Đang tải... (xem toàn văn)
[r]
(1)C NG HÒA XÃ H I CH NGH A VI T NAM c l p - T - H nh phúc
oOo
GI Y XÁC NH N
Tôi tên: CMND s : C trú t i: ……… Là Bên mua b o hi m c a H p ng B o hi m Nhân th (H BHNT) s : … Tôi ng ý:
ng ký l i ch ký theo Phi u yêu c u thay i ch ký m u ngày / /……… b sung h s cho H BHNT nêu
Chuy n nh ng H BHNT nêu theo phi u yêu c u l p ngày ./ /…… cho Ông/Bà CMND s Chuy n ti n t H BHNT nêu theo phi u yêu c u l p ngày ……/ /… vào:
Tài kho n Ngân hàng c a Ch tài kho n: H s yêu c u b o hi m/ H BHNT s c a Bên mua b o hi m: Tơi xin ch u hồn tồn trách nhi m tr c pháp lu t v vi c Yêu c u thay i ch ký m u/ Yêu c u chuy n nh ng/ Yêu c u chuy n ti n cam k t s b!t c" u n i v sau
Ngày / / Ng #i yêu c u
(ký tên ghi h tên b ng ch th ng)
H tên
CH NG TH C C A C QUAN CÓ TH M QUY N