounds • Cơ chế tác dụng chƣa rõ: ngăn tác dụng phá hủy pepsin/HCl, kích thích tiết HCO3, chất nhày ĐIỀU TRỊ Các thuốc bảo vệ tế bào Thuốc Biệt dƣợc Liều Sucralfate Sucralfate 1g /ngày Prostaglandin analogue Misoprostol 200 µg /ngày Bismuth containing compounds Bismuth subsalicylat BBS Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD ĐIỀU TRỊ Loet dày HP Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD Loét dày NSAID ĐIỀU TRỊ Điều trị diệt HP THUỐC • BMT • RTC • OCMA • OBMT THUỐC Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD ĐIỀU TRỊ: Loét HP Phối hợp THUỐC Esomeprazole 2040mg Lansoprazole 30mg *2 Omeprazole 20mg *2 Pantoprazole 40mg *2 Rabeprazole 20mg *2 Clarithromycin 500mg bid+ Amocicillin 1g *2; Metronidazole 500mg *2 LCA, OCA, PCA, RCA THUỐC / PPI Cimetidine 300mg Famotidine 20mg *2 Nizatidine 150mg *2 Ranitidine 150mg *2 Metronidazole 250mg +Tetracyclin 500mg Bismuth 525mg Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD BMT-PPI or H2RA ĐIỀU TRỊ: Loét dùng NSAID Chiến lƣợc Thuốc Biệt dƣợc Ngừng NSAID PPI Dexlansoprazole 30-60mg Esomeprazole 20-40-mg Lansoprazole 15-30mg Omeprazole 20-40mg Pantorazole 40mg H2RA Cimetidin, Famotidine, Nizatidine, Ranitidine Phòng bệnh Bảo vệ TB PPI Chọn lọc COX2 Sucralfate 1g PPI nhƣ Tiếp tục dùng NSAID PPI PPI nhƣ H.P Xem phần diệt HP Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD ĐIỀU TRỊ: Lt NSAID Khơng có nguy tim mạch (Khơng aspirin) Nguy tim mạch ( Aspirin) Khơng/NSAID có độc tính thấp NSAID NSAID có độc tính cao Coxib/ NSAID+PPI Không NSAID NSAID+PPI Thuốc bảo vệ Tế bào Không dùng NSAID Không dùng NSAID Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD PHẪU THUẬT Loét dày  Loét HV, BCN: PT hang vị, PT dây X kèm dẫn lưu  Loét TMV MV: giống LHTT  Loét DD Loét HTT: PT dây X kèm dẫn lưu Loét HTT  PT dây X kèm dẫn lưu  PT dây X chọn lọc  PT dây X chọn lọc+ PT hang vị  PT dây X siêu chọn lọc Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD ... Maalox, P 100-400mEq/l 1-3h sau hosphalugel, ăn, cáchgiowf Gastropulgie H2 receptor antagonists Cimetidine; Ranitidine; Famotidine; Nizatidine 400mg lần/ngày, 30 0mg , 40mg, 30 0mg Proton pump inhibitor... Prostaglandin,kích thích tiết HCO3 chất nhày, tăng cƣờng khả bảo vệ sửa chữa TB • 1g /Ngày • ↓ tổn thƣơng lớp niêm mạc, tăng khả sửa chữa, kích thích tiết nhày HCO3, stimulate,↑ máu ni dƣỡng phc... Lansoprazole 30 mg *2 Omeprazole 20mg *2 Pantoprazole 40mg *2 Rabeprazole 20mg *2 Clarithromycin 500mg bid+ Amocicillin 1g *2; Metronidazole 500mg *2 LCA, OCA, PCA, RCA THUỐC / PPI Cimetidine 30 0mg Famotidine