Baûn sao giaáy chöùng töû (trường hợp HSSV tử vong, 01 baûn) 8.. Giaáy xaùc nhaän thôøi gian tham gia BHYT, (01 baûn)9[r]
(1)BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Thanh tốn trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế
(Dùng cho hồ sơ: Chi trả , Giám định 01 bệnh viện , Giám định tại 02 bệnh viện , Giám định 03 bệnh viện trở lên , Giám định ngoại tỉnh ) 1. Bệnh viện (CSKCB): …………………
2. Beänh vieän(CSKCB): ………………… 3. Beänh vieän(CSKCB): ………………… 4. Beänh vieän(CSKCB): …………………
5. Beänh vieän(CSKCB): ……………… 6. Họ tên:………
7. Địa chỉ:
……… 8. Điện thoại:……….Fax:
………
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1 Phiếu đề nghị toán trực tiếp chi phí KCB, (mẫu 07/GĐYT, 01 bản) Bản giấy tờ tuỳ thân có ảnh, (01 bản)
3 Bản hoá đơn mua thuốc, hoá chất, vật tư y tế, biên lai thu viện phí., (01 bản)
4 Bản đơn thuốc sổ y bạ, (01 bản) Bản giấy viện, (01 bản)
6 Giấy ủy quyền, (01 bản, có)
7 Bản giấy chứng tử (trường hợp HSSV tử vong, 01 bản) Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT, (01 bản)
9 Bản thẻ BHYT, (01 bản)
Số HS: 50……/………/CS-BHYT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc
TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)
(2)