canh giac duoc nghiên cứu khoa học

Sử dụng kháng sinh không hợp lý đang là vấn đề đƣợc quan tâm ở Việt Nam và nhiều nơi trên thế giới [51], [52], [62], Trong bối cảnh đó, sự gia tăng của tình trạng nhiễm khuẩn và đề khá[r]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VIỆT HÙNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TIÊU THỤ KHÁNG SINH VÀ VIỆC SỬ DỤNG KH000ÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐIỆN BIÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI 2019

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VIỆT HÙNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TIÊU THỤ KHÁNG SINH VÀ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐIỆN BIÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Hoàng Anh

HÀ NỘI 2019

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

LỜI CẢM ƠN

Với kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn PGS TS Nguyễn Hoàng Anh (Giám đốc Trung tâm Quốc gia Thông tin thuốc Theo dõi phản ứng có hại thuốc), ngƣời thầy dành nhiều thời gian, công sức trực tiếp hƣớng dẫn, bảo, tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tơi suốt q trình thực luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Vũ Đình Hịa (Giảng viên Bộ mơn Dƣợc lâm sàng) giúp đỡ tơi nhiều q trình làm luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ths Nguyễn Thị Tuyến, Ds Nguyễn Hoàng Anh Ths Nguyễn Mai Hoa cán Trung tâm Quốc gia Thông tin thuốc Theo dõi phản ứng có hại thuốc ngƣời nhiệt tình hƣớng dẫn tơi suốt q trình hồn thiện luận văn

Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, lãnh đạo nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp, lãnh đạo nhân viên Khoa Dƣợc Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên tạo điều kiện giúp đỡ trình thu thập số liệu thực đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, phịng Sau đại học, mơn chun ngành (Bộ môn Dƣợc lý, môn Dƣợc lâm sàng) trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội giúp đỡ chúng tơi hồn thành q trình học tập nhƣ luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình, ngƣời thân, bạn bè ngƣời bên cạnh động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập

Tơi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 01 tháng năm 2019 Học viên

Nguyễn Việt Hùng

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 CHƢƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 3 1.1.1 Thực trạng đề kháng kháng sinh Việt Nam

1.1.2 Nội dung chƣơng trình quản lý kháng sinh bệnh viện

1.1.3 Đánh giá sử dụng kháng sinh bệnh viện

1.2 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 8

1.2.1 Định nghĩa

1.2.2 Tình hình dịch tễ

1.2.3 Tác nhân gây bệnh

1.2.4 Chẩn đoán 11

1.2.5 Phác đồ điều trị VPBV/VPTM IDSA/ATS (2016) 12

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu mục tiêu 19

2.1.2 Đối tƣợng nghiên cứu mục tiêu 19

2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.2.1 Phƣơng pháp nghiên cứu mục tiêu 20

2.2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu mục tiêu 21

2.2.3 Một số quy ƣớc nghiên cứu 23

2.3 PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 23

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TIÊU THỤ KHÁNG SINH KHÁNG SINH GIAI ĐOẠN 2015 – 2018 24

3.1.1 Mức độ tiêu thụ nhóm kháng sinh tồn viện giai đoạn 2015-2018… 24

3.1.2 Xu hƣớng tiêu thụ số nhóm kháng sinh có mức tiêu thụ cao tồn viện 25

3.1.3 Mức độ xu hƣớng tiêu thụ phân nhóm kháng sinh giai đoạn 2015-2018 26

3.1.4 Mức độ tiêu thụ kháng sinh cụ thể bệnh viện giai đoạn 2015-2018 28

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

3.1.5 Xu hƣớng tiêu thụ số kháng sinh toàn viện giai đoạn

2015-2018… 29

3.1.6 Mức độ tiêu thụ kháng sinh khối lâm sàng giai đoạn 2015-2018… 30

3.1.7 Mức độ,xu hƣớng tiêu thụ kháng sinh khoa lâm sàng giai đoạn 2015-2018 31

3.1.8 Mức độ tiêu thụ kháng sinh khoa lâm sàng toàn viện giai đoạn 2015-2018 33

3.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC 34

3.2.1 Đặc điểm nhân học 34

3.2.2 Đặc điểm vi sinh mẫu bệnh phẩm đờm dịch tiết hô hấp 37

3.2.3 Danh mục kháng sinh phác đồ điều trị 38

3.2.4 Liều dùng cách sử dụng số loại kháng sinh 43

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 46

4.1 TÌNH HÌNH TIÊU THỤ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 46

4.1.1 Tình hình tiêu thụ kháng sinh chung tồn viện 46

4.1.2 Tình hình tiêu thụ kháng sinh khoa lâm sàng 49

4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN/VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐIỆN BIÊN 50

4.2.1 Đặc điểm nhân học 50

4.2.2 Đặc điểm vi sinh 51

4.2.3 Lựa chọn sử dụng kháng sinh VPBV/VPTM 53

4.3 MỘT SỐ ƢU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 57 KẾT LUẬN 1tr KIẾN NGHỊ 1tr TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Chú thích

ATS Hội lồng ngực Hoa Kỳ

C3G Cephalosporin hệ

C4G Cephalosporin hệ

ClCr Độ thải creatinin

DDD Liều xác định ngày

ĐTTC-CĐ Điều trị tích cực chống độc

ESBL Men beta lactam phổ rộng

FQ Fluoroquinolon

GFR Mức lọc cầu thận

HSCC Hồi sức cấp cứu

IDSA Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ

KSĐ Kháng sinh đồ

MIC Nồng độ ức chế tối thiểu

MIC90 Nồng độ ức chế tối thiểu 90% tính quần thể

MRSA Tụ cầu vàng kháng methicllin

NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

PĐBĐ Phác đồ ban đầu

PĐTT Phác đồ thay

PK/PD Dƣợc động học/Dƣợc lực học

PT-GMHS Phẫu thuật-gây mê hồi sức

VPBV Viêm phổi bệnh viện

VPTM Viêm phổi thở máy

WHO World Health Organization

A.baumannii Acinetobacter baumannii K pneumoniae Klebsiella pneumoniae P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên Trang

Bảng 1.1 Phác đồ ban đầu trị VPBV theo IDSA/ATS (2016) 13

Bảng 1.2 Phác đồ ban đầu trị VPTM theo IDSA/ATS (2016) 15

Bảng 3.1

Số liều DDD/100 ngày nằm việnmột số kháng sinh

toàn viện giai đoạn 2015-2018 29

Bảng 3.2

Xu hƣớng tiêu thụ kháng sinh số khoa nội trú theo phân tích Mann-kendall giai đoạn 2015-2018 33

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.4 Đặc điểm vi sinh mẫu nghiên cứu 37

Bảng 3.5 Danh mục loại kháng sinh đƣợc kê đơn 39

Bảng 3.6 Phác đồ bệnh nhân đƣợc điều trị 40

Bảng 3.7 Đặc điểm phác đồ ban đầu 40

Bảng 3.8 Các loại phác đồ ban đầu theo hoạt chất 41

Bảng 3.9

Kết đánh giá tính phù hợp việc lựa chọn kháng sinh phác đồ ban đầu với khuyến cáo IDSA/ATS (2016)

42

Bảng 3.10 Các loại phác đồ thay 43

Bảng 3.11 Liều dùng cách sử dụng ceftazidim 44

Bảng 3.12 Liều dùng cách sử dụng imipenem 44

Bảng 3.13 Liều dùng cách sử dụng meropenem 45

Bảng 3.14 Liều dùng cách sử dụng amikacin 45

Bảng 3.15 Liều dùng cách sử dụng ciprofloxacin 46

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

DANH MỤC HÌNH

Hình Tên Trang

Hình 3.1 Mức tiêu thụ nhóm kháng sinh tồn viện giai đoạn

2015-2018 24

Hình 3.2

Mức độ xu hƣớng tiêu thụ nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều toàn viện giai đoạn 2015-2018

25

Hình 3.3

Mức độ xu hƣớng tiêu thụ phân nhóm kháng sinh

penicillin toàn viện giai đoạn 2015-2018 26 Hình 3.4 Mức độ xu hƣớng tiêu thụ phân nhóm kháng sinh

cephalosporin giai đoạn 2015-2018 27

Hình 3.5 Mức độ xu hƣớng tiêu thụ phân nhóm fluoroquinolon

theo dạng đƣờng dùng giai đoạn 2015-2018 28 Hình 3.6 Mức độ xu hƣớng tiêu thụ số kháng sinh

trên tồn viện giai đoạn 2015-2018 30

Hình 3.7

Mức độ tiêu thụ kháng sinh khối lâm sàng

tồn viện giai đoạn 2015-2018 31

Hình 3.8 Mức độ tiêu thụ kháng sinhcác khoa lâm sàng toàn

viện năm giai đoạn 2015-2018 32

Hình 3.9 Mức độ tiêu thụ kháng sinh khoa lâm sàng toàn

viện giai đoạn 2015-2018 34

Hình 3.10 Quá trình thu thập bệnh nhân nghiên cứu 35

Hình 3.11 Mức độ nhạy cảm kháng sinh chủng vi khuẩn 38 Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh vũ khí quan trọng để chống lại vi khuẩn gây bệnh Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh dẫn tới tỉ lệ đề kháng kháng sinh ngày gia tăng trở thành mối lo ngại hàng đầu lĩnh vực y tế nhiều quốc gia Theo thống kê Cơ quan Quản lý Dƣợc phẩm Châu Âu (EMA), ƣớc tính hàng năm có khoảng 25.000 trƣờng hợp tử vong nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng thuốc gánh nặng kinh tế đề kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ Euro năm [37]

Sử dụng kháng sinh không hợp lý làm tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV), tỷ lệ kháng thuốc vi khuẩn, tỷ lệ tử vong tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân Triển khai nghiên cứu sử dụng kháng sinh khu vực thời điểm khác giúp nét đặc thù riêng nhiễm khuẩn khu vực đó, từ xây dựng đƣợc phác đồ điều trị phù hợp Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh lý nhiễm khuẩn cao, đứng hàng thứ hai (16,7%) sau bệnh lý tim mạch (18,4%) [3] Thêm vào đó, tình hình kháng kháng sinh mức báo động khiến lựa chọn kháng sinh hợp lý thách thức lớn cán y tế điều trị Để tăng cƣờng sử dụng kháng sinh hợp lý hạn chế vi khuẩn kháng thuốc, chƣơng trình quản lý kháng sinh đƣợc bệnh viện bắt đầu triển khai, nhiều nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh đƣợc thực [1], [25]

Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên bệnh viện đa khoa hạng I tuyến tỉnh với 550 giƣờng bệnh Trong năm gần đây, số lƣợng bệnh nhân nhập viện nhiễm khuẩn tăng cao tỉ lệ kháng kháng sinh ngày có xu hƣớng gia tăng mối lo ngại hàng đầu khoa lâm sàng bệnh viện đặc biệt khoa ĐTTC - CĐ Trong số bệnh lý NKBV, viêm phổi bệnh viện đƣợc ghi nhận phổ biến khoa ĐTTC – CĐ với tỉ lệ bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng có xu hƣớng tăng cao dẫn tới tình trạng kéo dài thời gian điều trị, chi phí tốn kém, nhiều trƣờng hợp dẫn tới nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn…Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành đề tài “ Phân tích thực trạng tiêu thụ kháng sinh việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên” với hai mục tiêu:

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

2

1 Phân tích thực trạng tiêu thụ kháng sinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên thông qua mức độ xu hướng tiêu thụ giai đoạn 2015 – 2018

2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện khoa Điều trị tích cực-chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên giai đoạn 2017 -2018

Chúng hy vọng kết nghiên cứu phản ánh thực trạng sử dụng kháng sinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên nói chung bệnh viêm phổi bệnh viện khoa ĐTTC-CĐ nói riêng Từ đề xuất đề xuất đƣợc số biện pháp thúc đẩy sử dụng kháng sinh hợp lý

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 CHƢƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 1.1.1 Thực trạng đề kháng kháng sinh Việt Nam

Kháng sinh thành tựu quan trọng kỷ 20 Sự đời kháng

sinh bƣớc ngoặt lớn y học, giúp giảm thiểu đáng kể tỷ lệ mắc bệnh tử vong nhiễm khuẩn Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh gây tình trạng kháng kháng sinh ngày nghiêm trọng trở thành vấn đề mang tính tồn cầu

Bên cạnh hệ thuốc kháng sinh đƣợc nghiên cứu, nhƣng thực tế chƣa đƣợc thử nghiệm lâm sàng Nhiều loại kháng sinh dùng loại kháng sinh đƣợc sử dụng từ kỷ 20 Sự gia tăng chủng vi khuẩn đa kháng bối cảnh nghiên cứu phát triển kháng sinh ngày hạn chế làm cho việc điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn ngày khó khăn nguy khơng cịn kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn tƣơng lai [29]

Tại Việt Nam, điều kiện khí hậu thuận lợi cho phát triển vi sinh vật với việc thực biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn quản lý sử dụng kháng sinh chƣa hiệu nên đề kháng kháng sinh cịn có dấu hiệu trầm trọng Vào năm 2008 - 2009, tỷ lệ kháng erythromycin phế cầu Streptococcus pneumoniae - nguyên nhân thƣờng gặp gây nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng Việt Nam 80,7% [55]

Kết thu đƣợc Phạm Hùng Vân nhóm nghiên cứu MIDAS cho thấy: 47,3% số chủng Acinetobacter baumanii phân lập đƣợc đề kháng meropenem, 51,1% kháng imipenem số cịn có 7,5% nhạy cảm nhạy cảm trung gian với meropenem [32] Một nghiên cứu khác cho thấy mức độ đề kháng A baumannii tại bệnh viện Bạch Mai Chợ Rẫy năm 2010 ceftazidim 77,8% 92% [10]

Đặc biệt đơn vị điều trị tích cực (ICU) bệnh viện, tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn trở nên nguy hiểm, cấp bách phức tạp hết Các kháng sinh cefotaxim, cefoperazon, ceftriaxon bị kháng 80% trở lên,

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

4

các kháng sinh nhƣ ciprofloxacin, cefepim, ceftazidim có tỉ lệ kháng cao 65% [19]

Một số nghiên cứu dịch tễ Việt Nam gần cho thấy tỷ lệ vi khuẩn Gram âm kháng thuốc có xu hƣớng gia tăng nhanh chóng Theo báo cáo cập nhật kháng kháng sinh Việt Nam tác giả Đồn Mai Phƣơng trình bày Hội nghị khoa học toàn quốc Hội hồi sức cấp cứu chống độc Việt Nam năm 2017, vi khuẩn Gram âm kháng thuốc xuất nƣớc Căn nguyên phân lập đƣợc E.coli, K pneumoniae, A baumannii P.aeruginosa Vi khuẩn A baumannii P aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao nhất, có nơi đề kháng tới 90% Đồng thời, nhóm vi khuẩn mang hầu hết loại gen mã hóa kháng thuốc Bao gồm gen mã hóa sinh ESBL nhƣ TEM, SHV, CTX-M, OXA, PER hay gen mã hóa sinh carbapenemase nhƣ blaKPC, OXA, NDM-1, VIM, IMP, GIM [9]

Tỷ lệ đề kháng kháng sinh đƣợc ghi nhận tăng đột biến theo thời gian Vào năm 1990, thành phố Hồ Chí Minh, có 8% chủng phế cầu kháng với penicilin, đến năm 1999 - 2000, tỷ lệ tăng lên tới 56% Xu hƣớng tƣơng tự đƣợc báo cáo tỉnh phía Bắc Việt Nam [29]

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh Một nguyên nhân việc định kháng sinh không hợp lý Nghiên cứu Trƣơng Anh Thƣ năm 2012 cho số kết đáng lƣu ý: 67,4% bệnh nhân nội trú đƣợc định điều trị kháng sinh, xấp xỉ 1/3 bệnh nhân sử dụng kháng sinh không hợp lý [62]

Do vậy, việc quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý trở thành vấn đề có tính cấp thiết, địi hỏi nhà quản lý nƣớc phát triển nhƣ nƣớc phát triển phải vào

1.1.2 Nội dung chƣơng trình quản lý kháng sinh bệnh viện

Để hạn chế đề kháng kháng sinh, việc áp dụng biện pháp mang tính tồn diện lâu dài nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý bệnh viện cần thiết Đóng vai trị quan trọng chiến lƣợc Chƣơng trình quản lý kháng sinh (AMS) bệnh viện

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

5

Chƣơng trình quản lý kháng sinh bệnh viện mang lại lợi ích tài cải thiện việc chăm sóc sức khỏe bệnh nhân Có nhiều yếu tố tham gia định việc thực chƣơng trình thực có hiệu Trung tâm kiểm soát nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (Centers of Disease Control andPrevention – CDC) (2014) khuyến cáo yếu tố cần thiết để triển khai chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm [54]:

1 - Lãnh đạo đơn vị điều trị hỗ trợ triển khai chƣơng trình 2- Một bác sĩ chịu trách nhiệm giải trình

3- Một dƣợc sĩ phụ trách chun mơn dƣợc

4- Thực can thiệp nhƣ “thời gian xem xét đơn kê kháng sinh” để cải thiện kê đơn

5- Theo dõi đơn kê kiểu đề kháng

6- Báo cáo thông tin kê đơn tình hình đề kháng 7- Đào tạo cho nhân viên y tế

Mặc dù chƣơng trình chi tiết sở điều trị khác nhƣng để đạt đƣợc thành công chƣơng trình cần tới t đội ngũ cốt lõi gồm bác sĩ dƣợc sĩ lâm sàng đƣợc đào tạo bệnh lý nhiễm khuẩn; đảm bảo đồng thuận hỗ trợ hợp tác Hội đồng thuốcvà điều trị, Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện đơn vị liên quan; xây dựng đƣợc chế phối hợp với đội ngũ lãnh đạo, nhân viên y tế đối tác liên quan để thực triệt để mục tiêu đề [54]

IDSA/SHEA Bộ y tế Việt Nam (QĐ 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016) khuyến cáo số nhiệm vụ chƣơng trình quản lý kháng sinh bệnh viện nhƣ sau [1], [43]:

- Xây dựng hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện; xây dựng danh mục kháng sinh cần hội chẩn kê đơn, danh mục kháng sinh cần duyệt trƣớc sử dụng, hƣớng dẫn điều trị cho số bệnh nhiễm khuẩn thƣờng gặp bệnh viện, xây dựng quy trình quy định kiểm soát nhiễm khuẩn

- Thực biện pháp can thiệp dựa vào hƣớng dẫn xây dựng để cải thiện việc sử dụng kháng sinh hiệu điều trị

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

6

- Tối ƣu hóa liều dùng theo thơng số dƣợc động học: sử dụng thông số dƣợc động học để chỉnh liều hƣớng dẫn cách dùng phù hợp để tối ƣu hóa hiệu diệt khuẩn giảm nguy kháng thuốc

- Đánh giá sau can thiệp phản hồi thông tin 1.1.3 Đánh giá sử dụng kháng sinh bệnh viện

Đánh giá sử dụng kháng sinh hai chiến lƣợc chƣơng trình quản lý kháng sinh bệnh viện Có nhiều phƣơng pháp khác để đánh giá việc sử dụng kháng sinh nhƣng nhìn chung phân làm hai nhóm phƣơng pháp: đánh giá định tính đánh giá định lƣợng

1.1.3.1 Đánh giá định tính

Nghiên cứu định tính nhằm đánh giá tính phù hợp việc dùng thuốc phƣơng diện chất lƣợng tính cần thiết sử dụng thuốc so với tiêu chuẩn đƣợc xây dựng trƣớc Các tiêu chuẩn bao gồm định, liều dùng, độ dài đợt điều trị thông tin khác Ở Bắc Mỹ, nghiên cứu đƣợc gọi DUR (Drug Utilization Review) - Đánh giá sử dụng thuốc [56], khái niệm đƣợc hiểu tƣơng tự nhƣ DUE - Drug Utilization Evaluation [47]

1.1.3.2 Đánh giá định lƣợng

Phƣơng pháp đánh giá định lƣợng thực tính tốn lƣợng thuốc tổng chi phí thuốc đƣợc sử dụng nhƣng không đánh giá đƣợc chất lƣợng việc sử dụng thuốc Mục đích phƣơng pháp thƣờng bao gồm [68]:

• Tính tốn lƣợng thuốc tiêu thụ bệnh viện; • Theo dõi xu hƣớng sử dụng thuốc theo thời gian; • So sánh lƣợng tiêu thụ thuốc bệnh viện; • Xác định thuốc chậm sử dụng bị lạm dụng;

• Đo lƣờng sử dụng thuốc theo thay đổi yếu tố nhân học; • Đo lƣờng bệnh tật liên quan dựa lƣợng tiêu thụ thuốc cụ thể

Một số phƣơng pháp đánh giá định lƣợng kháng sinh đƣợc sử dụng đƣợc áp dụng thực tế bao gồm:

a) Tính tốn dựa số đơn kê

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

7

Phƣơng pháp tính tốn lƣợng kháng sinh sử dụng dựa việc đếm tổng số đơn kê kháng sinh, tổng số liều thuốc, ống gói thuốc sử dụng sở Do đó, phƣơng pháp khơng cung cấp nhìn cụ thể sử dụng thuốc bệnh nhân trừ trƣờng hợp tất bệnh nhân sở sử dụng thuốc khảo sát với chế độ liều và/ khoảng liều Nhìn chung, với mục tiêu xác định lƣợng thuốc sử dụng sở điều trị, phép tính tốn theo tổng số gam thuốc có tính định lƣợng cao [49]

b) Tính tốn dựa chi phí sử dụng thuốc

Đây phƣơng pháp đơn giản đƣợc sử dụng phổ biến trƣớc đƣợc áp dụng số trƣờng hợp Tuy nhiên, việc tính tốn dựa chi phí đƣợc xem khơng đủ tin cậy giá thuốc có xu hƣớng biến thiên theo thời gian dẫn đến biến thiên lớn kết đo lƣờng thực tế sử dụng Bên cạnh đó, giá thuốc cịn thay đổi tùy theo biệt dƣợc kênh phân phối thuốc Do đó, tính tốn có hiệu lực kém, đặc biệt nghiên cứu dọc phân tích xu hƣớng sử dụng thuốc theo thời gian [49]

c) Tính tốn lượng kháng sinh sử dụng dựa tổng số gam kháng sinh

Phƣơng pháp đánh giá sử dụng liệu tổng khối lƣợng kháng sinh mua từ khâu mua sắm thuốc Trong trƣờng hợp phân tích xu hƣớng sử dụng thuốc theo thời gian, đánh giá theo tính tốn tin cậy Tuy nhiên, phƣơng pháp cho kết khơng xác so sánh thuốc có liều sử dụng hàng ngày khác Do đó, cần có phép đo lƣờng cho phép chuẩn hóa việc tính tốn cho thuốc với liều dùng hàng ngày khác nhau, đặc biệt đánh giá sử dụng tổng lƣợng kháng sinh khác nhóm điều trị [49] Tính tốn theo liều xác định hàng ngày (DDD) giải vấn đề

d) Tính tốn theo liều xác định hàng ngày (DDD)

Tính tốn theo liều xác định hàng ngày (DDD) phƣơng pháp đƣợc thừa nhận rộng rãi Phƣơng pháp đƣợc Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thông qua từ năm 1970 với mục đích chuẩn hóa nghiên cứu sử dụng thuốc quốc gia DDD viết tắt Defined Daily Dose, liều trung bình trì giả định ngày cho thuốc với định dành cho ngƣời lớn [49]

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

8

Liều DDD thƣờng dựa liều phác đồ điều trị, thƣờng dùng điều trị nhiều dự phòng Nếu thuốc đƣợc dùng với nhiều định khác nhau, DDD đƣợc tính cho định Tính DDD dành đƣợc cho thuốc có mã ATC đƣợc định kỳ đánh giá lại [49]

DDD công cụ thuận lợi để so sánh lƣợng tiêu thụ thuốc khoảng thời gian khác đơn vị, vùng miền khác DDD đƣợc áp dụng để tính lƣợng tiêu thụ thuốc khoảng thời gian Mặc dù vậy, phƣơng pháp DDD có hạn chế nhƣ: liều DDD khơng có ý nghĩa sử dụng thuốc trẻ em khơng có liều DDD đƣợc xác định cho bệnh nhân có suy giảm chức thận [49] Thơng thƣờng, liều DDD thay đổi, nhiên kháng sinh, có số trƣờng hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều gây khó khăn cho việc đánh giá xu hƣớng sử dụng kháng sinh

1.2 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 1.2.1 Định nghĩa

Viêm phổi bệnh lý điển hình tình trạng nhiễm khuẩn đƣờng hơ hấp dƣới Theo quan điểm giải phẫu học, viêm phổi tình trạng viêm nhiễm tổ chức phổi (nhu mơ phổi) vi sinh vật gây nên, với đặc trƣng mơ bệnh học tình trạng lắng đọng bạch cầu đa nhân trung tính tiểu phế quản, phế nang tổ chức kẽ [4]

Theo Hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kì/Hội Lồng ngực Hoa Kì (IDSA/ATS) 2016, VPBV VPTM đƣợc xem hai nhóm bệnh khác viêm phổi liên quan chăm sóc y tế khơng đƣợc xem VPBV [53] Tuy nhiên, nhận định IDSA/ATS nên phạm vi đề tài này, VPTM đƣợc coi dạng phổ biến VPBV

VPBV đƣợc định nghĩa tổn thƣơng nhiễm khuẩn phổi xuất sau ngƣời bệnh nhập viện 48 mà trƣớc khơng có biểu triệu chứng ủ bệnh thời điểm nhập viện [4] VPTM tình trạng viêm phổi nhƣ trình bày nhƣng xảy bệnh nhân sau 48 thở máy (qua ống nội khí

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

9

quản canuyn mở khí khí quản), khơng thời kì ủ bệnh thời điểm bắt đầu thở máy [4], [53]

1.2.2 Tình hình dịch tễ

VPBV/VPTM nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thứ hai nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Hoa Kỳ Trong đó, tỉ lệ mắc VPBV 5-10/1000 ca nhập viện [40], VPTM tỉ lệ mắc phải 2-16/1000 ngày thở máy [42] Tử suất VPTM dao động từ 24 - 50% tăng lên 76% nguyên gây bệnh vi khuẩn đa kháng kháng sinh [40] Nghiên cứu Arabi cho thấy tỉ lệ tử vong bệnh nhân VPBV dao động từ 16 - 94% so với bệnh nhân không VPBV 0,2% - 51%, thời gian điều trị đƣợc ghi nhận bị kéo dài bệnh nhân VPBV dao động từ 8-24 ngày so với 2,5 - 13 ngày bệnh nhân không mắc VPBV [41]

Tại Việt Nam, nhiều đề tài nghiên cứu VPBV/VPTM đƣợc thực nhiều sở khám chữa bệnh toàn quốc Tỷ lệ VPTM/1000 ngày thở máy khoa HSTC, Bệnh viện Bạch Mai đƣợc ghi nhận qua hai nghiên cứu Nguyễn Ngọc Quang Hà Sơn Bình lần lƣợt 46/1000 24,8/1000 ngày thở máy giai đoạn 2011 – 2015 [12], [23] Tại bệnh viện Quân y 103, giai đoạn 2009-2011 tỷ lệ tử vong bệnh nhân VPTM 23,81%, tỷ lệ tử vong xác định VPTM nguyên nhân chiếm 17,46% [33] Năm 2009, bệnh viện 175, tỷ lệ mắc VPTM 27,37% với tỷ lệ tử vong lên tới 32,65% [31]

1.2.3 Tác nhân gây bệnh 1.2.3.1. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bảo vệ tự nhiên thể có vật lạ xâm nhập, bao gồm: hệ thống lông - dịch nhày đƣờng dẫn khí, hơ hấp - phản xạ ho hắt đẩy vật lạ ngoài, tế bào miễn dịch nhƣ đại thực bào phế nang, bạch cầu đa nhân trung tính Tuy nhiên, bệnh nhân tiếp nhận thiết bị xâm lấn nhƣ nội khí quản, canuyn mở khí quản, chế bảo vệ tự nhiên bị cản trở, vơ hình chung tạo điều kiện xuất nhiễm khuẩn hội Bên cạnh đó, bệnh mắc kèm thuốc dùng kèm gây suy giảm miễn dịch góp phần gây nhiễm khuẩn hội

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

10

Các vi sinh vật xâm nhập vào đƣờng hô hấp dƣới theo ba đƣờng phổ biến: (1) hít phải từ dịch hầu họng, (2) hít phải qua hạt khí dung (3) theo dịng máu từ nhiễm trùng ngồi phổi di cƣ đến Phần lớn trƣờng hợp VPTM bệnh nhân hít phải giọt nhỏ chứa vi khuẩn cƣ ngụ đƣờng hô hấp từ đƣờng tiêu hóa trào ngƣợc dịch dày, vi khuẩn thâm nhập vào đƣờng dẫn khí phế nang Ở bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, rối loạn nhịp thở, tình trạng dễ dàng xảy Bệnh nhân thƣờng hít chất tiết vào đƣờng hô hấp dƣới thay đổi tƣ q trình tháo bóng chèn (cuff) đặt lại nội khí quản, khiến vi khuẩn thâm nhập sâu vào phía dƣới đƣờng dẫn khí Bên cạnh đó, thuốc dùng đồng thời trình hồi sức góp phần thúc đẩy phát triển vi khuẩn Bình thƣờng mơi trƣờng dày acid, với pH từ 1-3 nên vi khuẩn không phát triển đƣợc Việc sử dụng thuốc nhƣ thuốc ức chế bơm proton (PPI), kháng thụ thể H2 histamin… để dự phòng loét tiêu hóa stress bệnh nhân

hồi sức tạo thuận lợi cho phát triển vi khuẩn đƣờng ruột nói riêng (K pneumoniae) và vi khuẩn gram âm gây bệnh hội nói chung [14]

1.2.3.2.Căn nguyên gây bệnh

Căn nguyên thƣờng gặp gây VPBV, VPTM, bao gồm: K.pneumoniae , A.baumannii, P aeruginosa, E.coli và S.aureus Tuy nhiên, tỷ lệ ghi nhận nguyên lại có khác biệt nghiên cứu Một tổng quan hệ thống VPTM bệnh nhân ngƣời lớn nƣớc phát triển công bố năm 2008 cho thấy tác nhân gây bệnh chủ yếu vi khuẩn gram âm chiếm 41%-92% hay gặp P.aeruginosa 9-52%, tiếp A.baumannii 0-36%, cầu khuẩn gram dƣơng chiếm 6-58% [41] Theo liệu từ Mạng lƣới An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NHSN), vi khuẩn phổ biến phân lập đƣợc từ mẫu bệnh phẩm bệnh nhân VPTM là: S.aureus (24%), P.aeruginosa (16%) A.baumannii (8%) [50]

Thời gian nằm điều trị khoa HSTC, kháng sinh sử dụng trƣớc bệnh lý ảnh hƣởng lớn đến cấu vi khuẩn gây VPBV Với VPTM khởi phát sớm (< ngày ), nguyên có khả tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin (MSSA), S.pneumoniae hay H.influenzae Trong đó, VPTM khởi phát muộn (>

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

11

5 ngày), nguyên gây bệnh tụ cầu kháng methicillin (MRSA), A baumannii, P aeruginosa, K.pneumoniae [16], [40] Bệnh nhân đƣợc dùng kháng sinh tĩnh mạch trƣớc có nguy cao mắc MRSA, P.aeruginosa, A.baumannii vi khuẩn gram âm đa kháng khác Ngoài ra, gần nấm tác nhân gây VPBV đáng ý, đặc biệt bệnh nhân có địa bị suy giảm miễn dịch sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày [4] VPBV, VPTM virus xảy ngƣời có hệ miễn dịch bình thƣờng Tuy nhiên có báo cáo đợt bùng phát VPBV, VPTM theo mùa virus cúm, cúm hay virus sởi [40]

Liên quan đến tình hình dịch tễ Việt Nam, vi khuẩn gram âm đƣợc ghi nhận đa số (84,2%), tổng số vi khuẩn phân lập đƣợc từ bệnh phẩm Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai vào năm 2011 Trong số đó, A.baumannii

chiếm 31,7%; P.aeruginosa chiếm 18,7%; K.pneumoniae chiếm 14,2% E.coli

chiếm 6,1% [17] Nghiên cứu đa trung tâm Lý Ngọc Kính 19 bệnh viện địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2009 - 2010 cho thấy hai chủng

A.baumannii P.aeruginosa chiếm 56% tổng số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, có VPBV [19] Nghiên cứu khoa HSTC, Bệnh viện Chợ Rẫy, Vũ Quỳnh Nga ghi nhận A.baumannii là tác nhân chủ yếu gây VPTM, với tỷ lệ 55,7% [36]

1.2.4 Chẩn đoán

- Viêm phổi bệnh viện: chẩn đoán viêm phổi xuất sau 48 nhập viện có triệu chứng sau: [16]

+ Sốt (>38oC) loại trừ nguyên nhân khác

+ Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) giảm bạch cầu (≤ x 109/L)

+ Thay đổi ý thức bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ nguyên nhân khác có triệu chứng sau:

+ Thay đổi tính chất đàm hay tăng tiết đàm hay tăng nhu cầu hút đờm + Ho ho tăng lên, khó thở thở nhanh

+ Khám phổi có rale bệnh lý

+ Xét nghiệm khí máu xấu đi:giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy thở máy

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

12

+ Tổn thƣơng phim phổi: tổn thƣơng xuất tiến triển phim phổi khơng nhanh, chụp X quang phổi chụp cắt lớp vi tính phổi Các dạng tổn thƣơng gặp là: thâm nhiễm, đơng đặc, tạo hang

- Viêm phổi thở máy: thời điểm xuất viêm phổi sau đặt nội khí quản mở khí quản và/hoặc thở máy sau 48 giờ, có dấu hiệu sau: [16]

+ Sốt (>38oC) loại trừ nguyên nhân khác

+ Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) giảm bạch cầu (≤ x 109/L)

+ Thay đổi ý thức bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ nguyên nhân khác có triệu chứng sau:

+ Đờm mủ hay thay đổi tính chất đờm hay tăng tiết đờm hay tăng nhu cầu hút đờm

+ Ho ho tăng lên, khó thở thở nhanh + Khám phổi có rale

+ Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy

+ Tổn thƣơng phim phổi: tổn thƣơng xuất tiến triển phim phổi khơng nhanh, chụp X quang phổi chụp cắt lớp vi tính phổi Các dạng tổn thƣơng gặp là: thâm nhiễm, đơng đặc, tạo hang

1.2.5Phác đồ điều trị VPBV/VPTM IDSA/ATS (2016)

Năm 2016, IDSA/ATS đƣa Hƣớng dẫn điều trị VPBV/VPTM dựa chứng thu đƣợc từ tổng quan hệ thống phân tích gộp đƣợc thực gần Theo Hƣớng dẫn này, VPBV VPTM đƣợc xem hai nhóm bệnh khác có khuyến cáo phác đồ điều trị kinh nghiệm riêng biệt [53]

Năm 2017, Hội Hồi sức cấp cứu - Chống độc kết hợp với Hội Hô hấp Việt Nam xây dựng “Khuyến cáo chẩn đốn xử trí viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy”, giúp bác sỹ lâm sàng có phƣơng hƣớng rõ ràng hợp lý chẩn đoán, điều trị nhằm cải thiện tiên lƣợng VPBV/ VPTM bệnh nhân ngƣời lớn [16] Về bản, khuyến cáo Hội Hồi sức cấp cứu - Chống độc tƣơng đồng với hƣớng dẫn IDSA/ATS (2016)

a Phác đồ ban đầu

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

13 Viêm phổi bệnh viện

Bảng 1 Phác đồ ban đầu trị VPBV theo IDSA/ATS (2016)

Không có nguy tử vonga cao khơng nguy nhiễm MRSAb,c

Khơng có nguy tử vong caoa nhƣng có nguy cơ nhiễm MRSAb,c

Có nguy tử vong cao đƣợc điều trị kháng sinh truyền trong 90 ngày trƣớc đóa,c

Một kháng sinh sau:

Một kháng sinh sau:

2 kháng sinh sau (tránh sử dụng β-lactam)

piperacillin/tazobactamd 4,5g truyền tĩnh mạch

piperacillin/tazobactamd 4,5g truyền tĩnh mạch

piperacillin/tazobactamd 4,5g truyền tĩnh mạch

Hoặc cefepimd 2g truyền tĩnh mạch 8h

Hoặc cefepimd or ceftazidimd 2g truyền tĩnh mạch

Hoặc cefepimd ceftazidimd 2g 8giờ truyền tĩnh mạch

Hoặc levofloxacin 750mg truyền tĩnh mạch

Hoặc levofloxacin 750mg truyền tĩnh mạch

Ciprofloxacin 400mg truyền tĩnh mạch

Hoặc levofloxacin 750mg truyền tĩnh mạch Ciprofloxacin 400mg truyền tĩnh mạch

Hoặc imipenemd 500mg truyền tĩnh mạch

Hoặc meropenemd 1g truyền tĩnh mạch

Hoặc imipenemd 500mg truyền tĩnh mạch Hoặc meropenemd 1g truyền tĩnh mạch

Hoặc imipenemd 500mg truyền tĩnh mạch

14

Hoặc aztreonam 2g truyền tĩnh mạch

Hoặc amikacin 15-20 mg/kg/ngày

Hoặc gentamycin 5-7 mg/kg/ngày

Hoặc tobramycin 5-7 mg/kg/ngày

Hoặc aztreoname 2g truyền tĩnh mạch

Phối hợp:

Vancomycin 15mg/kg truyền tĩnh mạch 8-12 với mức nồng độ đáy mục tiêu 15-20mg/ml (xem xét liều nạp 25-30mg/kg cho nhiễm khuẩn nặng)

Phối hợp:

Vancomycin 15mg/kg truyền tĩnh mạch 8-12 với mức nồng độ đáy mục tiêu 15-20mg/ml (xem xét liều nạp 25-30mg/kg cho nhiễm khuẩn nặng) Hoặc linezolid 600mg

truyền tĩnh mạch 12

Hoặc linezolid 600mg truyền tĩnh mạch 12

(a) Yếu tố nguy bao gồm: cần thở máy sốc nhiễm khuẩn

(b) Các trƣờng hợp cần định điều trị MRSA bao gồm: bệnh nhân có sử dụng kháng sinh theo đƣờng tĩnh mạch vòng 90 ngày đƣợc điều trị sở không xác định đƣợc tỷ lệ MRSA/ số chủng S.aureus phân lập đƣợc xác định đƣợc tỷ lệ > 20% Việc trƣớc phát MRSA qua nuôi cấy sàng lọc vi khuẩn không nuôi cấy làm tăng nguy nhiễm MRSA Ngƣỡng 20% đƣợc sử dụng nhằm cân nhu cầu lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu hiệu nguy liên quan đến việc sử dụng kháng sinh mức Do đó, đơn vị điều trị điều chỉnh ngƣỡng theo tình hình sở Trong trƣờng hợp loại trừ nguy MRSA, kháng sinh đƣợc chọn cần có phổ MSSA

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

15

(c) Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy nhiễm khuẩn gram âm, khuyến cáo sử dụng hai kháng sinh có tác dụng chống P.aeruginosa. Nếu bệnh nhân có bệnh cấu trúc phổi (nhƣ xơ nang giãn phế quản) làm tăng nguy nhiễm vi khuẩn gram âm, khuyến cáo sử dụng hai kháng sinh chống P.aeruginosa

(d) Truyền kéo dài thích hợp

(e) Trong trƣờng hợp khơng có lựa chọn khác, sử dụng aztreonam kết hợp với kháng sinh beta-lactam khác thuốc có đích tác động khác thành tế bào vi khuẩn

Viêm phổi thở máy

Bảng 1.2 Phác đồ ban đầu trị VPTM theo IDSA/ATS (2016)

A Kháng sinh tác động vi khuẩn Gram dƣơng MRSA

B Kháng sinh β lactam

tác động trên

P.aeruginosa

C Kháng sinh tác động trên P.aeruginosa không phải nhóm β lactam

Glycopeptida

Vancomycin: 15 - 20mg/kg truyền tĩnh mạch - giờ, đƣa liều 12 Hoặc cân nhắc liều nạp 25 - 30mg/kg lần trƣờng hợp nặng

Penicilin kháng trực khuẩn mủ xanhb

Piperacillin/tazobactam truyền tĩnh mạch 4,5g Hoặc

Cephalosporinb

Cefepim truyền tĩnh mạch 2g Hoặc Ceftazidim truyền tĩnh mạch 2g

Levofloxacin truyền tĩnh mạch 0,75g 24 Hoặc

Levofloxacin truyền tĩnh mạch 0,5g 12 Hoặc

Ciprofloxacin truyền tĩnh mạch 0,4g

Oxazolidinon

Linezolid truyền tĩnh mạch 0,6g 12

Carbapenemb

Imipenem truyền tĩnh mạch 500mg giờd Hoặc

Meropenem truyền tĩnh mạch 1g giờ.Hoặc

Aminoglycosida,c

Amikacin truyền tĩnh mạch 15 - 20mg/kg 24 Hoặc

Gentamicin truyền tĩnh mạch - 7mg/kg 24

16

Doripenem truyền tĩnh mạch 0,5 - 1g 12

giờ Hoặc

Tobramycin truyền tĩnh mạch - 7mg/kg 24

Monobactamf

Aztreonam truyền tĩnh mạch 2g

Polymyxina,e Colistin

Liều nạp: 5mg/kg truyền tĩnh mạch

Liều trì: 2,5 x (1,5 x Clcr + 30) truyền tĩnh mạch 12 Polymyxin B 2,5-3mg/kg/ngày 12 Chọn kháng sinh điều trị vi khuẩn gram dƣơng cột A, kháng sinh điều trị vi khuẩn gram âm cột B C Chú ý: liều ban đầu bảng đƣợc hiệu chỉnh phù hợp cho bệnh nhân rối loạn chức gan thận

(a) Hiệu chỉnh liều khoảng cách đƣa liều

(b) Khuyến cáo kéo dài thời gian truyền, tối đa hóa phác đồ điều trị theo PK/PD

(c) Dựa phân tích gộp, phác đồ điều trị aminoglycosid có liên quan đến tỷ lệ đáp ứng lâm sàng thấp không khác biệt nguy tử vong

(d) Dùng mức liều thấp bệnh nhân dƣới 70kg để tránh co giật (e) Kháng sinh nhóm polymyxin nên sử dụng sở y tế có tỷ lệ nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng cao có cán y tế có kinh nghiệm sử dụng thuốc Liều dùng đƣợc tính dựa colistin dạng base có hoạt tính

(f) Trong trƣờng hợp khơng có lựa chọn khác, sử dụng aztreonam kết hợp với kháng sinh beta-lactam khác thuốc có đích tác động khác thành tế bào vi khuẩn

b Điều trị theo nguyên cụ thể

Acinetobacter spp

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

17

Đối với bệnh nhân VPBV gây Acinetobacter spp., khuyến cáo điều trị kháng sinh carbapenem ampicillin/sulbactam trƣờng hợp vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp)

Đối với bệnh nhân VPBV gây bởi Acinetobacter spp.,chỉ nhạy cảm với kháng sinh polymyxin (colistin polymyxin B), khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo đƣờng tĩnh mạch Có thể sử dụng colistin đƣờng khí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp)

Đối với bệnh nhân VPBV gây bởi Acinetobacter spp., nhạy cảm với colistin, khuyến cáo không sử dụng kết hợp rifampicin (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng trung bình)

Đối với bệnh nhân VPBV gây Acinetobacter spp., khuyến cáo không dùng tigecyclin (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng thấp)

Pseudomonas aeruginosa

Đối với bệnh nhân VPBV gây bởi P.aeruginosa, khuyến cáo lựa chọn phác đồ kháng sinh phù hợp với nguyên gây bệnh có kết kháng sinh đồ (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng thấp)

Đối với bệnh nhân VPBV gây bởi P.aeruginosa khơng có sốc nhiễm khuẩn khơng có nguy tử vong cao bệnh nhân có kết kháng sinh đồ, khuyến cáo sử dụng phác đồ đơn trị liệu với kháng sinh nhạy cảm phác đồ phối hợp (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng thấp)

Đối với bệnh nhân VPBV gây bởi P.aeruginosa có kèm theo sốc nhiễm khuẩn nguy tử vong cao có kết kháng sinh đồ, khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp hai kháng sinh nhạy cảm, đơn trị liệu (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng thấp)

Không dùng aminoglycosid colistin đơn độc điều trị VPBV (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng thấp)

Trong đó, nguy tử vong cao đƣợc định nghĩa tỷ lệ tử vong ≥ 25%; nguy tử vong thấp tỷ lệ < 15% Đối với bệnh nhân đƣợc xử trí sốc

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

18

nhiễm khuẩn, đồng thời, có kết kết kháng sinh đồ, IDSA không khuyến cáo tiếp tục liệu pháp kết hợp kháng sinh

Trực khuẩn Gram âm sinh ESBL (E.coli, K.pneumoniae)

Đối với bệnh nhân VPBV gây trực khuẩn gram âm sinh β-lactamase phổ rộng, IDSA khuyến cáo việc lựa chọn kháng sinh sau có kết kháng sinh đồ nên đƣợc cân nhắc dựa vào độ nhạy cảm kháng sinh với vi khuẩn yếu tố thuộc cá thể bệnh nhân (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng thấp) Các yếu tố thuộc cá thể bệnh nhân bao gồm: tiền sử dị ứng, bệnh mắc kèm làm tăng nguy xuất tác dụng bất lợi

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

19

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu mục tiêu

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Cơ sở liệu số lƣợng tiêu thụ kháng sinh số ngày nằm viện bệnh nhân khoa lâm sàng toàn viện giai đoạn 2015-2018 đƣợc lƣu trữ phần mềm nội Khoa Dƣợc Phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên

Tiêu chuẩn loại trừ

Số lƣợng tiêu thụ kháng sinh số ngày nằm viện bệnh nhân điều trị khoa Nhi giai đoạn 2015-2018

2.1.2 Đối tƣợng nghiên cứu mục tiêu

HSBA bệnh nhân VPBV (bao gồm VPTM) mắc phải khoa Điều trị tích cực-chống độc, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Điện Biên giai đoạn 2017-2018 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán VPBV sau thời điểm nhập khoa ĐTTC-CĐ 48 khơng có dấu hiệu ủ bệnh lúc nhập khoa điều trị Việc chẩn đoán VPBV đƣợc tiêu chuẩn IDSA/ATS (2016) [53] Theo đó, bệnh nhân xuất viêm phổi sau 48 nhập khoa có triệu chứng:

+ Sốt ( > 38oC) loại trừ nguyên nhân khác + Tăng bạch cầu ( ≥ 12.109

/L) giảm bạch cầu (≤ 4.109/L)

+ Thay đổi ý thức bệnh nhân cao tuổi ( >70 tuổi) loại trừ nguyên nhân khác có triệu chứng sau:

 Đờm mủ hay thay đổi tính chất đờm hay tăng tiết hay tăng nhu cầu hút đờm

 Ho ho tăng lên, khó thở thở nhanh

 Khám phổi có rale

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

20

 Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy cần thở máy

Tổn thƣơng phim X-quang phổi: tổn thƣơng xuất tổn thƣơng tiến triển phim phổi không nhanh, chụp X quang phổi chụp cắt lớp vi tính phổi Các dạng tổn thƣơng phim phổi gặp là: thâm nhiễm, đơng đặc, tạo hang

Tiêu chuẩn loại trừ

- Thời gian điều trị khoa ĐTTC-CĐ dƣới ngày - HSBA bệnh nhân <18 tuổi

- HSBA khơng tiếp cận đƣợc q trình thu thập thơng tin 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phƣơng pháp nghiên cứu mục tiêu 2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu phân tích định lƣợng dựa số liều DDD/100 ngày nằm viện kháng sinh sử dụng Khoa lâm sàng toàn bệnh viện theo tháng giai đoạn 2015-2018

2.2.1.2 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu tiêu thụ kháng sinh Khoa lâm sàng toàn bệnh viện giai đoạn 2015-2018 đƣợc truy xuất theo tháng từ phần mềm quản lý thuốc khoa Dƣợc

Số liệu thống kê số ngày nằm viện Khoa lâm sàng toàn bệnh viện giai đoạn 2015-2018 đƣợc truy xuất theo tháng từ phần mềm quản lý bệnh nhân Phòng kế hoạch tổng hợp

2.2.1.3 Các tiêu nghiên cứu:

- Đặc điểm xu hƣớng tiêu thụ nhóm kháng sinh toàn viện giai đoạn 2015 - 2018

- Đặc điểm xu hƣớng tiêu thụ số kháng sinh khoa lâm sàng tồn viện giai đoạn 2015-2018

2.2.1.4 Tiêu chí đánh giá:

+ Chỉ số DDD/100 ngày nằm viện:

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

21

Tổng số gam sử dụng x 100 DDD/100 ngày nằm viện =

DDD x số ngày nằm viện

Giá trị DDD kháng sinh đƣợc tham khảo từ sở liệu Trung tâm Hợp tác Phƣơng pháp Thống kê dƣợc, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology - WHOCC) (Phụ lục 2)

2.2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu mục tiêu 2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu bệnh án bệnh nhân VPBV (bao gồm VPTM) khoa ĐTTC-CĐ có ngày viện giai đoạn 01/01/2017 đến 31/12/2018

2.2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu: Toàn bệnh án bệnh nhân điều trị khoa ĐTTC-CĐ có ngày viện từ 01/01/2017 đến 31/12/2018 thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu

Phương pháp lấy mẫu:

2.2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

- Đặc điểm nhân học:

+ Đặc điểm chung: tuổi, giới tính Bệnh án tất bệnh nhân

điều trị khoa ĐTTC-CĐ có ngày viện từ 01/01/2017 đến 31/12/2018

Loại bỏ bệnh án dƣới ngày điều trị, bệnh án bệnh nhân không viêm phổi

Bệnh án bệnh nhân viêm phổi

Loại bỏ bệnh án bệnh nhân VPCĐ & VPBV mắc khoa khác, bệnh nhân dƣới 18 tuổi

Bệnh nhân

VPBV mắc ĐTTC-CĐ

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

22 + Tỷ lệ VPBV, VPTM (sớm hay muộn)

+ Điểm đánh giá mức độ nặng lúc nhập khoa điểm APACHE II + Bệnh mắc kèm

+ Đặc điểm chức thận ban đầu

+ Tỷ lệ thực thủ thuật xâm lấn: nội khí quản, canuyn mở khí quản + Tỷ lệ bệnh nhân lọc máu

+ Thời gian điều trị, thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian nằm viện + Tỷ lệ tử vong: tử vong ngày 5, ngày 14 đợt điều trị

- Đặc điểm vi sinh:

+ Số bệnh nhân đƣợc định lấy bệnh phẩm nuôi cấy định danh thử nghiệm kháng sinh đồ

+ Số bệnh phẩm dịch tiết hô hấp mang nuôi cấy

+ Số lƣợng tỷ lệ loại vi khuẩn nghiên cứu phân lập đƣợc + Mức độ nhạy cảm vi khuẩn tƣơng ứng với kháng sinh

- Đặc điểm điều trị:

+ Danh mục kháng sinh sử dụng điều trị

+ Các loại số lƣợng loại phác đồ sử dụng điều trị + Sự phù hợp PĐBĐ so với khuyến cáo IDSA/ATS (2016) + Thời gian điều trị với loại kháng sinh

+ Cách sử dụng loại kháng sinh + Liều dùng

2.2.2.4 Tiêu chí đánh giá

Đánh giá việc hiệu chỉnh liều theo chức thận bệnh nhân:

Chức thận bệnh nhân đƣợc đánh giá mức lọc cầu thận (GFR) Mức lọc cầu thận đƣợc tính tốn theo cơng thức MDRD:

GFR = 141 x min(Scr/k,1)α x max(Scr/k,1)-1.209 x 0.993tuổi x 1.018 (nữ) Trong đó:

Scr: nồng độ creatinin (mg/dl), k 0,7 với nữ 0,9 với nam

Min giá trị nhỏ giá trị Scr/k 1, max giá trị lớn giá trị Scr/k

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

23

Đánh giá phù hợp phác đồ kháng sinh với khuyến cáo IDSA/ATS 2016:

Ở giai đoạn điều trị theo kinh nghiệm: tiến hành đánh giá với tất trƣờng hợp sử dụng phác đồ kháng sinh sau có chẩn đốn VPBV/VPTM Phác đồ kháng sinh đƣơc coi phù hợp với khuyến cáo IDSA/ATS (2016) toàn hoạt chất kháng sinh sử dụng phác đồ phù hợp với khuyến cáo

2.2.3 Một số quy ƣớc nghiên cứu

Trong khuôn khổ đề tài này, VPBV bao gồm VPTM viêm phổi không thở máy VPTM đề cập đến viêm phổi thơng khí xâm nhập qua nội khí quản canuyn mở khí quản Trong đó, VPTM sớm viêm phổi xuất sau 2-4 ngày thở máy; VPTM muộn viêm phổi xuất sau từ ngày thở máy

Lượt định kháng sinh: Mỗi kháng sinh mà bệnh nhân đƣợc kê đơn q trình điều trị đƣợc tính lƣợt định dù kháng sinh xuất phác đồ

Phác đồ kháng sinh: Phác đồ sau có chẩn đoán VPBV

VPTM quy ƣớc phác đồ ban đầu (hoặc phác đồ theo kinh nghiệm) Các phác đồ sau đƣợc xem phác đồ thay Khi bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh, có thêm bớt nhiều hoạt chất lý đƣợc coi phác đồ điều trị

Thời gian điều trị kháng sinh: Thời gian điều trị loại kháng sinh đƣợc tính từ lúc bắt đầu sử dụng bệnh nhân ngừng loại kháng sinh

2.3 PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Phần mềm Exel 2010 SPSS 22 đƣợc sử dụng để quản lý, thống kê, phân tích xử lý số liệu

Sử dụng kiểm định Mann - Kendall để phân tích xu hƣớng tiêu thụ thuốc khoa lâm sàng toàn viện Xu hƣớng đƣợc kết luận tăng số phân tích S> p < 0,05, xu hƣớng đƣợc kết luận giảm S< p< 0,05 Các trƣờng hợp cho kết phân tích có p > 0,05 đƣợc kết luận khơng có xu hƣớng

Với thống kê mơ tả, số liệu đƣợc trình bày dƣới dạng tỷ lệ %, TB ± SD trƣờng hợp mẫu tuân theo phân phối chuẩn trung vị (tứ phân vị 25%, 75%) trƣờng hợp mẫu không tuân theo phân phối chuẩn

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

24

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TIÊU THỤ KHÁNG SINH KHÁNG SINH GIAI ĐOẠN 2015 – 2018

3.1.1 Mức độ tiêu thụ nhóm kháng sinh tồn viện giai đoạn 2015-2018 Tình hình tiêu thụ nhóm kháng sinh tồn viện qua năm đƣợc biểu diễn hình 3.1

Hình 3.1: Mức tiêu thụ nhóm kháng sinh tồn viện giai đoạn 2015-2018

Trong giai đoạn 2015-2018, mức tiêu thụ nhóm kháng sinh có xu hƣớng tăng dần năm, qua năm 2018 có mức tiêu thụ tăng 27,6% so với năm 2015 Các kháng sinh nhóm cephalosporin (J01DB, DC, DD, DE) đƣợc sử dụng phổ biến bệnh viện, kháng sinh nhóm penicillin (J01CA, CE, CF, CR), fluoroquinolon (FQ) (J01MA) Nhóm macrolid dẫn xuất imidazol chiếm tỷ lệ đáng kể Bên cạnh đó, nhóm kháng sinh khác đƣợc tiêu thụ với chiếm tỉ trọng nhỏ, hầu hết dƣới 5% Trong đó, tiêu thụ cephalosporin có tỷ trọng tƣơng đối ổn định, chiếm 1/3 tiêu thụ toàn viện Một điểm đáng lƣu ý mức tiêu thụ kháng sinh nhóm FQ tăng rõ rệt qua năm đạt mức gấp đôi vào năm 2018 Nhóm penicillin có mức tiêu thụ tăng dần qua năm

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

2015 2016 2017 2018

S

ố

liều

DD

D/100

n

gày

n

ằm

viện

Glycopeptid J01XA Aminoglycosid J01GB Carbapenem J01DH Kháng sinh khác J01 Macrolid J01FA

Dẫn xuất Imidazol J01XD Fluoroquinolon J01MA Cephalosporin

J01(DB,DC,DD,DE) Penicillin

J01(CA,CE,CF,CR)

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

25

3.1.2 Xu hƣớng tiêu thụ số nhóm kháng sinh có mức tiêu thụ cao trên tồn viện

Ba nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều bệnh viện cephalosporin, penicillin fluoroquinolon Mức độ sử dụng hàng tháng kết kiểm định Mann-Kendall xu hƣớng tiêu thụ nhóm kháng sinh quy mơ tồn viện đƣợc trình bày hình 3.2

Hình Mức độ xu hướng tiêu thụ nhóm kháng sinh sử dụng nhiều toàn viện giai đoạn 2015-2018

Trong giai đoạn 2015-2018, tiêu thụ nhóm penicillin FQ tồn viện có xu hƣớng tăng nhóm cephalosporin có xu hƣớng giảm với kiểm định Mann – Kendall cho kết p<0,05 Trong năm cuối giai đoạn khảo sát, tiêu thụ penicillin tăng lên tƣơng đƣơng với cephalosporin (nhóm kháng sinh đƣợc tiêu thụ nhiều viện)

0 10 15 20 25 30 35 40

2015 2016 2017 2018

DDD/100

ngày

nằm

viện

Cephalosporin J01(DB,DC,DD,DE) S = -308, p=0,006 Penicillin J01(CA,CE,CF,CR) S=862, p=0,0001 Fluoroquinolon J01MA S=456, p<0,0001

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

26

3.1.3 Mức độ xu hƣớng tiêu thụ phân nhóm kháng sinh giai đoạn 2015-2018

Mức độ sử dụng hàng tháng kết kiểm định Mann-Kendall xu hƣớng tiêu thụ phân nhóm kháng sinh cephalosporin, penicillin fluoroquinolon giai đoạn 2015-2018 đƣợc trình bày hình 3.3, hình 3.4 hình 3.5

Hình 3.3 Mức độ xu hướng tiêu thụ

phân nhóm kháng sinh penicillin tồn viện giai đoạn 2015-2018

Trong phân nhóm kháng sinh penicillin, tiêu thụcác penicillin phổ rộng (bao gồm amoxicillin ampicillin) chiếm ƣu thế, kết hợp với chất ức chế men beta-lactamase (chủ yếu amoxicillin + acid clavulanic, ampicillin + sulbactam, piperacillin + tazobactam) Các penicillin kháng men beta-lactamase đƣợc tiêu thụ mức tƣơng đối thấp (bao gồm oxacillin cloxacillin) kháng sinh nhóm penicillin nhạy cảm với beta-lactamase (Benzylpenicilin) hầu nhƣ không đƣợc sử dụng Về xu hƣớng tiêu thụ, giai đoạn 2015-2018, nhóm penicillin phổ rộng penicillin kết hợp với chất ức chế betalactamase tồn viện có xu hƣớng tăng tiêu thụ phân nhóm penicillin nhạy cảm với beta-lactamase có xu hƣớng giảm với p < 0,05 Kiểm định Mann-Kendall cho thấy mức

0 10 15 20 25 30 35 40

2015 2016 2017 2018

Số

liều

DDD/100

n

gày

nằm

viện

Penicillin phổ rộng J01CA S=478, p<0,0001

Penicilin kết hợpvới chất ức chế beta-lactamase J01CR S=280, p=0,013 Penicillins kháng betalactamase J01CF S=38, p=0,744

Penicilin nhạy cảm với beta-lactamse J01CE S=-143,p=0,017

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

27

tiêu thụ penicillin kháng beta-lactamase giai đoạn khơng có xu hƣớng rõ ràng (p>0,05)

Hình 3.4 Mức độ xu hướng tiêu thụ

phân nhóm kháng sinh cephalosporin giai đoạn 2015-2018

Nhóm cephalosporin đƣợc dùng chủ yếu bệnh viện kháng sinh cephalosporin hệ với mức tiêu thụ khoảng 80% tiêu thụ nhóm Tiếp theo cephalosporin hệ đƣợc sử dụng viện với mức độ đáng kể, đặc biệt giai đoạn 2015 – 2017 Trong cephalosporin hệ đƣợc sử dụng cephalosporin hệ hầu nhƣ khơng đƣợc sử dụng Bên cạnh đó, kết kiểm định tiêu thụ cho thấy xu hƣớng giảm sử dụng kháng sinh cephalosporin hệ

Chúng tơi tiếp tục thực phân tích thêm mức độ sử dụng xu hƣớng tiêu thụ kháng sinh fluoroquinolon đƣợc phân tích thêm theo dạng dùng đƣờng uống đƣờng tiêm(hình 3.5)

0 10 15 20 25 30 35 40

2015 2016 2017 2018

S

ố

liề

u

D

D

D

/100

ngà

y

nằ

m

vi

ện

Cephalosporin hệ J01DE S=-23, p=0,711

Cephalosporin hệ J01DD S=54,p=0,639

Cephalosporin hệ J01DC S=-498, p<0,0001

Cephalosporin hệ J01DB S=-381, p=0,0007

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

28

Hình 3.5 Mức độ xu hướng tiêu thụ

phân nhóm fluoroquinolon theo dạng đường dùng giai đoạn 2015-2018

Trong giai đoạn 2015-2018 kháng sinh FQ dạng đƣờng uống có mức độ sử dụng gấp 1,3 lần dạng đƣờng tiêm Trong tình hình tiêu thụ FQ đƣờng uống tƣơng đối ổn định FQ đƣờng tiêm có xu hƣớng tiêu thụ tăng dần theo thời gian(p<0,0001)

3.1.4 Mức độ tiêu thụ kháng sinh cụ thể bệnh viện giai đoạn 2015-2018

Số liều DDD/100 ngày nằm viện kháng sinh sử dụng bệnh viện năm đƣợc trình bày bảng 3.1

0 10 15 20 25

2015 2016 2017 2018

Số

li

ều

D

D

D

/1

00

n

gà

y

n

ằm

v

iệ

n

Fluoroquinolon tiêm S=472, p<0,0001 Fluoroquinolon uống S=106, p=0,351

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

29

Bảng 3.1 Số liều DDD/100 ngày

nằm viện số kháng sinh toàn viện giai đoạn 2015-2018

TT Hoạt chất

Số liều DDD/100 ngày

nằm viện

TT Hoạt chất

Số liều DDD/100 ngày

nằm viện

1 Ceftriaxon 17,654 Levofloxacin 2,554

2 Ciprofloxacin 12,840 Ceftazidim 2,339

3 Amoxicilin 10,954 10 Cefuroxim 2,083

4 Amoxicilin + Acid

clavulanic 8,887 11

Cefoperazon +

sulbactam 1,017

5 Metronidazol 4,987 12 Imipenem + cilastatin 0,558

6 Cefotaxim 4,053 13 Meropenem 0,496

7 Azithromycin 2,580 14 Fosfomycin 0,005

Tƣơng tự kết phân tích tiêu thụ nhóm kháng sinh, cephalosporin hệ (ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim) nhóm đƣợc sử dụng phổ biến bệnh viện, ceftriaxon có mức độ tiêu thụ cao năm, ciprofloxacin (nhóm fluoroquinolon) amoxicillin (nhóm penicilin) Một số kháng sinh dự trữ (bao gồm meropenem, imipenem, fosfomycin) có mức độ tiêu thụ thấp bệnh viện giai đoạn 2015-2018

3.1.5 Xu hƣớng tiêu thụ số kháng sinh toàn viện giai đoạn 2015-2018 Xu hƣớng tiêu thụ số kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều toàn viện giai đoạn 2015-2018 đƣợc thể hình 3.6, bao gồm ceftriaxon, ciprofloxacin (dạng uống tiêm) amoxicilin (bao gồm amoxicilin đơn độc dạng phối hợp amoxicilin/acid clavulanic)

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

30

Hình 3.6 Mức độ xu hướng tiêu thụ số kháng sinh tồn viện giai đoạn 2015-2018

Trong giai đoạn 2015-2018 tiêu thụ kháng sinh bệnh viện đều có xu hƣớng tăng, đặc biệt ceftazidim với mức tiêu thụ năm 2018 gấp lần so với năm 2015 Tiêu thụ ciprofloxacin đƣờng tiêm có xu hƣớng tăng ciprofloxacin đƣờng uống tƣơng đối ổn định

3.1.6 Mức độ tiêu thụ kháng sinh khối lâm sàng giai đoạn 2015-2018

Tình hình tiêu thụ kháng sinh hàng năm khối lâm sàng so với tồn viện đƣợc biểu diễn hình 3.7

0 10 15 20 25 30

2015 2016 2017 2018

Số

liều

DDD/100

ngày

nằm

viện

Ceftriaxon S=454,p<0,0001 Amoxicillin S=491,p<0,0001

Ciprofloxacin uống S=98, p=0,3989 Ciprofloxacin tiêm S=692, p<0,0001

Ceftazidim S=678, p<0,0001

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

31

Hình 3.7 Mức độ tiêu thụ kháng sinh các khối lâm sàng toàn viện giai đoạn 2015-2018

Trong giai đoạn 2015-2018, cấu sử dụng kháng sinh khối khoa phòng tƣơng đối ổn định, khối hồi sức cấp cứu ln trì với trung bình khoảng 124 DDD/100 ngày nằm viện, gấp 1,5 lần lƣợng tiêu thụ kháng sinh toàn viện Đáng lƣu ý mức tiêu thụ khối Hồi sức tăng dần từ năm 2015 đến năm 2017, sau giảm xuống mức thấp vào năm 2018 với 107,9 DDD/100 ngày nằm viện

3.1.7 Mức độ,xu hƣớng tiêu thụ kháng sinh khoa lâm sàng giai đoạn 2015-2018

Mức độ xu hƣớng tiêu thụ kháng sinh khoa lâm sàng hàng năm đƣợc biểu diễn hình 3.8 bảng 3.2

0 20 40 60 80 100 120 140 160

2015 2016 2017 2018 năm

Số

li

ều

D

D

D

/1

00

n

gà

y

n

ằm

vi

ện

Hồi sức cấp cứu Ngoại Chuyên khoa Nội Toàn viện

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

32

Hình 3.8 Mức độ tiêu thụ kháng sinh

các khoa lâm sàng toàn viện năm giai đoạn 2015-2018

Trong giai đoạn 2015-2018, khoa phẫu thuật gây mê khoa điều trị tích cực – chống độc ĐTTC-CĐ khoa tiêu thụ kháng sinh nhiều nhất, gấp lần lƣợt khoảng 2,5 1,5 lần trung bình tồn tồn viện Trong năm đầu, lƣợng kháng sinh đƣợc sử dụng khoa phẫu thuật gây mê cao rõ rệt so với khoa điều trị tích cực – chống độc nhƣng giảm mạnh năm 2018 dẫn đến khoa ĐTTC – CĐ trở thành đơn vị tiêu thụ kháng sinh nhiều Khoa y học cổ truyền phục hồi chức hai khoa tiêu thụ kháng sinh tồn viện giai đoạn 2015-2018

0 50 100 150 200 250 300 350

D

D

D

/1

00

n

gà

y

n

ằm

v

iệ

n

2015 2016 2017 2018

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

33

Bảng 3.2 Xu hướng tiêu thụ kháng sinh số khoa nội trú theo phân tích Mann-kendall giai đoạn 2015-2018

Khoa

Mức tiêu thụ năm 2018 (DDD/100 ngày

nằm viện)

Mức tiêu thụ giai đoạn 2015-2018

(DDD/100 ngày nằm viện)

S p Xu hƣớng

Phụ sản 105 94,6 430 <0,0001 Tăng

Ngoại CT 105 86,9 616 <0,0001 Tăng

Nội TH 100 84,8 432 <0,0001 Tăng

Tai Mũi Họng 97 57,9 610 <0,0001 Tăng

Lão – tim mạch 94 85,8 394 0,0004 Tăng

Ung Bƣớu 94 84,7 524 <0,0001 Tăng

Cấp cứu 81 103,6 -266 0,018 Giảm

Kết kiểm định Mann-Kendall giai đoạn 2015-2018 cho thấy xu hƣớng tăng tiêu thụ kháng sinh đƣợc thể nhiều khoa có mức tiêu thụ kháng sinh nằm mức trung bình tồn viện, ngoại trừ khoa Cấp cứu có xu hƣớng giảm tiêu thụ Trong khoa có mức tiêu thụ cao nhƣ ĐTTC-CĐ, PT-GMHS khoa Mắt xu hƣớng rõ ràng

3.1.8 Mức độ tiêu thụ kháng sinh khoa lâm sàng toàn viện giai đoạn 2015-2018

Mức độ tiêu thụ kháng sinh khoa lâm sàng tồn viện giai đoạn 2015-2018 thơng qua số liều DDD/100 ngày nằm viện đƣợc biểu diễn hình 3.8

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

34

Khối cấp cứu Khối ngoại

Khối nội

0 5 10 15 20

DTTC&CD Cap cuu PT-GMHS Ngoai CT Ngoai San Lao TM Noi A Ung buou Noi TH Truyen nhiem TTK PHCN YHCT Mat RHM TMH Toan vien

40 60 80 100 120 140 160 180 200

DDD/100 ngày nằm viện

Cephalosporins J01(DB,DC,DD,DE) Penicillins J01(CA,CE,CF,CR) Dẫn xuất Imidazole J01XD

Fluoroquinolones J01MA Macrolid J01F

KS khác J01

Carbapenem J01DH Glycopeptid J01XA

Aminoglycosid J01GB

Khối chuyên khoa

Hình 3.9 Mức độ tiêu thụ kháng sinh

các khoa lâm sàng toàn viện giai đoạn 2015-2018

Tỷ lệ tiêu thụ nhóm kháng sinh khác biệt khoa phịng bệnh viện Trong khoa tiêu thụ nhiều kháng sinh (phẫu thuật-gây mê ĐTTC-CĐ) chủ yếu sử dụng kháng sinh cephalosporin fluoroquinolon nhóm penicilin đƣợc sử dụng, bên cạnh kháng sinh nhóm carbapenem dẫn xuất imidazol chiếm tỷ lệ lớn Tỷ lệ sử dụng cephalosporin khoa Cấp cứu, Ngoại chấn thƣơng chiếm ƣu so với khoa khác kháng sinh penicilin đƣợc dùng chủ yếu khoa Mắt, Sản, Tai mũi họng, Răng hàm mặt Các nhóm kháng sinh dự trữ nhƣ aminoglycosid, glycopeptid chủ yếu đƣợc dùng khoa phẫu thuật-gây mê ĐTTC-CĐ Ngoài kháng sinh aminoglycosid đƣợc sử dụng khoa Mắt, Cấp cứu, Ngoại Chấn thƣơng với tỷ lệ đáng kể

3.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC

3.2.1 Đặc điểm nhân học

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

35

Trong thời gian tiến hành thu thập số liệu khoa ĐTTC-CĐ, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên, 1306 bệnh nhân có thời gian điều trị ngày đƣợc đƣa vào danh sách theo dõi, từ đó, chúng tơi ghi nhận đƣợc 116 bệnh nhân VPBV thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ Quá trình thu thập số liệu đƣợc thể lƣu đồ sau:

Hình 3.10 Quá trình thu thập bệnh nhân nghiên cứu

Số lƣợng tỷ lệ nhóm bệnh nhân, kèm theo đặc điểm nhân học đƣợc trình bày bảng 3.3

1306 bệnh nhân nội trú từ 01/01/2017 đến

31/12/2018

945 bệnh nhân không viêm phổi 361 bệnh

nhân viêm phổi

116 bệnh nhân VPBV mắc ĐTTC

236 bệnh nhân VPCĐ & VPBV mắc khoa khác

82 bệnh nhân VPTM

34 bệnh nhân VPBV không thở máy 09 bệnh nhân

< 18 tuổi

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

36

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu

Chỉ tiêu nghiên cứu

Số bệnh nhân

n = 116

Tỷ lệ %

Giới tính nam 67 57,7

Tuổi trung bình (năm) * 47,5 (31-66)

Tuổi 60 40 34,5

Viêm phổi thở máy

Viêm phổi thở máy sớm 61 52,6

Viêm phổi thở máy muộn 21 18,1

Viêm phổi bệnh viện bệnh nhân không thở máy 34 29,3

Bệnh

Bệnh lý thần kinh 44 37,9

Tăng huyết áp 37 31,9

Đái tháo đƣờng tuýp 13 11,2

Đa chấn thƣơng 6,9

Chức thận

60< GFR < 130 ml/ph/1,73 m2 76 65,6

GFR < 60 ml/ph/1,73 m2 24 20,7

GFR > 130 ml/ph/1,73m2 16 13,7

Điểm APACHE II * 12 (10-14,75)

Bệnh nhân có thơng khí nhân tạo xâm nhập 51 44,0

Bệnh nhân có lọc máu 0,9

Thời gian trung bình điều trị với kháng sinh (ngày)* 10,5 (6-19) Thời gian trung bình điều trị khoa ĐTTC-CĐ (ngày)* 16 (8-25) Thời gian trung bình nằm viện (ngày)* 17 (8-26,75)

*: trung vị (tứ phân vị 25%, 75%).

Tỷ lệ tử vong/nặng xin

Tử vong ngày 5, n (%) 13 11,2

Tử vong ngày 14, n (%) 22 19,0

Tử vong đợt điều trị, n (%) 35 30,2

Tổng số 116 bệnh nhân đƣợc đƣa vào nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu độ tuổi 18-60 chiếm đa số (65,5%) Trong mẫu nghiên cứu, có 82/116 bệnh nhân (70,6%) mắc VPTM VPTM khởi phát sớm chiếm đa số, với 61/82 bệnh nhân

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

37

Bệnh nhân nhập khoa ĐTTC-CĐ thƣờng có nhiều bệnh lý mắc kèm, phổ biến là: bệnh lý thần kinh (tai biến mạch máu não, đột quỵ, hôn mê), tăng huyết áp đái tháo đƣờng Về chức thận ban đầu bệnh nhân, có 24 bệnh nhân (20,7%) có GFR < 60 ml/ph/1,73m2 16 bệnh nhân (13,7%) có GFR > 130 ml/ph/1,73m2 Đây đối tƣợng cần dƣợc lƣu ý để xem xét mức liều phù hợp

Tiên lƣợng mức độ nặng tình trạng bệnh nhập khoa đƣợc ghi nhận thơng qua số APACHE II Điểm APACHE II bệnh nhân mẫu nghiên cứu mức trung bình, với trung vị 12 điểm Tỷ lệ bệnh nhân có thơng khí nhân tạo cao (44%) Chỉ có bệnh nhân đƣợc lọc máu thời gian điều trị khoa ĐTTC-CĐ Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình khoảng 10 ngày so với thời gian trung bình điều trị khoa ĐTTC-CĐ khoảng 16 ngày Tỷ lệ tử vong nghiên cứu cao (30,2%) Trong đó, tỷ lệ tử vong ngày ngày 14 lần lƣợt 11,% 19%

3.2.2 Đặc điểm vi sinh mẫu bệnh phẩm đờm dịch tiết hô hấp

Đặc điểm vi sinh mẫu bệnh phẩm đờm dịch tiết hô hấp mẫu nghiên cứu tiến cứu đƣợc trình bày bảng 3.4

Bảng 3.4 Đặc điểm vi sinh mẫu

bệnh phẩm đờm dịch tiết hô hấp mẫu nghiên cứu

Vi khuẩn Số lƣợng Tỷ lệ %

Số bệnh nhân đƣợc nuôi cấy vi khuẩn 97 83,6

Số bệnh phẩm nuôi cấy 109 100

Bệnh phẩm dƣơng tính với vi khuẩn 52 47,7

Klebsiella pneumoniae 28 53,8

Acinetobacter baumannii 13 25,0

Pseudomonas aeruginosa 10 19,2

Burkhoderia cepacia 1,9

Có 97 bệnh nhân (83,6%) đƣợc lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm vi sinh Tổng số bệnh phẩm nuôi cấy 109 mẫu, với tỷ lệ bệnh phẩm dƣơng tính với vi khuẩn 52 mẫu (47,7%) Tác nhân vi khuẩn gây bệnh phân lập đƣợc chủ yếu

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

38

các vi khuẩn gram âm: K.pneumoniae 28/52 (53,8%), A.baumannii (25%), P aeruginosa (19,2%) Burkhoderia cepacia (1,9%)

Mức độ nhạy cảm kháng sinh chủng vi khuẩn phân lập từ kết KSĐ đƣợc thể hình 3.11

Hình 3.11 Mức độ nhạy cảm kháng sinh chủng vi khuẩn

Mức độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn K pneumoniae, Acinetobacter baumannii và P aeruginosa tƣơng đối thấp K pneumoniae có độ nhạy cảm khả quan loại vi khuẩn nhƣng khơng ghi nhận kháng sinh có độ nhạy cảm 70% Tỷ lệ nhạy cảm với imipenem K pneumoniae, Acinetobacter baumannii và P aeruginosa tƣơng ứng lần lƣợt 55,6%, 23,1%

30% Mức độ nhạy cảm với nhóm aminoglycosid vi khuẩn thấp Mức độ nhạy cảm của Acinetobacter baumannii với amikacin 15,4% Tỷ lệ khả quan với vi khuẩn lại K pneumoniae (37%) và P aeruginosa

(50%) Ba vi khuẩn có tỷ lệ nhảy cảm với FQ, C3G,C4G thấp Với

A.baumanii, tỷ lệ nhạy cảm với FQ, C3G C4G dƣới 10% Thậm chí ceftazidim khơng cịn tác dụng với A.baumanii Mức độ nhạy cảm nhóm kháng sinh với K pneumoniae và P aeruginosa không cao, dao động khoảng 30% với K pneumoniae và 20% với P aeruginosa.

3.2.3 Danh mục kháng sinh phác đồ điều trị 3.2.3.1 Danh mục kháng sinh

0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0

CZD CFP PTZ CIP LEV IMI MER AMI GEN SXT FOS

T

ỉ l

ệ

nhạ

y

cả

m

%

Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

39

Để khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị VPBV mắc khoa ĐTTC, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên, trƣớc hết thống kê danh mục nhóm kháng sinh loại kháng sinh cụ thể đƣợc sử dụng bệnh nhân Kết đƣợc trình bày lần lƣợt bảng 3.5

Bảng 3.5 Danh mục loại kháng sinh kê đơn

Kháng sinh Số lƣợng , N = 116 Tỷ lệ , % Cephalosporin hệ 3

Ceftazidim 82 69,8

Ceftriaxon 11 9,5

Carbapenem

Imipenem 38 29,3

Meropenem 24 19,8

Fluoroquinolon

Ciprofloxacin 97 83,6

Levofloxacin 3,4

Moxifloxacin 7,7

Aminoglycosid

Amikacin 24 21,6

Glycopeptid

Vancomycin 6,9

Khác

Metronidazol 7,8

Doxycyclin 3,4

Co-trimoxazol 2,6

Các kháng sinh đƣợc sử dụng cho bệnh nhân mẫu nghiên cứu chủ yếu có hoạt tính hƣớng đến vi khuẩn Gram âm, bao gồm carbapenem, ceftazidim FQ Ciprofloxacin đƣợc sử dụng nhiều nhất, với tỷ lệ kê đơn 82,8% Ceftazidim đƣợc kê đơn phổ biến, với tỷ lệ 69,8% Kháng sinh

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

40

kháng MRSA (vancomycin) có nằm danh mục, nhƣng với tỷ lệ sử dụng thấp (6,9%)

3.2.3.2 Phác đồkháng sinh

Đặc điểm phác đồ ban đầu phác đồ thay thế, số lƣợng loại phác đồ đƣợc trình bày bảng 3.6

Bảng 3.6 Phác đồ bệnh nhân điều trị

Phác đồ điều trị Số lƣợng (N=116) Tỷ lệ %

Số phác đồ trung bình* (1-2)

1 phác đồ 60 51,7

2 phác đồ 29 25,0

3 phác đồ 16 13,8

4 phác đồ 6,0

5 phác đồ 3,5

*: trung vị (tứ phân vị 25%, 75%)

Số phác đồ trung bình sử dụng bệnh nhân phác đồ, nhiều

phác đồ Có 60 bệnh nhân điều trị phác đồ toàn thời gian khoa, chiếm tỷ lệ 51,7%

Phác đồ ban đầu

Bảng 3.7 Đặc điểm phác đồ ban đầu

Phác đồ điều trị Số lƣợng Tỷ lệ %

Phác đồ ban đầu n = 116

1 kháng sinh 3,4

2 kháng sinh 83 71,5

3 kháng sinh 29 25,0

Phần lớn bệnh nhân đƣợc bác sĩ điều trị với phác đồ phối hợp kháng sinh giai đoạn điều trị theo kinh nghiệm, chiếm tỷ lệ 96,5% Hai loại phác đồ dựa hai nhóm hoạt chất là: ceftazidim carbapenem đƣợc trình bày bảng 3.8

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

41

Bảng 3.8 Các loại phác đồ ban đầu theo hoạt chất

Loại phác đồ ban đầu Số lƣợng

n=116 Tỷ lệ %

Thành phần phác đồ ban đầu

Có fluoroquinolon 106 91,4

Có ceftazidim 64 55,2

Có carbapenem 40 34,5

Có amikacin 20 17,2

Có metronidazol 6,9

Phác đồ ban đầu có ceftazidim

Ceftazidim đơn độc 3,4

Ceftazidim + ciprofloxacin 39 33,6

Ceftazidim + levofloxacin 2,6

Ceftazidim + ciprofloxacin + amikacin 6,9

Ceftazidim + vancomycin + ciprofloxacin 3,4 Ceftazidim + metronidazol + ciprofloxacin 1,7 Ceftazidim + ciprofloxacin + doxycyclin 1,7

Ceftazidim + ampicillin/sulbactam 1,7

Phác đồ ban đầu có carbapenem

Imipenem + ciprofloxacin 12 10,3

Imipenem + amikacin 1,7

Imipenem + moxifloxacin 1,7

Imipenem + metronidazol 3,4

Imipenem + ciprofloxacin + amikacin 1,7

Imipenem + moxifloxacin + amikacin 1,7

Meropenem + ciprofloxacin 6,9

Meropenem + moxifloxacin 1,7

Meropenem + amikacin + ciprofloxacin 1,7

Meropenem + amikacin + vancomycin 1,7

Carbapenem ceftazidim lựa chọn đầu tay thời gian đợi kết xét nghiệm vi sinh Kháng sinh phối hợp với hai hoạt chất phổ biến

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

42

nhất nhóm FQ (75,6%) Trong kháng sinh FQ để phối hợp PĐBĐ chủ yếu ciprofloxacin (66,2%) Việc phối hợp amikacin với carbapenem ceftazidim không nhiều (14,2%) chủ yếu phác đồ kháng sinh bao gồm amikacin, carbapenem ceftazidim kháng sinh khác (12,8%) Vancomycin đƣợc sử dụng PĐBĐ với tỷ lệ 1,4%

Đánh giá tính phù hợp việc lựa chọn kháng sinh phác đồ ban đầu với khuyến cáo IDSA/ATS (2016)

Kết đánh giá tính phù hợp việc lựa chọn kháng sinh phác đồ ban đầu với khuyến cáo IDSA/ATS (2016) đƣợc trình bày bảng 3.9

Bảng 3.9 Kết đánh giá tính phù hợp việc lựa chọn kháng sinh phác đồ ban đầu với khuyến cáo IDSA/ATS (2016)

Giai đoạn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Số lƣợng

n=116 Tỷ lệ %

Phù hợp 28 24,1

Không phù hợp 88 75,9

Trong giai đoạn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, tỷ lệ lựa chọn phác đồ kháng sinh phù hợp với khuyến cáo IDSA/ATS (2016) thấp, đạt 24,1%

Phác đồ thay thế

Bảng 3.10 Các loại phác đồ thay

Thay đổi phác đồ Số lƣợng n=116 Tỷ lệ %

Không thay đổi phác đồ 60 51,7

Thay đổi lần 29 25

Thay đổi lần 16 13,8

Thay đổi lần 6,0

Thay đổi lần 3,5

Thời điểm thay đổi phác đồ n=49

Ngay nhận kết KSĐ 14,3

Khi diễn tiến lâm sàng không cải thiện/ xấu 42 85,7

*48: bệnh nhân có kết XNVS âm tính nên khơng so sánh.Tỷ lệ % tính 49 bệnh nhân

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

43

Có đến 51,7% bệnh nhân không thay đổi phác đồ Tỉ lệ thay đổi phác đồ diễn biến lâm sàng xấu không thiện tƣơng đối cao (85,7%) Chỉ có bệnh nhân (14,3%) đƣợc bác sĩ thay đổi phác đồ có kết KSĐ

3.2.4 Liều dùng cách sử dụng số loại kháng sinh

Việc phân tích sử dụng kháng sinh bệnh nhân VPBV nghiên cứu khu trú nhóm kháng sinh: cephalosporin (ceftazidim), carbapenem (imipenem meropenem), FQ (ciprofloxacin) aminoglycosid (amikacin) Đặc điểm liều dùng cách dùng kháng sinh đƣợc trình bày lần lƣợt bảng từ 3.10 đến 3.14

3.2.4.1 Ceftazidim

Thời gian điều trị với ceftazidim dao động lớn bệnh nhân, trung vị thời gian ngày, với thời gian điều trị dài 34 ngày 81,7% trƣờng hợp sử dụng kháng sinh phác đồ ban đầu, 18,3% trƣờng hợp lại lựa chọn thay Có mức liều đƣợc sử dụng 2g (53,7%) 2g 12 (46,3%)

Bảng 3.11 Liều dùng cách sử dụng ceftazidim

Nội dụng Số lƣợng n=82 Tỷ lệ %

Thời gian điều trị (ngày)* (5,25-15)

Lựa chọn ban đầu 67 81,7

Lựa chọn thay 15 18,3

Mức liều sử dụng

2g 8giờ 44 53,7

2g 12 38 46,3

Liều dùng ngày thấp mức liều đƣợc khuyến cáo theo Clcr bệnh nhân

13 15,9

*: trung vị, tứ phân vị

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

44 3.2.4.2 Imipenem

Bảng 3.12 Liều dùng cách sử dụng imipenem

Nội dụng Số lƣợng

n=38

Tỷ lệ %

Thời gian điều trị (ngày)* (6,5 - 14)

Lựa chọn ban đầu 24 63,2

Lựa chọn thay 14 36,8

Mức liều sử dụng

1g 12 28 73,7

1g 10 26,3

Liều dùng lần cao mức liều đƣợc khuyến cáo

theo Clcr bệnh nhân 38 100

Liều dùng ngày cao mức liều đƣợc khuyến cáo

theo Clcr bệnh nhân 13 34,2

*: trung vị, tứ phân vị

Thời gian điều trị với imipenem dao động lớn bệnh nhân, trung vị thời gian ngày thời gian điều trị dài 24 ngày 63,2% trƣờng hợp sử dụng kháng sinh phác đồ ban đầu 36,8% trƣờng hợp lại lựa chọn thay Liều cao 1g giờ, thấp 1g 12 Trong mức liều phổ biến 1g 12h

3.2.4.3 Meropenem

Bảng 3.13 Liều dùng cách sử dụng meropenem

Nội dung Số lƣợng

n=24 Tỷ lệ %

Thời gian sử dụng (ngày) * 7,5 (5-13,3)

Lựa chọn ban đầu 14 58,3

Lựa chọn thay 10 41,7

Mức liều sử dụng

1g 19 79,2

1g 12 30,8

Liều dùng ngày cao mức liều đƣợc khuyến cáo

theo Clcr bệnh nhân 4,2

*: trung vị, tứ phân vị

Thời gian sử dụng meropenem trung bình 7,5 ngày, dài 19 ngày 58,3% trƣờng hợp sử dụng kháng sinh phác đồ ban đầu 41,7% trƣờng hợp lại lựa chọn thay Mức liều meropenem đƣợc sử dụng cao 1g

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

45

8 1g 12h Trong mức liều 1g 8h phổ biến chiếm 79,2% Không ghi nhận trƣờng hợp sử dụng liều tối đa 6g/ngày

3.2.4.4 Amikacin

Bảng 3.14 Liều dùng cách sử dụng amikacin

Nội dung Số lƣợng

n=24

Tỷ lệ %

Thời gian sử dụng (ngày) (5-5)

Lựa chọn ban đầu 19 79,2

Lựa chọn thay 20,8

Mức liều sử dụng

1g 24 19 79,2

*: trung vị, tứ phân vị

Thời gian điều trị amikacin khoảng ngày 80% số bệnh nhân sử dụng amikacin với vai trị lựa chọn ban đầu Bệnh nhân khơng có thay đổi liều dùng điều trị kháng sinh Liều trung bình hàng ngày nhóm bệnh nhân chƣa đƣợc hiệu chỉnh theo cân nặng 1g/ngày

3.2.4.5 Ciprofloxacin

Bảng 3.15 Liều dùng cách sử dụng ciprofloxacin

Nội dung Số lƣợng

n=97

Tỷ lệ %

Thời gian điều trị (ngày) (6-16)

Lựa chọn ban đầu 89 91,8

Lựa chọn thay 8,2

Mức liều sử dụng

0,4g 12 93 95,9

0,4g 24 4,1

Liều dùng ngày cao mức liều đƣợc

khuyến cáo theo chức thận bệnh nhân 11 11,3%

*: trung vị, tứ phân vị

Thời gian điều trị ciprofloxacin khoảng ngày, dài 38 ngày Hầu hết ciprofloxacin đƣợc lựa chọn phác đồ ban đầu (91,8%) Mức liều phổ biến đƣợc sử dụng ciprofloxacin 0,4 12 (95,9%)

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

46

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN

Sử dụng kháng sinh không hợp lý vấn đề đƣợc quan tâm Việt Nam nhiều nơi giới [51], [52], [62], Trong bối cảnh đó, gia tăng tình trạng nhiễm khuẩn đề kháng kháng sinh làm cho yêu cầu sử dụng kháng sinh hợp lý trở nên cấp thiết hết Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc tỉnh có mức độ sử dụng kháng sinh hàng năm tƣơng đối lớn nhƣng nay, chƣa có nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh đƣợc thực bệnh viện Do đó, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm bƣớc đầu đƣa hình ảnh tình hình sử dụng kháng sinh viện giai đoạn 2015-2018 Chúng bƣớc đầu tiến hành đánh giá sử dụng kháng sinh khoa ĐTTC-CĐ, khoa có mức độ sử dụng kháng sinh lớn cách sử dụng đƣợc coi hợp lý ổn định bệnh viện, đồng thời bệnh lý đƣợc lựa chọn để đánh giá VPBV/VPTM loại nhiễm khuẩn nặng, điển hình khoa Qua đó, chúng tơi hy vọng đề số biện pháp nhằm cải thiện, nâng cao chất lƣợng chƣơng trình quản lý kháng sinh cho khoa ĐTTC-CĐ nhƣ toàn bệnh viện

4.1 TÌNH HÌNH TIÊU THỤ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 4.1.1 Tình hình tiêu thụ kháng sinh chung tồn viện

Nhìn chung, bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên đơn vị tiêu thụ nhiều kháng sinh so với bệnh viện lớn nƣớc với lƣợng tiêu thụ kháng sinh trung bình tồn viện giai đoạn 2015-2018 78,6 DDD/100 ngày nằm viện; thấp đáng kể so với lƣợng tiêu thụ kháng sinh bệnh viện khác Việt Nam Các khảo sát gần Bệnh viện Quân y 354 (năm 2017), Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hƣng Yên (năm 2016) cho mức tiêu thụ kháng sinh lần lƣợt 160,8 190,8 DDD/100 ngày nằm viện [8], [30] Trƣớc đó, nghiên cứu Nguyễn Văn Kính cộng vào năm 2008 cho thấy lƣợng tiêu thụ kháng sinh trung bình 15 bệnh viện Việt Nam 274,7 DDD/100 ngày nằm viện, cao gấp khoảng 3,5 lần lƣợng kháng sinh tiêu thụ Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên [11] Ngƣợc lại, lƣợng tiêu thụ kháng sinh bệnh viện số nƣớc khác tƣơng đồng với lƣợng tiêu thụ kháng sinh bệnh viện chúng tơi Ví dụ nhƣ lƣợng tiêu thụ kháng sinh trung bình ghi nhận bệnh viện đa khoa Thổ Nhĩ Kỳ năm 2010

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

47

bệnh viện Hà Lan năm 2015 lần lƣợt 70,46 78,5 DDD/100 ngày nằm viện [39], [46]

Trên qui mơ tồn viện, nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng chủ yếu cephalosporin, fluoroquinolon penicillin Đây là nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhiều bệnh viện Việt Nam số bệnh viện giới [11], [60], [62]

Cephalosporin nhóm kháng sinh đƣợc tiêu thụ nhiều viện giai đoạn 2015-2018 (chiếm 35,6%) với 29,7 DDD/100 ngày nằm viện Hình ảnh đƣợc ghi nhận tƣơng tự với nghiên cứu khác Việt Nam [13],[25],[11] Kết từ nghiên cứu thực năm 2008 7571 bệnh nhân 36 bệnh viện đa khoa Việt Nam Trƣơng Anh Thƣ cộng sự, cephalosporin nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều với tỷ lệ lên đến 70% [62] Tuy nhiên, nghiên cứu nƣớc lại ghi nhận penicillin nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhƣ ghi nhận bệnh viện Hà Lan năm 2011 [58] nhƣ nghiên cứu tiêu thụ kháng sinh từ năm 2000 đến 2010 toàn cầu [64] Nhƣ việc sử dụng phổ biến nhóm cephalosporin bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên nói riêng Việt Nam nói chung điểm khác biệt so với nhiều nƣớc giới Nguyên nhân khác biệt mơ hình bệnh tật, thói quen kê đơn bác sĩ nhƣ tình trạng kháng kháng sinh

4.1.1.1 Tình hình tiêu thụ kháng sinh cephalosporin

Trong nhóm cephalosporin, kháng sinh cephalosporin hệ chiếm ƣu tuyệt mức tiêu thụ chiếm gần 90% tổng tiêu thụ tồn nhóm có xu hƣớng ổn định giai đoạn 2015-2018 Các kháng sinh cephalosporin hệ chiếm 10% tổng lƣợng tiêu thụ kháng sinh nhóm có xu hƣớng tiêu thụ giảm dần nhóm cephalosporin hệ đƣợc tiêu thụ không đáng kể (2,8%) (0,044%) Kết từ chƣơng trình hợp tác tồn cầu kháng kháng sinh (GARP) Việt Nam năm 2008-2009 ghi nhận cephalosporin hệ thƣờng đƣợc sử dụng cephalosporin hệ khác [11]

Cơ cấu sử dụng kháng sinh cụ thể nhóm cephalosporin cho thấy hình ảnh tƣơng tự với hoạt chất cephalosporin hệ (ceftriaxon,

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

48

cefotaxim, ceftazidim, cefoperazon + sulbactam) nằm 11 hoạt chất kháng sinh sử dụng nhiều viện Trong ceftriaxon kháng sinh có mức độ tiêu thụ cao với 17,6 DDD/100 ngày nằm viện, tƣơng đồng với nghiên cứu bệnh viện Việt Nam-Cuba năm 2016 (16,9 DDD/100 ngày nằm viện) [15] Một đại điện khác nhóm C3G cần đƣợc ý ceftazidim thuốc có xu hƣớng tiêu thụ tăng nhanh qua năm (từ 0,6 DDD/100 ngày nằm viện năm 2015 tăng lần vào năm 2018 với 4,7DDD/100 ngày nằm viện) Tình trạng kháng sinh nhóm C3G chiếm ƣu tổng tiêu thụ kháng sinh, đồng thời sử dụng ceftriaxon ceftazidim có xu hƣớng tăng đƣợc giải thích C3G nhóm kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng mạnh nhiều chủng vi khuẩn Gr (-) nhiễm khuẩn Gr (-) vấn đề đáng lo ngại môi trƣờng bệnh viện nƣớc ta Bên cạnh đó, ceftazidim cịn có vai trị quan trọng điều trị nhiễm khuẩn trực khuẩn mủ xanh Do tình trạng gia tăng tiêu thụ ceftazidim dẫn tới gia tăng đề kháng kháng sinh vi khuẩn này, bác sĩ điều trị cần cân nhắc lựa chọn phác đồ kháng sinh ƣu tiên khác nhằm bảo tồn hiệu điều trị ceftazidim P.aeruginosa

4.1.1.2 Tình hình tiêu thụ kháng sinh penicilin

Penicillin nhóm kháng sinh có mức độ tiêu thụ trung bình 21,3 DDD/100 ngày nằm viện, đứng thứ toàn viện với tỷ lệ khoảng 25,5% Tiêu thụ kháng sinh nhóm penicilin có xu hƣớng tăng dần rõ rệt giai đoạn 2015-2018 gần tƣơng đƣơng với mức tiêu thụ cephalosporin vào năm 2018 Xu hƣớng chủ yếu tăng tiêu thụ penicillin phổ rộng (amoxicilin, ampicilin) penicillin kết hợp với chất ức chế beta-lactamase (amoxicilin + acid clavulanic, ampicilin + sulbactam, piperacilin + tazobactam) vốn kháng sinh đƣợc sử dụng phổ biến nhóm Xu hƣớng tiêu thụ kháng sinh phân nhóm penicillin kết hợp với beta-lactamase tăng tỷ lệ cao vi khuẩn kháng lại kháng sinh penicillins đơn lẻ, bác sĩ phải sử dụng kháng sinh dạng kết hợp để tăng hiệu điều trị

4.1.1.3 Tình hình tiêu thụ kháng sinh fluoroquinolon

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

49

Kết khảo sát giai đoạn 2015-2018 cho thấy FQ nhóm kháng sinh có mức độ tiêu thụ đứng thứ tổng số kháng sinh FQ đƣờng tiêm đƣợc sử dụng FQ đƣờng uống, chiếm khoảng 40% tổng tiêu thụ nhóm Kết khác biệt với nghiên cứu Trịnh Thị Thu Hà bệnh viện đa khoa Ninh Bình năm 2016 với tỉ lệ FQ đƣờng tiêm sử dụng 56,4% [35] Sử dụng FQ có xu hƣớng tăng, chủ yếu tăng tiêu thụ FQ đƣờng tiêm mà đại diện với kháng sinh sử dụng chủ yếu ciproploxacin Từ năm 2016, khoa lâm sàng bệnh viện dần thay đổi chế độ liều kháng sinh ciprofloxacin đƣờng tiêm 200mg/12h thƣờng đƣợc sử dụng viện trƣớc sang mức liều 400mg/12h cho phù hợp nên mức tiêu thụ ciprofloxacin đƣờng tiêm có xu hƣớng tăng lên

4.1.2 Tình hình tiêu thụ kháng sinh khoa lâm sàng

Tiến hành phân tích việc sử dụng kháng sinh khối lâm sàng từ 2015 đến 2018 cho thấy có khác rõ rệt mức độ sử dụng kháng sinh Do thƣờng xuyên điều trị bệnh nhân nặng, nguy tử vong cao, khối HSCC ln đứng đầu tiêu thụ kháng sinh tồn viện, nhiên có xu hƣớng giảm năm 2018 Bên cạnh đó, khoa khơng phải chun khoa nhiễm nhƣ Nội tổng hợp, Ung bƣớu, Nội A, Lão – tin mạch, Mắt có mức tiêu thụ kháng sinh cao tiêu thụ khoa Truyền nhiễm đứng thứ 13/17 tồn viện

Phân tích xu hƣớng giai đoạn 2015-2018 có tiêu thụ kháng sinh tồn viện có xu hƣớng tăng, chủ yếu tăng khoa phịng khơng thuộc nhóm đơn vị hồi sức nhƣ khoa Phụ sản, Ngoại chấn thƣơng – Bỏng, Nội tổng hợp, Lão-tim mạch, Ung bƣớu Điều đặt vấn đề cần triển khai chƣơng trình quản lý kháng sinh thời gian tới với khoa có mức tiêu thụ thấp nhƣng có xu hƣớng tăng nhanh

Cơ cấu sử dụng kháng sinh có nhiều khác biệt khoa Các cephalosporin đƣợc sử dụng nhiều khối HSCC khối Ngoại Kết giải thích khối HSCC thƣờng điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng với C3G kháng sinh phổ rộng điều trị tốt nhiễm khuẩn vi khuẩn Gram (-) Tuy nhiên vấn đề cần lƣu ý khoa khối Ngoại sử dụng C3G với tỷ trọng lớn không kháng sinh đƣợc khuyến cáo ƣu tiên dự phòng

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

50

phẫu thuật [3] Các penicillin (chủ yếu amoxicilin, amoxicilin + acid clavulanic) sử dụng nhiều khối chuyên khoa Sản, nơi thƣờng điều trị nhiễm khuẩn cộng đồng, nhiễm khuẩn nhẹ trung bình Bên cạnh đó, việc sử dụng FQ nhóm kháng sinh dự trữ nhƣ carbapenem, aminoglycosid chƣa đƣợc kiểm soát chặt chẽ FQ đƣợc sử dụng nhiều hầu hết khoa khối lâm sàng nhóm kháng sinh gần đƣợc giới hạn định cho số loại nhiễm khuẩn hô hấp nhƣ nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh nhân sử dụng đƣợc kháng sinh ƣu tiên khác [7] Ngoài đơn vị hồi sức (ĐTTC-CĐ PT-GMHS), nhóm kháng sinh dự trữ cịn đƣợc dùng nhiều khoa nội nhƣ Nội tổng hợp, Nội A, Lão - tim mạch, Phục hồi chức (kháng sinh nhóm carbapenem) hay khoa Cấp cứu, Ngoại chấn thƣơng – Bỏng, Mắt (kháng sinh nhóm aminoglycosid)

Nhƣ vậy, qua phân tích tình hình tiêu thụ kháng sinh bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên, khoa ĐTTC-CĐ khơng có gia tăng mức độ tiêu thụ thuốc nhƣng khoa sử dụng nhiều kháng sinh năm 2018 Cơ cấu sử dụng kháng sinh khoa đa dạng với nhiều nhóm kháng sinh thuộc hàng dự trữ thay nhƣ FQ, aminoglycosid, carbapenem glycopeptid Do đó, chúng tơi tiến hành phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện khoa ĐTTC-CĐ nhằm phản ánh rõ nét thực trạng sử dụng kháng sinh khoa

4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN/VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐIỆN BIÊN

4.2.1 Đặc điểm nhân học

Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân nằm nhóm tuổi 18 - 60 chiếm tỷ lệ chủ (65,5%) So với nghiên cứu Trần Minh Giang Bệnh viện Nhân Dân Gia Định nghiên cứu Nguyễn Bửu Huy Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ với phần lớn bệnh nhân cao tuổi, nghiên cứu thực bệnh nhân trẻ tuổi [20], [34] Về tiên lƣợng tử vong, bệnh nhân mẫu nghiên cứu có tiên lƣợng thấp so với nghiên cứu khác, với điểm APACHE II trung bình 12 (10-14,75) điểm [20], [26], [22] Đa số

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

51

bệnh nhân nhập khoa có bệnh lý bệnh lý thần kinh (hôn mê, đột quỵ, bệnh mạch máu não) chiếm 37,9%, tiếp bệnh tim mạch (31,9%), đái tháo đƣờng typ (11,2%), chấn thƣơng (6,9%) Kết tƣơng tự với kết nghiên cứu khác Thái Lan hay Bệnh viện Trung ƣơng Quân đối 108 [26], [69]

Tỷ lệ bệnh nhân VPTM chiếm 82/1306 tổng số bệnh nhân điều trị khoa (6,3%) So với nghiên cứu khác, tỷ lệ bệnh nhân VPTM khoa ĐTTC-CĐ, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên thấp nhiều Tỷ lệ ghi nhận bệnh nhân có nhiễm khuẩn hơ hấp sau 48 thơng khí xâm nhập Bệnh viện Thống Nhất Lê Bảo Huy lên đến 54,1% [18] Kết khoa tuân thủ biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn nhƣ vệ sinh phòng thƣờng xuyên, vệ sinh miệng cho bệnh nhân, vỗ rung, chủ động cai máy sớm hạn chế tối thiểu việc phải đặt lại nội khí quản

Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu trƣờng hợp thất bại điều trị (tử vong, bệnh nặng xin về) chiếm 30,2%; thấp nghiên cứu Hà Sơn Bình Bệnh viện Bạch Mai (42%) Nguyễn Thu Hƣơng bệnh viện đa khoa Đức Giang (38,3%) [12], [27] Kết điều trị q trình cịn phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ chẩn đoán, mức độ nặng bệnh nhập khoa

4.2.2 Đặc điểm vi sinh

Trong 109 mẫu đờm phế quản đƣợc ni cấy có tỉ lệ dƣơng tính 47,7% tƣơng đồng với nghiên cứu Nguyễn Đức Chung (2016) 50,9% [21], thấp so với nghiên cứu Nguyễn Thu Hƣơng (2013) 93,2% Nguyễn Bửu Huy (2018) 72,7% [27], [20] Tuy nhiên có nhiều yếu tố nhƣ cách thức lấy mẫu, trình độ kĩ thuật viên, việc dùng kháng sinh trƣớc ảnh hƣởng đến việc ni cấy đờm

Từ 51 mẫu bệnh phẩm dƣơng tính loại vi khuẩn chiếm tỉ lệ cao lần lƣợt K.pneumonie (53,8%), A.baumannii (25%) P.aeruginosa (19,2%) Mặc dù có khác biệt tỷ lệ nhƣng nhìn chung, phổ vi khuẩn gặp nghiên cứu tƣơng đồng với nghiên cứu khác bệnh viện lớn nƣớc [21],[27],[20] Trong nghiên cứu Trần Minh Giang cộng nhóm

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

52

bệnh nhân VPTM khoa ĐTTC, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, thứ tự vi khuẩn phân lập đƣợc lần lƣợt là: A.baumannii (69,0%), K.pneumonie (11,5%),

Enterobacter sp. (11,5%) P.aeruginosa (8,0%) [34]

K.pneumonie vi khuẩn gặp nhiều mẫu nghiên cứu Cùng với thói quen sử dụng kháng sinh phổ rộng, K.pneumonie đang có xu hƣớng đề

kháng với nhiều kháng sinh nhóm beta-lactam, cephalosporin hệ 3,4 Trong nghiên cứu này, K.pneumonie kháng với ceftazidim 70%, mức độ nhạy cảm với cefepim dƣới 50% Với FQ aminoglycosid, mức độ nhạy cảm K.pneumonie cũng khoảng 30%

Hơn 15 - 20 năm trở lại đây, chủng Acinetobacter spp lên nhƣ mầm bệnh đáng lo ngại bệnh viện, đặc biệt khoa đơn vị hồi sức tích cực Trong kết hồi cứu chúng tôi, hầu nhƣ kháng sinh đề kháng với

A.baumannii Các kháng sinh FQ, cefepim, gentamicin có độ nhạy cảm dƣới 10% Thậm chí, A.baumannii đãkháng 100% với ceftazidim

Với K.pneumonie A.baumannii, carbapenem fosfomycin kháng sinh đƣợc ghi nhận nhạy cảm cao nhƣng tỷ lệ A.baumannii đã kháng kháng

sinh lên tới 50% Tuy nhiên, dễ dàng nhận thấy, tình trạng đa kháng chí tồn kháng kháng sinh A.baumannii là tình hình chung hầu hết bệnh viện nƣớc giới, không riêng khoa ĐTTC-CĐ, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên [5],[6], [67]

Chủng vi khuẩn cuối đƣợc lựa chọn phân tích P.aeruginosa

Cùng với A.baumannii, P.aeruginosa là nguyên gây nhiều khó khăn cho công tác điều trị [34], [67] P.aeruginosa phân lập khoa ĐTTC-CĐ, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên có độ nhạy cảm cao với amikacin, sau gentamicin imipenem Tỷ lệ P.aeruginosa nhạy cảm kháng sinh carbapenem hai năm 2017-2018 khoảng 25% Mức độ nhạy cảm carbapenem

P.aeruginosa tại khoa ĐTTC-CĐ nghiên cứu tƣơng đồng với Nguyễn Bửu Huy Bệnh viện đa khoa Cần Thơ (20%) [20], cao so với nghiên cứu khác [32], [24] Theo Phạm Hùng Vân nhóm MIDAS, tỷ lệ imipenem meropenem bị đề kháng lần lƣợt 20,7% 15,4% [32]

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

53

4.2.3 Lựa chọn sử dụng kháng sinh VPBV/VPTM

Các kháng sinh đƣợc lựa chọn có hoạt tính hƣớng đến điều trị nhiễm VPBV/VPTM vi khuẩn Gram (-) Lựa chọn phù hợp với kết kháng sinh đồ thu đƣợc 100% mẫu bệnh phẩm dƣơng tính với vi khuẩn vi khuẩn Gram (-) Trong giai đoạn lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, 24,1% lựa chọn phù hợp với khuyến cáo IDSA/ATS (2016) Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa đặc điểm riêng khoa, bệnh viện vùng, bệnh viện có mơ hình bệnh tật, mơ hình vi khuẩn khác Lựa chọn kháng sinh phù hợp rút ngắn đƣợc thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị tỷ lệ tử vong [44], [66] Bên cạnh đó, việc dựa theo khuyến cáo điều trị Hội chun mơn uy tín giúp tăng xác suất thành công lâm sàng

Phác đồ kết hợp hai kháng sinh phác đồ chủ yếu đƣợc dùng, chiếm số lƣợng 83/116 phác đồ kháng sinh ban đầu Theo hƣớng dẫn IDSA năm 2016, phác đồ đơn kháng sinh đƣợc khuyến cáo cho trƣờng hợp VPBV/VPTM khởi phát sớm nguy mắc vi khuẩn đa kháng Tuy nhiên mẫu nghiên cứu chúng tôi, vi khuẩn K pneumoniae, Acinetobacter baumannii và P aeruginosa phân lập đƣợc có mức độ nhạy cảm với kháng sinh tƣơng đối thấp Chính phác đồ kết hợp kháng sinh đƣợc ƣu tiên dùng nhằm tăng cƣờng tác dụng vi khuẩn đề kháng kháng sinh mức độ cao Phác đồ ceftazidim + FQ carbapenem + FQ phác đồ chiếm tỷ lệ cao phác đồ kháng sinh ban đầu Về mặt lý thuyết, phối hợp tạo tác dụng hiệp đồng giảm đề kháng, tác dụng diệt khuẩn nhanh quinolon giúp β-lactam phát huy hiệu

Số bệnh nhân có thay đổi phác đồ chiếm tỷ lệ cao (48,3%), đó, chủ yếu thay đổi phác đồ lần (51,8%) thay đổi phác đồ lần (28,6%) Lý thay đổi phác đồ bệnh diễn biến xấu không cải thiện chiếm đa số Điều cho thấy diễn biến bệnh lý bệnh nhân VPBV/VPTM khoa ĐTTC-CĐ phức tạp Vì địi hỏi bác sĩ lâm sàng dự đốn mầm bệnh lựa chọn sử dụng kháng sinh hợp lý Để làm rõ vai trò kháng sinh sử dụng điều trị

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

54

VPBV/VPTM mẫu nghiên cứu chúng tơi tiến hành phân tích kháng sinh phác đồ

. 4.2.3.1 Fluoroquinolon

FQlà nhóm kháng sinh đƣợc định nhiều mẫu nghiên cứu, với tỷ lệ 94,8% số lƣợt định Tỷ lệ ciprofloxacin đƣợc lựa chọn từ phác đồ ban đầu 88,2% tổng số lƣợt định nhóm kháng sinh FQ kháng sinh diệt khuẩn có phổ tác dụng rộng vi khuẩn Gram (-) Gram (+) nên đƣợc sử dụng điều trị nhiều bệnh nhiễm khuẩn Ceftazidim carbapenem lựa chọn hàng đầu để phối hợp với FQ mẫu nghiên cứu Về chế độ liều, ciprofloxacin mẫu nghiên cứu sử dụng chế độ liều 400mg/24h (4,1%) 400mg/12h (95,9%) Theo số nghiên cứu lâm sàng gần đây, mức liều khuyến cáo phổ biến ciprofloxacin để đạt đƣợc giá trị PK/PD mục tiêu dành cho bệnh nhân hồi sức 1,2g/ngày Đây mức liều cao đƣợc khuyến cáo y văn [28], [61], [65] Nghiên cứu Saengsuwan so sánh số PK/PD ciprofloxacin hai mức liều 400mg 12 400mg Kết cho thấy, với MIC90 = mg/l, có mức liều 0,4g đạt đƣợc

yêu cầu số AUC0-24/MIC [61] Khoa ĐTTC-CĐ, Bệnh viện Đa khoa tỉnh

Điện Biên chƣa tiếp cận đƣợc mức liều này, mức liều 0,4g/12h phổ biến (95,9%) Nếu giả định quần thể nghiên cứu chúng tơi có chức thận bình thƣờng, việc sử dụng liều 0,4g/12h 0,4g/24h không đạt đƣợc AUC 0-24/MIC yêu cầu gây thiếu liều cho bệnh nhân Mặt khác 97 bệnh nhân

VPBV/VPTM đƣợc định ciprofloxacin có tới 11 bệnh nhân (15,5%) có tƣợng tăng thải thận (GFR > 130 ml/ph/1,73m2

) – nguyên nhân làm tăng nguy không đạt nồng độ điều trị thuốc [63] Trên bệnh nhân này, tình trạng thiếu liều, không đảm bảo hiệu điều trị ciprofloxacin đáng lƣu ý Do khơng có thơng tin cân nặng bệnh nhân bệnh án nên sử dụng công thức MDRD sử dụng công thức Cockroft and Gault để ƣớc tính mức lọc cầu thận Trong đó, đa số tài liệu tham khảo, có Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (2017) đƣa khuyến cáo liều dựa mức lọc cầu thận tính theo công thức Cockroft and

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

55

Gault [48] Mặc dù có khác biệt việc hiệu chỉnh liều hai công thức nhƣng kết nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ nhỏ bệnh nhân (11/97 bệnh nhân, chiếm 11,3%) sử dụng ciprofloxacin với mức liều cao so với khuyến cáo tƣơng ứng với chức thận Điều làm tăng tích lũy thuốc thể, dẫn đến tăng nguy độc tính nhƣ gây độc thần kinh trung ƣơng, co giật

4.2.3.2 Ceftazidim

Ceftazidim kháng sinh cephalosporin hệ phổ rộng có tác dụng tốt trực khuẩn mủ xanh Trong nghiên cứu chúng tôi, ceftazidim kháng sinh đƣợc định phổ biến thứ hai, với tỷ lệ 70,7% số lƣợt định.Trong đó, số lƣợng bệnh nhân đƣợc áp dụng liệu pháp đơn kháng sinh ceftazidim (4 trƣờng hợp) Đa số bệnh nhân sử dụng ceftazidim nghiên cứu áp dụng liệu pháp phối hợp kháng sinh, chủ yếu phối hợp với FQ (77/82 trƣờng hợp) Ceftazidim kháng sinh beta-lactam phụ thuộc thời gian đƣợc đặc trƣng số PK/PD phần trăm thời gian nổng độ thuốc máu dạng tự trì lớn nồng độ ức chế tối thiểu so với khoảng đƣa liều (T>MIC) Với hầu hết β-lactam, T>MIC đạt ≥ 40-50% so với khoảng đƣa liều đƣợc xem đạt hiệu điều trị Tăng số lần dùng thuốc cách tốt để tăng hoạt tính beta-lactam nhiễm khuẩn khó điều trị Nghiên cứu Mikamo cho thấy sử dụng ceftazidim với liều lần/ ngày tối ƣu so với liều lần/ngày [57] Trong nghiên cứu chúng tơi, có 53,7% bệnh nhân đƣợc định ceftazidim với liều 2g 8h, lại đƣợc định liều 2g 12h Nếu giả định quần thể nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân có chức thận bình thƣờng, mức liều 2g/12h khơng đảm bảo đƣợc số PK/PD tối ƣu nhƣ Khi xét chức thận bệnh nhân, có 13/82 bệnh nhân đƣợc liều định ngày thấp khuyến cáo tƣơng ứng với chức thận bệnh nhân theo Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (2017) [48] Việc định kháng sinh khơng đủ liều gây nguy không đạt nồng độ điều trị kháng sinh đồng thời tăng tỷ lệ đề kháng kháng sinh bệnh nhân, qua làm giảm hiệu điều trị tăng nguy tử vong bệnh nhân

4.2.3.3 Carbapenem

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

56

Carbapenem thuộc nhóm kháng sinh dự trữ nhƣng với đặc tính kháng sinh phổ rộng, carbapenem đƣợc định điều trị VPBV/VPTM theo kinh nghiệm đơn vị hồi sức tích cực Việc lựa chọn kháng sinh phổ rộng thích hợp từ đầu có ý nghĩa quan trọng việc cải thiện hiệu giảm thiểu nguy cho bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tơi, carbapenem nhóm kháng sinh đƣợc định đứng hàng thứ ba khoa ĐTTC-CĐ, với tỷ lệ 49,1% số lƣợt định Tƣơng tự β-lactam khác, carbapenem nhóm kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn phụ thuộc thời gian Thơng số PK/PD quan trọng có mối tƣơng quan với hiệu điều trị thuốc T>MIC Với carbapenem, mục tiêu cần đạt trì T>MIC 40% để đạt tác dụng diệt khuẩn Để tối ƣu số T>MIC đạt hiệu điều trị áp dụng chiến thuật nhƣ rút ngắn khoảng đƣa liều, kéo dài thời gian truyền truyền tĩnh mạch liên tục kháng sinh [59] Với liều imipenem 2g/ngày, chế độ liều 0,5g/6h theo hƣớng dẫn IDSA/ATS 2016 rút ngắn đƣợc khoảng cách đƣa liều so với liều thƣờng dùng mẫu nghiên cứu 1g/12h, nên trì đƣợc T/MIC cao hiệu điều trị tốt mức liều 1g/12h Khi xét đến chức thận bệnh nhân, toàn 38 bệnh nhân đƣợc định imipenem mẫu nghiên cứu có liều dùng lần cao khuyến cáo tƣơng ứng với chức thận theo Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (2017) [48] Mặt khác, có 13/38 bệnh nhân (34,2%) có tổng liều imipenem ngày cao so với khuyến cáo Việc tăng liều dùng không cần thiết gia tăng độc tính khơng cần thiết bệnh nhân

4.2.3.4 Amikacin

Amikacin kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ, thời gian đáp ứng nhanh có tác dụng hậu kháng sinh Tuy nhiên, kháng sinh có độc tính liên quan đến thời gian sử dụng nên liệu trình điều trị thƣờng không kéo dài Thông số PK-PD tƣơng quan nhiều với hiệu lâm sàng nhiễm trùng Gram âm tỷ lệ nổng độ tối đa thuốc máu so với nồng độ ức chế tối thiểu (Cpeak / MIC) Khi Cpeak/MIC có giá trị từ 10 đến 12 đƣợc xem đạt hiệu điều trị [59] Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình bệnh nhân mẫu nghiên cứu ngày Ở nồng độ điều trị, amikacin có tác dụng vi khuẩn nhạy cảm

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

57

trong đến ngày Nếu đáp ứng lâm sàng không xuất - ngày, nên xem xét độ nhạy cảm vi khuẩn cần thay đổi liều để đạt đƣợc nồng độ điều trị [45] Nhiều nghiên cứu khuyến cáo, amikacin nên bắt đầu liều tải theo cân nặng, sau hiệu chỉnh liều theo chức thận [2], [38] Trong đó, đa số bệnh nhân mẫu nghiên cứu chúng tơi trì mức liều thời gian điều trị mức liều không theo cân nặng bệnh nhân Mức liều trung bình bệnh nhân sử dụng 1g 24h Do amikacin có khoảng điều trị hẹp nên việc khơng điều chỉnh liều theo cân nặng bệnh nhân khiến nồng độ thuốc máu không đạt cao nồng độ điều trị, từ đó, gây tăng độc tính giảm hiệu điều trị cho bệnh nhân Thực tế, nghiên cứu chúng tơi, có 90% số bệnh nhân dùng amikacin nhƣng sau cần thay đổi kháng sinh không đáp ứng lâm sàng Điều vi khuẩn khơng nhạy cảm kháng sinh không đạt nồng độ điều trị

4.3 MỘT SỐ ƢU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

Thông số DDD/100 ngày nằm viện đƣợc sử dụng nhằm phân tích tình hình sử dụng kháng sinh thông qua mức độ xu hƣớng tiêu thụ Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên giai đoạn 2015 – 2018 Đây công cụ thuận lợi để thực so sánh tiêu thụ thuốc khoảng thời gian đơn vị, vùng miền quốc gia khác Mặc dù vậy, số DDD/100 ngày nằm viện không áp dụng đƣợc đối tƣợng bệnh nhi bệnh nhân suy giảm chức thận nên nghiên cứu chúng tơi có sai số chƣa loại trừ đƣợc nhóm đối tƣợng

Với mục tiêu phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện khoa Điều trị tích cực - Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên giai đoạn 2017 - 2018, tiến hành theo phƣơng pháp hồi cứu mô tả cắt ngang Đây phƣơng pháp tiết kiệm chi phí thời gian tiến hành nghiên cứu Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi cịn gặp số điểm hạn chế vấn đề gặp phải trình tìm kiếm liệu cần thiết Chúng khai thác đƣợc thông tin đƣợc ghi chép bệnh án, gây khó khăn số tiêu đánh giá cần đến ý kiến đánh giá bác sĩ điều trị Trong trƣờng hợp tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị khoa ĐTTC-CĐ để đánh giá

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

58

xác tình trạng bệnh nhân dựa thông tin thu thập đƣợc từ bệnh án Hiện nay, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên chƣa áp dụng hƣớng dẫn điều trị sử dụng kháng sinh điều trị Chúng lựa chọn tham khảo hƣớng dẫn điều trị VPBV/VPTM IDSA/ATS (2016) hƣớng dẫn đƣa tiêu chí rõ ràng chi tiết việc lựa chọn kháng sinh điều trị VPBV/VPTM theo kinh nghiệm sau có kết vi sinh Hƣớng dẫn đƣợc xây dựng cho bệnh viện Hoa Kỳ đƣợc điều chỉnh cho phù hợp với điều kiện thực tế Việt Nam hội Hồi sức cấp cứu chống độc/Hội hô hấp Việt Nam; việc sử dụng hƣớng dẫn để phân tích tình hình sử dụng kháng sinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên Việt Nam có số hạn chế định khác biệt vi sinh, khác biệt thuốc đƣợc phê duyệt nƣớc…

Nghiên cứu nghiên cứu áp dụng quy trình DUE để phân tích định tính định lƣợng sử dụng kháng sinh bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh miền núi phía Bắc Kết thu đƣợc nghiên cứu phản ánh thực trạng sử dụng kháng sinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên Đây tiền đề để bệnh viện nhân rộng triển khai nghiên cứu tƣơng tự hƣớng tới can thiệp cần thiết chƣơng trình quản lý kháng sinh

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

59 KẾT LUẬN

Từ kết nghiên cứu chúng tơi có số kết luận nhƣ sau:

1 Tình hình sử dụng kháng sinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên giai đoạn 2015 – 2018

- Lƣợng tiêu thụ kháng sinh trung bình tồn viện giai đoạn 2015-2018 78,6 DDD/100 ngày nằm viện với khoa PT-GMHS, khoa ĐTTC-CĐ khoa Mắt đơn vị có mức sử dụng cao Tiêu thụ tồn viện có xu hƣớng tăng, chủ yếu tăng sử dụng khoa ngồi khối hồi sức có mức tiêu thụ trung bình tăng sử dụng kháng sinh nhóm penicilin fluoroquinolon

- Cephalosporin nhóm kháng sinh tiêu thụ nhiều viện (chiếm 35,6%) Trong đó, số kháng sinh C3G có xu hƣớng tăng tiêu thụ nhƣ ceftriaxon ceftazidim Tiêu thụ kháng sinh FQ đƣờng tiêm thấp đƣờng uống khoảng 1,3 lần nhƣng có xu hƣớng gia tăng thời gian gần

- Cơ cấu sử dụng kháng sinh bệnh viện đa dạng Các kháng sinh C3G, FQ nhóm kháng sinh dự trữ nhƣ carbapenem, aminoglycosid đƣợc sử dụng tƣơng đối nhiều khoa lâm sàng.

2 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện khoa Điều trị tích cực-chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên giai đoạn 2017 -2018

- Phần lớn bệnh nhân độ tuổi 18 - 60 (65,5%) Có 82/116 bệnh nhân (70,6%) mắc VPTM, đó, VPTM khởi phát sớm chiếm đa số Điểm APACHE II bệnh nhân mẫu nghiên cứu mức trung bình, với trung vị 12 điểm Tỷ lệ tử vong mẫu nghiên cứu 30,3%

- Đa số kháng sinh đƣợc sử dụng có hoạt tính hƣớng đến vi khuẩn Gram âm, bao gồm carbapenem, ceftazidim FQ PĐBĐ phối hợp kháng sinh chiếm tỷ lệ chủ yếu (96,5%) Trong đó, FQ nhóm kháng sinh có tỷ lệ định nhiều nhất, với tỷ lệ 83,6% số lƣợt định FQ phổ biến đƣợc phối hợp với ceftazidim carbapenem Tỷ lệ PĐBĐ phù hợp so với khuyến cáo IDSA/ATS (2016) thấp (24,1%) Có 56 bệnh nhân (48,3%) cần thay đổi phác đồ thời gian điều trị

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

60

- Liều thƣờng dùng kháng sinh đƣợc định mẫu nghiên cứu là: ciprofloxacin 0,4g/12h (93/97 bệnh nhân, chiếm 95,9%), ceftazidim 2g/8h (67/82 bệnh nhân, chiếm 53,7%), imipenem 1g/12h (28/38 bệnh nhân, chiếm 73,7%), meropenem 1g/8h (19/24 bệnh nhân, chiếm 79,2%) amikacin với 100% bệnh nhân đƣợc định mức liều 1g/24h

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

61 KIẾN NGHỊ

1 Thực thêm nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh viện: mở rộng quy mô khảo sát nhƣ khảo sát thêm nhiều khoa nhƣ khoa khám bệnh, nhi, mở rộng nhiễm khuẩn bệnh viện khác cần giám sát bệnh viện bên cạnh bệnh nhân VPBV/VPTM

2.Hội đồng thuốc điều trị nên ban hành hƣớng dẫn điều trị VPBV/VPTM cho bệnh nhân khoa ĐTTC-CĐ theo hƣớng dẫn IDSA/ATS 2016 Hội Hồi sức cấp cứu – Chống độc/Hội hô hấp Việt Nam

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt

1 Bộ Y tế (2016), "Hƣớng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện", Ban hành kèm theo Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày

04 tháng năm 2016

2 Bộ Y Tế (2015), "Dƣợc thƣ Quốc gia Việt Nam", NXB Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2015), "Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh (Ban hành theo

định số 708/QĐ-BYT ngày 02 tháng 03 năm 2015)", Nhà xuất Y

học, Hà Nội

4 Bộ Y tế (2015), "Viêm phổi liên quan đến thở máy", Hướng dẫn sử

dụng kháng sinh,NXB Y học, Hà Nội, tr.100 – 108, tr.100 – 108

5 Bùi Hồng Giang (2013), "Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2012", Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội

6 Bùi Thị Hảo (2016), "Phân tích hiệu tổn thƣơng thận colistin chế độ liều cao bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai", Luận văn thạc sĩ Dược học, Trường

Đại học Dược Hà Nội

7 Cục quản lý Dƣợc "Công văn số 5748/QLD-ĐK việc cập nhật thông tin dƣợc lý thuốc chứa kháng sinh nhóm fluoroquinolon"

8 Đặng Văn Hoằng (2016), "Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh bệnh viện đa khoa tỉnh Hƣng Yên năm 2016", Luận văn Thạc sĩ

Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội

9 Đồn Mai Phƣơng (2017), "Cập nhật tình hình kháng kháng sinh ViệtNam", Hội nghị khoa học Toàn quốc Hội Hồi sức cấp cứu chống độc Việt Nam

10 Đoàn Mai Phƣơng (2011), "Đề xuất thành lập ban quản lý kháng sinh” bệnh viện", Hội nghị xây dựng kế hoạch hành động chống

kháng thuốc, tr 7-9

11 GARP Việt Nam (2009), "Báo cáo sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009", Dự án Hợp tác toàn cầu kháng kháng sinh GARP Việt Nam Đơn vị Nghiên cứu Lâm

sàng Đại học Oxford

12 Hà Sơn Bình (2015), "Nhận xét số yếu tố liên quan hiệu điều trị bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy", Luận văn Bác

sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội

13 Hồng Thị Kim Dung (2015), "Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014", Luận văn Thạc sĩ Dược

học, Trường Đại học Dược Hà Nội

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

14 Hoàng Thị Kim Huyền J.R.B.J Browers (2014), "Những nguyên lý sử dụng thuốc điều trị", Sử dụng thuốc điều trị, tập

2, Nhà xuất Y học

15 Hồng Thị Mai (2016), "Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện Việt Nam-Cuba", Luận văn

Thạc sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội

16 Hội Hô Hấp Việt Nam - Hội Hồi sức cấp cứu Chống độc Việt Nam (2017), "Khuyến cáo chẩn đoán điều trị viêm phổi bệnh viện viêm phổi thở máy", NXB Y học, Hà Nội

17 Lại Văn Hoàn (2011), "Đánh giá thực trạng nhiễm trùng bệnh viện trung tâm chống độc- Bệnh viện Bạch Mai", Luận văn Thạc sĩ Y học,

Trường Đại học Y Hà Nội

18 Lê Bảo Huy Lê Đức Thắng (2012), "Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh tình hình kháng kháng sinh bệnh nhân lớn tuổi viêm phổi thở máy khoa hồi sức cấp cứu", Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 16(số 1), tr.78 - 86

19 Lý Ngọc Kính Ngơ Thị Bích Hà (2010), "Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh nhiễm khuẩn bệnh viện đơn vị điều trị tích cực số sở khám, chữa bệnh", Tạp chí Y học thực hành

20 Nguyễn Bửu Huy (2018), "Phân tích vi sinh tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi bệnh viện mắc khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ", Luận văn Thạc sĩ

Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội

21 Nguyễn Đức Chung (2016), "Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy khoa hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh", Luận văn thạc sĩ Dược học, Trường

Đại học Dược Hà Nội

22 Nguyễn Huy Khiêm (2016), "Phân tích hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân thở máy khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực, Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam", Luận văn Thạc sĩ Dược học, Trường Đại

học Dược Hà Nội

23 Nguyễn Ngọc Quang cộng (2012), "Tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai", Nội khoa Việt Nam", số 5, tháng 9/2012, tr.57 – 62

24 Nguyễn Phú Hƣơng Lan cộng (2010), "Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh Acinetobacter spp Pseudomonas spp phân lập bệnh viện Nhiệt Đới", Thời Y học, số 68, tr.9, 3/2012

25 Nguyễn Thị Hiền Lƣơng (2012), "Nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009-2011", Khóa luận tốt

nghiệp, Trường Đại học Dược Hà Nội

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

26 Nguyễn Thị Thanh Nga (2013), "Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108", Khóa luận tốt nghiệp Dược

sĩ, Trường đại học Dược Hà Nội

27 Nguyễn Thu Hƣơng (2013), "Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa Đức Giang", luận văn Thạc sĩ Dược học, Trường Đại học

Dược Hà Nội

28 Nguyễn Tứ Sơn (2011), "Ứng dụng số số PK/PD dự báo hiệu điều trị nhiễm khuẩn ciprofloxacin khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai", Luận văn thạc sĩ Dược học, Trường Đại học

Dược Hà Nội

29 Nguyễn Văn Kính (2010), "Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh Việt Nam", Global Antibiotic Resistance

Partnership, pp -

30 Nguyễn Xuân Trung (2017), "Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh bệnh viện quân y 354 năm 2017", Luận văn chuyên khoa II,

Trường Đại học Dược Hà Nội

31 Phạm Hồng Trƣờng (2009), "Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy", Luận văn Thạc sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội 32 Phạm Hùng Vân nhóm nghiên cứu MIDAS (2010), "Nghiên cứu đa

trung tâm tình hình đề kháng imipenem meropenem trực khuẩn Gram (-) dễ mọc - kết 16 bệnh viện Việt Nam", Tạp

chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 14 (số 2)

33 Phạm Thái Dũng (2013), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng vi khuẩn biến đổi nồng độ procain, protein C phản ứng bệnh nhân viêm phổi thở máy", Luận văn tiến sĩ Y học, Học viện quân y 34 Trần Minh Giang Trần Văn Ngọc (2011), "Khảo sát đặc điểm lâm sàng

và vi sinh bệnh nhân viêm phổi thở máy khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện nhân dân Gia Định", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 18(số 1), tr 284

35 Trịnh Thị Thu Hà (2017), "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm quinolon bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình", Luận án DSCK

cấp 2, Đại học Dược Hà Nội

36 Vũ Quỳnh Nga (2011), "Đặc điểm lâm sàng nhiễm Acinetobacter baumannii bệnh nhân viêm phổi thở máy", Luận văn Thạc sĩ Y học,

Trường Đại học Y Hà Nội

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

Tài liệu tiếng Anh

37 Agency European Medicines (2017), "Antimicrobial resistance",

Retrieved, 20/8/2017, from

http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/special_topics/ge

neral/general_content_000439.jsp&mid=WC0b01ac0580a7815d

38 A Cunha B (2011), "Antibiotic essentials 10th ed., Jones and Bartlett Learning"

39 Akalin Serife (2015), Antimicrobial consumption at a university hospital in Turkey, Universitas Mataram

40 America American Thoracic Society Infectious Diseases Society of (2005), "Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia",

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 171(4),

pp.388

41 Arabi Yaseen Al-Shirawi, et al (2008), "Ventilator-associated pneumonia in adults in developing countries: a systematic review",

International Journal of Infectious Diseases, 12(5), pp.505-512

42 Barbier Franỗois Andremont, Antoine Wolff, et al (2013), "Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: recent advances in epidemiology and management", Current Opinion in

Pulmonary Medicine, 19(3), pp.216-228

43 Barlam Tamar F, Cosgrove Sara E, et al (2016), "Implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America", Clinical Infectious Diseases, 62(10), pp.e51-e77

44 Chastre J Fagon J.Y (2002), "Ventilator –associated pneumonia", Am J

Respir Crit Care Med, 165, pp 867-903

45 D Karper (2005), "Harrison’s principles of internal medicine 16th ed Vol II ", McGraw-Hill Medical

46 de Greeff SC Mouton JW Schoffelen, et al (2016), "Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in The Netherlands in 2015", NethMap 2016, Dutch

Foundation of the Working Party on Antibiotic Policy (SWAB)

47 Doherty Paula, Kirsa Sue, et al (2004), "SHPA Standards of Practice for Drug Use Evaluation in Australian Hospitals: SHPA Committee of Specialty Practice in Drug Use Evaluation", Journal of Pharmacy

Practice and Research, 34(3), pp.220-223

48 Gilbert David N, Moellering Robert C, et al (2003), The Sanford guide

to antimicrobial therapy, Antimicrobial Therapy Incorporated

49 Gould Ian M, van der Meer Jos WM (2005), Antibiotic policies: theory

and practice, Springer

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

50 Hindron AI, Edwards JR, et al (2008), "NHSN annual update: antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: annual summary of data reported to the National Health Safety Network at the Centers for Disease Control and prevention, 2006-2007”", Infection Control and Hospital Epidemiology, 29(11), pp.996-1011

51 Holloway Kathleen, Van Dijk Liset (2011), "The world medicines situation 2011 Rational use of medicines", Geneva: WHO

52 Jary F Kaiser, J-D Henon, T Leroy, J Patry, I Blasco, G Limat, S (2012), "Appropriate use of carbapenems in the Besanỗon university hospital", Medecine et Maladies Infectieuses, 42(10), pp.510-516 53 Kalil Andre C, Metersky Mark L, et al (2016), "Management of adults

with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society", Clinical Infectious

Diseases, 63(5), pp.e61-e111

54 Kim Jihye Craft, David W Katzman, Michael (2015), "Building an antimicrobial stewardship program: cooperative roles for pharmacists, infectious diseases specialists, and clinical microbiologists",

Laboratory Medicine, 46(3), pp.e65-e71

55 Kim So Hyun Song Jae-Hoon, Chung Doo Ryeon, Thamlikitkul, Visanu, Yang Yonghong, et al (2012), "Changing trends in antimicrobial resistance and serotypes of Streptococcus pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study", Antimicrobial Agents and

Chemotherapy, 56(3), pp.1418-1426

56 Lee D Bergman U (2005), "Studies of drug utilization", John Wiley &

Sons.Ltd, p.402

57 Mikamo Hiroshige (2007), "Investigation on optimal regimen of ceftazidime against infection caused by Pseudomonas aeruginosa using Monte Carlo simulation", The Japanese Journal of Antibiotics, 60(6), pp.387-393

58 Ministry of Health Welfare and Sport (2011), "Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands", NETHMAP 2011

59 Owens Jr Robert C, Shorr Andrew F (2009), "Rational dosing of antimicrobial agents: pharmacokinetic and pharmacodynamic strategies", American Journal of Health-System Pharmacy, 66(12_Supplement_4), pp.S23-S30

60 Pelle BenjaminGilchrist, Mark Lawson, Wendy Jacklin, A Franklin, B Dean (2006), "Using defined daily doses to study the use of

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

antibacterials in UK hospitals", Hospital Pharmacist, London, 13(4), p.133

61 Saengsuwan Phanvasri, Jaruratanasirikul Sutep, et al (2011), "Comparative study of pharmacokinetics/pharmacodynamics of ciprofloxacin between 400 mg intravenously every h and 400 mg intravenously every 12 h in patients with gram negative bacilli bacteremia", Journal of the Medical Association of Thailand, 93(7), p.784

62 Truong Anh Thu, Rahman Mahbubur, et al (2012), "Antibiotic use in Vietnamese Hospitals: a multicenter point-prevalence study", American

Journal of iInfection Control, 40(9), pp.840-844

63 Udy A Roberts JA, et al (2009), "You only find what you look for: the importance of high creatinine clearance in the critically ill", SAGE

Publications Sage UK: London, England

64 Van Boeckel Thomas P, Gandra Sumanth, et al (2014), "Global antibiotic consumption 2000 to 2010: an analysis of national pharmaceutical sales data", The Lancet Infectious Diseases, 14(8), pp.742-750

65 van Zanten Arthur RH, Polderman Kees H, et al (2008), "Ciprofloxacin pharmacokinetics in critically ill patients: a prospective cohort study", Journal of critical care, 23(3), pp.422-430

66 Vazquez-Grande G Kumar A (2015), "Optimizing Antimicrobial Therapy of Sepsis and Septic Shock: Focus on Antibiotic Combination Therapy", Respir Crit Care Med, 36, pp.154-166

67 Vu Dinh Phu Wertheim, Heiman FL, Larsson Mattias, et al (2016), "Burden of hospital acquired infections and antimicrobial use in Vietnamese adult intensive care units", PloS One, 11(1), p.e0147544 68 Weekes Lynn (2002), "Understanding, Influencing and Evaluating

Drug Use", Journal of Pharmacy Practice and Research, 32(2), pp.161-161

69 Werarak Peerawong, Kiratisin Pattarachai, et al (2010), "Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults at Siriraj Hospital: etiology, clinical outcomes, and impact of antimicrobial resistance", J Med Assoc Thai, 93(Suppl 1), pp.S126-38 Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

PHỤ LỤC

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN

Mã lƣu trữ:

Họ tên bệnh nhân:

I Thông tin thu thập

`1 Thông tin cá nhân

TT Thông tin Nội dung

1 Giới tính

ữ

2 Tuổi

3 Cân nặng

4

Ngày vào viện Ngày viện

… /……./…… …/……/……

5

- Điểm APACHE II thời điểm nhập khoa

6

Chẩn đoán -Khi vào viện: + Lý vào viện: +Bệnh chính: +Bệnh mắc kèm: -Khi viện: +Lý viện: +Bệnh chính: +Bệnh mắc kèm

……… ……… ……… ……… ……… ………

7 Kết điều trị:

Khỏi Đỡ,giảm Không thay đổi Nặng Tử vong Chuyển viện

8 Biến chứng:

Có

……… Khơng

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

2 Xét nghiệm

 Xét nghiệm vi sinh

STT Bệnh phẩm Ngày lấy Ngày trả kết

quả Kết

Loại vi khuẩn

Kháng sinh đồ

Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng

Các số xét nghiệm

Ngày to tối đa

BC BCTT P/F Hct Creatinin Na+ K+ PH XQ phổi

Ho, khó thở hoặc

thở nhanh

Tình trạng đờm dịch tiết phế quản

Rale phổi

3 Sử dụng thuốc: STT Tên

thuốc

Tên hoạt chất

Hàm lƣợng

Liều dùng

Cách dùng

Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

PHỤ LỤC

Danh mục kháng sinh liều DDD tƣơng ứng kháng sinh đƣợc sử dụng Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên

ST

T ATC Tên dƣợc chất Hàm lƣợng

Dạng dùng

DD D Amphenicol

1 J01BA01 Cloramphenicol 1g Tiêm 3g

Penicilin phổ rộng

2 J01CA01 Ampicilin 1g Tiêm 2g

3 J01CA04 Amoxicilin 500mg Uống 1g

Penicilin nhạy cảm với beta-lactamase

4 J01CE01 Benzylpenicilin 1.000.000UI Tiêm 3.6g

Kết hợp penicilin với chất ức chế beta-lactamase

5 J01CR02 Amoxicilin + Acid clavulanic 500mg-125mg Uống 1g*

6 J01CR01 Ampicilin + Sulbactam 2g+1g Tiêm 6g

7 J01CR05 Piperacilin + Tazobactam 4g+500mg Tiêm 14g

Cephalosporin hệ I

8 J01DB01 Cefalexin 500mg Uống 2g

9 J01DB05 Cefadroxil 500mg Uống 2g

Cephalosporin hệ II

8 J01DC02 Cefuroxim Uống 0.5g

9 Cefuroxim 750mg Tiêm 0,5g

10 J01DC01 Cefoxitin g Tiêm

Cephalosporin hệ III

11 J01DD01 Cefotaxim 1g Tiêm 4g

12 J01DD07 Ceftizoxim 1g Tiêm 4g

13 J01DD04 Ceftriaxon 1g Tiêm 2g

12 J01DD08 Cefixim 100mg Uống 0,4g

14 Cefixim 100mg/5ml Uống 0,4g

15 Cefixim 200mg Uống 0,4g

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

16 J01DD12 Cefoperazon 1g Tiêm 4g

17 J01DD62 Cefoperazon + sulbactam 500mg-500mg Tiêm 4g**

Cephalosporin hệ IV

18 J01DE01 Cefepim 1g Tiêm 2g

Carbapenem

19 J01DH51 Imipenem+cilastatin 500mg-500mg Tiêm

2g***

20 J01DH02 Meropenem 1g Tiêm 2g

21 J01DH03 Ertapenem 1g Tiêm 1g

Kết hợp sulfonamid trimethoprim

22 J01EE01 Sulfamethoxazol+Trimethoprim 480mg Uống 1,92g

Macrolid

23 J01FA02 Spiramycin 1.5UI Uống 3g

24 J01FA09 Clarithromycin 250mg Uống 0,5g

25 J01FA10 Azithromycin 200mg/5ml Uống 0,3g

Lincosamid

26 J01FF01 Clindamycin 150mg Uống 1,2g

Aminoglycosid

27 J01GB01 Tobramycin 80mg Tiêm 0,24g

28 J01GB03 Gentamicin 80mg Tiêm 0,24g

29 J01GB06 Amikacin 500mg Tiêm 1g

Fluoroquinolon

30 J01MA0

1 Ofloxacin 200mg Uống 0,4g

31 J01MA0

2

Ciprofloxacin 200mg/100

ml

Tiêm

truyền 0,5g

32 J01MA1

2 Levofloxacin 100mg Uống 0,5mg

33 J01MA1

2

Levofloxacin 500mg Tiêm

truyền 0,5mg

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

*Tính theo hoạt chất

34 J01MA1

4

Moxifloxacin 400mg Tiêm

truyền 0,4g

35 J01MA1

4

Moxifloxacin 400mg Uống 0,4g

Kháng sinh Glycopeptid

36 J01XA0

1

Vancomycin 1g Tiêm 2g

37 J01XA0

2

Teicoplanin 400mg Tiêm 0,4g

Kết hợp kháng sinh

38 J01RA0

4 Spiramycin+metronidazol

750.000UI-

125mg Uống

Dẫn chất imidazol

39 J01XD0

1

Metronidazol 500mg Tiêm

truyền 1,5g

40 P01AB0

1 Metronidazol 250mg Uống 2g

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

PHỤ LỤC

KẾT QUẢ KIỂM ĐỊNH MANN-KENDALL CỦA CÁC KHOA LÂM SÀNG

STT Khoa Khối

Kết kiểm định Mann-Kendall

S (p)

1 Mắt CK S=-132, p=153

2 Răng Hàm Mặt CK S=142, p=0,211

3 Tai Mũi Họng CK S=610, p<0,0001

4 ĐTTC - CĐ HSCC S=35, p=0,757

5 Khoa cấp cứu HSCC S=-266, p=0,018

6 Ngoại CT Ngoại S=0,616, p<0,0001

7 Ngoại TH Ngoại S=98, p=0,391

8 Phẫu Thuật - Gmhs Ngoại S=-174, p=0,125

9 Phụ sản Ngoại S=0,430, p<0,0001

10 Khoa Lão - Tim Mạch Nội S=394, p=0,0004

11 Khoa Nội tổng hợp Nội S=0,432, p<0,0001

12 Khoa Ung Bƣớu Nội S=524, p<0,0001

13 Nội A Nội S=88, p=0,442

14 Phục hồi chức Nội S=18, p=0,881

15 Tâm thần kinh Nội S=14, p=0,909

16 Truyền nhiễm Nội S=64, p=0,578

17 Y hoc Cổ truyền Nội S=184, p=0,104

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

PHỤ LỤC

Số liều DDD/100 ngày nằm viện theo năm hoạt

chất kháng sinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên giai đoạn 2015-2018

ST

T Hoạt chất 2015 2016 2017 2018 4 năm

1 Ceftriaxon 14.988 15.293 18.253 21.745 17.654

2 Ciprofloxacin 11.009 13.185 21.995 23.675 12.840

3 Amoxicillin 1.391 10.914 16.410 14.280 10.954

4 Amoxicillin + Acid

clavulanic 10.421 5.005 6.401 13.675 8.887

5 Metronidazole 4.970 4.634 4.986 5.342 4.987

6 Cefotaxime 8.573 8.138 0.003 4.053

7 Azithromycin 1.412 1.597 3.560 3.626 2.580

8 Levofloxacin 2.123 1.978 4.646 1.455 2.554

9 Ceftazidime 0.640 0.377 3.411 4.712 2.339

10 Cefuroxime 5.439 0.939 1.358 0.870 2.083

11 cefoperazone + sulbactam 0.816 1.835 1.374 0.061 1.017

12 cefoperazone 0.822 0.497 1.241 0.096 0.658

13 Oxacillin 0.507 0.778 0.836 0.495 0.655

14 Sulfamethoxazole,

trimethoprim 0.843 0.636 0.644 0.502 0.652

15 Cefalexin 0.919 1.345 0.088 0.133 0.610

16 Imipenem + cilastatin 0.890 0.455 0.426 0.487 0.558

17 Meropenem 0.566 0.783 0.325 0.321 0.496

18 Gentamicin 1.059 0.528 0.224 0.149 0.476

19 cefamandole 0.534 0.958 0.206 0.017 0.422

20 Piperacillin + Tazobactam 1.133 0.355 0.058 0.120 0.401

21 Doxycyclin 0.658 0.755 0.364

22 Amikacin 0.451 0.306 0.242 0.439 0.358

23 Vancomycin 0.277 0.185 0.390 0.536 0.350

24 Erythromycin 1.341 0.349

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

25 Cefpodoxime 0.856 0.369 0.314

26 Spiramycin+Metronidazol 0.002 0.493 0.431 0.224 0.292

27 Ampicillin 0.415 0.359 0.278 0.098 0.283

28 Clarithromycin 0.104 0.753 0.222

29 Ceftezol 0.659 0.192 0.217

30 Cefixim 0.232 0.194 0.358 0.201

31 Tinidazole 0.455 0.070 0.132

32 Ampicillin + Sulbactam 0.006 0.170 0.219 0.102 0.126

33 Spiramycin 0.021 0.016 0.205 0.174 0.106

34 Ticarcillin + Acid clavunanic 0.070 0.191 0.068

35 Cloxacillin 0.059 0.135 0.062 0.064

36 Ceftizoxim 0.193 0.048 0.061

37 Moxifloxacin 0.050 0.148 0.051

38 Cefaclor 0.105 0.015 0.030

39 Cefepim 0.043 0.004 0.022 0.044 0.028

40 Ertapenem 0.079 0.020

41 Amoxicillin + sulbactam 0.003 0.064 0.018

42 Cefradine 0.036 0.001 0.009

43 Colistin 0.030 0.007

44 Fosfomycin 0.015 0.005 0.002 0.005

45 Teicoplanin 0.005 0.008 0.003

46 Benzylpenicillin 0.002 0.006 0.002

47 Tobramycin 0.001 0.002 0.001

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

PHỤ LỤC

CHẾ ĐỘ LIỀU THAM CHIẾU

CỦA MỘT SỐ KHÁNG SINH TỪ SANFORD GUIDE 2017 Tên thuốc Đƣờng dùng Clcr (ml/p) Liều dùng Ceftazidime Truyền TM Chức thận

bình thƣờng

2g

>50 - 90 2g 8-12 10 - 50 2g 12-24 <10 2g 24-48 Imipenem Truyền TM Chức thận

bình thƣờng

0,5g

>50 - 90 0,25g -0,5g 6-8

10 - 50 0,25g 8-12 <10 0,125-0,25g 12

giờ Meropenem Uống/truyền TM Chức thận

bình thƣờng

1g

>50 - 90 1g

10 - 50 CrCl 25-50: 1g 12h

CrCl 10-25: 0,5g 12h

<10 0,5g 24 Ciprofloxacin Truyền TM Chức thận

bình thƣờng

400mg 12

>50 - 90 400mg 12 10 - 50 400mg 24 <10 400mg 24

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH ÁN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

STT Tên bệnh nhân Giới tính Tuổi Mã lƣu

trữ

1 Lƣờng Văn P Nam 47 27.7.18

2 Màu thị A Nữ 82 9.4.18

3 Lò thị Đ Nữ 101 41.7.18

4 Trịnh Văn C Nam 68 56.10.18

5 Tán Ái P Nữ 77 53.11.18

6 Lò Văn S Nam 53 49.1.18

7 Lò thị T Nữ 48 49.8.18

8 Lƣờng Văn Q Nam 32 15.3.18

9 Lò Thị Đ Nữ 101 41.7.18

10 Nguyễn Thị D Nữ 21 52.7.18

11 Vàng A C Nam 23 30.8.18

12 Lò Văn D Nam 67 16.9.18

13 Lê Quỳnh A Nữ 52 20.9.18

14 Lò Thị C Nữ 21 34.9.18

15 Trần Thị N Nữ 98 54.9.18

16 Lƣờng Văn Kim T Nam 26 3.9.18

17 Lê Thị L Nữ 43 50.10.18

18 Phạm Văn T Nam 31 53.10.18

19 Lò Thị M Nữ 74 18.3.18

20 Lƣờng Thị L Nữ 40 44.10.18

21 Nguyễn Văn Q Nam 18 9.3.18

22 Lò Văn H Nam 49 32.2.18

23 Nguyễn Thị P Nữ 24 13.4.18

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

24 Lò Thị T Nữ 66 7.3.18

25 Quàng Văn L Nam 85 32.1.18

26 Lƣờng Văn Đ Nam 66 37.3.18

27 Nguyễn Thị B Nữ 60 36.3.18

28 Lò Thị H Nữ 26 2.3.18

29 Tòng Văn T Nam 22 3.2.18

30 Đặng Văn N Nam 21 29.10.18

31 Lƣờng Văn B Nam 49 10.1.18

32 Lò Văn X Nam 66 21.2.18

33 Vàng A C Nam 19 35.8.18

34 Lò Thị S Nữ 87 36.7.18

35 Nguyễn Văn T Nam 60 29.6.18

36 Trần Thị B Nữ 61 58.7.18

37 Lƣờng Văn C Nam 29 12.6.18

38 Khăm Phênh Nam 52 14.5.18

39 Lò Thị Đ Nữ 75 24.6.18

40 Nguyễn Thị N Nữ 33 9.10.18

41 Lê Thị M Nữ 90 62.10.18

42 Giàng A P Nữ 26 59.10.18

43 Cầm Văn P Nam 58 34.10.18

44 Lò Văn P Nam 24 21.10.18

45 Lƣờng Văn Đ Nam 57 37.7.18

46 Lẩu A X Nam 40 7.2.18

47 Lƣờng Văn L Nam 36 25.6.18

48 Lò Văn Y Nam 73 46.4.18

49 Nguyễn Văn T Nam 43 50.5.18

50 Tòng A C Nam 40 10.7.18

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

51 Lò Văn L Nam 35 34.8.18

52 Lò Thị K Nữ 33 24.5.18

53 Phạm Thanh P Nam 44 19.10.18

54 Quàng Văn C Nam 19 21.6.18

55 Chu Minh T Nam 74 7.7.18

56 Bạc Cầm M Nữ 38 28.8.18

57 Trần Thị A Nữ 81 59.4.18

58 Lù Thị L Nữ 34 8.7.18

59 Nguyễn Thế H Nam 52 14.7.18

60 Lê Văn Đ Nam 90 22.8.17

61 Lƣờng Văn T Nam 41 6.7.17

62 Lƣờng Văn C Nam 63 3.9.17

63 Hoàng Văn A Nam 66 20.2.17

64 Nguyễn Quý B Nam 44 12.10.17

65 Sùng A B Nam 60 23.6.17

66 Lò Văn C Nam 40 17.2.17

67 Trần Thị C Nữ 61 38.7.17

68 Nguyễn Văn C Nam 40 19.7.17

69 Trần Thị C Nữ 33 26.5.17

70 Nguyễn Tiến D Nam 24 23.10.17

71 Trần Danh Đ Nam 35 37.8.17

72 Nguyễn Việt D Nam 22 32.2.17

73 Nguyễn Thị H Nữ 21 12.7.17

74 Lò Thị H Nữ 52 10.9.17

75 Trần Trung K Nam 52 18.7.17

76 Lê Thị H Nữ 38 25.8.17

77 Lò Thị K Nam 49 13.1.17

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

78 Lò Văn K Nữ 26 22.3.17

79 Đới Văn K Nam 19 29.6.17

80 Lƣờng Văn K Nam 74 47.7.17

81 Nguyễn Hồng K Nam 67 56.9.17

82 Phạm Thị K Nữ 60 18.3.17

83 Nguyễn Thị L Nữ 98 24.9.17

84 Sùng Thị L Nữ 34 8.7.17

85 Phạm Thị L Nữ 40 49.10.17

86 Vàng Thị M Nữ 83 51.4.17

87 Lò Văn M Nam 19 39.8.17

88 Lê Thị M Nữ 48 46.8.17

89 Trần Thị Mỹ H Nữ 21 32.9.17

90 Lò Thị N Nữ 75 21.6.17

91 Nguyễn Mai C Nam 26 32.9.17

92 Lò Thị Quỳnh A Nữ 26 39.10.17

93 Nguyễn Thị H Nữ 87 16.7.17

94 Lê Thị Thu P Nữ 24 14.4.17

95 Quàng Thị P Nữ 90 42.10.17

96 Phan Văn Q Nam 49 32.2.17

97 Nguyễn Thị S Nữ 66 37.3.17

98 Lò Văn S Nam 85 42.1.17

99 Phạm Thị S Nữ 101 11.7.17

100 Lò Thị S Nữ 33 29.10.17

101 Nguyễn Văn S Nam 23 38.8.17

102 Lê Văn T Nam 43 25.5.17

103 Trần Tiến T Nam 32 45.3.17

104 Lê Thị T Nam 53 29.1.17

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

105 Phạm Kim T Nam 31 3.10.17

106 Nguyễn Văn T Nam 52 24.5.17

107 Lò Văn T Nam 36 35.6.17

108 Trần Văn T Nam 29 17.6.17

109 Lò Văn Ti Nữ 74 21.3.17

110 Lƣờng Văn T Nam 21 26.10.17

111 Lò Văn T Nam 66 14.3.17

112 Lê Văn T Nam 58 33.10.17

113 Nguyễn Văn X Nữ 43 53.10.17

114 Quàng Văn X Nam 57 29.7.17

115 Lƣờng Văn X Nam 17 6.3.17

116 Lò Thị Y Nam 73 46.4.17

Trung

tâm

DI

&

ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

đư

ợ

c

chia

s

ẻ

mi

ễ

n

phí

t

ạ

i website

http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/special_topics/general/general_content_000439.jsp&mid=WC0b01ac0580a7815d