Đang tải... (xem toàn văn)
Nếu được chấp thuận cho lắp đặt tôi xin chấp hành đúng các qui định của trạm cấp nước và các điều khoản ghi trong hợp đồng, đồng thời bảo quản tốt hệ thống đồng hồ nước và bảo quản đường[r]
(1)1 Đơn xin cấp nước số 1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
- , ngày tháng năm 20….
ĐỀ NGHỊ CẤP NƯỚC SẠCH
Kính gửi:
Tên quan: Điện thoại liên hệ:
Người đại diện Chức vụ:
Địa quan:
Tài khoản số: Ngân hàng:
Mã số thuế:
Địa đề nghị cấp nước: Số nhà: Ngõ/ngách/hẻm:
Đường phố (xóm, thơn, tổ):
Phường (xã, thị trấn): Quận (huyện):
Đăng ký: Lắp đặt mới: □ Tách hộ: □ Lắp đặt lại: □
Đang sử dụng chung đồng hồ, Tên chủ hợp đồng dùng chung:
Số người sử dụng: Lượng nước dự kiến sử dụng là: m3/tháng
Mục đích sử dụng: Sinh hoạt (SH) □ Sản xuất (SX) □ Kinh doanh dịch vụ (KDDV) □
Khách hàng cam kết:
(2)- Thực đầy đủ quy định; quy chế hành lắp đặt, quản lý sử dụng nước Thành phố Công ty./
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN (Nơi đề nghị cấp nước)
XÁC NHẬN CỦA ĐẠI DIỆN ĐƯỜNG ỐNG NƯỚC (Đại diện đường ống đầu tư ban đầu xác nhận)
2 Đơn xin cấp nước số 2
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự – Hạnh phúc
…………, Ngày ……… tháng……… năm 20……
ĐƠN XIN CẤP NƯỚC SẠCH
Kính gửi: - TRUNG TÂM NƯỚC SẠCH VÀ VSMT NÔNG THÔN
- UBND XÃ ……… HUYỆN ………
Tôi đứng tên là: Nam/Nữ: Dân Tộc:
Đơn vị:
Giấy chứng minh nhân dân số: Cấp ngày: Tại:
Số người hộ: Nam: Nữ: Thuộc diện:
Số nhà: ……… thuộc tổ: Thôn: Xã:
Hiện gia đình tơi chưa có nước để phục vụ sinh hoạt Tôi đề nghị Trung tâm Nước VSMT nông thôn UBND xã, lắp đặt hệ thống ống nhánh đồng hồ nước địa chỉ:
Sơ đồ vị trí đường ống nhánh lắp đặt (m)
(3) Chiều dài: ……… mét.
Nếu chấp thuận cho lắp đặt xin chấp hành qui định trạm cấp nước điều khoản ghi hợp đồng, đồng thời bảo quản tốt hệ thống đồng hồ nước bảo quản đường ống cho quan, khơng địi hỏi bồi thường tiền đồng hồ bị giải tỏa di dời
T.M UBND XÃ………
(Ký tên, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký tên, ghi rõ họ tên)