[r]
(1)Mẫu LS4 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự - Hạnh phúc
-BẢN KHAI TÌNH HÌNH THÂN NHÂN LIỆT SĨ Họ tên: ………
Sinh ngày tháng năm ……… Nam/Nữ: Nguyên quán:
Trú quán: Mối quan hệ với liệt sĩ:
Họ tên liệt sĩ: ……… hy sinh ngày tháng năm … Nguyên quán:
Bằng Tổ quốc ghi công số ……… theo Quyết định số ……… ngày …… tháng năm Thủ tướng Chính phủ
Liệt sĩ có thân nhân sau:
TT Họ tên Nămsinh Mối quan hệvới liệt sĩ Nghề nghiệp (Nếu chết ghi rõChỗ thời gian)
Hoàn cảnh (*)
2
ngày tháng năm
Xác nhận xã, phường ……… TM UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu)
Họ tên
ngày tháng năm Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: