Doanh nghiệp xin cam đoan những thông tin kê khai là đúng sự thật, nếu vi phạm xin chịu xử lý theo quy định của pháp luật. Người kê khai (Ký và ghi rõ họ tên)[r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc
……… , ngày… tháng… năm…… PHIẾU KÊ KHAI LƯỢNG NƯỚC THẢI
1 Thông tin chung doanh nghiệp
Tên công ty:……….……… 1/ Loại hình doanh nghiệp:……….……… 2/ Giấy chứng nhận đầu tư số:……….cấp ngày……….tháng………năm…….… 3/ Địa trụ trở chính:……… ……… 4/ Điện thoại:……… … Fax:……… 5/ Đại diện theo pháp luật:……… Chức vụ:……… Thông tin sản xuất kinh doanh
Sản phẩm công suất:
Tên sản phẩm
ĐVT Sản lượng Sản lượng Sản lượng
tháng tháng tháng
2 Mơ tả quy trình cơng nghệ sản xuất
……….………. ……….………. Hệ thống cấp thoát nước
– Lưu lượng nước sử dụng:……m3/tháng
(2) Thông tin nước thải
Nguồn tiếp nhận nước thải:……….……….… Môi trường tiếp nhận nước thải……….……… …… Đặc trưng nước thải:
Nước thải
Lưu lượng TB (m3) Hàm lượng ô nhiễm (mg/l)
Ngày Tháng Quý BOD COD TSS Hg Pb As Cd
Sinh hoạt
– – – –
Sản xuất
4 Thông tin hệ thống nước thải:………
Doanh nghiệp xin cam đoan thông tin kê khai thật, vi phạm xin chịu xử lý theo quy định pháp luật
Người kê khai (Ký ghi rõ họ tên)
thủ tục hành t biểu mẫu