Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.[r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ Đổi, cấp lại bằng, CCCM
Phương tiện thủy nội địa
Kính gửi: Sở Giao thơng vận tải …………
Tên là: ……….;Quốc tịch………Nam (Nữ)
Sinh ngày ………… tháng ……… năm …………
Nơi cư trú………
Số CMND (hoặc Hộ chiếu): ………do………
cấp ngày………… tháng……… năm
Tôi cấp bằng, CCCM số……… , ngày…….tháng…….năm… Theo Quyết định số:………, ngày……tháng…….năm…….của……… Đề nghị……….cho đổi, cấp lại………….để hành nghề Lý đổi, cấp lại:……… Tôi xin cam đoan điều khai thật, sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm
…………, ngày……… tháng …… năm …………
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên) Ảnh