[r]
(1)nh m u
Ả
3 x 4cm
C NG HÒA X H I CH NGH A VI T NAMỘ Ã Ộ Ủ Ĩ Ệ c l p - T - H nh phúc
Độ ậ ự ạ
-N NGH H C, SÁT H CH
ĐƠ ĐỀ Ị Ọ Ạ
C P GI Y PHÉP LÁI XE
ĐỂ Ấ Ấ
Kính g i:ử .
Tôi l : Qu c t ch: ố ị Sinh ng y: tháng n m ă
N i đăng ký h kh u thộ ẩ ường trú: N i c trú:ơ
n v công tác:
Đơ ị S ch ng minh th nhân dân (ho c h chi u)ố ứ ặ ộ ế C p ng y tháng n m N i c p:ấ ă ấ
ã có gi y phép lái xe s : h ng
Đ ấ ố
do c p ng y tháng n m ấ ă ngh cho c h c, d sát h ch c p gi y phép lái xe h ng
Đề ị đượ ọ ự để ấ ấ
Xin g i kèm theo:ử
- 01 gi y ch ng nh n s c kh eấ ứ ậ ứ ỏ - 06 nh m u c x cm ả ỡ
- B n photocopy ch ng minh nhân dân (ho c h chi u)ả ứ ặ ộ ế - Các t i li u khác có liên quan g m:à ệ
Tôi xin cam oan nh ng i u ghi ây l úng s th t, n u sai xin ho nđ ữ đ ề đ đ ự ậ ế to n ch u trách nhi m.à ị ệ
, ng y tháng n m à ă