Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến (tự đến KCB tại các cơ sở KCB không phải nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT, trừ các trường hợp đi KCB theo quy định tại Kh[r]
(1)BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
-Số: 4996/BHXH-CSYT
V/v Triển khai thực số nội dung theo quy định Nghị định số
146/2018/NĐ-CP
Hà Nội, ngày 29 tháng 11 năm 2018
Kính gửi: - Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân
(sau gọi chung Bảo hiểm xã hội tỉnh)
Ngày 17/10/2018, Chính phủ ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CPquy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế (BHYT), có hiệu lực thi hành từ ngày 01/12/2018 (Nghị định số 146/2018/NĐ-CP) Trong thời gian chờ Bộ Y tế ban hành Thông tư hướng dẫn số nội dung quy định Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đề nghị BHXH tỉnh nghiên cứu kỹ nội dung quy định Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, phối hợp chặt chẽ với Sở, Ban ngành địa phương sở khám, chữa bệnh (KCB) BHYT để triển khai tổ chức thực đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT KCB, đồng thời hướng dẫn số nội dung sau:
1 Công tác thu, phát triển đối tượng tham gia BHYT
1.1 BHXH tỉnh chủ động báo cáo đề xuất Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương kịp thời cấp kinh phí cho đối tượng ngân sách Nhà nước đóng theo Nghị định số 105/2014/NĐ-CP cấp thẻ hết tháng 12/2018 Đồng thời, phối hợp với Sở Lao động Thương binh Xã hội Ban, ngành, tổ chức, đơn vị có liên quan địa phương thực lập danh sách cấp thẻ BHYT năm 2019 cho đối tượng tham gia BHYT theo quy định Điều 1, Điều 2, Điều 3, Điều 4, Điều 5, Điều Nghị định số 146/2018/NĐ-CP
1.2 Mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT, giảm trừ mức đóng, mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước, phương thức đóng BHYT: thực theo quy định Điều 7, Điều 8, Điều Nghị định số 146/2018/NĐ-CP
1.3 Việc xác định thời gian tham gia BHYT năm liên tục trở lên: thực theo quy định Khoản Điều 12 Nghị định số 146/NĐ-CP
(2)2.1 Trong thời gian chờ sửa đổi, bổ sung Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành quy trình thu BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT, trường hợp người tham gia BHYT đề nghị cấp lại, đổi thẻ không thay đổi thơng tin đến quan BHXH nơi gần để làm thủ tục
2.2 Trong thời gian chờ sửa đổi, bổ sung Quyết định số 1351/QĐ-BHXH ngày 16/11/2015 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam quy định mã số ghi thẻ BHYT, để thống phương thức cấp mã toàn quốc, BHXH tỉnh khẩn trương phối hợp với đơn vị quản lý đối tượng rà sốt, hồn thiện lập danh sách đổi thẻ BHYT cho đối tượng tham gia theo quy định Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, cụ thể sau:
- Đổi mã đối tượng mức hưởng thẻ từ mã CK2 sang mã CC1 cho đối tượng người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả lao động từ 81% trở lên
- Đổi mức hưởng thẻ từ mã sang mã cho đối tượng người tham gia kháng chiến bảo vệ Tổ quốc quy định Khoản Điều Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (có mã đối tượng KC), khơng phải đối tượng Cựu chiến binh quy định Khoản 4, Điều Nghị định 146/2018/NĐ-CP
- Đổi mã đối tượng mức hưởng thẻ từ mã HN2 sang mã HK3 cho đối tượng người thuộc hộ nghèo đa chiều không thuộc 02 trường hợp cấp mã đối tượng HN (người thuộc hộ nghèo không thuộc trường hợp quy định Điểm a, Khoản 9, Điều Nghị định số 146/2018/NĐ-CP)
- Đổi mã đối tượng mức hưởng thẻ từ mã HN2 sang mã ND4 cho đối tượng người phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình qn đầu người hàng tháng thấp mức lương sở
- Đổi mức hưởng thẻ từ mã CT4 sang mã CT2 cho đối tượng người từ đủ 80 tuổi trở lên hưởng trợ cấp tuất hàng tháng
Trường hợp người tham gia đồng thời thuộc nhiều đối tượng khác nhau, quan BHXH rà soát, đối chiếu liệu quản lý với trường hợp có tên hồ sơ đổi mức hưởng, danh sách đối tượng đổi thẻ mới, thẻ cũ cấp theo đối tượng khác có mức hưởng chưa quy định mới, đổi thẻ theo mức hưởng cao áp dụng từ ngày 01/12/2018
(3)- Người lao động thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản sinh nhận nuôi nuôi quy định Khoản 5, Điều Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: mã đối tượng ký hiệu NO mã mức hưởng ký hiệu số
- Cựu chiến binh quy định Khoản 4, Điều Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: mã đối tượng ký hiệu CB mã mức hưởng ký hiệu số
- Người tham gia kháng chiến bảo vệ Tổ quốc quy định Khoản 5, Điều Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: mã đối tượng ký hiệu KC mã mức hưởng ký hiệu số
- Người phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người tháng thấp mức lương sở theo quy định Chính phủ quy định Khoản 10, Điều Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: mã đối tượng ký hiệu ND mã mức hưởng ký hiệu số
- Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt BHYT quy định Điểm a, Khoản 9, Điều Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: mã đối tượng ký hiệu HN mã mức hưởng ký hiệu số
- Chức sắc, chức việc, nhà tu hành quy định Điểm a, Khoản 3, Điều Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: mã đối tượng ký hiệu TH, mã mức hưởng ký hiệu số
- Người sinh sống sở bảo trợ xã hội (trừ đối tượng Điều 1, 2, 3, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP mà không Ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng BHYT) quy định Điểm b, Khoản 3, Điều Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: mã đối tượng ký hiệu GD mã mức hưởng ký hiệu số
- Thân nhân công nhân, viên chức quốc phòng phục vụ Quân đội (trừ đối tượng Điều 1, 2, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP) quy định Khoản 1, Điều Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: mã đối tượng ký hiệu TV mã mức hưởng ký hiệu số
- Thân nhân công nhân công an phục vụ Công an nhân dân (trừ đối tượng Điều 1, 2, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP) quy định Khoản 2, Điều Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: mã đối tượng ký hiệu TD mã mức hưởng ký hiệu số
- Thân nhân người làm công tác khác tổ chức yếu (trừ đối tượng Điều 1, 2, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP) quy định Khoản 3, Điều Nghị định số 146/2018/NĐ-CP: mã đối tượng ký hiệu TU mã mức hưởng ký hiệu số
(4)2.4 Thời hạn thẻ BHYT có giá trị sử dụng: thực theo quy định Điều 13 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP Các trường hợp chuyển đổi mức hưởng BHYT giá trị sử dụng thẻ BHYT tính từ thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng
3 Về quyền lợi người tham gia BHYT
3.1 Người có thẻ BHYT đến KCB từ ngày 01/12/2018, điều trị ngoại trú nội trú trước ngày 01/12/2018 kết thúc đợt điều trị ngoại trú viện từ ngày 01/12/2018 quỹ BHYT toán phạm vi quyền lợi hưởng BHYT quy định Điều 21 Luật BHYT mức hưởng theo quy định Khoản 2, 3, 4, 6, Điều 22 Luật BHYT Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP
3.2 Trường hợp người có thẻ BHYT tự KCB không tuyến (tự đến KCB cơ sở KCB nơi đăng ký KCB ban đầu ghi thẻ BHYT, trừ trường hợp đi KCB theo quy định Khoản 4, Điều 22 Luật BHYT), sau sở KCB nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến sở KCB khác quỹ BHYT tốn chi phí KCB theo mức hưởng quy định Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT, trừ trường hợp sau: cấp cứu; điều trị nội trú phát bệnh khác phạm vi chuyên mơn sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt khả chuyên môn sở KCB
BHXH tỉnh đề nghị sở KCB ghi cụ thể lý đủ điều kiện chuyển tuyến “Phát bệnh ngồi phạm vi chun mơn” “Tình trạng bệnh diễn biến vượt khả chuyên môn sở KCB” (ghi sau mục: Đủ điều kiện chuyển tuyến Giấy chuyển tuyến) trường hợp chuyển tuyến nêu Đồng thời đề nghị sở KCB nơi tiếp nhận người bệnh chuyển tuyến tra cứu Cổng tiếp nhận Hệ thống thông tin giám định BHYT để xác định người bệnh hưởng BHYT tuyến hay trái tuyến sở KCB nơi chuyển người bệnh làm giải quyền lợi BHYT theo quy định
3.3 Trường hợp sử dụng giấy hẹn khám lại theo quy định Khoản Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP mà trước chuyển tuyến theo quy định Điều 10, Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 Bộ Y tế: mức hưởng quy định Khoản 1, Điều 22 Luật BHYT Ngoài trường hợp nêu trên, mức hưởng thực theo quy định Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT
3.4 Trường hợp KCB theo u cầu: Quỹ BHYT khơng tốn chi phí KCB mà người bệnh yêu cầu sở KCB thực
(5)BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế BHXH tỉnh, Sở Y tế tỉnh giáp ranh để lập danh sách trạm y tế xã giáp ranh có tổ chức KCB BHYT, báo cáo BHXH Việt Nam (ghi cụ thể: trạm y tế xã A tỉnh B giáp ranh với trạm y tế xã C tỉnh D…)
3.6 Trường hợp người có thẻ BHYT điều trị nội trú sở KCB thẻ BHYT hết hạn sử dụng quỹ BHYT tốn chi phí KCB phạm vi hưởng mức hưởng viện tối đa không 15 ngày kể từ ngày thẻ BHYT hết hạn sử dụng
BHXH tỉnh đề nghị sở KCB thông báo kịp thời cho người bệnh quan BHXH nơi ký hợp đồng KCB BHYT trường hợp người bệnh điều trị nội trú có thẻ BHYT hết hạn sử dụng để người bệnh tiếp tục tham gia BHYT, quan BHXH thực cấp gia hạn thẻ BHYT cho người bệnh thời gian điều trị sở KCB
3.7 Trường hợp người có thẻ BHYT điều trị ngoại trú (chưa kết thúc đợt điều trị) điều trị nội trú sở KCB có thay đổi mức hưởng BHYT mức hưởng BHYT tính từ thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng
3.8 Trường hợp chuyển bệnh phẩm người bệnh đến sở KCB khác để thực dịch vụ kỹ thuật: thực có hướng dẫn Bộ Y tế Cơng văn số 510/BHXH-CSYT ngày 22/12/2017 BHXH Việt Nam việc toán BHYT cho số dịch vụ y tế chuyển sang sở KCB khác thực Công văn số 1508/BHXH-CSYT ngày 07/5/2018 BHXH Việt Nam việc toán xét nghiệm theo dõi điều trị HIV/AIDS hết hiệu lực kể từ ngày 01/12/2018
3.9 Thanh tốn chi phí sở KCB tuyến xã trường hợp người bệnh sở KCB tuyến chẩn đoán, định điều trị chuyển để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc: thực theo hướng dẫn Bộ trưởng Bộ Y tế (lưu ý trường hợp người bệnh trả chi phí KCB theo quy định Điểm h, Khoản 1, Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP)
3.10 Thanh tốn chi phí vận chuyển: Quỹ BHYT tốn chi phí vận chuyển theo quy định Điều 26 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP Khơng tốn chi phí vận chuyển trường hợp sau: chuyển từ tuyến xã lên tuyến huyện; chuyển từ tuyến xã lên tuyến tỉnh; chuyển từ tuyến xã lên tuyến Trung ương; chuyển từ tuyến tỉnh lên tuyến Trung ương; chuyển ngang tuyến; chuyển từ tuyến tuyến
3.11 Thanh tốn trực tiếp chi phí KCB BHYT số trường hợp:
(6)- Điều trị nội trú sở KCB tuyến tỉnh tương đương, tuyến Trung ương tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT; KCB sở KCB tuyến huyện tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT
- KCB sở KCB ban đầu không thực đầy đủ thủ tục KCB theo quy định Khoản 1, Điều 28 Luật BHYT
- Người tham gia BHYT đủ năm liên tục có số tiền chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế năm tài lớn 06 tháng lương sở chưa miễn chi trả sở KCB
Các trường hợp khác thực sau có hướng dẫn Bộ Y tế
4 Thủ tục KCB BHYT số trường hợp
4.1 Thủ tục KCB BHYT thực theo quy định Khoản 1, Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP
a) Trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh: xuất trình thẻ BHYT giấy tờ tùy thân có ảnh quan, tổ chức có thẩm quyền cấp Giấy xác nhận Cơng an cấp xã (có dán ảnh, đóng dấu giáp lai) giấy tờ khác có xác nhận sở giáo dục, sở giáo dục nghề nghiệp nơi quản lý học sinh, sinh viên (có dán ảnh, đóng dấu giáp lai) giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác
b) Trường hợp thẻ BHYT có dán ảnh:
Trong thời gian chờ văn hướng dẫn cấp thẻ BHYT điện tử, quan BHXH hướng dẫn người tham gia nộp 02 ảnh (kích thước 2x3cm), 01 ảnh dán vào vị trí quy định thẻ BHYT (có đóng dấu thu nhỏ giáp lai quan BHXH ảnh với thẻ BHYT); 01 ảnh lưu hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT (chỉ thực người tham gia BHYT chưa có giấy tờ nêu Điểm a, Khoản này)
4.2 Đối với trẻ em tuổi đến KCB sử dụng giấy khai sinh giấy chứng sinh thay thẻ BHYT, BHXH tỉnh đề nghị sở KCB tra cứu Cổng tiếp nhận Hệ thống thông tin giám định BHYT để xác định trẻ hay chưa cấp thẻ BHYT Trường hợp tra cứu Cổng tiếp nhận Hệ thống thông tin giám định BHYT xác định trẻ phát hành thẻ BHYT giải hưởng BHYT số thẻ BHYT nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu ghi thẻ BHYT trẻ Chỉ sử dụng giấy khai sinh giấy chứng sinh thay thẻ BHYT chưa cấp thẻ BHYT
4.3 Trường hợp Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31/12/2018 đợt điều trị chưa kết thúc sử dụng giấy chuyển tuyến đến hết đợt điều trị
(7)5.1 Các hợp đồng KCB BHYT năm 2018 tiếp tục thực đến hết ngày 31/12/2018
5.2 Việc thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT ban đầu: Từ ngày 01/12/2018 thực sau có hướng dẫn Bộ Y tế
5.3 Thanh tốn chi phí KCB BHYT trường hợp người bệnh vào viện điều trị trước ngày 01/01/2019 viện từ ngày 01/01/2019:
- Trường hợp sở KCB tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT năm 2019: Chi phí KCB người bệnh tổng hợp tốn vào chi phí KCB năm 2019 sở KCB
- Trường hợp sở KCB không tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT năm 2019: Chi phí KCB người bệnh tổng hợp tốn vào chi phí KCB năm 2018 sở KCB
5.4 Việc tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB BHYT năm 2018 áp dụng theo quy định Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT văn hướng dẫn hành
5.5 Nội dung chi, quản lý tốn kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu năm 2018 sở giáo dục, sở giáo dục nghề nghiệp, quan, tổ chức, doanh nghiệp thực tiếp tục thực đến hết ngày 31/12/2018
BHXH tỉnh xác định kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người tham gia BHYT làm việc tàu đánh bắt xa bờ theo quy định Khoản 3, Điều 33 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP thực từ ngày 01/12/2018 chuyển kinh phí cho quan, đơn vị Chủ tịch Ủy ban nhân dân giao thực
5.6 BHXH tỉnh chủ động thực nội dung sau:
- Tăng cường tuyên truyền, phổ biến sách pháp luật BHYT, nội dung Nghị định số 146/2018/NĐ-CP tới cấp, ngành tầng lớp nhân dân việc thực sách pháp luật BHYT địa phương
- Báo cáo, đề xuất Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh giao cho quan, tổ chức mua tủ thuốc, thuốc, vật tư y tế cho người tham gia BHYT làm việc tàu đánh bắt xa bờ
Yêu cầu Thủ trưởng đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam, Giám đốc BHXH tỉnh tổ chức thực nội dung nêu Trong q trình thực có vướng mắc kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam để xem xét, giải quyết./
(8)- Như trên; - Bộ Y tế (để b/c); - Bộ Tài (để b/c); - Tổng Giám đốc (để b/c); - Các Phó Tổng Giám đốc; - Các đơn vị trực thuộc BHXH VN; - Lưu: VT, CSYT (3b)
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Phạm Lương Sơn
BẢNG ĐỐI CHIẾU THAY ĐỔI MÃ ĐỐI TƯỢNG, MỨC HƯỞNG BHYT TỪ NGÀY 01/12/2018
(Ban hành kèm theo Công văn số: /BHXH-CSYT ngày /11/2018 BHXH Việt Nam)
STT
NĐ 105 NĐ 146 Ghi chú
Mã đối
tượng Mã mứchưởng Mã đốitượng Mã mứchưởng
1 CC CC
Bổ sung đối tượng tách từ mã CK: người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả lao động từ 81 % trở lên
2 TE TE
3 QN QN
4 CA CA
5 CY CY
6 CK CK
7 CB CB
8 HN HN
HN có 02 đối tượng: người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt BHYT
9 DT DT
10 DK DK
11 XD XD
12 BT BT
13 TS TS
(9)15 HT HT
16 TC TC
17 CN CN
18 HK
Bổ sung mã đối tượng tách từ mã HN: người thuộc hộ nghèo đa chiều không thuộc trường hợp cấp mã đối tượng HN
19 ND
Bổ sung mã đối tượng tách từ mã HN: người phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình qn đầu người tháng thấp mức lương sở
20 DN DN
21 HX HX
22 CH CH
23 NN NN
24 TK TK
25 HC HC
26 XK XK
27 TB TB
28 TN TN
29 NO NO Bổ sung đối tượng: người lao động trongthời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản sinh nhận nuôi nuôi
30 XB XB
31 CS CS
32 XN XN
33 MS MS
34 HD HD
35 TQ TQ
36 TA TA
(10)38 HG HG
39 LS LS
40 PV PV
41 HS HS
42 SV SV
43 GB GB
44 GD GD
Người sinh sống sở bảo trợ xã hội trừ đối tượng Điều 1,2, 3, Nghị định 146, mà không NSNN hỗ trợ đóng BHYT
45 KC KC
Đổi mã mức hưởng từ xuống Bổ sung đối tượng niên xung phong hưởng trợ cấp theo Nghị định
112/2017/NĐ-CP
46 TH Bổ sung đối tượng: chức sắc, chức việc, nhàtu hành
47 TV Bổ sung mã mới: Thân nhân cơng nhân,viên chức quốc phịng phục vụ Quân đội
48 TD Bổ sung mã mới: Thân nhân công nhâncông an phục vụ Công an nhân dân
49 TU Bổ sung mã mới: Thân nhân người làmcông tác khác tổ chức yếu.
Nghị định số 146/2018/NĐ-CP Nghị định số 105/2014/NĐ-CP https://vndoc.com/van-ban-phap-luat