Tiếng thổi chức năng có trong trường hợp suy timtrái, trong đó buồng tim bị giãn to khiến các van không đóng kín được nữa gây ra hở chức năng của van hai lá và phát sinh ra tiếng thổi. [r]
(1)KHÁM TIM: CÁC PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG I HỎI BỆNH
Người bệnh tim thường biểu số triệu chứng rối loạn chức tim, triệu chứng là: khó thở, ho máu, tím tái, phù, đau trước tim, hồi hộp, ngất… (xem rối loạn chức bệnh tim mạch)
Trong hỏi bệnh, ta cần khai thác triệu chứng lưu ý thêm số vấn đề sau: - Lúc nhỏ, người bệnh có tật bẩm sinh khơng?
- Trước người bệnh có bị thấp khớp không?
- Nghề nghiệp điều kiện làm việc người bệnh có căng thẳng q khơng? Có phải tiếp xúc với chất độc khơng?
- Tình trạng thần kinh nào? Mục đích để xác định số triệu chứng tim mạch mà nguyên thuộc thần kinh tâm thần rối loạn thần kinh tim, tim kích động
- Người bệnh có hay dùng nhiều chè, rượu, cà phê, thuốc khơng? (vì thứ ảnh hưởng đến hoạt động tim mạch)
- Có rối loạn hệ nội tiết tố khơng ? đặc biệt phụ nữ giai đoạn mãn kinh chẳng hạn
II- KHÁM THỰC THỂ
A- NHÌN
Tư người bệnh: người bệnh nằm đầu lưng gối cao, hai chân co, cởi khuy áo để bộc lộ ngực trước Y sinh ngồi bên trái người bệnh (trong trình khám tim) bên phải
Quan sát: trước hết xem người bệnh có khó thở khơng? Có phù khơng? Tình trạng tinh thần nào? Có lo lắng hoảng hốt khơng? Sau đó:
- Nhận xét màu sắc da niêm mạc người bệnh: mơi tím, bệnh tim bẩm sinh, suy tim Ngón tay ngón châm dùi trống gặp bệnh tim bẩm sinh viêm màng tim bán cấp số bệnh phổi mạn tính u phổi
- Nhận xét hình dạng lồng ngực: lồng ngực dơ trước người có bệnh tim từ bé lúc cốt hố chưa hồn tồn nên lồng ngực dễ biến dạng Ở trẻ em bị tràn dịch màng tim, lồng ngực phồng
- Nhịp đập tim: người bình thường ta thấy mỏm tim đập vú đường xương đòn vào khoảng liên sườn 4-5 mỏm tim đập mạnh trường hợp thất trái to tim to toàn bộ, mỏm tim đập yếu trường hợp tràn dịch màng tim người béo có thành ngực dày
- Ở người bị túi phình động mạch chủ: ta có nhìn thấy khối u đập khoảng gian sườn sát hai bên xương ức, khối u đập theo nhịp tim
(2)* Tĩnh mạch cổ suy tim phải, động mạch cổ đập mạnh bệnh hở van động mạch chủ
* Cần khám xem tuyến giáp trạng có to khơng? Vì có số người bị cường tuyến giáp có biến chứng tim
- Vùng thượng vị vùng hạ sườn phải: thấy vùng thượng vị đập theo nhịp tim tim phải to, suy tim phải suy tim toàn bộ: gan thường to ra, ta nhìn thấy vùng hạ sườn phải dày bên
Phương pháp nhìn cho thấy sơ số biểu bệnh tim cần phải bổ sung phương pháp khác
B- PHƯƠNG PHÁP
Tìm mỏm tim: sờ mỏm tim hai tư thế: nằm ngửa nghiêng sang trái.
Bình thường mỏm tim đập khoảng liên sườn 4,5 đường xương đòn bên trái Muốn sờ mỏm tim, ta dùng lòng bàn tay áp sát vào lồng ngực chỗ mỏm tim Mỏm tim thay đổi về:
a Vị trí:
- Thay đổi sinh lý: nằm nghiêng sang trái mỏm tim lệch sang trái khoảng hai khốt ngón tay, tư sờ thấy mỏm tim rõ Khi nằm nghiêng sang phải: mỏm tim lệch sang phải
- Thay đổi bệnh lý: trườn ghợp bệnh lý tim to ra, mỏm tim thấp xuống ngồi đường địn trái Trong trường hợp tràn dịch tràn khí nhiều màng phổi bên, tim bị đẩy sang bên Trườn ghợp dày dính màng phổi màng tim, tim bị co kéo phía viêm dày dính, có màng tim dính vào dín với phổi tiếp cận điện tim nhỏ lại mỏm tim khơng đổi vị trí dù người bệnh thay đổi tư
Trường hợp có tràn dịch màng bụng nhiều có khối u to bụng hoành bị đẩy cao lên mỏ tim thay đổi vị trí: tim tư nằm ngang
b Cường độ:
- Mỏm tim đập không rõ người béo quá, bệnh viêm màng ngồi tim có tràn dịch dày dính màng tim
- Mỏm tim đập mạnh trường hợp tim trái to, bệnh hở van động mạch chủ trường hợp cảm động
c Sờ tiếng rung miu: bệnh tim, gặp trường hợp dịng máu phải xốy mạnh qua chỗ hẹp (ví dụ hẹp van động mạch chủ, hẹp van hai lá…) tốc độ máu nhanh, xoáy qua chỗ hẹp làm rung tổ chức van, thành tim, thành mạch lớn đặt tay vào thành ngực gần chỗ luồng máu qua chỗ hẹp ta thấy cảm giác rung rung giống đặt tay lên lưng mèo lúc rên Cảm giác gọi rung miu, tuỳ theo rung miu, tim bóp hay tim giãn mà ta gọi rung miu tâm thu rung miu tâm trương (trong phần nghe tim giới thiệu thêm tiếng này)
C- PHƯƠNG PHÁP GÕ TIM
(3)điện tim to đến đâu Diện đục tim bình thường chiếu lên thành ngực hình bốn cạnh gần giống hình thang
TIẾN HÀNH GÕ TIM 1 Tìm mỏm tim:
Dùng phương pháp nhìn sờ trình bày để tìm mỏm tim, trường hợp nhìn sờ chưa xác định gõ chéo từ lên trên, từ trái sang phải đến chỗ bắt đầu đục, vị trí mỏm tim
2 Tìm bờ gan:
Đặt ngón tay dọc theo kẽ liên sườn xương đòn, gõ từ xuống lúc vừa tới vùng đục gan, bờ gan, bình thường giới hạn đục bờ gan mức liên sườn
3 Tìm bờ phải tim:
Tay trái đặt ngón song song với xương ức, đầu ngón để rãnh liên sườn, dùng tay phải gõ vào ngón trái, gõ từ đường nách trước trở vào theo khoảng liên sườn thất vùng đục bờ phải tim, gõ từ xuống ghi lấy điểm gặ bờ phải tim bờ gan Bình thường vùng đục bờ phải tim khơng vượt bờ phải xương ức, trừ chỗ sát bờ gan đục bên phải xương ức từ 1cm đến 1,5cm Bờ phải tim ứng với tâm nhĩ nhĩ phải, chiều cao bờ thường không 9cm 4 Tìm bờ tim:
Nối mỏm tim vào giao điểm bờ phải tim bờ gan, ta bờ dứới tim, bờ ứng với tâm thất phải, thông thường bờ không dài 12cm
5 Tìm bờ trái tim:
Ta gõ chếch từ hõm nách trái phía mũi ức, gõ từ vào trong, từ xuống dưới, song song theo hướng thông thường bờ trái tim đường giới hạn điện đục bờ trái tim Bình thường giới hạn từ sát bờ trái xương ức chỗ xương sườn xuống cắt ngang đường cạnh ức phình thành đừờng cong liên sườn 4-5 phía đường xương đòn từ 1cm đến 2cm, bờ trái chủ yếu ứng với tâm thất trái
6 Tìm bờ tim:
Gõ từ xuống sát hai bên cạnh ức để xác định bờ tim, thường bờ có giá trị chẩn đốn thực tế, giới hạn đục bờ thường từ xương sườn
Các giới hạn nói giới hạn vùng đục tương đối tim, tức khoảng chiếu tim lên lồng ngực nơi có phổi xen tim thành ngực (Hình 1)
(4)Bên phải từ sụn sườn thứ tư chỗ bờ trái xương ức tạo thành đường cong sang phải xuống tới đường giới hạn bờ gan Giới hạn trái xuất phát từ sụn sườn thứ xuống theo đường cong tới liên sườn thứ 4-5 gần đường cạnh ức đường với đường xương đòn, giới hạn xác định hai điểm nối đầu phải đầu trái hai giới hạn kể
Các vùng đục tương đối tuyệt đối thay đổi trường hợp tim thay đổi vị trí tim to
D- NGHE TIM
Trong phương pháp khám vùng trước tim, nghe tim phương pháp quan trọng giúp người thầy thuốc chẩn đoán
A' NHẮC LẠI SINH LÝ Chu chuyển tim
trong phút tim co bóp khoảng 70 đến 80 lần Trong thời kỳ tiền tâm thu,hai tâm nhĩ co lại, tống nốt máu vào tâm thất Khi hai tâm nhĩ vừa co bóp xong hai tâm thất co bóp tiếp tạo nên thời kỳ tâm thu tâm thất Trong thời kỳ van nhĩ đóng lại, van tổ chim (sigma) mở ra, máu tống vào độn gmạch chủ động mạch phổi
Đến thời kỳ tâm trương, tâm thất giãn rõ, van tổ chim đóng lại, van nhĩ thất mở ra, máu từ tâm nhĩ dồn vào tâm thất trọng lượng máu sức hít tâm thất
Tiếng tim:
tiếng thứ chủ yếu tâm thất co bóp kết hợp với tiếng đóng van nhĩ thất.Tiếng thứ hai chủ yếu tiếng đóng van sigma động mạch chủ động mạch phổi
B' PHƯƠNG PHÁP NGHE TIM
Có hai phương pháp nghe: - Nghe trực tiếp
- Nghe ống nghe 1 Nghe trực tiếp:
Nghe tai phải, áp tai vào khản mỏng trải ngực người bệnh Hiện không dùng phương pháp bất tiện nghe vùng nách, người bệnh nữ 2 Nghe gián tiếp:
Bằng ống nghe đeo vào hai lỗ tai, phương pháp dùng phổ biến Cách nghe:
(5)+ Ổ van hai lá: mỏm tim vào khoảng liên sườn xương sườn đường vú trái Khi bị bệnh mỏm tim sa xuống thấp hooặc sang trái phải nghe vị trí có mỏm tim
+ Van ba lá: sụn sườn bên phải
+ Ổ van động mạch chủ: ổ khoảng liên sườn bờ bên phải xương ức ổ nửa liên sườn sát bờ bên trái ức gọi Eck-Botkin
+ Ổ van động mạch phổi: khoảng liên sườn bên trái sát xương ức
Đôi muốn nghe để xác định rõ tiếng khơng bình thường tim bảo người bệnh làm vài động tác nghe, hít vào mạnh, nín thở (làm phế nang phình lấp kín xoang tim phổi, tiếng thổi tim giảm cường độ xuống, cịn tiếng thổi thực thể tim khơng đổi
C' NGHE TIM
TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG
Trong chu chuyển timta nghe hai tiếng: - Tiếng thứ nghe trầm dài
- Tiếng thứ hai nghe gọn
Tiếng thứ cách tiếng thứ hai bởimột khoảng nghỉ ngắn, tiếng thứ hai cách tiếng thứ chu chuyển sau khoảng nghỉ dài Tiếng thứ xem đồng thời với tiếng mạch đập, tức mở đầu tâm thu Tiếng thứ hai tương ứng với lúc mạch chìm, mở đầu tâm trương
Tiếng thứ nghe rõ mỏm tim, tiếng thứ hai nghe rõ đáy tim Ở số trẻ em niên, có ta nghe tiếng thứ ba theo sau tiếng thứ hai Tiến thứ ba tiếng tim sinh lý máu dồn mạnh từ nhĩ xuống thất thời kỳ đầu tâm trương Nếu ta bảo người bệnh thở vào sâu nín thở ta khơng nghe thấy tiếng thư ba Tiếng thứ ba nghe thấy sau lúc tận tiếng thứ hai từ 0,05 đến 0,1 giây
Người ta cịn nói tiếng tim thứ tư bình thường gặp, tiếng tim gọi tiếng tâm nhĩ Trong trường hợp phân ly nhĩ thất hồn, ta ghi tiếng tâm đồ Người ta cho tiếng phát sinh nhĩ bóp đẩy máu qua van nhĩ thất xuống làm giãn tâm thất nhanh luồng máu xuống mạnh cuối tâm trương
SỰ THAY ĐỔI TIẾNG TIM
1 Thay đổi cường độ.
a Thay đổi cường độ hai tiếng tim phụ thuộc vào yêu tố sau: + Thành ngực
+ Môi trường tim ngực + Máu
(6) Cường độ tăng: Hai tiêng tim mạnh bị kích thích bị cảm động, sau tập thể thao, lao động nặng, sốt, bệnh cường tuyến giáp
Ở người gầy, thành ngực mỏng, tiêng tim nghe rõ bệnh lý
Cường độ giảm: tim yếu nên van tim đập yếu, mặt khác van bao phủ lớp màng Bình thường màng tim nhẵn nhụi, bị viêm, bị phù van đập khơng mạnh
Bình thường thành tạng màng tim trượt sát vào nhau, có nườc hai tiếng tim truyền lồng ngực bị cản lại nên nghe tiếng tim khơng rõ nữa, ta gặp hai tiếng tim nghe nhỏ trong:
+ Tràn dịch màng tim + Viêm tim, nhồi máu tim + Viêm màng tim cấp
Cần ý Ở người béo, nữ giới tuyến vú cản trở, tiếng tim nghe nhỏ b Thay đổi cường độ riêng tiếng thứ mỏm tim
Tiếng thứ đanh bệnh hẹp van hai lá, lý vì:
Các van bị dày, cứng viêm, đóng lại van đập vào gây tiếng đanh Có tác giả dựa vào kết quay phim buồng tim, cho thay đổi van hai đóng đột ngột
+ Điểm nữa, bệnh hẹp van hai lá, máu dồn thất trái nên cịn bù, sức co bóp tim cịn tốt, khơng bị giãn nhiều tâm trương nên bóp nhanh, tâm thu ngắn tiếng gọn, đanh
Tiếng thứ mờ: bệnh tim viêm màng tim tim bị viêm nên bóp yếu, van bị viêm nên phù khép khơng kín làm cho tiếng tim bị mờ
c Thay đổi cường độ tiếng thứ hai:
Ở ổ động mạch chủ:
+ Giảm: Cùng với tiếng thứ nhất, viêm màng tim cấp, lý trường hợp
+ Tăng: Trong bệnh tăng huết áp trường hợp huyết áp cao, máu dồn thành van mạch làm van đóng mạnh đầu tâm trương
Ổ động mạch phổi:
+ Bình thường tiếng thứ hai ổ động mạch phổi mạnh tiếng thứ hai ổ động mạch chủ động mạch chủ sát thành ngực
(7)2 Thay đổi nhịp.
Bình thường nhịp tim hệ thống thần kinh tự động chi phối Khi hệ thống bị tổn thương, nhịp tim nhanh, chậm loạn nhịp (xem chương “ rối loạn nhịp” phần sau) 3 Thay đổi số lượng tim: nhịp tiếng.
Khi nghe kỹ tim số người bệnh có thấy tiếng thứ tiếng thứ hai có hai tiếng chồng Trong trường hợp này, ta thấy tim đập theo nhịp ba tiếng Nếu hai tiếng tim phân đôi, ta nghe nhịp tiếng
a Tiếng thứ hai phân đôi sinh lý Nghe rõ khoảng liên sườn hai ba bên trái vào cuối thở vào, khơng nghe thấy thường xun (chỉ có chu kỳ) Những tính chất giúp ta phân biệt với tiếng thứ hai phân đơi bệnh lý thường có liên tục bệnh hẹp van hai Tuy có trường hợp người bình thường ln ln có tiếng thứ hai phân đơi Vì đơn có triệu chứng chưa dám chắn tính chất bệnh lý Cần phân biệt tiếng thứ hai phân đôi với tiếng thứ ba tim, hai bình thường phân biệt ta nghe chúng địa điểm khác nhau, thời gian khác tiếng thứ hai phân đôi nghe gần tiếng thứ ba tim nghe sau tiếng thứ hai thời gian dài vị trí nghe tiếng thứ ba lại mỏm tim
Trong tâm đồ, tiếng thứ hai phân đôi sinh lý cách khoảng yên lặng từ 3% đến 7% giây, trái lại tiếng thứ ba cách tiếng thứ hai khoảng yên lặng 10% đến 16% giây
b Tiếng thứ phân đôi Gồm hai tiếng sát nhau, nghe rõ vùng mỏm tim phía đương xương địn lêin sườn bên trái
Thường nghe người bệnh đứng, cịn nằm tiếng nhỏ khơng nghe thấy Tiếng thứ phân đôi sinh van nhĩ thất đóng khơng đều, gặp người khoẻ mạnh người tim hay kích động, số người mắc bệnh ảnh hưởng tới tim Đừng nhầm tiếng với tiếng ngựa phi
c Tiếng clắc mở van hai Là tiếng thêm vào tiếng thứ hai, nghe giống tiếng clắc, âm sắc khô, nghe rõ khoảng liên sườn 4, trái vùng mỏm tim, nghe đáy tim Tiếng có giá trị bệnh hẹp van hai lá, phát sinh van hai xơ cứng, nhánh van mở tách khỏi nghe thành tiếng clắc Trên tâm đồ, sau tiếng thứ hai từ 7% đến 11% giây
d Tiếng ngựa phi: nhịp ba tiếng tiếng nhỏ thêm vào thời kỳ tâm trương Tiếng sinh trường hợp tâm thất bị suy nhiều, dễ giãn máu từ nhĩ dồn xuống tâm thất đẩy mỏm tim chạm vào thành ngực làm ta nghe theo tiếng tâm trương
Tiếng ngựa phi nghe rõ vùng mỏm tim, mỏm tim, người bệnh nằm nghiêng bên trái nghe rõ hơn, tiếng thường khu trú nơi định không lan xa Ta thường gặp tiếng thêm vào tiền tâm thu (gọi ngựa phi tiền âtm thu) Ngựa phi tiền tâm thu sinh nhĩ bóp đẩy máu xuống làm giãn thành tâm thất Còn loại ngựa phi đầu tâm trương sinh tâm thất nhẽo nên van nhĩ thất mở, luồng máu từ tâm nhĩ xuống dội vào thành tâm thất làm giãn thành tâm thất
(8)Tiếng ngựa phi thường kèm theo nhịp tim nhanh, có loạn nhịp hoàn toàn, ngựa phi
Chú ý:
1 Cần phân biệt tiếng ngựa phi tiền tâm thu với tiếng thứ phân đôi Hai tiếng phân đơi nghe gần cịn tiếng ngựa phi có khoảng yên lặng tiếng ngựa phi tiền tâm thu tiếng thứ nhất; điểm nữa, tiếng ngựa phi có âm sắc trầm nhịp tim nhanh Sự phân biệt quan trọng tiếng thứ phân đơi chứng tỏ tim dễ bị kích thích cịn tiếng ngựa phi lại triệu chứng suy tim
Ta hình dung vị trí tiếng sơ đồ bên (Hình 2)
2 Cũng phân biệt tiếng ngựa phi đầu tâm trương với tiếng thứ ba, tiếng thứ ba khơng có thường xun, hay thấy trẻ em người trẻ, khoẻ mạnh hít vào sâu khơng nghe thấy tiếng thứ ba
Giá trị: Tiếng ngựa phi dấu hiệu suy tâm thất, tiên lượng nói chung xấu, tâm thất trái, điều trị tiếng ngựa phi
Một số bệnh dẫn tới suy tâm thất trái như: - Tăng huyết áp
- Hở lỗ động mạch chủ - Viêm thận cấp mạn tính
- Viêm phồng động mạch chủ giang mai - Hẹp lỗ động mạch chủ
- Thấp tim
D' - CÁC TIẾNG THỔI ĐẠI CƯƠNG
Trong số trường hợp khám tim, ngồi tiếng tim bình thường cịn nghe tiếng tương tự tiếng khơng khí thổi qua miệng ống, ta gọi tiếng thổi
Cơ chế sinh tiếng thổi Một dịng mau chảy xốy mạnh, gây tiếng thổi Các nguyên nhân tình trạng gây dịng chảy xốy có nhiều Theo Reynolds P tỉ trọng máu,và N số Reynolds, tỉ lệ với độ xốy máu, yếu tố liên hệ với theo công thức:
(9)Như ta thấy tăng tốc độ dòng máu, dòng máu chảy từ chỗ rộng sang chỗ hẹp từ chỗ hẹp sang chỗ rộng, có thơng hai mạch máu hay thơng hai buồng tim, hki độ nhớt máu giảm, làm tăng độ xoáy máu gây tiếng thổi
Trên lâm sàng, người ta nghe được: - Tiếng thổ tâm thu
- Tiếng thổi tâm trương - Tiếng thổi liên tục
Tiếng thổi tâm thu tiến gthổi nghe thấy đồng thời với thời gian mạch nảy, tiếng thổi tâm trương với thời gian mạch chìm, nghe tim, ta cần phối hợp với bắt mạch, tiến ghtổi liên tục nghe hai mạch dần cuối tâm thu đầu tâm trương
Người ta dựa vào điện tâm đồ, tâm đồ, mạch đồ, ghi đồng thời để xác định tiếng thổi
Thường nghe tiếng thổi tâm thu xuất sau tiếng thứ tim tai phân biệt thời khoảng không ngắn, nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu chiếm hết tâm thu, che lấp tiếng thứ
Tiếng thổi tâm trương thường chiếm phần tâm trương nghe sát liền tiếng thứ hai tim
Trong tiếng thổi liên tục, khơng có khoảng nghỉ cuối tâm thu sang đầu tâm trương
PHÂN LOẠI CÁC TIẾNG THỔI
Người ta thường phân biệt hai loại tiếng thổi:
TIẾNG THỔI TRONG BỆNH TIM
Gồm có:
- Tiếng thổi thực thể - Tiếng thổi chức
Tiếng thổi thực thể có tổn thương thực van tim gây nên, ví dụ viêm gan hai lá, viêm van động mạch chủ Nếu tổn thương van tim buồng tim bị giãn to lý mà van tim khơng đóng kín co bóp, gây nên tiếng thổi chức
1 Tiếng thổi thực thể.
a Tính chất lâm sàng tiếng thổi thực thể
(10)Thời gian: tiếng thổi chiếm chiếm phần tâm thu tâm trương Nếu tiếng thổi có liên tiếp hai tâm thu tâm trương gọi tiếng thổi liên tục, tiếng thổi nghe ù ù tiếng xay lúa thường mạnh tâm thu
Lan truyền: đa số trường hợp tiếng thổi thường lan truyền theo hướng dòng máu Sau định rõ nơi tiếng thổi nghe rõ nhất, ta thay đổi dần vị trí nghe ta thấy cường độ tiếng thổi giảm dần đến lúc không nghe rõ Nơi tiếng thổi nghe rõ vị trí tổn thương, nơi khác nghe rõ nơi tiếng thổi lan đến
Ví dụ: tiếng thổi tâm thu mỏm lan nách gặp bệnh hở van hai
Thường xuyên: tiếng thổi nghe thấy thường xun chu chuyển tim Nó khơng thay đổi người bệnh thay đổi tư Vì ta phải nghe tim người bệnh nhiều tư khác nhau: nằm ngửa, nằm nghiêng, ngồi…
Cường độ, âm thanh, âm sắc: tiếng thồi nghe trầm trầm dòng máu qua lỗ tương đối to, âm nghe cao lỗ nhỏ Aâm sắc cao, thô ráp thành van tim chai cứng Tiếng thổi mờ, khơng rõ thành cịn mềm ưng phù có thịt sùi, tổn thương cịn hay tiến triển
Tiếng thổi thực thể gồm ba loại sau: - Tiếng thổi tâm thu
- Tiếng thổi tâm trương (riêng tiếng thổi tâm trương mỏm tim có âm sắc tiếng rung dùi trống mặt trống nên gọi tiếng rung tâm trương)
- Tiếng thổi liên tục
Sau bảng xếp tiếng thổi thực thể
Tiếng thổi Địa điểm Tính chất Hướng lan Tên bệnh Tiếng thổi
tâm thu
Mỏm tim Chiếm hết tâm thu, tiếng nước, có rung miu
Ra nách sau lưng
Hở van hai
Liên sườn hai phải
cạnh ức Có rung miu chiếm hết tâm thu Xương địn phải Hẹp van động mạch chủ Liên sườn hai
trái cạnh ức Có rung miu chiếm hết tâm thu Xương đòn trái
Hẹp van động mạch phổi
Liên sườn 3,4 trái vùng trước tim
Có rung miu chiếm hết
tâm thu Lan theo hình nan hoa bánh xe Thơng liên thất
Tiếng thổi tâm trương
Liên sườn phải trái cạnh xương ức
Nhẹ, êm hít vào Dọc xương ức bắt chéo xương mỏm tim
Hở van động mạch chủ
Rung tâm trương
Mỏm tim Như tiếng vỗ nhẹ dùi mặt trốn, có rung miu tâm
(11)trương Tiếng thổi
liên tục Liên sườn 1,2 trái Mạnh lên cuối tâm thu, đầu tâm trương, có rung miu
Xương địn trái Còn ống động mạch
Và sau bảng ghi đồng thời: tâm đồ, điện tâm đồ, mạch đồ, tâm đồ (Hình 3)
b Cơ chế phát sinh tiếng thổi (xem thêm tiếng thổi phần hội chứng van tim) Các tiếng thổi tim phát sinh nguyên dòng máu từ chỗ rộng vào chỗ hẹp lại qua chỗ rộng
+ Trong trường hợp hở van hai lá, tiếng thổi tâm thu phát sinh dòng máu từ thất trái lên nhĩ trái qua lỗ van hai khơng đóng kín
+ Trong bệnh hẹp van động mạch chủ hẹp van động mạch phổi, tiếng thổi sinh dòng máu từ thất trái thất phải qua lỗ hẹp van tổ chim tâm thu
+ Trong bệnh hở van độn gmạch chủ có tiếng thổi tâm trương có luồng máu từ động mạch chủ chạy thất trái tâm trương van động mạch chủ đóng khơng kín + Trong bệnh hở van động mạch phổi có tiếng thổi tâm trương có dịng máu động mạch phổi chạy lại thất phải tâm trương van động mạch phổi hở
+ Trong bệnh thơng liên thất, dịng máu từ thất trái sang thất phải qua lỗ thông gây tiếng thổi
+ Trong bệnh hẹp van hai lá, tiếng rung tâm trương phát sinh dòng máu từ nhĩ trái dồn qua chỗ hẹp van va vào hệ thống dây chằng cột
+ Trong bệnh cịn ống động mạch, có tiếng thổi liên tục có dịng máu xốy qua ống, đồng thời có thay đổi áp lực máu từ động mạch chủ tối động mạch phổi mà gây tiếng thổi liên tục
2 Tiếng thổi chức năng.
Có van tim khơng bị tổn thương lý làm buồng tim giãn to, van khơng đóng kín nữa, phát sinh tiếng thổi ki tim co bóp Như tiếng thổi chức hư hại tim (tim giãn to) tổn thương màng tim (viêm nhiễm) Loại tiếng thổi thương êm nhẹ, lan vàhay thay đổi Đặc điểm chủ yếu để phân biệt tiếng thổi chức tiếng thổi thực thể tiếng thổi chức khơng có rung miu
(12)Phân biệt tiếng thổi thực thể tiếng thổi chức
Tiếng thổi thục thể Tiếng thổi chức
Vị trí Co û ổ van tim Hay có động mạch phổi sau đến van hai
Thời gian Tâm thu, tâm trương, liên tục Chủ yếu tiếng thổi tâm thu mà chiếm hết tâm thu, gặp tiếng thổi tâm trương chức Cường độ âm
sắc
Thường mạch rõ, trừ tiếng thổi tâm trương không mạnh bằng)
Thường nhẹ, êm dịu, mạnh, có mạnh khơng có rung miu Lan truyền Lan xa theo dịng máu Ít lan
Rung miu Thường có, trường
hợp hẹp van Khơng
Tính chất
thường xun Có thường xuyên, không thay đổi thay đổi tư người bệnh Có thể thay đổi, chí hẳn khingười bệnh hít vào sâu, đổi tư sau kết điều trị
3 Tiếng thổi tim.
Đó tiếng thổi nghe thấy người hồn tồn khơng có tổn thương tim cả, loại tiếng thổi nàu khơng có giá trị bệnh lý
Tiếng thổi ngồi tim gặp tất lứa tuổi hay thấy người trẻ có tim dễ bị kích thích Tiếng thổi nghe ngồi vị trí ổ tim, tâm thu, không lan truyền, đổi tư hay hít vào sâu
Người ta cho có tiếng thổi tim bị che lấp phía trước hai bên phân thuỳ phổi lân cận Khi tim co lại (tâm thu) giãn (tâm trương), làm cho phổi giãn bóp lại theo, khơng khí bị hít theo vào bị đẩy phân thuỳ phổi phát sinh tiếng thổi
Trong bệnh thiếu máu, loãng máu nên tâm thu dịng máu nhanh làm rung thành tâm thất va van tim gây tiếng thổi, thường gọi tiếng thổi thiếu máu
E- TIẾNG CỌ MÀNG NGOÀI TIM Cơ chế.
Trong trường hợp bệnh lý, hai màng tim bị viêm nhiễm tính chất nhẵn bóng thường có, trở nên ráp hai đám hình thành đám giả mạc, tim co bóp, màng ngồi tim khơng thể trượt im lặng bình thừờng mà phát sinh tiếng cọ
Tính chất lâm sàng.
(13)Vị trí: nghe rõ vùng trước tim, sát xương ức trái gần mũi kiếm, khơng lan, nghe thấy hai tiếng với hai tim, tiếng cọ sinh chỗ
Thời gian: vào sau hai tiếng tim, thường nghe thấy hai tiếng cọ tiếng tim chỗ nghe khơng rõ
Cường độ, âm sắc: tiếng nghe ráp hai tiếng lụa cọ vào
Chẩn đoán phân biệt.
Ta cần phân biệt tiếng cọ màng tim tiếng cọ màng phổi; tiếng người bệnh nín thở Chỉ riêng trường hợp cọ màng phổi vùng gần tim, ăn nhịp với tiếng tim khó phân biệt
Giá trị lâm sàng tiếng cọ màng ngồi tim.
Khi có tiếng cọ chứng tỏ màng ngồi tim bị viêm Đó dấu hiệu đặc hiệu bệnh viêm màng ngồi tim khơ