1. Trang chủ
  2. » Nghệ sĩ và thiết kế

02 bệnh viện giám định tại 03 bệnh viện trở lên giám định ngoại tỉnh

2 3 0

Đang tải... (xem toàn văn)

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 2
Dung lượng 9,27 KB

Nội dung

Baûn sao giaáy chöùng töû (trường hợp HSSV tử vong, 01 baûn) 8.. Giaáy xaùc nhaän thôøi gian tham gia BHYT, (01 baûn)9[r]

(1)

BẢNG KÊ HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Thanh tốn trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế

(Dùng cho hồ sơ: Chi trả , Giám định 01 bệnh viện , Giám định tại 02 bệnh viện , Giám định 03 bệnh viện trở lên , Giám định ngoại tỉnh ) 1. Bệnh viện (CSKCB): …………………

2. Beänh vieän(CSKCB): ………………… 3. Beänh vieän(CSKCB): ………………… 4. Beänh vieän(CSKCB): …………………

5. Beänh vieän(CSKCB): ……………… 6. Họ tên:………

7. Địa chỉ:

……… 8. Điện thoại:……….Fax:

………

STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng

(1) (2) (3)

1 Phiếu đề nghị toán trực tiếp chi phí KCB, (mẫu 07/GĐYT, 01 bản) Bản giấy tờ tuỳ thân có ảnh, (01 bản)

3 Bản hoá đơn mua thuốc, hoá chất, vật tư y tế, biên lai thu viện phí., (01 bản)

4 Bản đơn thuốc sổ y bạ, (01 bản) Bản giấy viện, (01 bản)

6 Giấy ủy quyền, (01 bản, có)

7 Bản giấy chứng tử (trường hợp HSSV tử vong, 01 bản) Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT, (01 bản)

9 Bản thẻ BHYT, (01 bản)

Số HS: 50……/………/CS-BHYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc

TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Người nộp hồ sơ

(ký, ghi rõ họ tên)

(2)

Ngày đăng: 31/12/2020, 06:51

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w