[r]
(1)C NG HOÀ XÃ H I CH NGH A VI T NAMỘ Ộ Ủ Ĩ Ệ c l p - T - H nh phúc
Độ ậ ự
-GI Y C NGẤ Ử ƯỜI GI M HÁ Ộ Kính g i:
H v tên ngọ ườ ửi c giám h :ộ .Gi i tính:ớ N m sinh:ă Dân t c:ộ Qu c t chố ị : N i thơ ường trú/t m trú:ạ S Gi y CMND/ H chi u:ố ấ ộ ế Quan h v i ngệ ườ ầ đượi c n c giám h :ộ C ngử ười có tên dướ ây:
ƠNG BÀ
H v tênọ
Ng y, tháng, n m sinhà ă Dân t cộ
Qu c t chố ị
N i thơ ường trú/t m trú S Gi y CMND/H ố ấ ộ chi u ế
L m ngà ười giám h cho ngộ ười có tên dướ ây:
H v tên: ọ Gi i tính:ớ Ng y, tháng, n m sinh:à ă N i sinh:ơ Dân t c:ộ Qu c t ch:ố ị N i thơ ường trú/t m trú:ạ Lý c giám h :ử ộ
ngh ng ký
Đề ị đă
, ng y tháng n m à ă
Ý kiến người cử làm giám hộ
(2)
Chú thích: