Trong 80 bệnh nhân được theo dõi creatinin máu, chỉ có 4 bệnh nhân có liều duy trì colistin phù hợp với khuyến cáo của EMA và 76 bệnh nhân còn lại được sử dụng liều thấp hơn [r]
(1)2018
4
ta n c A i
DiliOiC HOCm m
SÔ 504 * NAM THU’ 58 * THÂNG RA KŸ * ISSN 0866 - 7861
Cây ngoc nCp bien
Clerodendrum inerme (L.) Gaertn Ho Cơ roi ngipa - Verbenaceae
BƠ Y TÉ XUÂT BÂN
Dja chi T6a soan: 138A Giâng Vô - Quân Ba Dinh - Hà Nôi Tel: 0243.8461430 - 0243.7368367
(2)4/2018 (Số 504 NĂM 58) 4/2018 (N° 504 Vol 58)
MỤC LỤC
NGHIÊN CỨU - KỸ THUẬT • PHẠM THU HÀ, NGUYỄN THỊ HỒNG HÀ, TRẰN m in h
ĐIÊN, NGUYẼN THI LIÊN HƯƠNG: Đánh giá việc lựa chọn kháng sinh ban đầu bệnh nhi nội trú m ắc viêm phổi cộng đồng Bệnh viện Nhi Trung ương • VŨ HỒNG KHÁNH, NGUYÊN THANH HIÈN, v ũ ĐÌNH HỊA:
Phân tích việc sử dụng colistin Trung tâm Gây mê Hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Việt Đ ứ c • BÙI BÁ MINH, NGUYỄN TH| LẬP: Đánh giá độc tính tim
của PEG liposom doxorubicin so với doxorubicin mơ hình
in vivo in vitro 11
• NGUYỂN MAI NAM, HÀ QUANG LỢI, PHẠM QUỐC TUÁN, NGUYỂN ĐỨC HÙNG, LƯƠNG PHONG VĂN, PHƯƠNG THIỆN THƯƠNG: Nghiên cứu đặc điểm thực vật bù dẻ lớn thu hái Rừng Quốc gia Đền Hùng • NGUYỄN ĐÌNH DŨNG, NGUYỄN THU HẰNG, PHÙNG THỊ
HOA: Nghiên cứu đặc điểm hình thái, đặc điềm sinh trường, phát triển số giống đậu xanh định tính thành phần hóa học vỏ hạt đậu xanh -| g • LÝ HẢI TRIÈU, BÙI MINH QUANG, LÊ Đ Ứ C THANH,
NGUYỄN THI THU HƯƠNG, HÀ VĂN LONG, LÊ VĂN MINH: Đặc điểm vi học thành phần hóa học ngọc nữ biển (Clerodendrum inerme (L.) Gaertn.) thu hái Phú Quốc (tỉnh Kiên Giang) 27 • BÙI LAN PHƯƠNG, TRẰN KIÈU DUYÊN, ĐO ÀN THỊ NGỌC
DIỆP, NGUYẼN THI KIÉU ANH: Xây dựng phương pháp định lượng ginsenosid Rb3 tam thất (Panax notoginseng)
trồng Việt Nam
• NGUYỀN THỊ MAI, NGUYỂN THỊ KIÈU ANH: Xây dựng thẩm định phương pháp định lượng acid chlorogenic viên nang mềm Bổ gan sắc ký lỏng hiệu cao • VŨ ĐỨ C LỢI, NGUYỂN TH| HƯỜNG: Một số hợp chất phân
lập từ vỏ hạt ý dĩ (Co/x lacryma-jobi L.) 40 • VŨ TH| QUỲNH, BÙI VĂN THUÁN, v ũ TH| THU GIANG,
PHẠM THỊ MINH HUỆ, NGUYỄN THỊ KIM THU: Nghiên cứu bào chế phytosome cao bạch 4 • HÀ VĂN TH, NGUYỄN VĂN CƯỜNG: Phân tích ABC-
VEN danh m ục thuốc sử dụng Viện Y học cổ truyền Quân
đội năm 2015
• NGỤYẼN SƠN NAM, NGUYỂN TRUNG HÀ, NGUYỄN QUỲNH HOA: Phân tích danh m ục thuốc đấu thầu năm 2018 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 • VỔ t rAn n g ọ c Hù n g, n g u y ễ n TH| v i ệ t Ai, l ê t h ị
HƯỜNG HOA, THÁI NGUYÉN HÙNG THU: Xây dựng phương pháp phân tích số paraben bị cấm dùng
m ỹ phẩm
• VŨ THỊ DIỆP, CAO NGỌC ANH, TRẢN THỊ THU HIỀN, NGUYỄN THỊ THU, NGUYỄN HOÀNG TUẨN, NGUYẼN TIÉN DŨNG, ĐỖ THỊ HÀ: Góp phần xây dựng tiêu chuẩn sờ dược liệu bảy hoa (Paris polyphylla var chinensis
(Franchet) H Hara, Trilliaceae) Việt Nam • t rAn p h n g t h ả o, h o n g Vă n Hả i, t rAn TH! t h u
HIÈN: Tổng hợp thử tác dụng ức chế enzym glutaminyl cyclase số dẫn chất piperazin/piperidin N-{4- m ethoxy-3-aminoalkyloxy-phenyl)thiourea
CONTENTS
RESEARCH - TECHNIQUES
• PHẠM THU HÀ, NGUYỂN THỊ HỒNG HÀ, TRẰN MINH ĐIỂN, NGUYỄN THI LIÊN HƯƠNG: A survey on the selection of initial antibiotics for the pediatric inpatients with community- acquired pneumonia in Vietnam National Children’s Hospital • VŨ HỒNG KHÁNH, NGUYỂN THANH HIÈN, v ũ ĐÌNH HỊA:
Retrospective study on the use of colistin at the Center of Anesthesia & Surgical Intensive Care of Viet Due Hospital • BÙI BÁ MINH, NGUYÊN THỊ LẠP: Estimation of in vivo
and in vitro cardiotocixity of PEG liposomal doxorubicin in comparison with free doxorubicin 11 • NGUYÊN MAI NAM, HÀ QUANG LỢI, PHẠM QUỒC TUẮN,
NGUYỄN ĐỨ C HÙNG, LƯƠNG PHONG VĂN, PHƯƠNG THIỆN THƯƠNG: Botanic characterization of the plant “bù dẻ lớn” - Uvaria macmphylla (Roxb.) native to the National Park of Hung King Temple • NGUYÊN ĐlNH DŨNG, NGUYÊN THU HẰNG, p h ù n g TH|
HOA: Study on morphology, growth and development o f some varieties o f the Vietnamese mungbean ( Vigna radiata (L.) R Wilczek) and phytochemistry of the seed coats • LÝ HẢI TRIÈU, BÙI MINH QUANG, LÊ ĐỨ C THANH,
NGUYẼN THỊ THU HƯƠNG, HÀ VAN l o n g , l ê v ă n MINH: M icroscopic characters and phytochemical constituents of the plant Clerodendrum inerme (L.) Gaertn collected in Phu Quoc island o f Kien Giang province 27 • BÙI LAN PHƯƠNG, TRẰN KIÈU DUYÊN, ĐOÀN THỊ NGỌC
DIỆP, NGUYÊN TH| KIỀU ANH: Development of an HPLC method for determination of ginsenosid Rb3 in the leaves of
Panax notoginseng (Burk) F H Chen grown in Vietnam 32 • NGUYỀN THỊ MAI, NGUYÊN TH| KIÈU ANH: Development
of an HPLC method for determination chlorogenic acid in the soft capsules o f “Bo gan’’ • VŨ ĐỨC LỢI, NGUYÊN THỊ HƯỜNG: Some natural compounds
isolated from the hulls of adlay (Coix lacryma-jobi L.) 40 • VŨ THI QUỲNH, BÙI VÁN THUẤN, v ũ TH| THU GIANG,
PHẠM THI MINH HUỆ, NGUYỄN THỊ KIM THU: stu d y on formulation of phytosomes for Ginkgo biloba extracts 4 • HÀ VĂN THUÝ, NGUYỄN VĂN CƯỜNG: Examination of
the list o f drugs used in the Military Institute o f Traditional Medicine in 2015 by ABC-VEN analysis 48 • NGUYỄN SƠN NAM, NGUYẼN TRUNG HÀ, NGUYỄN
QUỲNH HOA: Analysis of the 2018’ drug bidding list of 108 Military Central Hospital 52 • VỒ TRẰN NGỌC HÙNG, NGUYÉN TH| VIỆT ẢI, LÊ TH|
HƯỜNG HOA, THÁI NGUYỄN HÙNG THU: Development of an HPLC method for determination paraben substances usually used as illegal adulterants in cosmetic preparations • VŨ THỊ DIỆP, CAO NGỌC ANH, TRẰN TH| THU HIÈN,
NGUYẼN TH| THU, NGUYỂN HOÀNG TUÁN, n g u y ề n TIÉN DŨNG, Đ ỗ THỊ HÀ: Pharmacognostic documentation
of the plant Paris polyphylla var chinensis (Franchet) H Hara
(Trilliaceae) o f Vietnam • TRẰN p h n g t h ả o, h o n g Vă n Hả i, t r a n t h i t h u
HIỀN: Synthesis and enzymic inhibitory activity of some new piperazine/piperidine derivatives of /V-(4-methoxy-3- aminoalkyloxy-phenyl)thiourea on the glutaminyl cyclase
(3)• Nghiên cừu - Kỹ thuật
Phân tích việc sử dụng colỉstin Trung tâm Gây mê
và Hồi sức ngoai khoa Bênh viên Viêt Đứco t • • •
Vũ Hồng Khánh1, Nguyễn Thanh Hiền2, Vũ Đình Hịa1*
1 Trường Đại học Dược Hà Nội 2 Khoa Dược, Bệnh viện Việt Đức *E-mail: vudinhhoa@gmail.com
Sum m ary
The use ofcolistin (commonly known as the last resource antibiotic for gram negative bacteria) in the Center of Anesthesia & Surgical Intensive Care of Viet Due Hospital in one year’period from 9/2014 to 9/2015 was restrospectively investigated on its consumption and microbiology results Medical records of adult patients with colistin treatment for more than days were treated Required information and data were collected using a parcular designed form and analyzed by descriptive statistic approach An significant increase in the use of colistin was revealed Though isolated bacteria still showed high susceptibility to colistin, the MIC distribution showed a clear trend of growing higher Sixty four patients (62.1 %) were prescribed colistin as empirical treatment without microbiological confirmation and other four patients (3.9%) received colistin in initial regimens. On average, the colistin course was 14.1 ±5.6 days with the mantainance dose o f 5.0 ±1.6 MU I per day No loading dose
was applied in practice Nephrotoxicity was observed in patients (6.8%) and motality rates were 10.7% after 14 days and 17.5% at the end of hospitalization.
Keywords: Colistin, loading dose, intensive care, nephrotoxicity, susceptibility.
Đặt vấn đề
Hiện nay, tình trạng đề kháng kháng sinh vi khuẩn Gram âm ngày gia tăng trở nên phổ biến giới Đáng lo ngại xuất ngày nhiều chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc A baumannii, p aeruginosa
K pneumoniae kháng carbapenem làm cho việc lựa
chọn kháng sinh điều trị nguyên ngày đ i [101 Trước thực trạng đó, colistin - kháng sinh cũ thuộc nhóm polymyxin nhà lâm sàng sử dụng liệu pháp cuối điều trị vi khuẩn Gram âm đa kháng th u ố c [7] Mặc dù sử dụng từ lâu độc tính cao nên colistin sử dụng hạn chế thời gian dài Trước thực trạng kháng thuốc căng thẳng, nỗ lực nghiên cứu dược động học dược lực học với mục đích tối ưu hóa việc sử dụng colistin thực [9] nhằm đưa kháng sinh trở lại điều trị lâm sàng Tuy nhiên, điều lại dẫn đến việc tăng cường sử dụng colistin đơn vị điều trị tích cực thúc đẩy phát sinh vi khuẩn đề kháng khơng cỏ biện pháp kiểm sốt việc sử dụng colistin cách hợp lý Để tìm hiểu thực trạng sử dụng colistin Trung tâm gây mê hồi sức ngoại khoa (TTGMHSNK) với vai trị liệu pháp cứu hộ cuối cùng, chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu khảo sát mức độ tiêu thụ, khả đề kháng vi khuẩn đặc điểm sử dụng colistin
cũng độc tính thận bệnh nhân điều trị TTGMHSNK Bệnh viện Việt Đức Kết nghiên cứu cung cấp thơng tin để TTGMHSNK nhìn nhận lại thực tế sử dụng có đề xuất phù hợp nhằm tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh dự trữ cuối
Đối tượng phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thực theo phương pháp mô tả hồi cứu Để ghi nhận xu hướng tiêu thụ colistin, liều DDD/100 ngày nằm viện tháng (DDD-Defined Daily Dose: liều xác định hàng ngày) tính theo cơng thức:
sóMUI colístin tháng X 100
DDD/100 ngày -giường = - ;— 7— l -
7 -DDD X BÓ n g y n ă m v i ệ n
Trong DDD triệu đơn vị (MUI) tra từ sở liệu Trung tâm Hợp tác phương pháp thống kê, Tổ chức Y tế giới Bên cạnh đó, nghiên cứu ghi nhận kết vi sinh liên quan đến độ nhạy cảm với colistin ba chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng hàng đầu TTGMHSNK A baumanii, Klebsiella, p aerusinosa dựa liệu hồi cứu Khoa Vi sinh
Đặc điểm sử dụng colistin hồi cứu bệnh án tất bệnh nhân người lớn (> tuổi) viện, tử vong nặng xin TTGMHSNK khoảng thời gian từ 1/9/2014 - 1/9/2015 thỏa mãn tiêu chuẩn cỏ định dùng colistin ngày Các thông tin nhân học, thời gian nằm viện,
(4)chỉ số creatinin máu, nuôi cấy vi sinh, đặc điểm sử dụng thuốc kết điều trị ghi nhận từ bệnh án vào mẫu thu thập thông tin thiết kế sẵn Mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) bệnh nhân nghiên cứu tính theo cơng thức C K D -E P I[61 Các tiêu nghiên cứu đặc điểm sử dụng colistin gồm có vị trí colistin phác đồ sử dụng kháng sinh; thời gian sử dụng colistin; liều trì trung bình hàng ngày; tổng liều tích lũy đợt điều trị; số bệnh nhân dùng liều nạp; tỷ lệ bệnh nhân có liều trì phù hợp với khuyến cáo quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (E M A )141 thấp hay cao khuyến cáo Kết điều trị ghi nhận hai tiêu chí gồm tỷ lệ bệnh nhân xuất độc tính thận (được định nghĩa tình trạng tăng nồng độ creatinin máu 50% so với giá trị ghi nhận trước bắt đầu dùng thuốc phải áp dụng liệu pháp thay thận thời gian dùng colistin) tỷ lệ tử vong tiến triển nặng xin
Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê mô tả nhờ phần mềm SPSS 19.0 biến số liên tục biểu diễn trung bình ± độ lệch chuẩn biến số khơng liên tục trình bày tỉ lệ phần trăm Xu hướng tiêu thụ colistin đánh giá kiểm định Mann Kendal với phần mềm R3.2.2
Kết nghiên cứu
Xu hướng tiêu thụ colistin TTGMHSNK
Kết xu hướng tiêu thụ colistin TTGMHSNK mô tả hình cho thấy colistin bắt đầu sử dụng từ năm 2012 tăng nhanh mức độ tiêu thụ năm sau với kết kiểm định xu hướng Mann Kendall có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Mức độ tiêu thụ hàng tháng khoảng thời gian 2014-2015 thường cao 50 DDD/100 ngày nằm viện
về độ nhạy cảm vi khuẩn với colistin hồi cứu được ghi nhận với chủng A baumanii hai năm 2014 2015 cho thấy đa số nhạy cảm với colistin (trên 98,8%) ghi nhận số chủng đánh giá kháng thuốc (8/673 chủng) Để phản ánh xác độ nhạy cảm vi khuẩn với colistin, thực xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) cần thiết Kết phân bố MIC colistin với A baumanii trình bày hình Năm 2014 đa số (70%) chủng vi khuẩn phân lập có MIC < 0,5 ụg/mL sang năm 2015, MIC có xu hướng chuyển dịch phía phải với tỉ lệ kết MIC < 0,5 ụg/mL khoảng 50% Đáng kể, ghi nhận số chủng có MIC lên đến ụg/mL Tương tự, số chủng p aerusinosa nhạy kháng sinh đồ cao (99%) ghi nhận có 4/394 trường hợp đánh giá kháng Trường hợp phân lập Klebsiella không làm kháng sinh đồ MIC với colistin
200
180 160 140
I? 120
ỉ. 100 -
80 - 60 40 -
0 $
<0.5 0.5 0.75 1 1.25 1.5 1.75 2 4
MIC coiistin (|ig/mi)
Hình Kết phân bố MIC colistin với A baumanii
phân lập từ bệnh nhân TTGMHSNK Đặc điểm sử dụng colistin TTGMHSNK
Trong thời gian năm, có tổng cộng 450 bệnh án bệnh nhân điều trị TTGMHSNK ghi nhận nhóm nghiên cứu tiếp cận 396 bệnh án Sau đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ, có 103 bệnh án lựa chọn để phân tích số liệu Một số đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu trình bày bảng
Bảng Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu (n = 103)
Hình 1 Xu hướng tiêu thụ colistin TTGMHSNK, Bệnh viện Việt Đức
Mức độ nhạy cảm với colistin cùa số chủng vi khuẩn phân lập được
Tính đến thời điểm kết thúc khảo sát, liệu
Thơng tin n(%)
Tuồi 42,2 ±17,7
Giới tính (Nam) 84(81,6)
Thời gian nằm viện' 29,1 +14,8
Chúc năng thận eGFR < 50 ml/phút 13(12,6)
Bệnh nhân có thở máy 103(100,0)
': số liệu trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn
(5)• Nghiên cừu - Kỹ thuật
Độ tuổi trung bình bệnh nhân mẫu nghiên cứu 42,2 nam giới chiếm chủ yếu với 84 (81,6%) bệnh nhân Thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân 29,1 ngày Tồn bệnh nhân nghiên cứu có thở máy có 13 (12,6%) bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính nhỏ 50 ml/phút
Các bệnh nhân định điều trị với phác đồ kháng sinh khác phác đồ chứa colistin khảo sát kĩ Vị trí colistin phác đồ đặc điểm sử dụng colistin tổng hợp bảng
Bảng Đặc điểm việc sử dụng colistin trong mẫu nghiên cứu (n = 103)
Thơng só n<%)
Vị trí colistín phác đồ Khởi' đầu
Thay lần 1 Thay lần 2 Thay từ lần trở lên
4(3,9) 42 (40,8) 51 (49,5) (5,8)
Thời gian dùng coHstin (ngày)' 14,1 ±5,6
Liều trung binh hàng ngày (MUI/ngàyỴ 5,0 ±1,6
Tổng liều đợt điều trị (MUI)' 63,6 ±3,1
Số bệnh nhân dùng liều nạp (0,0)
Số bệnh nhân làm xét nghiệm creatinin máu tất cả
các ngày dùng colistin 9(8,7)
Tổng số ngày làm xét nghiệm creatinin máu (n = 1320) 319(22,6)
Số bệnh nhân làm xét nghiệm creatinin máu thời
gian dùng colistin 80 (77,7)
Liều trì phù hợp với khuyến cáo (n = 80) (5,0)
Liều trì thấp liều khuyến cáo (n = 80) 76 (95,0)
Số liệu trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn
Colistin chủ yếu sử dụng phác đồ thay thế, chiếm 96,1% thường dùng phối hợp với hai kháng sinh khác, chủ yếu kháng sinh nhóm carbapenem Có bệnh nhân dùng colistin phác đồ đơn độc (2,9%) Thời gian sử dụng colistin trung bình bệnh nhân 14,1 ngày Liều trì trung bình hàng ngày bệnh nhân ghi nhận 5,0 MUI/ ngày Tổng liều tri tích lũy đợt điều trị trung bình 63,6 MUI toàn bệnh nhân mẫu nghiên cứu không dùng liều nạp Việc theo dõi xét nghiệm creatinin máu bệnh nhân nghiên cửu chưa thường xuyên, có bệnh nhân (8,7%) theo dõi creatinin máu toàn ngày dùng colistin Trong tổng số
80 bệnh nhân làm xét nghiệm creatinin từ ngày trở lên có bệnh nhân có liều phù hợp với khuyến cáo chế độ liều colistin năm 2014 E M Avà 76 bệnh nhân cịn lại có liều thấp khuyến cáo
Kết điều trị mẫu nghiên cứu phân tích gồm tỷ lệ tử vong tiến triển nặng xin tỷ lệ gặp độc tính thận thơng qua nồng độ creatinin máu trình bày bảng
Bảng Tỷ lệ gặp độc tính thận tử vong/nặng xin về (n = 103)
Chi tiêu n(%)
Tỷ lệ xuất độc tính thận 7(6,8)
Tỷ lệ từ vong/nặng xin 14 ngày 11 (10,7)
Tỷ lệ tử vong/nặng xin đợt điều trị 18(17,5) Trong khoảng thời gian nghiên cứu, có trường hợp bệnh nhân ghi nhận xuất độc tính thận (6,8%) Số trường hợp tử vong tiến triển nặng xin ghi nhận sau 14 ngày đợt điều trị colistin 11 (10,7%) bệnh nhân Nếu tính đợt điều trị, có 18 bệnh nhân tử vong nặng xin ghi nhận mẫu nghiên cứu
Bàn luận
Nghiên cứu cho thấy việc tiêu thụ colistin có xu hướng gia tăng TTGM HSNK tình trạng giảm nhạy cảm vi khuẩn với colistin ghi nhận Bên cạnh đó, mặt sử dụng colistin, chúng tơi nhận thấy có tỷ lệ cao (62,1%) bệnh nhân kê đơn colistin theo kinh nghiệm khơng có kết vi sinh tất bệnh nhân không áp dụng chế độ liều nạp đa số (76/80) bệnh nhân sử dụng liều trì thấp liều khuyến cáo EMA Những kết gợi ý cần có điều chỉnh sử dụng colistin nhằm cải thiện hiệu an toàn điều trị kháng sinh dự trữ cuối
Trong tình hình chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc ngày trở nên phổ biến bao gồm kháng kháng sinh dự trữ carbapenem việc đưa colistin kháng sinh cũ vào điều trị coi giải pháp tình (5] Tỉ lệ lớn bệnh nhân dùng colistin theo kinh nghiệm cho thấy tính chất phức tạp điều trị mà kháng sinh dự trữ cuối phải dùng khơng có vi khuẩn học cách chắn Mặc dù đa số trường hợp dùng colistin phác đồ kháng sinh thay có đến trường hợp
(6)(3,9%) dùng colistin phác đồ khởi đầu với lý biểu nhiễm trùng nặng từ lúc vào khoa Điều đặt nhu cầu cần có hướng dẫn cụ thể từ Hội đồng Thuốc Điều trị việc định trường hợp dùng colistin thực tế lâm sàng
Bên cạnh đó, số liệu tiêu thụ colistin có xu hướng gia tăng theo năm làm tình hình vi khuẩn kháng thuốc trở nên phức tạp Đã có ghi nhận cho thấy xu hướng gia tăng nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) chủng vi khuẩn đa kháng điển A b a u m a n ii[2) Trong nghiên cứu chúng tơi, tình trạng gia tăng MIC colistin với A baum anii
cũng bước đầu ghi nhận Do đó, dù mức độ nhạy cảm kháng sinh đồ cao chuyển dịch MIC đưa tín hiệu cho thấy cần thận trọng với việc sử dụng colistin Kết từ nghiên cứu số bất cập việc dùng colistin đơn vị mà đặc biệt lưu ý tình trạng khơng dùng liều nạp áp dụng chế độ liều trì thấp so với quan điểm điều trị Các nghiên cứu Dược động học/Dược lực học (PK/PD) colistin gần cho thấy nồng độ thuốc tương ứng với chế độ liều kinh điển bệnh nhân cịn trì chức thận có xu hướng thấp so với điểm gãy vi sinh khuyến cáo chủng vi khuẩn đa kháng [8] Kết mô chế độ liều khác gợi ý chế độ liều nạp MUI liều trì 4,5 MUI 12 giúp đạt nhanh nồng độ thuốc trạng thái cân nồng độ đạt cao so với liều 3MUI |9] Các kết nghiên cứu PK/PD cung cấp khoa học để quan quản lý Dược phẩm châu Âu (EMA) năm 2014 đưa khuyến cáo cụ thể liều dùng colistin liều nạp MUI cần thiết, đặc biệt bệnh nhân nặng, sau liều trì MUI ngày chia đến lần Tất bệnh nhân mẫu nghiên cứu không áp dụng chế độ liều nạp dùng liều tiêm tĩnh mạch chậm MUI lúc khởi đầu điều trị dẫn đến hệ làm nồng độ thuốc chậm đạt trạng thái cân I9) Điều ảnh hưởng lớn tới hiệu điều trị trường hợp bệnh nhân hồi sức nặng với nguy nhiễm vi khuẩn có tính kháng thuốc cao nghiên cứu Thêm vào đó, khơng có liều nạp mà liều trì colistin quan sát nghiên cứu thấp, vào khoảng MUI /ngày Các nghiên cứu lâm sàng áp dụng chế độ liều cao cho
thấy liều cao colistin có liên quan đến hiệu điều trị cao hơn, cụ thể mức liều MUI cho tỉ lệ khỏi 63% so với 41% ứng với mức liều MUI [3] Như vậy, việc cân nhắc tăng liều trì so với thực hành phải cân nhắc đặc biệt bệnh nhân có chức thận cịn trì tốt
Việc tăng liều colistin cần phải có cân nhắc cẩn trọng kháng sinh có phạm vi điều trị hẹp với độc tính thận cao m Bản thân nghiên cứu PK/PD mô chế độ liều cao khuyến cáo khó áp dụng thực tế lo ngại độc tính colistin [9] Độc tính thận colistin phụ thuộc nhiều vào chức thận bệnh nhân thận đóng vai trị quan trọng thải trừ colistin methansulíonat, tiền thuốc chuyển hóa thành colistin mà colistin chất có độc tính cao với thận [7] Do đó, cần giám sát chức thận cách chặt chẽ cân nhắc điều chỉnh liều trì tương ứng cách hợp lý m Trong nghiên cứu này, có bệnh nhân (8,7%) làm xét nghiệm creatinin máu hàng ngày q trình dùng colistin Tính tổng tất ngày làm xét nghiệm creatinin máu tất bệnh nhân mẫu nghiên cứu chĩ 319 ngày, chiếm 22,6% tồng số ngày điều trị colistin tương ứng với trung bình ngày dùng colistin có ngày theo dõi xét nghiệm creatinin máu Với tần xuất làm giám sát chức thận khơng thường xun khả khó phát sớm trường hợp tổn thương thận dẫn đến tăng nguy gặp suy thận Trong 80 bệnh nhân theo dõi creatinin máu, có bệnh nhân có liều trì colistin phù hợp với khuyến cáo EMA 76 bệnh nhân lại sử dụng liều thấp khuyến cáo Đây lý mà có (6,8%) bệnh nhân ghi nhận có gặp độc tính thận tỉ lệ tương đối thấp so với nghiên cứu trước Khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai 22,9% [1) Bên cạnh đó, đặc thù Bệnh viện chuyên ngành ngoại khoa với độ tuổi bệnh nhân tương đối trẻ trung bình khoảng 42 tuổi Khả bệnh nhân cịn trì chức thận cao có bệnh nhân gặp tăng thải thận trình điều trị Duy trì tăng chức thận làm giảm nguy gây độc cho thận colistin đồng thời làm gia tăng nguy nồng độ thuốc không đạt từ ảnh hưởng tới hiệu điều trị Vì vậy, việc cân nhắc tăng liều
(Xem tiếp trang 26)
(7)• Nghiên cừu - Kỹ thuật
6 L ê K h n h T i (1 9 ), “Đ ậ u x a n h m ộ t th ứ c ă n th ô n g bằng phương pháp hiển vi,N x b K h o a h ọ c & K ỹ th u ậ t, tậ p 1,
dụng, vị thuốc nhiệt giải độc”, Tạp chí Dược học, tr 13-17
(3), tr 12-14 Nguyễn Nghĩa Thìn (2007), Các phương pháp nghiên
7 N g u y ễ n V iế t T h â n (2 0 ), K iể m n g h iệ m d ợ c liệ u c ứ u th ụ c vật, N X B Đ i h ọ c Q u ố c g ia H N ội, tr -2
(Ngày nhận bài: 15/02/2018 - Ngày phản biện: 02/04/2018 - Ngày duyệt đăng: 16/04/2018)
Phân tích việc sử dụng (Tiếp theo trang 10)
colistin cần thiết phải kèm với yêu cầu giám sát chặt chẽ chức thận nhằm sớm phát trường hợp tổn thương thận tăng thải thận để có điều chỉnh phù hợp [11]
Bên cạnh kết đạt được, nghiên cứu tồn số hạn chế Với đặc thù nghiên cứu hồi cứu nên khơng thể tránh khỏi tình trạng thiếu thông tin ghi chép bệnh án số liệu vi sinh không đầy đủ Điều làm hạn chế nhiều khả phân tích sâu đặc điểm sử dụng thuốc Việc khơng theo dõi đầy đủ xét nghiệm creatinin máu thời gian điều trị với colistin làm cho khả biện giải độc tính thận đánh giá chức thận gặp khó khăn
Kết luận
Nghiên cứu hồi cứu tình hình sử dụng colistin Trung tâm Gây mê hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Việt Đức cho thấy việc kê đơn theo kinh nghiệm phổ biến Tất bệnh nhân không dùng liều nạp colistin liều trì thấp so với khuyến cáo quan điểm điều trị Việc giám sát chức thận q trình điều trị cịn chưa thực thường xuyên Những kết đặt nhu cầu cần cập nhật chế độ liều mới, với đối tượng bệnh nhân hồi sức ngoại khoa đồng thời cần tiến hành thêm nghiên cứu chức thận giám sát nồng độ colistin máu để cải thiện tính an tồn hiệu kháng sinh dự trữ cuối
Tài liệu tham khảo
1 Đào Xuân Cơ, Dương Thanh Hải, Trần Nhân Thắng cs (2016), “Nghiên cứu độc tính thận bệnh nhân sử dụng colistin Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viên Bạch Mai”, Tạp chí Y học Việt Nam, 441(62), tr 120-133
2 Đào Xuân Cơ, Nguyễn Đăng Tuân, Phạm Hồng Nhung c s (2016), “Phân tích hiệu độc tính thận colistin chế độ liều cao bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện
Bạch Mai”, Tạp chí Y học Việt Nam, 441 (62), tr 36 - 44 Ahlem Trifi, Abdellatif s., Daly F et al (2016), “Efficacy and toxicity of high-dose colistin in multidrug- resistant gram-negative bacilli infection: A comparative study of a matched series”, Antimicrobial Section/Original paper, 16(61), pp 190 - 196
4 European European Medicines Agency, European Medicines Agency completes review of polymyxin-based medicines, 2014
5 Falagas M E Kaisaikou s K (2005), “Colistin: the revival of polymyxins for the management of multidrug- resistant gram-negative bacterial infections”, Clin Infect. Dis , 40, pp 1333-1341
6 Levey A s., Stevens L A., Schmid c H et al (2009),
“A n e w e q u a tio n to e s tim a te g lo m e r u la r filtr a tio n r a te ” , A n n Intern Med., 150(9), pp 604-612
7 Li J., Nation R L., Turnidge J D et al (2006), “Colistin: the re-emerging antibiotic for multidrug-resistant Gram-negative bacterial infections", Lancet Infect Dis.,
6(9), pp 589-601
8 Markou N., Markantonis s L., Dimitrakis E et al (2008), “Colistin serum concentrations after intravenous administration in Critically III patients with serious multidrug- resistant, gram-negative bacilli infections: A Prospective, Open-label, uncontrol study”, Clin Ther., 30(1), pp 143- 151
9 Plachouras D„ Karvanen M., Friberg L E et al (2009), “Population pharmacokinetic analysis of colistin methanesulfonate and colistin after intravenous administration in critically ill patients with infections caused by gram-negative bacteria”, Antimicrob Agents. Chemother., 53(8), pp 3430-3436
10 Sader H s., Farrell D J., Flamm R K et al (2014), “Antimicrobial susceptibility of Gram-negative organisms isolated from patients hospitalized in intensive care units in United States and European hospitals (2009-2011)”, Diagn. Microbiol Infect Dis., 78(4), pp 443-448
11 Udy A A., Roberts J A., Boots R J et al (2010), “Augmented renal clearance: implications for antibacterial dosing in the critically ill”, Clin Pharmacokinet., 49(1), pp 1-16
(Ngày nhận bài: 09/02/2018 - Ngày phản biện: 04/04/2018 - Ngày duyệt đăng: 16/04/2018)