Đang tải... (xem toàn văn)
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé..[r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc
-…………., ngày…tháng…năm… GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH
Kính gửi: BHXH……… Tơi tên là:……… Giới tính:……… Ngày sinh:……… Địa chỉ:……… ………… Số điện thoại:……….….… Mã thẻ BHYT:……… ……… Thời hạn sử dụng: từ ngày……tháng……năm……đến ngày……tháng……năm…… Nơi đăng ký khám chữa bệnh:……… ………….………… Chuẩn đoán bệnh:
……… Nội dung toán:
……… Số tiền yêu cầu toán:……….………….……… VNĐ (Bằng chữ:……….……… ……… ) Kèm theo chứng từ gốc:
– Xác nhận sở khám chữa bệnh; – Hóa đơn tốn tiền viện phí;
……….……… Kính đề nghị BHXH sớm tốn chi phí khám bệnh cho tơi./
Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên)