Xạ triệt căn nên được thực hiện với kỹ thuật xạ 3 chiều theo hình ảnh khối u (3D- CRT: Conformal Radiation Therapy) hoặc kỹ thuật IMRT (Intensity-Modulated Radiation Therapy: xạ trị kèm[r]
(1)UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
I ĐẠI CƯƠNG Dịch tễ học
Ung thư tuyến tiền liệt (ung thư tuyến tiền liệt) ung thư phổ biến thứ hai nam giới toàn Thế giới Theo GLOBOCAN năm 2012 (IARC), ung thư tuyến tiền liệt chiếm khoảng 15% (1.111.689) tổng số trường hợp ung thư (ung thư) 6,6% (307.481) tổng số tử vong ung thư nam giới toàn giới Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 31,1/100.000 dân/năm Những thay đổi đáng kể mặt dịch tễ học ung thư tuyến tiền liệt kể từ PSA đưa vào thực hành lâm sàng từ cuối năm 1980, đầu năm 1990 Tỷ lệ mắc ung thư tuyến tiền liệt tăng 2% năm từ năm 1995-2001 sau giảm dần Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 241.740 trường hợp chẩn đoán vào năm 2012 đưa ung thư tuyến tiền liệt vượt qua ung thư phổi để trở thành ung thư hay gặp nam giới, chiếm khoảng 29% tổng số ung thư Một điều may mắn tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi lại giảm khoảng 4% năm từ 1999-2001, ước tính có 28.170 trường hợp tử vong năm 2012, đứng thứ hai nguyên nhân tử vong ung thư
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư năm 2010, ung thư tuyến tiền liệt đứng thứ 9v với 1716 ca mắc bệnh ung thư nam giới tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi 4,7/100.000 dân
2 Các yếu tố nguy
- Tuổi: ung thư nam giới, khơng ung thư có mối liên quan tới tuổi ung thư tuyến tiền liệt Bệnh thường gặp trước tuổi 40, gia tăng cách nhanh chóng sau Theo liệu SEER (Hoa Kỳ), tỷ lệ mắc bệnh đàn ông da trắng từ năm 2000-2004 tính 100.000 nam giới khoảng tuổi từ 40-44 7, từ 50-54 131, từ 60-64 568, từ 70-74 993 từ 80-84 780
(2)- Tiền sử gia đình: tính chất gia đình ung thư tuyến tiền liệt xác định Người đàn ơng có anh em trai cha mắc ung thư tuyến tiền liệt độ tuổi 50 có nguy mắc ung thư tuyến tiền liệt cao khoảng lần cao 7-8 lần có từ hai người có quan hệ huyết thống hệ
- Chế độ ăn lối sống: ăn uống nhiều chất béo bão hòa, loại thịt đỏ, ăn rau quả, cá, và/hoặc đậu nành làm tăng nguy ung thư tuyến tiền liệt Trong nhiều hóa chất gồm loại thuốc, thực phẩm chức năng, toxin chứng minh làm thay đổi tỷ lệ mắc bệnh như: vitamine D, calcium, lycopene, kẽm, acide béo alpha-linoleic, selenium, vitamine E, statin, thuốc chống viêm không steroid
- Các yếu tố nguy khác: viêm mạn tính hay viêm tái phát đóng vai trị phát triển ung thư tuyến tiền liệt, nhận diện nhiều ung thư khác người Cắt bỏ ống dẫn tinh làm tăng nguy ung thư tuyến tiền liệt II TRIỆU CHỨNG HỌC
1 Các biểu lâm sàng
Từ áp dụng việc sàng lọc PSA, ung thư tuyến tiền liệt thường chẩn đoán chưa có triệu chứng lâm sàng Ở bệnh nhân không sàng lọc với PSA, ung thư tuyến tiền liệt điển hình phát ban đầu nhờ thăm khám trực tràng qua triệu chứng tiết niệu sinh dục:
(3)- Rối loạn cương dương: xuất nên thăm khám tuyến tiền liệt, phì đại tuyến ung thư Rối loạn tình dục thường xuất giai đoạn tiến triển giai đoạn sớm bệnh
- Tiểu máu xuất tinh máu: biểu không thường gặp ung thư tuyến tiền liệt xuất chúng người đàn ông lớn tuổi nên cân nhắc tới chẩn đoán phân biệt
- Triệu chứng di căn: có tỷ lệ nhỏ bệnh nhân biểu qua triệu chứng di (ví dụ đau xương)
2 Cận lâm sàng - Mô bệnh học
+ ung thư BM tuyến chiếm 95% tổng số ung thư tuyến tiền liệt phân độ thành biệt hóa cao, trung bình biệt hóa
+ Ngồi cịn thể mô học khác: gồm ung thư BM (thể ống, tuyến ống, thể nhầy, tế bào vảy, …), khối u gặp tuyến tiền liệt (chỉ chiếm khoảng 0,1% tổng số ung thư tuyến tiền liệt) khối u thần kinh nội tiết tế bào nhỏ, sarcoma (leiomyosarcoma, rhabdomysarcoma, fibrosarcoma), lymphoma, khối u di
- Chụp MRI: có nhiều cải tiến kỹ thuật chụp cho phép cải thiện chất lượng hình ảnh chụp với cuộn (coil) nội trực tràng làm tăng độ phân giải Mặc dù chụp MRI giúp chẩn đoán xâm lấn vỏ tuyến túi tinh, chưa xem xét nghiệm thường quy chẩn đoán
- Chụp cộng hưởng từ phổ (MRSI): phương pháp đặc biệt có ích tuyến tiền liệt hợp chất chuyển hóa khu trú tuyến tiền liệt sử dụng để phân biệt tế bào tuyến tiền liệt bình thường với tế bào ác tính Kết MRSI sơ đồ chuyển hóa tuyến tiền liệt tương thích với hoạt động chuyển hóa bình thường bất thường sử dụng để điểm vị trí khối u tuyến tiền liệt, cho phép dự đốn mức độ ác tính khối u tuyến tiền liệt
(4)chẩn đốn xác định đánh giá giai đoạn Hình ảnh tuyến tiền liệt bình thường TRUS cấu trúc đối xứng, có hình tam giác, tương đối đồng với vỏ tăng âm, hình ảnh ung thư biểu giảm âm so với vùng ngoại vi bình thường tuyến tiền liệt
- CT-scan: có vai trị đánh giá giai đoạn khả đánh giá tổn thương nhỏ mô tuyến tiền liệt xâm lấn vỏ hay túi tinh rõ ràng so với MRI
- Đánh giá di hạch: chưa có phương pháp đủ tin cậy để đánh giá di hạch trước phẫu thuật Do tình trạng di hạch xác định mổ Các phương pháp khác để đánh giá di hạch lập đồ hạch với sinh thiết hạch cửa thay cho nạo vét hạch chậu Phương pháp chẩn đốn hình ảnh chụp xạ hình miễn dịch đánh giá di hạch chưa rõ ràng - Xạ hình xương: phương pháp nhạy phát di xương theo dõi đáp ứng với điều trị tổn thương xương Hiện nay, xạ hình xương chưa xem xét nghiệm thường quy cho bệnh nhân có giai đoạn lâm sàng từ T2 trở xuống, điểm Gleason ≤ 6, giá trị PSA huyết < 10 ng/mL - Chụp cắt lớp phóng xạ positron (PET): 18FDG-PET có ý nghĩa thực hành kết biến thiên, tập trung 18FDG bàng quang hạn chế khả quan sát tuyến tiền liệt, khơng nhạy xạ hình xương phát di xương
- Chụp xạ hình tuyến tiền liệt (ProstaScint Scanning): phối hợp phóng xạ miễn dịch sử dụng kháng thể đơn dòng thử nghiệm đánh giá hình ảnh khối u mơ mềm xương
III CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định
(5)2 Chẩn đoán giai đoạn
2.1 Phân loại giai đoạn TNM AJCC/UICC năm 2010 Bảng 1: Phân loại TNM
U nguyên phát (T)
T lâm sàng (cT) T mô bệnh học (pT) Tx Không thể đánh giá u nguyên phát T0 Khơng có chứng u ngun phát
T1 Khơng có u lâm sàng qua sờ nắn khơng nhìn thấy hình ảnh Khơng có pT1
T1a U phát tình cờ kết mô học, chiếm ≤ 5% mô cắt bỏ T1b U phát tình cờ kết mô học, chiếm > 5% mô cắt bỏ T1c U phát qua sinh thiết kim (vd, tăng PSA), bên T2 U khu trú bên tuyến tiền liệt pT2 Khu trú tuyến tiền liệt T2a U chiếm nửa thùy pT2aMột bên, nửa thùy T2b U chiếm nửa không tới thùy pT2b Một bên, nửa thùy chưa sang bên đối diện
T2c U xâm lấn thùy pT2cTổn thương bên
T3 U xâm lấn khỏi vỏ bao tuyến tiền liệt pT3 Xâm lấn bên tuyến tiền liệt
T3a Xâm lấn vỏ (một hai bên) pT3aXâm lấn tuyến tiền liệt xâm lấn vi thể tới cổ bàng quang
(6)T4 Khối u cố định xâm lấn cấu trúc xung quanh túi tinh thắt ngoài, trực tràng, bàng quang, nâng và/hoặc thành chậu pT4 Xâm lấn trực tràng, nâng, và/hoặc thành chậu
Hạch vùng (N)
Lâm sàng (cN) N mô bệnh học (pN)
Nx Hạch vùng khơng đánh giá pNx Khơng có bệnh phẩm hạch vùng N0 Khơng có di hạch vùng pN0 Khơng có hạch vùng dương tính N1 Có di hạch vùng pN1 Di hạch vùng
Di xa (đánh giá theo phân loại cao có nhiều di căn) M0 Khơng có di xa
M1 Có di xa
M1a Hạch ngồi hạch vùng M1b Xương
M1c Các vị trí khác có/khơng di xương 2.2 Phân nhóm giai đoạn
Bảng 2: Nhóm giai đoạn theo AJCC/UICC
Giai đoạn U nguyên phát (T) Hạch vùng (N) Di xa (M) PSA (ng/mL) Gleason
I T1a-c N0 M0 < 10 ≤ T2a N0 M0 < 10 ≤ T1-2a N0 M0 x x IIA T1a-c N0 M0 < 20
(7)T2a N0 M0 < 20 T2b N0 M0 < 20 ≤ T2b N0 M0 x x
IIB T2c N0 M0 Bất kỳ Bất kỳ T1-2 N0 M0 ≥ 20 Bất kỳ
T1-2 N0 M0 Bất kỳ ≥ III T3a-b N0 M0 Bất kỳ Bất kỳ IV T4 N0 M0 Bất kỳ Bất kỳ
Bất kỳ N1 M0 Bất kỳ Bất kỳ
Bất kỳ Bất kỳ M1 Bất kỳ Bất kỳ
III ĐIỀU TRỊ
1 Các phương pháp điều trị 1.1 Theo dõi đơn
Theo dõi đơn không điều trị ung thư tuyến tiền liệt khu trú biện pháp lựa chọn để tránh biến chứng phương pháp điều trị gây Các phương pháp theo dõi bắt buộc bao gồm định lượng nồng độ PSA đến tháng để tính tốn thời gian tăng đôi PSA, khám tuyến tiền liệt qua thăm trực tràng đến 12 tháng đánh giá mô học sinh thiết từ đến 18 tháng tảng giúp giảm khả lượng giá chưa đầy đủ đánh giá ban đầu Việc theo dõi bao gồm theo dõi chờ đợi theo dõi tích cực:
(8)- Theo dõi tích cực (active surveillance): theo dõi tích cực khơng điều trị ung thư tuyến tiền liệt Ngược với theo dõi chờ đợi, theo dõi tích cực lựa chọn điều trị triệt trì hỗn thời điểm điều trị cho nằm khuôn khổ điều trị khỏi bệnh Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân thuộc nhóm phân loại nguy thấp theo d’Amico (PSA < 10 ng/mL, điểm Gleason < giai đoạn lâm sàng T1c T2a) kèm theo tiêu chuẩn sinh thiết sau: tối đa 1-2 sinh thiết dương tính 10 sinh thiết thu được, độ dài mảnh sinh thiết chứa u < mm theo số tác giả
Bảng 1: theo dõi tích cực
Các tiêu chuẩn lựa chọn Các tiêu chuẩn theo dõi PSA < 10 ng/mL
TR: T1c T2a
< sinh thiết dương tính
Độ Gleason < PSA 3-6 tháng TR: 6-12 tháng
Sinh thiết kiểm soát từ 6-18 tháng 1.2 Điều trị phẫu thuật
Cắt tuyến tiền liệt toàn
- Đây phương pháp điều trị chuẩn cho ung thư tuyến tiền liệt khu trú bệnh nhân có tuổi thọ ước tính theo tuổi bệnh lý kết hợp từ 10 năm trở lên
- Chỉ định: khối u nằm vỏ bao thuộc nhóm nguy thấp trung bình, xem xét khối u nguy cao và/hoặc kèm theo xâm lấn vỏ hạn chế
(9)Nạo vét hạch
- Là phương pháp tốt đánh giá tình trạng hạch ung thư tuyến tiền liệt Phạm vị nạo vét hạch gồm: nạo vét hạch hạn chế nhóm hạch chậu-bịt hai bên, nạo vét hạch mở rộng phối hợp nạo vét hạch chậu-bịt với nạo vét hạch chậu chậu ngồi tới tận chỗ phân đơi mạch chậu Vai trò nạo vét hạch mặt ung thư học có nhiều kết trái ngược chưa khẳng định
- Chỉ định: ung thư tuyến tiền liệt nguy trung bình cao, đặc biệt phối hợp với phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt toàn
Theo dõi sau cắt bỏ tuyến tiền liệt
Theo dõi dựa nồng độ PSA, cho phép theo dõi tình trạng tiến triển ung thư Lần định lượng nồng độ PSA nên tiến hành vòng tháng sau mổ Nếu nồng độ PSA ngưỡng không phát được, theo dõi tiến hành tháng vịng đến năm, sau năm lần vòng 10 đến 15 năm
Điều trị bổ trợ trước sau cắt bỏ tuyến tiền liệt
Hiện khơng có định cho điều trị bổ trợ trước, cắt bỏ tuyến tiền liệt tồn khơng mang lại lợi ích với nhóm tiên lượng
1.3 Xạ trị
1.3.1 Xạ trị triệt
Xạ trị cân nhắc lựa chọn thay cho phẫu thuật triệt Xạ triệt nên thực với kỹ thuật xạ chiều theo hình ảnh khối u (3D-CRT: Conformal Radiation Therapy) kỹ thuật IMRT (Intensity-Modulated Radiation Therapy: xạ trị kèm theo biến đổi cường độ chùm tia photon lượng cao sau gia tốc tuyến tính (≥ MV), gọi xạ điều biến liều), xác định thể tích đích điều trị quan nguy cấp thiết phải thực hình ảnh chụp cắt lớp mơ
(10)nhóm hạch chậu bịt, sau tùy kỹ thuật xạ thu nhỏ trường chiếu khu trú tuyến tiền liệt bảo vệ hoàn toàn trực tràng nâng liều 70 Gy với kỹ thuật 3D-CRT thơng thường
Chống định xạ trị ngồi: tiền sử xạ trị vùng chậu trước đó, bệnh viêm trực tràng hoạt động Sự có mặt triệu chứng tắc nghẽn tiết niệu nghiêm trọng làm tăng nguy bí tiểu trình xạ nguy biến chứng sau
1.3.2 Phối hợp điều trị nội tiết với xạ trị:
Phương pháp giúp cải thiện thời gian sống thêm bệnh nhân nhóm nguy trung bình cao
- Điều trị nội tiết ngắn hạn (≤ tháng): với chất đồng vận LH-RH, chia thành giai đoạn bổ trước trước, đồng thời sau trình xạ trị, mang lại lợi ích sống thêm khơng tái phát sinh học so với xạ trị đơn độc liều quy ước Lợi ích điều trị nội tiết bổ trợ ngắn hạn có ý nghĩa với khối u tiến triển sinh học, thể tích u nhỏ bệnh nhân khơng có bệnh lý phối hợp - Điều trị nội tiết kéo dài (2-3 năm): phối hợp với xạ trị điều trị chuẩn cho khối u tiến triển chỗ mà tuổi thọ ước tính người bệnh đạt năm, giúp làm tăng thời gian sống thêm đặc biệt bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao theo d’Amico (giai đoạn > T2b, PSA > 20 ng/mL điểm Gleason ≥ 8), so với điều trị xạ hay điều trị nội tiết đơn Thời gian điều trị kháng androgen phải cân nhắc tác dụng phụ không mong muốn với yếu tố bệnh lý phối hợp tuổi thọ ước tính người bệnh
1.3.3 Xạ trị bổ trợ sau cắt bỏ tuyến tiền liệt
Liều tối thiểu có hiệu 60-66 Gy theo khuyến cáo ASTRO Thể tích chiếu xạ nói chung gồm hố cắt bỏ tuyến tiền liệt, chặng hạch xạ trị tùy theo đặc điểm khối u ban đầu mức độ nạo vét hạch tiến hành
(11)Xạ trị ngồi có vị trị tình điều trị giảm nhẹ đặc biệt di xương với hiệu giảm đau nhanh, định kéo dài, tác dụng chống chèn ép thần kinh xạ trị
1.3.5 Xạ áp sát
Được thực chủ yếu việc cấy hạt phóng xạ Iode-125 vào nhu mơ tuyến tiền liệt, xạ áp sát suất liều cao với Iridium-192 sử dụng
Chỉ định hạn chế nhóm nguy thấp theo d’Amico: giai đoạn T1c-T2a, điểm Gleason < 7, PSA < 10 ng/mL Với bệnh nhân nguy trung bình (Gleason > PSA > 10-15 T2b-T2c), phối hợp với xạ ngồi, nâng liều thực cấy Iode-125
1.4 Điều trị áp lạnh (cryotherapy)
Điều trị áp lạnh lựa chọn thay điều trị ung thư tuyến tiền liệt khu trú, áp dụng sau thất bại xạ ngoài, hiệu lâu dài phương pháp điều trị chưa khảng định Phương pháp thực gây mê tồn thân, với kiểm sốt siêu âm phận làm ấm niệu đạo để hạn chế biến chứng
Chỉ định: khối u nguy thấp đến trung bình với thể tích tuyến 40 cc 1.5 Điều trị nội tiết
- Ức chế androgen (androgen suppression)
Ức chế androgen ung thư tuyến tiền liệt di căn, phương pháp điều trị giảm nhẹ Dưới tác dụng ức chế androgen, nồng độ testosterone tổng máu phải đạt ngưỡng 0,50 ng/mL, ngưỡng cho thấy điều trị có hiệu Nó giúp cải thiện triệu chứng, không làm thay đổi thời gian sống thêm Các phương pháp ức chế androgen gồm:
(12)Diethylstilbestrol (DES) oestrogene sử dụng nhiều nhất, DES có hiệu tương đương trường hợp cắt tinh hoàn phẫu thuật, với biến chứng tim mạch cao gấp hai lần
Các chất đồng vận LH-RH (aLH-RH): hiệu aLH-RH tương đương cắt tinh hoàn phẫu thuật
Các chất đối vận LHRH (aRH): hiệu chúng giống aLH-RH
- Kháng androgen (anti androgen): kháng androgen dạng steroide, Các kháng androgen không steroide
- Các điều trị nội tiết
Abiraterone acetate (đường uống) chất ức chế đặc hiệu không hồi phục q trình tổng hợp androgen Nó ức chế CYP17, enzyme xúc tác hai phản ứng then chốt (17α-hydroxylase 17,20-lyase) đường tổng hợp androgen MDV 3100 (enzalutamide) chất đối vận thụ thể androgen, ngăn chặn cố định androgene thụ thể, gây cản trở chuyển vị hạt nhân phức hợp androgene/thụ thể tuyển chọn chất đồng hoạt hóa Tác dụng phụ thường gặp mệt mỏi
1.6 Điều trị hóa chất
Hóa trị liệu (mitoxantrone docetaxel) áp dụng ung thư tuyến tiền liệt di kháng với điều trị cắt tinh hoàn (CRPC: castration-resistant prostate cancer), hiệu phương pháp chứng minh Phác đồ điều trị chuẩn cho CRPC là: Docetaxel 75 mg/m² tuần phối hợp với prednisolon 10 mg/ngày Phác đồ hàng tuần với liều thấp lựa chọn bệnh nhân khơng có khả điều trị phác đồ chuẩn tuổi cao, toàn trạng kèm theo bệnh lý phối hợp
2 Chỉ định điều trị
- Các khối u nguy thấp
(13)định tương đối phương pháp Các phương pháp điều trị với mục đích triệt (phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt tồn bộ, xạ trị ngồi, xạ áp sát) nói chung có kết tương đương lâu dài Theo dõi tích cực xem lựa chọn cho nhóm bệnh nhân
- Nhóm nguy trung bình
Nhóm đặc biệt khơng đồng mặt tiên lượng, điều trị điểm sau cần phải cân nhắc: tỷ lệ phần trăm lõi sinh thiết dương tính, độ Gleason ưu sinh thiết, độ dài tổn thương u, PSA trước mổ Do nguy di hạch ước tính khoảng 20-25%, nạo vét hạch mở rộng định trường hợp phẫu thuật, trước điều trị xạ trị biện pháp điều trị thay đổi theo tình trạng di hạch (trường chiếu, thời gian điều trị nội tiết)
Lựa chọn điều trị bao gồm: cắt bỏ tuyến tiền liệt toàn bộ, xạ trị triệt với liều từ 75-80 Gy phối hợp với điều trị nội tiết ngắn hạn vòng tháng xạ trị với liều quy ước 70 Gy
- Các khối u nguy cao
Điều trị nội tiết dài hạn (2-3 năm) phối hợp với xạ trị: điều trị chuẩn cho khối u khu trú có nguy cao, với kết vượt trội kiểm soát chỗ thời gian sống thêm
Cắt bỏ tuyến tiền liệt toàn bộ: lựa chọn điều trị số trường hợp định khối u nguy cao tiến triển chỗ (cT3a), kèm theo nạo vét hạch mở rộng Phẫu thuật phải đạt điều kiện cắt bỏ rộng rãi để giảm thiểu tối đa nguy diện phẫu thuật dương tính