2 ESC update NOAC and PCI

ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ SAU CAN THIỆP VÀNH QUA DA KHUYẾN CÁO TỪ ESC 2020 GS TS BS VÕ THÀNH NHÂN ĐH Y Dược – BV Vinmec Central Park – Liên Chi Hội Tim Mạch Can Thiệp TP Hồ Chí Minh This presentation is financial supported by Boehringer Ingelheim EM-VN-101238 RUNG NHĨ VÀ CAN THIỆP MẠCH VÀNH: DỊCH TỂ HỌC Capodanno D, Angiolillo DJ JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 1086-1088 CƠ CHẾ DÙNG CHỐNG HUYẾT KHỐI TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ VÀ BỆNH MẠCH VÀNH SAU PCI PCI AF + ASA Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor VKA Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban PCI Triple therapy Stent thrombosis DAPT > OAC TIA/stroke OAC > DAPT Gia tăng nguy chảy máu Khi phối hợp DAPT OAC: liệu pháp ba thuốc chống huyết khối làm tăng nguy chảy máu so với thuốc kháng tiểu cầu đơn độc Capodanno, Angiolillo JACC Cardiovasc Interv 2017;10:1086; Effron, Gibson Prog Cardiovasc Dis 2018;60:531; Capodanno et al Heart 2018;104:1976 RUNG NHĨ VÀ BỆNH MẠCH VÀNH SAU CAN THIỆP QUA DA BTTMCB Rung nhĩ Chảy máu Huyết khối Bệnh nhân BTTMCB = Bệnh tim thiếu máu cục Bệnh nhân sau can thiệp mạch vành nhóm VKA (69% rung nhĩ/ cuồng nhĩ) nghiên cứu nhãn mở, ngẫu nhiên nghiên cứu WOEST Nhóm thuốc (VKA + clopidogrel + ASA) Total number of TIMI bleeding events Death, MI, TVR, stroke, ST 44.4% 19.4% 30 60 90 120 180 270 Time (days) 365 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 HR: 0.60 (95% CI: 0.38‒0.94); P=0.025 Cumulative incidence (%) HR: 0.36 (95% CI: 0.26‒0.50); P70%) or NOAC A Aspirin Dual therapy with OAC plus P2Y12 inhibitor up to 12 months Beyond 12 months C C Clopidogrel O ESC GUIDELINES 2020 nâng mức khuyến cáo lên mức I cho liệu pháp đôi European Heart Journal (2020) 00, 1126 ESC 2020 Hindricks G et al Eur Heart J 2020 ESC 2020 bệnh nhân n-STEMI Collet J-P et al Eur Heart J 2020 Hướng dẫn ESC 2020: Các chiến lược đề xuất để giảm nguy chảy máu liên quan đến PCI European Heart Journal (2020) 00,179 Hướng dẫn ESC 2020: Điều trị BN rung nhĩ can thiệp HCVC khơng ST chênh lên European Heart Journal (2020) 00,179 GIẢI PHÁP NÀO CHO NGUY CƠ XUẤT HUYẾT HOẶC CẦN PHẪU THUẬT KHẨN KHI DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ CHO BỆNH NHÂN RUNG NHĨ SAU PCI? 28 Bệnh nhân dùng thuốc chống đơng máu phải cấp cứu Với dân số già, gánh nặng toàn cầu AF dự kiến tăng lên đáng kể2 Tần suất tại AF là> 33 triệu1 Một số lượng lớn BN AF có thể gặp tình đe dọa tính mạng cần xử trí khẩn cấp Bệnh nhân có tình trạng cần phẫu thuật / thủ thuật khẩn cấp trong RE-VERSE-AD3 8% 7% Others include: CNS Sepsis (4%) Respiratory 18% 7% 5% Cardiovascular Post-op complications (1.5%) Pancreatic/hepatobiliary Kidney/urinary 24% 20% Skin (3%) Acute abdomen Bone fractures Roth et al J Am Coll Cardiol 2017;70:1; Morillo et al J Geriatr Cardiol 2017;14:195; Pollack et al NEJM 2017;377:431 Deliberate dabigatran overdose (0.5%) Uterine (0.5%) nghiên cứu pha III, đa trung tâm, nhãn mở, đơn nhánh 503 bệnh nhân điều trị bằng dabigatran tại 173 trung tâm 39 nước Nhóm A: Khơng thể kiểm sốt chảy máu Group B: Phẫu thuật thủ thuật khẩn Nhập viện Kết cục g idarucizumab (2×2.5 g qua tĩnh mạch) 0–15 Khởi điểm Giữa hai liều Kết cục phụ • Biến cớ thuyên tắc Hóa giải tối đa 4h thông qua đánh giá bằng dTT và ECT ~20 ph 1g 2g Cầm máu 24h (non-ICH) Được đánh giá BS Cầm máu PT/TT 4g 12 g • Tái phát kháng đơng • Tử vong • aPTT / TT • Nồng đợ Dabigatran huyết tương • Tính sinh miễn dịch 24 g 30 g 90 ngày theo dõi Mẫu máu thời điểm Bệnh nhân điều trị chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng dTT, diluted thrombin time; ECT, ecarin clotting time Pollack et al AHA 2016; Pollack et al Thromb Haemost 2015 173 trung tâm 39 nước Kết nghiên cứu về khả hóa giải Dabigatran Idarucizumab = 503 2017 Mục tiêu: Chứng minh hóa giải lâu dài hoạt tính kháng đơng dabigatran bệnh nhân chảy máu khơng kiểm sốt phẫu thuật/thủ thuật khẩn cần cầm máu bình thường dTT (s) Group A: chảy máu khơng kiểm sốt (N=293) Group B: BN cần phẫu thuật/ thủ thuật khẩn (N=195) 120 120 110 110 100 100 90 90 80 80 70 60 Idarucizumab 2×2.5 g 70 60 50 50 40 40 30 30 10–30 1h 2h 4h 12h Time post-idarucizumab Median and 25th/75th percentiles 24h 10th/90th percentiles Idarucizumab 2×2.5 g 10–30 1h 2h 4h 12h 24h Time post-idarucizumab 5th/95th percentiles Assay upper limit of normal Kết quả: Idarucizumab cho thấy khả hóa giải nhanh chóng, hồn tồn, trì kéo dài Pollack et al N Engl J Med 2017; Idarucizumab SPC 2017 Chỉ định dùng chất đối kháng hóa giải đặc hiệu Phẫu thuật/ thủ thuật khẩn Chảy máu nặng khơng kiểm sốt Các phương pháp khác (vd phẫu thuật, dung dịch thay thế) vẫn cần thiết để giải nguồn chảy máu và hậu nó Thông tin kê toa idarucizumab Nhóm A (n=301): Ngưng chảy máu vịng 24 301 BN chảy máu phân loại sau: Assessable non-ICH (n=198) ICH (non-assessable)* (n=98) 2.5 Non-assessable non-ICH (n=5) Thời gian ngưng chảy máu trung vị *Serial CT scans were not mandated by the protocol; †Cessation confirmed within 24 hours in 134/198 – bleeding stopped before treatment in two patients and could not be determined in 67 patients; ‡Local investigator-determined time to bleeding cessation; Pollack et al N Engl J Med 2017 Nhóm B (n= 202): Hầu hết cầm máu trình phẫu thuật 197/202 (97.5%) bệnh nhân phẫu thuật/ thủ thuật khẩn có tình trạng cầm máu phân loại sau: Thời gian trung vị cần để cầm máu từ liều tiêm đến lúc thủ thuật: 1.6 Bình thường (93%) Bất thường nhẹ(5%) Bất thường mức trung bình(1%) Bất thường nặng(0%) Pollack et al N Engl J Med 2017 Chiến lược đôi nên sử dụng dựa đặc điểm BN RE-DUAL PCI : tỷ lệ chảy máu thấp đáng kể với liệu pháp kép dabigatran (cả hai liều) so với liệu pháp ba VKA Cả hai liều phê duyệt SPAF thử nghiệm; đột quỵ giảm đáng kể không cần điều chỉnh liều lượng RE-DUAL PCI thử nghiệm có đủ đô mạnh thống kê để so sánh hiệu không thua liệu pháp bô VKA Với hai liều, không xảy biến cố huyết khối tắc mạch mức với liệu pháp kép dabigatran Kết phân tích nhóm RE-DUAL PCI cho phép bác sĩ chọn chiến lược chống huyết khối kép với dabigatran phù hợp với đặc điểm bệnh nhân Bệnh nhân có nguy cao bị thiếu máu cục thử nghiệm thành công với liệu pháp kép dabigatran Sự sẵn có rộng rãi idarucizumab, chất hóa giải đặc hiệu dabigatran PCI, percutaneous coronary intervention Cannon et al NEJM 2017;377:1513; Pollack et al NEJM 2017;377:431 Đây lợi tiềm dabigatran trường hợp biến chứng quanh phẫu thuật sau PCI Cám ơn chú ý quý đồng nghiệp ... Cardiol 20 20;75 :23 8 Các hướng dẫn lâm sàng ▪ ESC 20 16 ▪ ESC 20 17 DAPT Focused Update ▪ EHRA 20 18 NOAC Practical Guide ▪ EHRA/EAPCI 20 18 Consensus Document ▪ North American 20 18 ▪ ESC 20 20 guidelines... đôi European Heart Journal (20 20) 00, 1 126 ESC 20 20 Hindricks G et al Eur Heart J 20 20 ESC 20 20 bệnh nhân n-STEMI Collet J-P et al Eur Heart J 20 20 Hướng dẫn ESC 20 20: Các chiến lược đề xuất... Interv 20 19; 12: 1553; Maeng et al JACC Cardiovasc Interv 20 19; 12: 2346; ten Berg et al JACC Cardiovasc Interv 20 19; 12: 2331; Lip et al J Am Coll Cardiol 20 19;74 :24 31; Nicolau et al Drugs 20 20;80:995;