Khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ và Hiệp Hội Nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu đã đồng thuận sử dụng Metformin là thuốc chọn lựa đầu tiên kết hợp với thay đổi lối sống cho bệnh nhân ĐTĐ típ[r]
(1)ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
(2)I MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
ADA AACE EASD
Đường huyết đói (trước ăn) (mg/dl) 70 – 130 < 110 ≤ 108
Đường huyết sau ăn (mg/dl) < 180 < 140 ≤ 135
HbA1c < % ≤ 6.5
%
≤ 6.5 %
ADA: Ameican Diabetes Association
(3)ADA nhấn mạnh việc cá nhân hóa điều trị tùy thuộc vào tình trạng người bệnh, tuổi tình trạng hạ ĐH
HbA1c < 7%
• Thời gian mắc bệnh ngắn
• Cịn trẻ
• Khơng có biểu bệnh lý tim mạch
HbA1c chặt chẽ (> 7%)
• Tiền sử có hạ ĐH trầm trọng
• Thời gian mắc bệnh dài
• Già
• Có bệnh mạch vành bc mm nhỏ tiến triển
• Có bệnh khác kèm
(4)II.CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG
1 Nhu cầu lượng:
- Tính cân nặng bình thường dựa theo cơng thức:
Cân nặng bình thường = 22 x (chiều cao)²
- Tính nhu cầu lượng hàng ngày dựa nhu cầu lượng tiêu
chuẩn cho kg cân nặng tùy theo mức lao động
Lao động nhẹ: (nhân viên văn phòng, thợ may) 25 - 30 kcal/kg
Lao động vừa: (thợ mộc, nội trợ, chăm sóc trẻ nhỏ, ) 30 – 35 kcal/kg -Lao động nặng: (nông dân, CN xây dựng, vận đông viên ) 35 – 40 kcal/kg
2 Thành phần: 1g Glucid: kcal, 1g Protid: kcal, 1g Lipid: kcal)
Glucid: 50 - 60%
Protid: 15% - 20% (nên dùng đạm thực vật chất béo)
Lipid: 30% (1/3 acid béo bão hòa (mỡ động vật), 1/3 acid béo có
một nối đơi(dầu đậu phọng, dầu oliu,), 1/3 acid béo nhiều nối đôi ( dầu cải, dầu đậu nành, dầu hướng dương))
(5)3 Phân bố bữa ăn:
- Có thể dùng chế độ bữa: 1/3 sáng, 1/3 trưa, 1/3 chiều hay chia nhiều bữa
trong ngày tùy thuộc vào thói quen, sở thích, nghề nghiệp, tuổi, cân nặng bệnh nhân
- Việc phân bố thức ăn dù nhiều hay bữa nằm tổng số
lượng tính tốn
4 Khái qt :
- Hạn chế đường hấp thu chậm (thực phẩm có chứa tinh bột cơm gạo,
bún, bánh mì, khoai , hủ tiếu , phở, cháo, ): ăn lượng vừa phải, lực chọn loại ngũ cốc chưa chà xát nhiều, có chứa thêm chất xơ làm chậm hấp thu - Tránh đường hấp thu nhanh (nước ngọt, sữa đặc có đường, chè ngọt,
mứt, ) - Ăn nhiều rau
- Chọn thực phẩm cung cấp chất đạm acid béo no: thịt nạc, cá, đạm thực vật,
(6)III VẬN ĐỘNG THỂ LỰC:
Nên trì chế độ vận động thể lực đặn ngày với môn thể dục tăng dẻo dai, tăng sức mạnh bắp như:
(30 phút/ ngày),
(7)Tụy
↓ Đường huyết Ruột
α-glucosidase inhibitors
Mô mỡ Gan
Thiazolidinediones DPP- inhibitors GLP- analogue Insulin Biguanides Biguanides Insulin Sulfonylureas Meglitinides DPP- inhibitor
RL chức tb β
Giảm hấp thu glucose Tăng sản xuất
glucose từ gan Đề kháng
Insulin
Thiazolidinediones
(8)NHÓM SULPHONYLUREAS (SU)
Cơ chế: kích thích tế bào beta tụy tiết Insulin
Chỉ định: dùng cho bệnh nhân đái tháo đường típ Chống định: dị ứng thuốc, suy gan, suy thận, phụ
nữ mang thai, cho bú, đái tháo đường típ 1, bù chuyển hóa cấp
Tác dụng phụ:
- Hạ đường huyết thuốc: thường gặp - Tăng cân
(9) Tương tác thuốc: dùng chung số thuốc làm tăng nguy hạ đường huyết: salicylates,
quinin, clofibrate, sulfonamide, chẹn β, disopyramide, dicoumarol,
Cách sử dụng:
- Dùng liều thấp tăng dần
- Thường uống trước ăn 15 - 30 phút
- Chú ý liều sử dụng bệnh nhân già, suy gan, suy thận - Không phối hợp loại thuốc nhóm với
(10)` Hàm lượng Liều ngày
Số lần uống/ ngày
Thời gian tác dụng (giờ)
Thế hệ 1:
Chlopropamide (Diabenese) 100, 250 mg 0, - 0,5 g lần 24 Tolbutamide (Orinase) 250, 500 mg 0,5 - g - lần - 12 Tolazamide (Tolinase) 100, 250, 500 mg 0,1 - g - lần - 24
Thế hệ 2:
Glyburide (Diabeta, Micronase)/ Glibenclamide (Daonil)
1,25 - 2,5 - mg 1,25- 20mg - lần 24
Glipizide (Glucotrol) 5, 10 mg 2,5 - 40mg 1- lần 6-12 Gliclazide (Predian)
Gliclazide MR (Diamicron MR)
80 mg 30 mg
40 - 320mg 30 - 120mg
1 - lần lần
12 24 Glimepiride (Amaryl) 1, 2, mg – mg lần 24
(11)NHÓM GLINIDES
Cơ chế: kích thích tế bào beta tụy tiết insulin giai đoạn sớm có tác động glucose, tác dụng ngắn chủ yếu hạ đường huyết sau ăn
Chỉ định chống định: giống Sulfonylurea Repaglinide dùng bệnh nhân suy thận (creatinin 3mg%)
Tác dụng phụ:
(12)Thuốc Hàm lượng Liều ngày
Số lần uống/ngày Thời gian tác dụng (giờ)
Repaglinide (Novonorm) (Prandin)
0,5 - -
mg 0,5 – mg - lbữa ănần trước
3
Nateglinide (Starlix)
60, 120 mg 60 - 120 mg - lần trước bữa ăn
1,5
(13)NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN
Tác dụng:
• Tăng nhạy cảm với insulin mơ ngoại biên: tăng vận
chuyển glucose vào mô
• Giảm đề kháng insulin gan giảm tân tạo sản xuất
glucose gan
• Thuốc làm giảm Triglyceride acid béo tự
Chỉ định: đái tháo đường típ
(14) Chống định:
o Creatinin/ máu ≥ 1,5mg/dl nam ≥ 1,4mg/dl nữ o Suy gan
o Nghiện rượu
o Nhiễm toan cấp tính hay mạn tính
o Bệnh phổi mạn tính (COPD trung bình đến nặng, hen phế
quản)
o Một số tình trạng dẫn đến suy thận và/hoặc thiếu oxy
: > 80 tuổi, đột qụy, suy tim ứ huyết, nhồi máu tim cấp, nhiễm trùng nặng, suy hô hấp, COPD,
Chú ý: cần dùng chất cản quang tĩnh mạch nên ngưng Metformin trước ngày dùng lại sau ngày.
(15) Tác dụng phụ:
o Rối loạn tiêu hóa (chán ăn, buồn nôn, sụt cân, tiêu chảy
khó chịu bụng)
o Thiếu máu giảm hấp thu acid folic vitamin B12 o Nhiễm acid lactic (hiếm)
Cách sử dụng:
Dùng liều thấp tăng dần, thường uống sau ăn để tránh tác dụng phụ đường tiêu hóa
(16)NHĨM BIGUANIDE: METFORMIN
Ưu điểm:
o Khơng tăng cân
o Không gây hạ đường huyết dùng đơn độc
o Giảm biến chứng mạch máu lớn
o Giảm lipid máu
o Ngăn ngừa ĐTĐ
Thuốc Hàm lượng Liều ngày
Số lần uống/n
gày
Thời gian tác dụng (giờ) Metformin (Glucophage, Siofor, Glucofast,…) 500, 850, 1000mg
500 – 2500 mg
1 - lần - 12
Extended- release metformin (Glucophage XR)
500mg 500 – 2000 mg
(17)NHÓM ỨC CHẾ MEN ALPHA GLUCOSIDASE
Tác dụng: Ức chế cạnh tranh men alpha-glucosidase bờ
bàn chải ruột non giảm hấp thu đường phức làm giảm đường huyết sau ăn
Chỉ định: bệnh nhân ĐTĐ có đường huyết sau ăn tăng cao
Thuốc có tác dụng phần ăn có chứa carbohydrate
Tác dụng phụ:
o Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, khó tiêu, tiêu chảy
o Thuốc làm hạ đường huyết, có cần điều trị
với đường glucose
Cách dùng: uống sau miếng ăn đầu, nên dùng liều thấp
(18)Thuốc Hàm lượng Liều ngày
Số lần
uống/ngày
Thời gian tác dụng (giờ) Acarbose
(Glucobay)
50, 100mg 75 - 300mg lần
Miglitol (Gliset)
25, 50, 100mg 75- 300mg lần
(19)NHÓM THIAZOLIDINEDONES
Tác dụng :
- Tăng nhạy cảm với insulin mô mô mỡ tăng hấp thu
glucose tế bào mỡ, Giảm đề kháng insulin gan giảm tân
tạo sản xuất glucose gan
- hiệu tối đa sau 12 tuần
Chỉ định: đái tháo đường típ
Chống định:
o Men gan tăng gấp 2,5 lần giới hạn bình thường
o Suy tim độ III &IV
o Phụ nữ mang thai, trẻ em
(20) Tác dụng phụ:
o Phù, tăng cân
o Thiếu máu (giảm Hct and Hb)
o Tăng men gan
o Tăng nguy gãy xương không chấn thương phụ nữ,
phụ nữ mãn kinh
o Rosiglitazone: khuyến cáo thận trọng tăng nguy
bệnh tim mạch
o Pioglitazone: khuyến cáo thận trọng tăng nguy ung
thư bàng quang dùng > năm
Cách dùng:
o Theo dõi men gan, cân nặng bệnh nhân triệu chứng suy tim
khi sử dụng thuốc
o Thận trọng dùng chung với insulin
(21)NHÓM THIAZOLIDINEDONES
Thuốc Hàm lượng Liều ngày
số lần uống/ngày Thời gian tác dụng
(giờ)
Rosiglitazone (Avandia)
2, 4, 8mg - 8mg chia lần 12-24
Pioglitazone (Actos, Pioz, Nilgar, )
(22)Kiểm soát đường huyết
GLP-1
(tb L hồi tràng đại tràng)
GIP
(tb K tá tráng) Tiết Incretin
Ống tiêu hóa Tụy
(GLP-1)
Glucagon glucose-dependent
alpha cell
GLP-1 and GIP
Insulin
Glucose - dependent
beta cell
Thức ăn
sản xuất glucose
bắt giữ glucose
NHÓM MỚI:
ỨC CHẾ DPP-4 ĐỒNG VẬN GLP-1
(23)Tác dụng GLP-1
Data from Flint A, et al J Clin Invest 1998;101:515-520; Data from Larsson H, et al Acta Physiol Scand.1997;160:413-422 Data from Nauck MA, et al Diabetologia 1996;39:1546-1553; Data from Drucker DJ Diabetes 1998;47:159-169
Dạ dày
Chậm làm trống dày gây cảm giác no, giảm
cảm giác thèm ăn
Gan
giảm sản xuất glucose gan
Beta cells:
Kích thích tiết Insulin phụ thuộc glucose
Alpha cells:
Ức chế tiết Glucagon
GLP-1:được tiết tiêu hóa thức ăn
Mơ mỡ
(24)(25)Tăng GLP-1 cách:
1 Dùng chất có tác dụng giống GLP-1:
Chất đồng vận GLP-1: Exenatide, Liraglutide
Exenatide chất tổng hợp có tác dụng tương tự GLP-1,
được sản xuất từ tuyến nước bọt thằn lằn Nam Mỹ, có thời gian bán hủy 2-4
Chỉ định: ĐTĐ típ 2, kết hợp với thuốc hạ đường huyết khác
(26)2 Dùng chất ức chế men DDP- (DDP- inhibitors):
Chất ức chế men ức chế hoạt động men
DDP-IV nên kéo dài thời gian tác dụng GLP-1 nội sinh
Chỉ định: ĐTĐ típ 2, dùng đơn trị hay kết hợp với
các thuốc hạ đường huyết khác
Cách dùng: uống trước, sau ăn, lần/ ngày
Thuốc Hàm lượng Liều ngày Thời gian
tác dụng (giờ)
Sitagliptin
(Januvia) 25,50,100 mg 100 mg lần/ngày Giảm liều 50 mg ClCr 30-50 ml/p; 25 mg ClCr < 30ml/p
24
Vildagliptin
(Galvus) 50 mg 50mg lần/ngày CCĐ ClCr ≤ 60ml/p hay AST/ALT > lần gh bình thường
(27)V CÁC LOẠI INSULIN
(28) Tác dụng Insulin:
o Tăng thu nạp chuyển hóa glucose mơ cơ,
mỡ
o Tăng dự trữ glucose dạng glucogen gan o Ức chế trình tân tạo đường gan
o Ức chế ly giải mơ mỡ
o Kích thích tổng hợp protein ngăn ly giải protein
(29)Các loại Insulin
LOẠI BIỆT DƯỢC MÀU SẮC
BẮT ĐẦU TÁC DỤNG
ĐỈNH TÁC DỤNG (h) KÉO DÀI (h)
Tác dụng cực nhanh
Insulin lispro Insulin aspart Insulin glulisine Humalog Novolog, Novorapid Apidra
trong 10- 15 p 10 - 20 p 10 - 20 p
0.5 – 1.5 0.5 – 1.5
3 - – -
Tác dụng nhanh
Regular
Actrapid Humulin R
trong 0,5 – – 4 –
Tác dụng bán chậm
NPH Lente
Humulin N, Insulatard
đục 1– –
6 – 12 18 - 24 18 – 26
Tác dụng dài
Glargine Detemir
Lantus Levemir
trong – 1–
Không đỉnh 24 17
Insulin hỗn hợp
70%NPH/30%Regular 70% protamin aspart
/30%Aspart
Humulin M3 Mixtard 30 HM Novomix 30 flexpen
đục đục đục
0.5 – 0.5 –
5 – 15 p
2 đỉnh đỉnh
(30)(31)Lưu ý:
Insulin thường (Regular insulin - Humulin R hay Actrapid) → dùng tiêm bắp, tiêm mạch truyền tĩnh mạch:
Novorapid (insulin aspart): FDA chấp nhận sử dụng
đươc cho:
(32)Chú ý: Ký hiệu nờng độ Insulin thị trường có loại là: U40 U100
Khi tiêm Insulin phải sử dụng ống tiêm phù hợp với nồng độ thuốc: insulin loại U40 phải dùng ống tiêm insulin 1ml chứa 40 UI, insulin loại U100 phải dùng ống tiêm insulin 1ml chứa 100 UI
Ký hiệu Nồng độ Lọ 10ml
U40 40 IU/ml 400 IU
(33) Chỉ định:
Điều trị vĩnh viễn:
o ĐTĐ típ
o ĐTĐ típ thất bại với thuốc viên hạ đường huyết (ĐTĐ típ
2 cạn kiệt chức tế bào β), suy gan, suy thận
Điều trị tạm thời:
o ĐTĐ típ có biến chứng cấp (nhiễm trùng nặng, nhồi máu
tim, phẫu thuật,…) hay bệnh nhân có đường huyết q cao
o Hơn mê tăng đường huyết o Có thai, trẻ em
Hiện nay, với xuất loại Insulin (Glargine,
(34)Một số cách dùng Insulin
Điều trị Insulin qui ước:
Tiêm da insulin hỗn hợp trước ăn Sáng Chiều, chia tổng liều ngày khoảng 2/3 sáng 1/3 chiều hay 1/2 sáng 1/2 Chiều
Điều trị Insulin tích cực:
Tiêm da Insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn sáng, trưa, chiều Insulin bán chậm/ kéo dài trước ngủ
- Khởi đầu, tính tổng liều insulin/ ngày:
0,25 – 0,5 UI/kg/ngày hay 0,5 – UI/kg/ngày
Liều thích hợp thay đổi tùy BN, cần phải điều chỉnh dựa vào theo dõi ĐH Trong cách dùng Insulin tích cực, liều insulin # 50% tổng liều
(35)Một số cách dùng Insulin
Điều trị Insulin nền
o Thường dùng insulin tác dụng kéo dài 24h hay bán
chậm tiêm da lần vào buổi tối trước ngủ
o Ở BN ĐTĐ típ dùng chung với thuốc giảm đề
kháng insulin metformin hay thuốc kích thích tế bào bêta tiết insulin hai
o Thường dùng liều khởi đầu 0,1 - 0,2 đơn vị /kg, sau
(36)Biến chứng tiêm Insulin
Hạ đường huyết
Hiện tượng Somogyi (tăng ĐH phản ứng) Dị ứng
Loạn dưỡng mô mỡ Tăng cân
(37)Điều trị ĐTĐ típ 2
Khi phát ĐTĐ típ khơng chống định người ta thường dùng Metformin phối hợp với dinh
dưỡng luyện tập
Để đạt đến đường huyết lý tưởng, HbA1c < 7% tùy tình trạng điều kiện bệnh nhân, người ta thường phối hợp nhóm thuốc với
(38)Lưu đồ đồng thuận ADA/EASD 2009 -2011
Chẩn đoán:Lối sống +
Metformin
Lối sống + Metformin
+
Pioglitazone (Không hạ ĐH, phù suy tim, xương)
Lôi sống + Metformin
+
Sulfonylurea
Lối sống + Metformin
+
Insulin tích cực
Lối sống + Metformin
+
Insulin nền
Lối sống + Metformin
+ GLP1
(Không hạ ĐH, giảm cân, Buốn nôn/nôn)
Lối sống + Metformin
+
Pioglitazone +
Sulfonylurea
Lối sống + Metformin
+
Basal Insulin
Tầng 2: Điều trị cần thẩm định thêm
Tầng 1: Điều trị tảng thẩm định tốt
Bước Bước Bước
Glinides, ức chế men DPP-4có thể sử
dụng đối tượng phù hợp
(39)Đơn trị Kết hợp nhóm thuốc
MET +
GLP-1 hay DPP4 TZD
Glinide hay SU TZD + GLP-1 hay DPP4 MET + Colesevelam
AGI
MET DPP4 GLP1 TZD AGI
MET + GLP1 hay DPP4 + TZD Glinides hay SU
Insulin + thuốc khác
MET +
GLP1 hay DPP4 hay TZD SU hay Glinides MET + GLP1 hay DPP4 +TZD GLP1 hay DPP4 +SU TZD MET + GLP1 hay DPP4 +SU TZD GLP1 hay DPP4 +TZD
Kết hợp nhóm thuốc
Khơng triệu chứng, chưa dùng thuốc
Có triệu chứng tăng đường huyết LỐI SỐNG TÍCH CỰC
A1C 6.5-7.5% A1C 7.6-9.0% A1C >9%
Kết hợp nhóm thuốc
Kết hợp nhóm thuốc
Kết hợp nhóm thuốc
(40)ADA/ EASD
Y học chứng
Khuyến cáo dùng insulin sớm
Chú ý đến hiệu giá thành trực tiếp thuốc Kết hợp hai nhóm thuốc,
hạn chế kết hợp nhiều nhóm thuốc
AACE/ ACE
Cho phép sử dụng nhóm thuốc FDA chấp thuận
Nhấn mạnh nguy hạ đường huyết nặng
(41)Vị trí Insulin điều trị ĐTĐ típ 2
Bước 1: Dùng Insulin sớm (ngay từ chần đoán) BN:
o Bị sụt cân nhiều o Ceton niệu
o Có triệu chứng tăng ĐH trầm trọng + HbA1c > 9%
Bước 2: BN đáp ứng với thuốc viên hạ ĐH Phối hợp với insulin nền
Bước 3: BN đáp ứng với thuốc viên hạ ĐH