0

14 9 0

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 19/01/2021, 09:30

- Kết quả điều trị bằng hormon hướng sinh dục và GnRHa: Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.35) có 18 bệnh nhân làm IVF được sử dụng phác đồ dài có sự kết hợp hormon hướng sinh dục [r] (1)BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC TRẦN THỊ NGỌC HÀ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH Ở PHỤ NỮ DO HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG Chuyên Ngành: PHỤ KHOA Mã số: 62.72.13.05 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC     Luận án thực tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HUẾ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS CAO NGỌC THÀNH Phản biện 1: PGS.TS TRẦN THỊ PHƯƠNG MAI Phản biện 2: PGS.TS NGUYỄN QUỐC TUẤN Phản biện 3: PGS.TS TRẦN THỊ TRUNG CHIẾN Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp Đại học Huế Vào hồi.14h giờ, ngày 01.tháng 10.năm 2010 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Hà Nội Thư viện Đại học Huế (2)  Sơ đồ 2.1: Nghiên cứu điều trị rối loạn phóng nỗn PCOS (*) Phác đồ kích thích buồng trứng lựa chọn ngẫu nhiên, sử dụng 3-6 chu kỳ (**) QKBT: định ngừng điều trị (***) Nang năng: định chọc hút nang – ngừng điều trị Siêu âm Progesteron Siêu âm Estradiol, LH PHỤ NỮ VÔ SINH DO PCOS Khám xét nghiệm Ghi vào phiếu điều tra KTPN phác đồ (*): - Chlomiphen citrat, CC + hCG - Chlomiphen citrat + hMG/hCG  ‐ FSH/hCG  ‐ FSH chất đồng vận KHƠNG PHĨNG NỖN CĨ PHĨNG NỖN  - QKBT (**) - Nang (***)  Giao hợp tự nhiên Hỗ trợ sinh sản ĐỐT ĐIỂM BUỒNG TRỨNG QUA NỘI SOI Hỗ trợ hồng thể  CĨ THAI LÂM SÀNG KHƠNG CÓ THAI LÂM SÀNG (3)ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) nguyên nhân thường gặp chiếm khoảng 22% cộng đồng dân cư bình thường PCOS gây rối loạn nội tiết, rối loạn kinh nguyệt khơng phóng nỗn nên dẫn đến vơ sinh PCOS Stein Leventhal mô tả từ năm 1935, năm gần chưa hiểu biết cách đầy đủ từ nguyên nhân, chế sinh bệnh đến phương pháp điều trị lĩnh vực muộn Năm 1958, Mac Author nhận thấy bệnh nhân buồng trứng dạng đa nang có nồng độ LH huyết tăng cao năm 1980, Yen cho thấy có tỷ lệ LH/FSH tăng cao Năm 1981, Swanson, Sauerbrei Cooporberg nhận thấy hình ảnh buồng trứng đa nang siêu âm vậy, hình ảnh buồng trứng đa nang siêu âm triệu chứng Năm 2003, Hội thảo Hội sinh sản Phôi thai học Châu Âu Hội sức khoẻ sinh sản Hoa Kỳ đưa nhận định phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân PCOS chưa xác định Năm 2007, tiếp tục hội thảo để xác định thách thức điều trị cho phụ nữ vô sinh PCOS Ở Việt Nam, nghiên cứu Hội chứng buồng trứng đa nang bắt đầu vào khoảng 10 năm trở lại Số cơng trình cơng bố chưa nhiều tập trung Hà Nội thành phố Hồ Chí minh, chưa nghiên cứu cách có hệ thống tồn quốc Xuất phát từ thực tiễn chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị vô sinh phụ nữ hội chứng buồng trứng đa nang” vừa có ý nghĩa lý luận khoa học vừa có giá trị thực tiễn Mục tiêu nghiên 1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phụ nữ vô sinh hội chứng buồng trứng đa nang BV TW Huế BVĐH Y Huế 2 Đánh giá kết điều trị vô sinh phụ nữ hội chứng buồng trứng đa nang BV TW Huế BVĐH Y Huế Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN - Ý nghĩa khoa học: Đây nghiên cứu góp phần vào chẩn đốn điều trị vơ sinh phụ nữ bị Hội chứng buồng trứng đa nang khu vực Thừa Thiên Huế miền Trung - Ý nghĩa thực tiễn: Do đời sống xã hội ngày phát triển có nhiều bệnh lý liên quan đến dư thừa thực phẩm, béo phì, chuyển hóa rối loạn, tỷ lệ vơ sinh phụ nữ bị Hội chứng buồng trứng đa nang ngày tăng lên địi hỏi phải có nhiều phương pháp điều trị giúp cho cặp vợ chồng vơ sinh có cặp vợ chồng khác - Ý nghĩa nhân văn: Giúp cho người phụ nữ bị vô sinh có thiên chức làm mẹ ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Lần nghiên cứu cách toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị vô sinh phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang khu vực Thừa Thiên Huế miền Trung Ở Thừa Thiên Huế, qua nghiên cứu, nhận thấy béo phì gặp bệnh nhân buồng trứng đa nang Có khác rõ rệt đặc điểm bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang người Châu Âu, Mỹ với người Châu Á nói chung Việt Nam nói riêng, số BMI người Việt Nam thấp nhiều, biểu cường Androgen kèm theo lối sống chế độ ăn khác biệt Phác đồ kích thích phóng nỗn CC+hMG nghiên cứu liều lượng cách sử dụng, giảm chi phí điều trị khơng gây tai biến q kích buồng trứng thể nặng phù hợp với điều kiện kinh tế bệnh nhân Thừa Thiên Huế miền Trung CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 126 trang bao gồm: đặt vấn đề: trang, tổng quan: 40 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu: 20 trang, kết nghiên cứu: 22 trang, bàn luận: 38 trang, kết luận: trang kiến nghị: trang Luận án có 40 bảng, biểu đồ, 10 hình, sơ đồ 135 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt: 37; Tiếng Anh: 98) Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý vùng đồi-Tuyến yên-Buồng trứng 1.1.1 Vùng đồi: Vùng đồi phần não tạo thành não thất ba, xuyên vào phễu vùng đồi với mỏm phễu hình thành nên tuyến yên nội tiết bao gồm: Vùng nhân có ý nghĩa lớn việc tổng hợp chế tiết GnRH; “Trung tâm điều hòa’’ vùng đồi trung tâm điều phối hệ thống trao đổi thông tin thần kinh thể dịch 1.1.2 Tuyến yên: sản phẩm chế tiết thùy trước tuyến yên sau: Hormon hướng sinh dục FSH LH sản xuất từ thùy trước tuyến yên thuộc loại glycoprotein; Prolactin: Prolactin nội tiết tố phát từ lâu có nhiều chức sinh học Ở prolactin có vai trị quan trọng điều hòa cân thẩm thấu 1.1.3 Buồng trứng: Cấu trúc chức buồng trứng bao gồm; Nang noãn nguyên thủy nang noãn sơ cấp; Sự trưởng thành nang nỗn; Điều hịa cận tiết tự tiết; Tổng hợp chế tiết GnRH; Điều hòa xung nhịp tế bào thần kinh chế tiết GnRH (4)1.1.5 Hoàng thể: Ngay sau phóng nỗn, hồng thể thành lập từ nang vỡ 1.2 TỔNG QUAN HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG PCOS coi tình trạng bệnh lý Hội chứng mô tả hội chứng Stein - Leventhal từ năm 1935 xem đồng nghĩa với PCOS gần 30 năm, xem dạng thể đặc thù PCOS 1.2.1 Lịch sử phát điều trị PCOS Năm 1721, A Vallisneri mô tả người phụ nữ nông dân trẻ kết hôn, béo phì vơ sinh, Năm 1935, Stein Leventhal lần trình bày nghiên cứu báo cáo bảy phụ nữ có triệu chứng kinh, rậm lơng buồng trứng nở rộng với nhiều nang nhỏ vỏ dày Về điều trị Stein Leventhal thực thủ thuật cắt hình nêm buồng trứng, kết chu kỳ rụng trứng quay lại Sau Stein, Cohen Elson (1948) báo cáo 75 phụ nữ cắt hình nêm hai bên, gần 90% số bắt đầu có chu kỳ kinh nguyệt thường xuyên 65% thụ thai 1.2.2 Những biểu hội chứng buồng trứng đa nang Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang biểu nhiều triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng khác Các triệu chứng bao gồm rối loạn kinh nguyệt, béo phì, rậm lơng, mụn trứng cá, bất thường số nội tiết tăng LH, Testosteron, Androstenedion, Insulin hình ảnh buồng trứng đa nang siêu âm 1.2.3 Lịch sử chẩn đoán PCOS Theo Stein Leventhal (1935), chẩn đoán PCOS chủ yếu dựa vào việc quan sát buồng trứng, mở rộng buồng trứng nang cứng chụp tia X thủ thuật mở bụng phụ nữ có triệu chứng không rụng trứng, rậm lông, hai Năm 1958, Mc Arthur, Ingersoll Worcester mô tả lượng hormon lutein hoá (LH) cao nước tiểu phụ nữ với buồng trứng đa nang hai bên, Theo Velaand Rankin (1970), Rebar (1976) Yen (1980), nồng độ LH hormon nam cao huyết xem điều kiện tiên để chẩn đoán "PCOS thật" Năm 1980 Yen, năm 1981 Lobo năm 1983 Shoupe, đưa tiêu chuẩn chẩn đoán, dựa vào tỷ lệ LH/FSH lúc đầu tỉ lệ 2,5/1, sau 3/1 chí 2/1, theo Fox (1991), Robinson (1992), khái niệm chẩn đoán dựa vào tỷ lệ LH/FSH sử dụng mà sử dụng giá trị tuyệt đối để chẩn đoán, theo Waldstreicher (1988) Fauser (1991,1992) việc xác định PCOS cần dựa diện nồng độ LH cao bệnh nhân có buồng trứng đa nang 1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH PCOS 1.3.1 Đề kháng Insulin tăng Insulin máu Đề kháng Insulin tăng insulin máu nhân tố sinh lý bệnh quan trọng định chứng cường Androgen phần lớn bệnh nhân PCOS, đặc biệt phụ nữ PCOS có chứng béo phì Người ta nhận thấy, thân béo phì có kèm với chứng cường Androgen số bệnh nhân PCOS, nhiên, hầu hết bệnh nhân PCOS người ta xem béo phì yếu tố thứ hai sinh lý bệnh PCOS 1.3.2 Tăng Androgen Bệnh sinh rậm lông thường tăng Androgen bất thường phát triển nang lông mức mức độ Androgen bình thường, phát triển lơng mặt thường thấy phụ nữ mãn kinh khơng có chất đối kháng Androgen Tuy nhiên, gia tăng phát triển lơng tóc thường gặp rối loạn nội tiết có hội chứng cường Androgen Sản xuất mức Androgen trung ương làm giảm chuyển hóa Androgen ngoại biên gia tăng thụ thể gắn kết, nguyên nhân chủ yếu chứng rậm lông 1.3.3 Cơ chế di truyền PCOS Hiện nay, người ta chưa hiểu nguyên nhân dẫn đến tình trạng kháng insulin máu bệnh nhân PCOS Người ta nghĩ nhiều đến khả di truyền nhiễm sắc thể thường bệnh lý nhận thấy mẹ bệnh nhân PCOS có hình thái buồng trứng đa nang siêu âm với tỷ lệ cao - Gen insulin: Vai trò gen insulin sinh bệnh học PCOS, đề kháng insulin đảo lộn việc giảm cân phụ nữ PCOS béo phì, pha tiết insulin từ tế bào b tuyến tuỵ tiếp tục tồn Gen insulin định vị gen tyrosin hydroxylase IGF- II 11p15.5 - Gen mã hóa enzym steroid: nghiên cứu gần PCOS có thể kết tình trạng vượt chức enzym gây xúc tác cho việc sản xuất Androgen Cytochrom P450c17α enzym có hai chức năng, hoạt động 17α-hydroxylase 17,20-lyase Lớp vỏ tế bào P450c17α biến đổi progesteron thành 17α-hydroxyprogesteron nhờ vào hoạt động 17α-hydroxylase, sau biến đổi 17α-hydroxyprogesteron thành Androstenedion nhờ vào hoạt động 17,20-lyase 1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG PCOS - Béo phì: triệu chứng thường gặp PCOS, nồng độ SHBG tuần hoàn tương quan nghịch với trọng lượng thể, tăng cân làm giảm SHBG, gây thay đổi quan trọng nồng độ hormon steroid tự tăng lên - Rậm lơng: tình trạng lành tính nhiên kèm theo tình trạng nam hóa xảy sau dậy thường triệu chứng rối loạn nặng gặp người có khối u thượng thận u buồng trứng - Rối loạn kinh nguyệt: thường biểu với thiểu kinh vô kinh Gọi là thiểu kinh vịng kinh kéo dài 35 ngày, vơ kinh không thấy kinh tháng - Vơ sinh: Đây tình trạng thường gặp bệnh nhân PCOS dù có thai tự nhiên hay hỗ trợ sinh sản - Hội chứng chuyển hoá PCOS: khoảng 43% phụ nữ PCOS có hội chứng (5)cao tăng nồng độ Testosteron > 2,5 nmol/l, Androstenedion số Androgen tự (Testosteron x 100/SHBG) đặc trưng hoạt động Androgen; Nồng độ LH tăng ≥ 10 mIU/L tỷ số LH/FSH tăng > tiêu chuẩn quan trọng chẩn đốn PCOS; Nồng độ estradiol tự estron bình thường tăng - Hình thái buồng trứng qua nội soi: Đánh giá hình thái buồng trứng qua nội soi dùng phức tạp, đem lại thơng tin tính xác khơng cao tính chủ quan người nội soi, chủ yếu nội soi phương tiện cho sinh thiết mô học buồng trứng tốt - Đặc điểm mơ học buồng trứng: Mơ nang nỗn thoái hoá giữ lại một phần buồng trứng, theo giả thuyết tế bào, nang nỗn thối hố làm tế bào hạt thối hố cịn lại tế bào vỏ, thế, mô đệm chức tăng chế tiết Androstenedion Testosteron từ tế bào vỏ, sở phương pháp cắt bỏ phần buồng trứng để kích thích phóng nỗn bệnh nhân PCOS - Hình ảnh buồng trứng đa nang siêu âm: Hình ảnh buồng trứng đa nang siêu âm tiêu chuẩn chẩn đốn vơ quan trọng PCOS, hình ảnh quan sát như: Hai buồng trứng tăng kích thước; Có nhiều nang (> 10 nang) phân bố riêng biệt kích thước nhỏ (< 10mm); Các nang chủ yếu phân bố vùng ngoại vi buồng trứng, hình chuỗi hạt đeo cổ; Mô đệm buồng trứng dày, tăng sáng, chiếm 25% thể tích buồng trứng 1.5 CHẨN ĐOÁN PCOS Tháng năm 2003, hội nghị quốc tế có tham gia Hiệp hội sinh sản người phôi học châu Âu (ASHRE) tham gia Hiệp hội Y học sinh sản Hoa Kỳ (ASRM) tổ chức Rotterdam (Hà Lan) ), cơng bố ba tiêu chuẩn chẩn đốn PCOS sau: - Tiêu chuẩn kinh thưa vơ kinh: Kinh thưa biểu vịng kinh kéo dài >35 ngày, có rối loạn phóng nỗn; Vơ kinh biểu khơng có kinh > tháng khơng phóng nỗn - Tiêu chuẩn cường Androgen: Cường Androgen biểu lâm sàng có biểu rậm lơng, mụn trứng cá, béo phì; cận lâm sàng biểu tăng Testosteron toàn phần, tự do, giảm SHBG, tăng số Androgen tự - Tiêu chuẩn chẩn đốn siêu âm: Buồng trứng có ≥ 12 nang kích thước từ đến 9mm /hoặc tăng thể tích buồng trứng ≥ 10 cm3, khơng cần xét đến phân bố nang mật độ mơ buồng trứng; Thể buồng trứng; Siêu âm thực vào ngày 2-5 chu kỳ (ngày chu kỳ nhân tạo); Thể tích buồng trứng tính 0,523 x (dài x rộng x cao) cm3 Theo hội nghị Rotterdam: Chẩn đốn PCOS bệnh nhân có tiêu chuẩn nêu 1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PCOS 1.6.1 Điều trị triệu chứng - Điều trị chứng rụng tóc: Thuốc OCP kết hợp với spironolacton, Diane-35; OCP + 5-alpha reductase inhibito; Sử dụng minoxidil - Điều trị rậm lơng: Cạo lơng, sử dụng hóa chất làm rụng lơng, tóc, sử dụng kỹ thuật điện laser để điều trị; - Liệu pháp gây nhạy cảm với Insulin: thuốc nhạy cảm với insulin gồm Metformin, Biguanid Thiazolidinedion Nguy sử dụng Metformin nhiễm acid lactic 1.6.2 Các phương pháp điều trị vô sinh nội khoa 1.6.2.1 Clomiphen citrat: Khi uống vào thể, CC có khả tranh chấp chiếm lĩnh vị trí thụ thể Estrogen vùng đồi, vùng đồi kích thích theo chế hồi tác dương tăng tiết GnRH dẫn đến tăng tiết FSH LH tuyến yên 1.6.2.2 Gonadotropin chất đồng vận GnRH - hMG: Là loại thuốc chứa hormon hướng sinh dục, chế phẩm tự nhiên - FSH: FSH phụ nữ bình thường tiết từ thùy trước tuyến yên FSH sau tiêm bắp, nồng độ đạt đỉnh sau khoảng 12 giờ, thời gian bán hủy thải trừ thuốc sau khoảng 40 - Các chất đồng vận: Diphereline 0,1mg Thành phần: bột Triptorelin 0,1mg, mannitol 10mg, dung môi Sodium cloride 9mg, nước pha tiêm vừa đủ 1ml - Phương pháp kích thích phóng nỗn gonadotropin dựa quan niệm sinh lý nang nỗn bắt đầu phát triển trì phát triển nhờ FSH, tăng liều ngưỡng khoảng thời gian vừa đủ gây phát triển số lượng hạn chế nang noãn bao gồm phác đồ: - Kích thích phóng nỗn thụ tinh nhân tạo (IUI): Kích thích phóng nỗn và bơm tinh trùng vào buồng tử cung thủ thuật sử dụng từ lâu điều trị vô sinh, trước bơm tinh trùng tươi vào buồng tử cung, ngày bơm tinh trùng lọc rửa vào buồng tử cung Với cải tiến liên tục thời gian gần đây, thủ thuật ngày an toàn áp dụng rộng rãi nhiều trung tâm điều trị - Kích thích nỗn IVF: Ở bệnh nhân không đáp ứng với Chlomiphen citrat, đốt điểm buồng trứng giúp đáp ứng tốt với thuốc sau phẫu thuật, hầu hết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có đáp ứng tốt với Chlomiphen citrat hMG - Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản trưởng thành trứng non ống nghiệm (IVM: Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản trưởng thành trứng non ống nghiệm thành công vào năm 1991, tác giả Cha thực IVM cách mổ lấy mẫu mô buồng trứng, xẻ mẫu mô lấy trứng non từ nang nỗn thứ cấp, sau trưởng thành trứng non này, thụ tinh chúng tạo thai kỳ 1.6.3 Điều trị ngoại khoa - Phẫu thuật xẻ buồng trứng: tiền thân kỹ thuật nội soi đốt điểm buồng trứng, kỹ thuật thực cách mở bụng xẻ khoảng 1/3 dọc theo bờ tự buồng trứng - Nội soi đốt điểm buồng trứng: Gjonnaes sử dụng đầu đốt đơn cực chọc (6)- Những thay đổi sau đốt điểm buồng trứng: sau phẫu thuật, thể tích của buồng trứng tăng tạm thời sau giảm xuống Nồng độ LH máu tăng sau mổ sau giảm - Thời gian thụ thai sau phẫu thuật: Theo Heylen tần xuất có thai thời điểm 12 tháng 68%, 18 tháng 73% 24 tháng 73% sau đốt điểm buồng trứng Laser điều trị CC - Đốt điểm buồng trứng giảm sẩy thai: Các tác giả nhận thấy người bị buồng trứng đa nang nồng độ LH cao đóng vai trò quan trọng gây sẩy thai sớm tháng đầu thai kỳ, tần xuất sẩy thai sớm người bị buồng trứng đa nang cao người không bị buồng trứng đa nang từ 30%-50% 1.6.4 Điều trị vô sinh giới Việt Nam 1.6.4.1 Trên giới: Theo Brzechffa PR bắt đầu với liều CC 50mg/ngày 100mg/ngày từ ngày thứ chu kỳ, ngày Tiếp theo tiêm hMG 150IU/ngày (75IU FSH 75IU LH), ngày Thời gian điều trị tối đa chu kỳ Theo dõi phát triển nang noãn máy siêu âm, nang noãn trưởng thành ≥ 18mm tiêm 5000IU hCG kích thích phóng nỗn Theo Homburg R liều khởi phát kích thích phóng noãn với Clomiphen citrat 50mg/ngày, từ ngày thứ chu kỳ ngày Nếu không đáp ứng, khơng phóng nỗn tăng liều dần lên 100mg 150mg/ngày, 200mg, 250mg Liều tối đa 250mg/ngày 1.6.4.2 Ở Việt Nam - Điều trị vô sinh Việt Nam: Tại Việt Nam,năm 1962 GS Đinh Văn Thắng người phát hai bệnh nhân bị hội chứng buồng trứng đa nang khơng có nam tính hóa khơng có biểu thiểu kinh mà rong kinh Ông đồng nghiệp tiến hành phẫu thuật cắt góc buồng trứng để điều trị vơ sinh cho bệnh nhân đạt kết có thai - Năm 2000, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh sử dụng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) cho bệnh nhân vơ sinh chẩn đốn hội chứng buồng trứng đa nang chiếm khoảng 9,1% Tuy nhiên nay, chưa có cơng trình miền trung nghiên cứu cách đầy đủ có hệ thống từ lâm sàng, cận lâm sàng điều trị vơ sinh PCOS vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu toàn diện bệnh lý Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm 126 cặp vợ chồng người vợ vơ sinh xác định PCOS, khám điều trị vô sinh khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế khoa Phụ sản Bệnh viện Trường Đại học Y- Dược Huế, Thời gian nghiên cứu từ tháng 1-2006 đến 6-2009 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh - Chúng dựa vào Quy định vô sinh Tổ chức Y tế giới: + Vô sinh tình trạng khơng có thai sau năm chung sống vợ chồng mà không áp dụng biện pháp tránh thai nào, cặp vợ chồng tuổi 35 thời gian quy định tháng (vô sinh nguyên phát vô sinh thứ phát ) Các bệnh nhân đến khám điều trị vơ sinh có chẩn đốn hội chứng buồng trứng đa nang theo tiêu chuẩn Rotterdam Hà lan 2003: - Tiêu chuẩn kinh thưa vô kinh: Kinh thưa biểu vòng kinh kéo dài >35 ngày, có rối loạn phóng nỗn; Vơ kinh biểu khơng có kinh > tháng khơng phóng nỗn - Tiêu chuẩn cường Androgen: Cường Androgen biểu lâm sàng có biểu rậm lơng, mụn trứng cá, béo phì; cận lâm sàng biểu tăng Testosteron tồn phần, tự do, giảm SHBG, tăng số Androgen tự - Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm: Buồng trứng có ≥ 12 nang kích thước từ đến 9mm /hoặc tăng thể tích buồng trứng ≥ 10 cm3, không cần xét đến phân bố nang mật độ mô buồng trứng; Thể buồng trứng; Siêu âm thực vào ngày 2-5 chu kỳ (ngày chu kỳ nhân tạo); Thể tích buồng trứng tính 0,523 x (dài x rộng x cao) cm3 Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân mắc bệnh tim mạch nặng, lao tiến triển, viêm gan cấp mãn, cao huyết áp, suy kiệt bệnh tâm thần Vô sinh nguyên nhân khác tổn thương niêm mạc tử cung, 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Xác định cỡ mẫu tối thiểu tính theo cơng thức Trong đó: n : Cỡ mẫu ước lượng tối thiểu Zα/2 = 1,96 Z: Giá trị mức độ thống kê tin cậy α: Ý nghĩa thống kê chọn α= 0.05 (độ tin cậy 95%) p: Đây nghiên cứu có nhiều phương pháp điều trị , chưa thấy nghiên cứu đề cập đến tỷ lệ thành công, nên chọn tỷ lệ thành công/thất bại 50/50 để có cỡ mẫu nghiên cứu lớn chọn p= 0,5 Như vậy, để nghiên cứu có ý nghĩa, số bệnh nhân 96 bệnh nhân, nghiên cứu 126 bệnh nhân 2.2.2 Các phương tiện nghiên cứu - Các thuốc sử dụng - Máy siêu âm Máy xét nghiệm sinh hóa Các thiết bị hình ảnh phương tiện phẫu thuật nội soi 2.2.3 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu - Tình trạng tinh dịch đồ chồng bệnh nhân 2 / 2 (1 ) d p p Z (7)- Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân: Tiền sử sẩy thai; Tiền sử phụ khoa; Tình hình kinh nguyệt; Tình trạng béo phì; Tình trạng cường Androgen; Xét nghiệm sinh hóa; Siêu âm buồng trứng 2.3 ĐIỀU TRỊ VÔ SINH DO PCOS 2.3.1 Điều trị nội khoa - Các phương pháp kích thích phóng nỗn: CC đơn thuần, CC+hCG, CC+ FSH/ hCG; FSH/hCG, FSH+GnRHa - Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản: Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) Thụ thai ống nghiệm (IVF) - Đánh giá kết kỹ thuật hỗ trợ sinh sản - Cách theo dõi điều trị: Siêu âm; Định lượng LH; Định lượng Progesteron- Định lượng Estradiol - Theo dõi tác dụng phụ thuốc Đánh giá có thai hay khơng Theo dõi tiến triển thai nghén - Phân loại kết quả: Có phóng nỗn có thai; Có phóng nỗn khơng có thai; Khơng phóng nỗn; Khơng phóng nỗn gây kinh nguyệt bệnh nhân vô kinh 2.3.2 Điều trị ngoại khoa đốt điểm buồng trứng: Đánh giá kết sau phẫu thuật 2.3.3 Những thất bại điều trị vơ sinh: Khơng có phóng nỗn Sẩy thai thai lưu Nang buồng trứng Quá kích nhẹ buồng trứng đa thai 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU: Kết xử lý theo phương pháp thống kê Y học sử dụng phần mềm SPSS 11.5 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Bệnh nhân gia đình tự nguyện chấp nhận điều trị Các phương pháp điều trị bệnh nhân lãnh đạo khoa thông qua phê duyệt Tất tai biến sau điều trị khắc phục tới mức tốt Khơng có phân biệt đối xử bệnh nhân nhóm nghiên cứu bệnh nhân khơng thuộc nhóm nghiên cứu, tất theo tiêu chuẩn chung Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 3.1.1 Tuổi bệnh nhân Bảng 3.1: Phân loại theo tuổi Tuổi VS I Loại vô sinh VS II n Tổng % p 20 - 24 14 18 14,3 <0,01 25 -29 54 9 63 50,0 Từ 30-34 17 14 31 24,6 ≥ 35 14 11,1 Tổng cộng 93 33 126 100,0 X± SD 28,8 ± 4,6 3.1.5 Phân loại vô sinh Bảng 3.5: Phân loại vô sinh Loại vô sinh Số lượng Tỷ lệ % p Vô sinh I 93 73,8 <0,01 Vô sinh II 33 26,2 Tổng cộng 126 100 3.1.6 Thời gian vô sinh Bảng 3.6: Phân loại thời gian vô sinh Thời gian vô sinh lượng Số Tỷ lệ % dồn % cộng 1 năm 22 17,5 17,5 2 năm 38 30,2 47,7 3 năm 23 18,3 66,0 4 năm 11 8,7 74,7 ≥5 năm 32 25,3 100 Tổng cộng 126 100 100 X± SD 3,5 ± 2,6 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 3.2.1.1 Tiền sử sẩy thai Qua biểu đồ 3.1, nhận thấy 33 bệnh nhân vơ sinh II có 25 bệnh nhân có tiền sử sẩy thai tháng chiếm tỷ lệ 75,8%, có bệnh nhân khơng có tiền sử sẩy thai chiếm tỷ lệ 24,2% 3.2.1.2 Tiền sử phụ khoa Bảng 3.7: Phân loại tiền sử phụ khoa Tiền sử phụ khoa Số lượng Tỷ lệ % Có tiền sử: - U buồng trứng 1,6 - U vú 0 0 - Tăng sinh nội mạc 0 Khơng có tiền sử 124 98,4 Tổng cộng 126 100,0 3.2.1.3 Tình hình kinh nguyệt Bảng 3.8: Phân loại theo tính chất chu kỳ kinh Tinh chất kinh nguyệt Loại vô sinh Tổng p VS I VS II n % Vòng kinh 17 22 17,4 <0,01 Vòng kinh thưa 70 26 96 76,2 Vô kinh nguyên phát 2 1,6 Vô kinh thứ phát 4,8 (8)3.2.1.4 Tình trạng béo phì Bảng 3.9: Phân loại theo số khối thể (BMI) Chỉ số khối thể (BMI) VS I Loại vô sinh VS II n Tổng % p <18.5 20 26 20,6 <0,01 Từ 18.5-22.9 62 24 86 68,3 Từ 23 đến 24.9 11 8,7 Từ 25 đến 29.9 2,4 Tổng cộng 93 33 126 100 X± SD 20,5± 2,2 3.2.1.5 Tình trạng cường Androgen Bảng 3.10: Phân loại cường Androgen Cường Androgen VS I Loại vô sinh VS II n Tổng % p Không 45 13 58 46,0 >0,05 Có 48 20 68 54,0 Tổng cộng 93 33 126 3.2.2 Cận lâm sàng 3.2.2.1 Xét nghiệm sinh hóa Bảng 3.12: Nồng độ LH Nồng độ LH (mIU/ml) VS I Loại vô sinh VS II n Tổng % p <10 31 12 43 34,1 <0,01 ≥ 10 63 20 83 65,9 Tổng cộng 93 33 126 100 X± SD 13,1 ± 7,6 Bảng 3.13: Phân loại theo tỷ số LH/FSH Tỷ số LH/FSH VS I Loại vô sinh VS II n Tổng % Dưới 16 23 18,3 Từ đến 1,4 13 15 11,9 Từ 1,5 đến 1,9 19 25 19,8 Từ đến 2,4 17 26 20,6 Từ 2,5 đến 2,9 10 14 11,1 Từ trở lên 18 23 18,3 Tổng cộng 93 33 126 100 Bảng 3.14: Nồng độ Testosteron Nồng độ Testosteron ng/ml VS I Loại vô sinh VS II n Tổng % p Từ 0,2 đến 0,8 65 20 85 67,5 <0,01 Trên 0,8 28 13 42 32,5 Tổng cộng 93 33 126 100 X± SD 0,86 ± 1,42 3.2.2.2 Siêu âm buồng trứng Bảng 3.15: Phân loại thể tích buồng trứng Thể tích buồng trứng qua siêu âm cm³ Loại vô sinh Tổng p VS I VS II n % 2 bên bình thường 33 12 45 35,7 <0,01 Tăng bên 10 17 13,5 Tăng bên 50 14 64 50,8 Tổng cộng 93 33 126 100 X± SD 9,6 ± 3,3 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH 3.3.1 Các biện pháp điều trị Bảng 3.20: Các biện pháp điều trị (n=126) Các biện pháp điều trị Loại vô sinh Tổng VS1 VS2 n % Clomiphen citrat, CC+hCG 19 24 19,1 Clomiphen citrat + FSH/hCG 39 13 52 41,3 FSH/hCG 25 32 25,4 FSH GnRHa 15 18 14,3 Nội soi đốt điểm buồng trứng 6 4,8 3.3.2 Điều trị theo chu kỳ Bảng 3.21: Số chu kỳ điều trị Số chu kỳ điều trị Loại vô sinh Tổng VS I VS II n % Điều trị chu kỳ 24 10 34 27,0 Điều trị chu kỳ 34 42 33,3 Điều trị chu kỳ 23 32 25,4 Điều trị chu kỳ 7,2 Điều trị chu kỳ 3,2 Điều trị chu kỳ 3,9 Tổng cộng 93 33 126 100 3.3.3 Kết điều trị chung Bảng 3.22: Phân loại kết điều trị chung (n=126) Kết điều trị Số lượng Tỷ lệ % Có kinh nguyệt 93 73,8 Có phóng nỗn 111 88,1 Có thai lâm sàng 65 51,6 Thai tiến triển 14 11,1 (9)3.3.4 Kết điều trị triệu chứng Bảng 3.23: Kết điều trị triệu chứng (n=126) Triệu chứng Trước điều trị Sau điều trị p n % n % Rối loạn kinh nguyệt 104 82,5 28 22,2 < 0,05 Rậm lông 68 54,0 37 29,4 Trứng cá 28 22,2 14 11,1 3.3.5 Kết điều trị cận lâm sàng Bảng 3.24: Kết thay đổi số sinh hóa Các số sinh hóa Trước điều trị X± SD Sau điều trị X± SD p LH (mIU/ml) 13,1±7,6 11,5 ±7,7 > 0,05 FSH (mIU/ml) 6,26 ±1,74 6,36 ±1,74 Testosteron (ng/ml) 0,86 ± 1,42 0,80 ±1,32 3.3.6 Kết điều trị vô sinh 3.3.6.1 Đáp ứng điều trị liên quan với tuổi Bảng 3.25: Tỷ lệ phóng nỗn liên quan với tuổi Nhóm tuổi Số người Phóng nỗn n % n % 20-24 18 14,3 17 94,4 25-29 63 50,0 60 95,2 30-34 31 24,6 27 87,1 ≥ 35 14 11,1 50,0 Tổng cộng 126 100,0 111 88,1 Bảng 3.26: Tỷ lệ có thai liên quan với tuổi Nhóm tuổi Bệnh nhân điều trị Bệnh nhân có thai Tỷ lệ % Tỷ lệ % theo nhóm tuổi 20-24 18 11 61,0 67,7 25-29 63 33 52,4 30-34 31 15 48,4 32,3 > 35 14 42,9 Tổng cộng 126 65 51,6 p <0,05 3.3.6.2 Đáp ứng điều trị liên quan với tính chất kinh nguyệt Bảng 3.27: Đáp ứng điều trị liên quan với tính chất kinh nguyệt Tính chất kinh nguyệt Bệnh nhân điều trị Phóng nỗn n % n % Có thai lâm sàng Vịng kinh 22 21 95,4 14 63,6 Vòng kinh thưa 96 86 91,7 49 51,0 Vô kinh 50 25,0 Tổng cộng 126 111 88,2 65 51,6 3.3.6.3 Tỷ lệ có thai lâm sàng liên quan với số chu kỳ điều trị Bảng 3.28: Có thai lâm sàng liên quan với số chu kỳ điều trị Số chu kỳ điều trị n Có thai lâm sàng n % 1 34 13,8 2 42 19 29,2 3 32 23 35,4 4 10,8 5 3,1 6 5 7,7 Tổng cộng 126 65 100 Bảng 3.29: Sự phát triển thai lâm sàng (n=65) Phát triển thai Số lượng Tỷ lệ % Sinh sống 42 64,6 Thai tiến triển 14 21,5 Thai ngừng tiến triển 13,9 Tổng cộng 65 100 3.3.6.4 Kết biện pháp kích thích phóng nỗn Bảng 3.30: Kết có kinh nguyệt Các biện pháp kích thích phóng nỗn n Có kinh nguyệt n % Clomiphen citrat, CC+hCG 24 20 83,3 Clomiphen citrat+hMG/hCG 52 44 84,6 FSH/hCG 32 24 75 FSH GnRHa 18 27,8 Tổng cộng 126 93 81,0 Bảng 3.31: Kết phóng nỗn có thai Các phương pháp điều trị SL BNĐT Số chu kỳ ĐT Phóng nỗn Có thai n % n % Clomiphen citrat,CC+hCG 24 64 46 72 10 41,7 CC + hMG/hCG 52 143 123 86,0 26 50,0 FSH/hCG 32 73 65 89 19 59,4 Gonadotropin GnRHa 18 20 19 95 10 50,0 3.3.6.5 Kết điều trị Clomiphen citrat CC+hCG Bảng 3.32: Kết điều trị CC CC+hCG (n=24với 64 chu kỳ) Kết Số lượng n Tỷ lệ % VS I VS II Kinh nguyệt 18 20 83,3 (10)3.3.6.6 Kết điều trị Clomiphen citrat + hMG/hCG Bảng 3.33: Kết điều trị CC + hMG/hCG (n=52 với 143 chu kỳ) Kết điều trị Số lượng n Tỷ lệ % VS I VS II Kinh nguyệt 32 12 44 84,6 Có phóng nỗn 80 43 123 86,0 3.3.6.7 Kết điều trị hormon hướng sinh dục Bảng 3.34: Kết điều trị FSH/hCG (n=32 với 73 chu kỳ) Kết điều trị VS I Số lượng VS II n Tỷ lệ % Kinh nguyệt 18 24 75 Có phóng nỗn 38 27 65 89 3.3.6.8 Kết điều trị hormon hướng sinh dục chất đồng vận Bảng 3.35: Kết điều trị FSH GnRHa (n=18 với 20 chu kỳ) Kết điều trị VS I Số lượng VS II n Tỷ lệ % Kinh nguyệt 27,8 Có phóng nỗn 11 19 95 3.3.6.9 Kết điều trị nhóm có hỗ trợ sinh sản Bảng 3.36: Kết điều trị kích thích nỗn IUI (n=65) Kết điều trị VS I Số lượng VS II n Tỷ lệ % Có thai lâm sàng 23 12 35 53,8 - Sinh sống 17 24 68,6 - Thai tiến triển 20,0 - Thai dừng tiến triển 2 4 11,4 Bảng 3.37: Kết IVF chuyển phôi tươi (n=18, 20 chu kỳ) Kết điều trị VS I VS II Loại vô sinh n Tỷ lệ % Có thai lâm sàng: 10 55,6 - Sinh sống 3 30,0 - Thai tiến triển 4 40,0 - Thai dừng tiến triển 30,0 Bảng 3.38: Kết IVF chuyển phôi trữ (n=5 chu kỳ) Kết điều trị VS I VS II Loại vô sinh n Tỷ lệ Có thai lâm sàng 2 2/5 - Sinh sống 1 1/2 - Thai tiến triển 1 1/2 3.3.7 Kết điều trị ngoại khoa Bảng 3.39: Điều trị nội soi đốt điểm buồng trứng (n=6) Đốt điểm buồng trứng Loại vô sinh n VS I VS II Kinh nguyệt 3 Có phóng nỗn 6 Thai lâm sàng 5 Thai tiến triển 1 Sinh sống 3 Thai ngừng tiến triển 1 3.3.8 Những biến chứng sau kích thích phóng nỗn Bảng 3.40: Những biến chứng sau kích thích phóng nỗn (n=126) Biến chứng điều trị Loại vô sinh Tổng VS I VS II n % Thai dừng tiến triển 7,1 Nang buồng trứng 1 0,8 Quá kích nhẹ buồng trứng 2 1,6 Đa thai 3,2 Chương BÀN LUẬN 4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 4.1.1 Về tuổi bệnh nhân Về tuổi trung bình theo nghiên cứu 28,8 ± 4,6 tương tự với nghiên cứu Vương Thị Ngọc Lan (2006), tuổi trung bình bệnh nhân 27,9 ± 3,2, theo Phạm Chí Kơng (2009), tuổi trung bình bệnh nhân 30,5 ± 3,6 Về độ tuổi, theo Vương Thị Ngọc Lan bệnh nhân tuổi nhỏ 22 tuổi, bệnh nhân cao 34 tuổi Theo Phạm Chí Kơng tuổi nhỏ 23 cao 45 tuổi Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân nhỏ 20 tuổi cao 42 tuổi 4.1.3 Về phân loại vô sinh Qua nghiên cứu 126 bệnh nhân (bảng 3.5), gặp vô sinh I 83 bệnh nhân chiếm 73,8% vô sinh 33 bệnh nhân chiếm 26,2% Theo Vương Thị Ngọc Lan Bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh (2006) vơ sinh I chiếm 80,2% vô sinh II chiếm 19,8% Theo Li cộng (1998) vô sinh I chiếm 72% vô sinh II chiếm 28% Như vậy, tỷ lệ loại vô sinh tương tự nghiên cứu tác giả Rối loạn phóng nỗn nguyên nhân hàng đầu vô sinh nguyên phát, cịn vơ sinh thứ phát thường ngun nhân tắc vịi tử cung 4.1.4 Về thời gian vơ sinh (11)Hồ Chí Minh (2006) thời gian vơ sinh trung bình 3,1 ± 2,2 năm Như vậy, thời gian vơ sinh trung bình tương tự nghiên cứu tác giả 4.2 VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬM LÂM SÀNG 4.2.1 Về đặc điểm lâm sàng 4.2.1.1 Về tiền sử sẩy thai Theo Gasparov cộng sự, có tới 80% bệnh nhân vô sinh gặp PCOS có tiền sử sẩy thai quý đầu thai kỳ, tác giả cho rằng, có mối liên quan trực tiếp triệu chứng rậm lông, cường Androgen, rối loạn kinh nguyệt, vô sinh sẩy thai liên tiếp PCOS 4.2 1.2 Về tiền sử bệnh phụ khoa Nghiên cứu tiền sử phụ khoa gặp hai nhân bị u nang buồng trứng chiếm tỷ lệ 1,6%, không gặp bệnh nhân có tăng sinh nội mạc tử cung hay u vú Có 124 bệnh nhân khơng có tiền sử phụ khoa chiếm tỷ lệ 98,4%, vậy, bệnh nhân khơng có tiền sử phụ khoa chiếm tỷ lệ cao 4.2.1.3 Về tình hình kinh nguyệt Theo Vương Thị Ngọc Lan tình hình kinh nguyệt bệnh nhân PCOS, kinh nguyệt bất thường chiếm 83,4%, nghiên cứu Li.L kinh nguyệt bất thường chiếm 94,1%, nghiên cứu chúng tơi tình trạng kinh nguyệt bất thường chiếm 82,6% Theo nghiên cứu Franks có khoảng 32% bệnh nhân vơ kinh 87% bệnh nhân thiểu kinh có biểu PCO xác định siêu âm định lượng hormon Theo Goldzieher có khoảng 50% số bệnh nhân có biểu kinh, 30% có biểu xuất huyết 12% hành kinh Điều cho thấy, rối loạn kinh nguyệt đặc điểm lâm sàng quan trọng để chẩn đốn PCOS 4.2.1.4 Về tình trạng béo phì Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Vương Thị Ngọc Lan số BMI bình thường thiếu cân chiếm 87,5% Theo Carmina cộng nghiên cứu phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang cho thấy, có khác số BMI theo chủng tộc, phụ nữ Mỹ số BMI cao cách đáng kể so với phụ nữ Ý Theo Lo tỷ lệ béo phì phụ nữ người da trắng 67,5%, da đen 80,3%, châu Á 45,1%, Tây Ban Nha 73,8% chủng tộc khác 68,9%, vậy, tỷ lệ béo phì phụ nữ châu Á thấp Tỷ lệ béo phì bệnh nhân nghiên cứu thấp nhiều so với tác giả khác chiếm 8,7% 4.2.1.5 Về tình trạng cường Androgen Nghiên cứu tương đương với nghiên cứu Bệnh viện Từ Dũ biểu cường Androgen có 54% nghiên cứu Khatchikian tỷ lệ rậm lông phụ nữ vô sinh 27,2%, phụ nữ có PCOS chiếm tỷ lệ 60,3% Nghiên cứu Lin Li cộng cho thấy tỷ lệ rậm lông phụ nữ Trung Quốc bị hội PCOS 30,77% so với 69% phụ nữ da trắng bị PCOS Theo Zhang HY, Zhu FF tỷ lệ rậm lông PCOS 70% Theo Takai, nghiên cứu bệnh nhân PCO người Nhật thấy tỷ lệ rậm lông 23% Theo Jacob, có tới 87% phụ nữ rậm lơng có hình ảnh PCO siêu âm, tỷ lệ nghiên cứu Dolia 71,4% Như vậy, có khác rõ rệt đặc điểm bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang người Châu Âu, Mỹ với người Châu Á nói chung Việt Nam nói riêng, số BMI người Việt Nam thấp nhiều, biểu cường Androgen kèm theo lối sống chế độ ăn khác biệt Do đó, chiến lược điều trị liều thuốc sử dụng cần phải điều chỉnh phù hợp theo đặc điểm bệnh nhân 4.2.2 Cận lâm sàng 4.2.2.1 Xét nghiệm sinh hóa Mặc dù nồng độ LH trung bình bệnh nhân nghiên cứu thấp so với tác giả khác, kết họ cho thấy bệnh nhân có PCOS đa số có nồng độ LH tăng ≥ 10 mIU/ml so với phụ nữ bình thường Theo Hull, bệnh nhân buồng trứng đa nang, 70% bệnh nhân có tỷ số LH/FSH 58% có tỷ số LH/FSH 2,5 Tỷ số LH/FSH xem có bất thường hormon hướng sinh dục biểu tăng tiết mức LH giảm tiết FSH tương đối Sự gia tăng tỷ số có khuynh hướng thay đổi tùy theo mức độ triệu chứng lâm sàng Chính giá trị LH/FSH quy định làm tiêu chuẩn để chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang Tiêu chuẩn chọn bệnh nghiên cứu tỷ số LH/FSH ≥ 1,5 4.2.2.2 Siêu âm hội chứng buồng trứng đa nang Thể tích buồng trứng trung bình bệnh nhân nghiên cứu thấp nghiên cứu Hagag Di Carlo, tương đương với tác giả lại Chúng cho rằng, bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi tích trung bình buồng trứng 8cm3 bệnh nhân thường đến muộn, biểu lâm sàng rõ ràng (vô sinh, vô kinh, rậm lông ) ấy, thân buồng trứng chịu tác dụng thay đổi kéo dài thể dịch tồn thân tăng thể tích đáp ứng buồng trứng tình trạng 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VƠ SINH DO DO PCOS 4.3.1 Các biện pháp điều trị Chúng sử dụng phác đồ điều trị (bảng 3.20) cho bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang theo tiến trình sau: Phác đồ 1: Điều trị kích thích phóng nỗn Clomiphen citrat Clomiphen citrat +hCG chiếm 15,9% Phác đồ 2: Kích thích phóng nỗn Clomiphen citrat+hMG/hCG chiếm 41,3% phối hợp kỹ thuật hỗ trợ sinh sản IUI (12)Phác đồ 4: Kích thích phóng noãn hormon hướng sinh dục chất đồng vận chiếm 14,3% Phác đồ áp dụng cho bệnh nhân làm IVF-ICSI Phác đồ 5: Nếu thất bại với phác đồ 1-2 chuyển sang nội soi đốt điểm buồng trứng 4,8% 4.3.2 Điều trị theo chu kỳ Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Héctor FE hay Homburg R tương tự nghiên cứu Cao Ngọc Thành, Đặng Ngọc Khánh Theo tùy theo độ tuổi thời gian vô sinh bệnh nhân đến điều trị vô sinh hội chứng buồng trứng đa nang mà ta chọn lựa phương pháp điều trị số chu kỳ điều trị cho hợp lý, nghiên cứu sau chu kỳ điều trị biện pháp không kết trao đổi với bệnh nhân để chuyển đổi phương pháp điều trị nhằm không kéo dài thời gian điều trị giảm tốn cho bệnh nhân 4.3.3 Kết điều trị chung Qua nghiên cứu theo dõi điều trị bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang, số 126 bệnh nhân điều trị có 93 bệnh nhân có kinh nguyệt chiếm 73,8%, Có 111 bệnh nhân có phóng nỗn chiếm 88,1%, có 65 bệnh nhân có thai lâm sàng chiếm 51,6%, có 42 trường hợp sinh sống chiếm 33,3% 14 bệnh nhân có thai tiến triển có chiếm 11,1% Một dấu hiệu cho thấy chức buồng trứng cải thiện chu kỳ kinh nguyệt Mục đích điều trị chúng tơi phải đạt kết có phóng nỗn có thai Kết tương đương với kết Bùi Trúc Giang thành phố Hồ Chí Minh 4.3.4 Kết điều trị triệu chứng Qua kết nghiên cứu cho thấy có 76/104 bệnh nhân điều trị có chu kỳ kinh hơn, chu kỳ kinh dao động từ 28 đến 35 ngày Kết nghiên cứu tương tự với nghiên cứu Đặng Ngọc Khánh thành phố Hồ Chí Minh PCOS biểu hội chứng cường Androgen lâm sàng, nghiên cứu chúng tơi có cải thiện cường Androgen sau điều trị, kết nghiên cứu tương tự tác giả khác Đặng Ngọc Khánh, Lý Thái Lộc 4 3.5 Kết điều trị cận lâm sàng Qua nghiên cứu có thay đổi nồng độ Testosteron máu sau điều trị Ngồi chúng tơi nhận thấy có thay đổi nồng độ LH, FSH sau điều trị PCOS biểu cường Androgen cận lâm sàng Testosteron giá trị đo lường máu Trong PCOS, rối loạn hormon tuyến yên chủ yếu thấy tăng Trong nghiên cứu này, nồng độ LH giảm từ 13,1 ± 7,6 mUI/ml xuống 11,5 ± 7,7 mIU/ml, nồng độ FSH thay đổi không đáng kể, kết nghiên cứu phù hợp với số nghiên cứu Camina E Lobo 4.3.6 Kết điều trị vô sinh Theo quan điểm điều trị Hội sức khỏe sinh sản Hoa Kỳ hội sinh sản phôi học Châu Âu năm 2007 Đầu tay Clomiphen citrat vòng từ 3-6 chu kỳ, thất bại với Clomiphen citrat dùng Gonadotrophin ngoại sinh hay đốt điểm buồng trứng Việc sử dụng Gonadotrophin ngoại sinh liên quan với việc tăng khả đa thai yêu cầu phải theo dõi kỹ việc đáp ứng buồng trứng Trong đốt điểm buồng trứng đơn có hiệu <50% trường hợp nên thường đòi hỏi phối hợp với thuốc kích thích rụng trứng Đối với trường hợp khơng phóng nỗn, điều trị FSH-hCG có hiệu phương pháp kích thích phóng noãn khác Tuy nhiên, nên điều trị phương pháp đơn giản tốn trước Nếu khơng thành cơng chuyển sang phương pháp điều trị khác - Đáp ứng điều trị liên quan với tuổi: Tuổi trung bình nghiên cứu 28,8 ± 4,6 tuổi, tuổi nhỏ 20 tuổi, tuổi lớn 42 tuổi Nhóm tuổi 25-29 gồm 63 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 50% Hai nhóm có số người nhóm 20-24 tuổi nhóm ≥ 35 tuổi chiếm tỷ lệ 25,4% Kết số chu kỳ có phóng nỗn số bệnh nhân có thai nhiều nhóm tuổi 25-29, có phóng nỗn chiếm tỷ lệ 95,2% tổng số chu kỳ điều trị , có thai chiếm tỷ lệ 52,4% tổng số bệnh nhân có thai Như vậy, thấy có tương quan phù hợp số bệnh nhân điều trị kết phóng nỗn có thai nhóm tuổi Kết phù hợp với Nguyễn Thị ngọc Phượng Đặng Thị Thu Hà - Đáp ứng điều trị liên quan với tính chất kinh nguyệt: Từ kinh đến kinh thưa vô kinh, chúng tơi nhận thấy tỷ lệ phóng nỗn có thai giảm dần, phóng nỗn giảm từ 95,4% đến 91,7% đến 50%, tỷ lệ có thai tương tự giảm từ 63,6% đến 51% 25% Như vậy, bệnh nhân có kinh mà rối loạn phóng nỗn kích thích dễ dàng đạt hiệu Kinh thưa phổ biến nghiên cứu cho kết tương tự so với nghiên cứu khác nước - Tỷ lệ có thai lâm sàng liên quan với số chu kỳ điều trị; Qua nghiên cứu thấy tỷ lệ có thai cao chu kỳ điều trị thứ chiếm 35,4% tỷ lệ có thai cao chu kỳ đầu Từ chu kỳ điều trị thứ đến chu kỳ điều trị thứ tỷ lệ có thai giảm đáng kể Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân có thai lâm sàng chủ yếu từ 1- chu kỳ điều trị đầu chiếm 78,4%, vậy, phương châm điều trị chúng tơi không kéo dài chu kỳ điều trị phương pháp khơng có kết - Về kết biện pháp kích thích phóng nỗn: Về hiệu kích thích phóng nỗn Clomiphen citrat tương đương với kết nghiên cứu Cao Ngọc Thành 65,2% 37,6%, thấp kết Homburg từ 75% đến 80% có phóng nỗn Cịn phương pháp kích thích phóng nỗn Clomiphen citrat+hCG FSH+hCG tỷ lệ phóng nỗn có thai cao Cao Ngọc Thành (13)điều trị từ chu kỳ trở lên cho thấy đáp ứng buồng trứng với q trình kích thích phóng nỗn, cần phải có điều chỉnh liều thuốc thay đổi phác đồ điều trị - Kết điều trị hormon hướng sinh dục đơn thuần: Trong nghiên cứu chúng tơi (bảng 3.34) có 32 bệnh nhân điều trị FSH/hCG để kích thích phóng nỗn (sử dụng phác đồ FSH liều thấp tăng dần), có phóng nỗn 65/73 chu kỳ chiếm 89%, khơng có trường hợp bị nang hay kích buồng trứng Mục đích việc kích thích phóng nỗn bệnh nhân PCOS khôi phục khả sinh sản sinh em bé Phương pháp kích thích phóng nỗn gonadotropin dựa quan niệm sinh lý nang noãn bắt đầu phát triển trì phát triển nhờ FSH tăng liều ngưỡng khoảng thời gian vừa đủ gây phát triển số lượng hạn chế nang noãn Áp dụng quan niệm điều cần thiết kích thích phóng nỗn bệnh nhân bị PCOS thường có phát triển q nhiều nang nỗn - Kết điều trị hormon hướng sinh dục GnRHa: Trong nghiên cứu (bảng 3.35) có 18 bệnh nhân làm IVF sử dụng phác đồ dài có kết hợp hormon hướng sinh dục GnRHa, với 20 chu kỳ kích thích có bệnh nhân có kinh nguyệt chiếm 27,8%, có phóng nỗn 19/20 chu kỳ chiếm 95% có trường hợp bị kích nhẹ buồng trứng phải ngừng kích thích hút trứng làm IVF trữ phôi, trường hợp bị nang buồng trứng phải ngừng kích thích chọc hút nang - Kết điều trị nhóm có hỗ trợ sinh sản: + Kết điều trị kích thích nỗn IUI Trong 65 bệnh nhân điều trị có 35 trường hợp có thai lâm sàng chiếm 53,8%, có 24 trường hợp sinh sống chiếm 68,6%, có trường hợp thai tiến triển chiếm 20%, có trường hợp thai dừng tiến triển chiếm 11,4% Tại Bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ có thai chung phương pháp kích thích nỗn + IUI giao động từ 3%-51% tỷ lệ có thai trung bình 20% Nhiều nghiên cứu giới cịn cho thấy IUI phối hợp với kích thích buồng trứng ln có kết cao kích thích buồng trứng đơn phối hợp hướng dẫn giao hợp tự nhiên IUI đơn khơng kích thích buồng trứng Do nay, hầu hết trung tâm áp dụng IUI phối hợp với kích thích buồng trứng cho dù bệnh nhân có nội tiết phóng nỗn bình thường Tỷ lệ thành cơng thường cao khoảng chu kỳ điều trị đầu giảm dần Đa số trung tâm không tiếp tục bơm tinh trùng thất bại từ chu kỳ trở lên Đối với bệnh nhân lớn tuổi 35, không nên tiếp tục IUI thất bại từ chu kỳ trở lên + Điều trị kích thích phóng nỗn IVF chuyển phôi tươi: Chúng điều trị kích thích phóng nỗn IVF (trong chủ yếu IVF-ICSI) cho18 bệnh nhân với 20 chu kỳ (bảng 3.37), kết 10 bệnh nhân có thai lâm sàng chiếm 50%, có trường hợp sinh sống chiếm 30%, trường hợp thai tiến triển chiếm 40%, trường hợp thai dừng tiến triển chiếm tỷ lệ 30% Ngồi 10 trường hợp có thai có trường hợp song thai chiếm 30% Chúng tơi sử dụng phác đồ dài để kích thích phóng nỗn trường hợp hỗ trợ sinh sản IVF, hormon hướng sinh dục ngoại sinh sử dụng sau hiệu GnRHa đạt (Khoảng tuần) Ưu điểm phác đồ dài làm cho phát triển nang noãn đồng hơn, giảm mức tối thiểu nồng độ LH nội sinh từ ngăn chặn sản xuất nhiều Androgen gây giảm chất lượng nang noãn, tránh xuất đỉnh LH sớm gây tượng hồng thể hóa sớm ngăn ngừa phóng nỗn sớm Từ xếp thời gian tiêm hCG, tạo tiện lợi điều trị Bên cạnh lợi điểm trên, việc sử dụng GnRHa có bất lợi thời gian điều trị kéo dài, tiêm thuốc nhiều lần hơn, chi phí điều trị cao phải dùng nhiều FSH kích thích buồng trứng + Kết điều trị IVF chuyển phôi trữ: Kết IVF chuyển phôi trữ (n=5 chu kỳ) (bảng 3.38), kết IVF chuyển phôi trữ bệnh nhân có bệnh nhân có thai lâm sàng, có trường hợp sinh sống, trường hợp thai tiến triển Ngoài ra, trường hợp có thai có trường hợp song thai 4.3.7 Về kết điều trị ngoại khoa Điều trị nội soi đốt điểm buồng trứng nội tiết (n=6) (bảng 3.39) có trường hợp nội soi đốt điểm buồng trứng Các bệnh nhân bị thất bại kích thích phóng nỗn Clomiphen citrat + FSH/ hCG kết hợp với IUI đến chu kỳ Chúng tư vấn cho bệnh nhân điều trị đốt điểm buồng trứng qua nội soi, sau tháng đốt điểm buồng trứng để bệnh nhân theo dõi rụng trứng giao hợp tự nhiên khơng có thai Chúng tơi tiến hành kích thích phóng nỗn hormon hướng sinh dục chất đồng vận bệnh nhân bệnh nhân kích thích phóng nỗn FSH liều thấp tăng dần, có bệnh nhân làm IUI, bệnh nhân làm IVF-ICSI (có trường hợp có thai trường hợp khơng có thai) Kết có 6/6 trường hợp có phóng nỗn, có 5/6 trường hợp có thai lâm sàng, có 3/5 trường hợp sinh sống, có 1/5 trường hợp thai tiến triển 1/5 trường hợp thai ngưng tiến triển Qua kết chúng tơi có nhận xét, bệnh nhân có tượng kháng Clomiphen citrat, sau đốt điểm buồng trứng phải kích thích buồng trứng Gonadotrophin + GnRHa phối hợp với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản IUI bệnh nhân IVF-ICSI bệnh nhân có kết tương đối khả quan 4.3.8 Những biến chứng sau kích thích phóng nỗn Qua nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy có trường hợp sẩy thai thai lưu chiếm 13,9%, trường hợp nang buồng trứng chiếm 0,8% trường hợp kích nhẹ buồng trứng chiếm 1,6%, trường hợp song thai chiếm 3,2% (14)trữ có bệnh nhân phải chuyển phơi trữ lần thất bại Ở phải xem xét lại bệnh nhân đa số lớn tuổi dự trữ buồng trứng Đối với phương pháp kích thích nang nỗn IVF mà bệnh nhân có kinh tức thất bại mục đích điều trị có thai, có bệnh nhân thất bại lần đầu, có bệnh nhân chuẩn bị nội mạc tử cung để chuyển phôi trữ lần số bệnh nhân dược chuyển phôi trữ lần 2, trường hợp lần chuyển phôi thất bại, có nhiều lý để nghĩ tới nguyên nhân thất bại mẹ lớn tuổi, chất lượng phơi hay yếu tố miễn dịch, Những câu hỏi khiến cần phải có nghiên cứu sâu năm tới Trong trường hợp thai tiến triển tất tuổi thai 11 tuần có trường hợp song thai (1 trường hợp có thai phải giảm thai cịn thai) Có trường hợp thất bại bệnh nhân vô sinh 1, kích thích buồng trứng có đáp ứng thụ tinh có phơi phát triển chuyển phơi vào buồng tử cung làm tổ khơng xảy ra, có trường hợp bệnh nhân ≥34 tuổi nguyên nhân mẹ lớn tuổi nên khả có thai bệnh nhân trẻ tuổi Có trường hợp song thai (trong có trường hợp có thai phải giảm thai cịn thai) chiếm tỷ lệ 3,2% so với nghiên cứu Cao Ngọc Thành nghiên cứu chúng tơi thấp Có trường hợp thai dừng tiến triển chiếm tỷ lệ 13,9% so với nghiên cứu Cao Ngọc Thành chúng tơi ghi nhận có khác biệt, thai dừng tiến triển cao (28% so với 13,9%) KẾT LUẬN Qua phân tích kết điều trị 126 cặp vợ chồng có vợ vơ sinh hội chứng buồng trứng đa nang, rút kết luận sau: 1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Đặc điểm chung: vô sinh I chiếm 73,8%, vô sinh II chiếm 26,2%, thời gian vô sinh trung bình 3,5 ± 2,6 năm; tuổi trung bình bệnh nhân 28,8 ± 4,6 năm, tuổi bệnh nhân từ 25 đến 29 chiếm 50% - Lâm sàng: Có tiền sử sẩy thai tháng 75,8%; Vịng kinh thưa 76,2%, vơ kinh 6,4%; Chỉ số BMI từ 18.5-22.9 bình thường chiếm 68,3%; Rậm lông chiếm 54% - Cận lâm sàng: Nồng độ LH≥10mIU/ml 65,9% Nồng độ trung bình LH 13,11±7,71mUI/ml; tỷ số LH/FSH ≥ 1,5 69,8%; Nồng độ Testosteron trung bình 0,86 ± 1,42ng/ml; Thể tích trung bình buồng trứng là 9,6 ± 3,30 cm3 2 Kết điều trị - Điều trị theo chu kỳ: Điều trị từ 1-3 chu kỳ 85,7%, điều trị từ 4-6 chu kỳ 14,3% Tỷ lệ có thai lâm sàng cao chu kỳ điều trị thứ chiếm 35,4% tỷ lệ có thai cao chu kỳ đầu - Hiệu phương pháp kích thích phóng nỗn Điều trị có phóng nỗn có thai: Bằng Clomiphen citrat hay CC+hCG với 64 chu kỳ có phóng nỗn 72% có thai 41,7%, Clomiphen citrat + FSH/hCG với 143 chu kỳ có phóng nỗn 86% có thai 50%, hormon hướng sinh dục đơn với 73 chu kỳ có phóng nỗn 89% có thai 59,4%, hormon hướng sinh dục GnRHa với 20 chu kỳ có phóng nỗn 95% có thai 50% - Kết biện pháp điều trị hỗ trợ kỹ thuật sinh sản: Điều trị phương pháp IUI có thai lâm sàng 53,9% sinh sống 36,9%, thai tiến triển 10,8%, thai ngừng tiến triển 6,2%; phương pháp IVF phơi tươi có thai lâm sàng 50,0%, sinh sống 16,7%, thai tiến triển 22,2%, thai ngừng tiến triển 16,7%; phương pháp IVF phôi trữ có thai lâm sàng 2/5 trường hợp, sinh sống 1/5 trường hợp, thai tiến triển 1/5 trường hợp - Điều trị nội soi đốt điểm buồng trứng: có kinh nguyệt 3/6 trường hợp, có phóng nỗn 6/6 trường hợp, có thai lâm sàng 5/6 trường hợp, sinh sống 3/5 trường hợp, thai tiến triển 1/5 trường hợp, thai ngừng tiến triển 1/5 trường hợp - Kết chung phương pháp điều trị vô sinh hội chứng buồng trứng đa nang: có phóng nỗn 88,1%, sinh sống cộng dồn 33,3%, thai đang tiến triển 11,1% - Những biến chứng điều trị vô sinh: sẩy thai thai chết buồng tử cung 7,1%, nang buồng trứng 0,8%, kích nhẹ buồng trứng 1,6% đa thai 3,2% CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ 1 Trần Thị Ngọc Hà (2007), “Nghiên Cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hội chứng buồng trứng đa nang phụ nữ độ tuổi sinh sản”, Tạp chí Phụ sản số đặc biệt 03/04/2007, Tr.203 - 209 2 Trần Thị ngọc Hà (2008), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang”, Tạp chí Phụ sản 07, số 02/2008, Tr 07 - 13 3 Trần Thị Ngọc Hà, Cao Ngọc Thành (2009), “Nghiên cứu kết kích thích phóng nỗn clomiphen citrat phối hợp với hormon hướng sinh dục điều trị vô sinh khơng phóng nỗn” Tạp chí Y học thực hành số 690+691, 2009, Tr 483 - 489 4 Trần Thị Ngọc Hà, Cao Ngọc Thành (2009), “Nhận xét kết điều trị hội chứng buồng trứng đa nang phương pháp kích thích phóng nỗn và IUI Bệnh viện Trung ương Huế” Tạp chí Y học thực hành số
- Xem thêm -

Xem thêm: ,

Hình ảnh liên quan

Bảng 3.5: Phân loại vô sinh -

Bảng 3.5.

Phân loại vô sinh Xem tại trang 7 của tài liệu.
Bảng 3.1: Phân loại theo tuổi -

Bảng 3.1.

Phân loại theo tuổi Xem tại trang 7 của tài liệu.
Bảng 3.7: Phân loại tiền sử phụ khoa -

Bảng 3.7.

Phân loại tiền sử phụ khoa Xem tại trang 7 của tài liệu.
Bảng 3.6: Phân loại thời gian vô sinh -

Bảng 3.6.

Phân loại thời gian vô sinh Xem tại trang 7 của tài liệu.