QĐ-BYT ban hành tài liệu Dự phòng tiên phát bệnh Tim mạch - HoaTieu.vn

Nguyên nhân của bệnh là do sự tương tác của yếu tố Gen với các yếu tố về môi trường, xã hội (trong đó chủ yếu là yếu tố môi trường, xã hội) làm gia tăng các hành vi lối sống không làn[r]

1 Chỉ đạo biên soạn

PGS.TS Nguyễn Trường Sơn Chủ biên

PGS.TS Lương Ngọc Khuê Đồng chủ biên

GS.TS Nguyễn Lân Việt PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến Tham gia biên soạn thẩm định

ThS Lê Ngọc Anh

PGS.TS Tạ Mạnh Cường TS Vương Ánh Dương ThS Đào Minh Đức

PGS.TS Phạm Thái Giang PGS.TS Phạm Mạnh Hùng PGS.TS Đinh Thị Thu Hương ThS Nguyễn Trọng Khoa PGS.TS Lương Ngọc Khuê ThS Trương Lê Vân Ngọc PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang ThS Nguyễn Thị Lệ Thuý ThS Lê Anh Tuấn

GS.TS Nguyễn Lân Việt Thƣ ký biên tập

ThS Đào Minh Đức ThS Lê Anh Tuấn

2

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ABI Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (Ankle-Brachial Index)

ACC Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ

(American College of Cardiology) AHA Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

(American Heart Association)

BTM Bệnh tim mạch

CKD Bệnh thận mạn tính

(Chronic Kidney Disease)

CB Thuốc Chẹn Beta giao cảm

CKC Thuốc Chẹn kênh canxi

CTTA Thuốc Chẹn thụ thể AT1 angiotensin

ĐMV Động mạch vành

ĐTĐ Đái tháo đường

ESC Hiệp hội Tim mạch Châu Âu

(European Society of Cardiology)

HA Huyết áp

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

HDL-C Cholesterol tỷ trọng lipoprotein cao

HĐTL Hoạt động thể lực

LDL-C Cholesterol tỷ trọng lipoprotein thấp

NCTM Nguy tim mạch

NMCT Nhồi máu tim

TCYTTG Tổ chức y tế giới

TG Triglyceride

THA Tăng huyết áp

ƯCMC Thuốc ức chế men chuyển

XVĐM Xơ vữa động mạch

YTNC KLN

3

MỤC LỤC CHƢƠNG

TỔNG QUAN

1.1 Gánh nặng xu hướng bệnh tim mạch giới Việt Nam

1.2 Gánh nặng số yếu tố nguy tim mạch

1.3 Lược sử nghiên cứu dịch tễ bệnh tim mạch

1.4 Mơ hình phân tích yếu tố nguy nguyên nhân gây bệnh tim mạch (yếu tố

nguy tim mạch) 10

1.5 Tổng quan trình thiết lập số yếu tố nguy tim mạch 13 1.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến phân bố dịch tễ toàn cầu bệnh lý tim mạch 17

1.7 Xu hướng bệnh tim mạch tương lai 18

CHƢƠNG

NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH 19

2.1 Vai trò di truyền bệnh xơ vữa động mạch yếu tố nguy tim

mạch 19

2.2 Cơ chế hình thành, phát triển nứt vỡ mảng xơ vữa động mạch 22

2.3 Vai trò huyết khối bệnh tim mạch 25

CHƢƠNG

LỢI ÍCH CỦA ĐIỀU CHỈNH MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TRONG

DỰ PHÒNG BỆNH TIM MẠCH 30

3.1 Thuốc bệnh tim mạch 30

3.2 Chế độ dinh dưỡng bệnh tim mạch 33

3.3.Hoạt động thể lực bệnh tim mạch 39

3.4 Tăng huyết áp bệnh tim mạch 44

3.5 Rối loạn lipit máu 47

3.6 Yếu tố tâm lý xã hội bệnh tim mạch 49

CHƢƠNG

NGUYÊN LÝ CƠ BẢN VỀ DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT

BỆNH TIM MẠCH 53

4.1 Dự phòng tiên phát bệnh tim mạch gì? 53

4.2 Khung khái niệm chung phòng ngừa tiên phát bệnh Tim mạch 53

4.3 Các cấp độ dự phòng: 54

4.4 Dự phòng tiên phát dự phòng thứ phát: 54

4.5 Hiệu mặt chi phí chiến lược dự phòng: 57

CHƢƠNG

4

5.1 Tại phải phân tầng nguy tim mạch 58

5.2 Những cần phải đánh giá nguy tim mạch tổng thể? 59

5.3 Đánh giá nguy tim mạch tổng thể theo Hệ thống SCORE 60

5.4 Đánh giá “Tuổi nguy tim mạch” 62

5.5 Vai trò xét nghiệm cận lâm sàng đánh giá nguy tim mạch 63

CHƢƠNG

CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BỆNH TIM MẠCH 66

6.1 Tư vấn thay đổi hành vi 66 6.2 Kiểm soát yếu tố nguy tâm lý xã hội 68 6.3 Tăng cường hoạt động thể lực 69 6.4 Can thiệp hút thuốc 73 6.5 Can thiệp thay đổi chế độ Dinh dưỡng 78 6.6 Kiểm soát cân nặng 83 6.7 Điều chỉnh rối loạn Lipit máu 85 6.8 Điều trị Đái tháo đường 95 6.9 Kiểm soát huyết áp 99 6.10 Liệu pháp kháng tiểu cầu dự phòng tiên phát BTM 105 6.11 Tuân thủ điều trị việc sử dụng viên thuốc kết hợp 106 CHƢƠNG CAN THIỆP DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT Ở CẤP ĐỘ CỘNG ĐỒNG 108

7.1 Tổng quan can thiệp cộng đồng (thực lối sống lành mạnh) 108 7.2.Phương pháp tiếp cận cộng đồng để thay đổi chế độ ăn uống 109 7.3 Phương pháp can thiệp cộng đồng để tăng cường hoạt động thể chất 110 7.4 Can thiệp cộng đồng để hạn chế hút thuốc 111 7.5 Can thiệp cộng đồng để chống lạm dụng rượu 112 7.6 Môi trường lành mạnh 113 CHƢƠNG TỔ CHỨC TRIỂN KHAI CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT 114

8.1 Phòng ngừa bệnh tim mạch dựa vào hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu 114 8.2 Chương trình dự phịng dựa vào bệnh viện: Trung tâm phòng chống bệnh tim mạch chuyên sâu 116 8.3 Đánh giá kết dự phòng tiên phát 116 KẾT LUẬN 119

TÀI LIỆU THAM KHẢO 121

PHỤ LỤC 123

5 CHƢƠNG

TỔNG QUAN

1.1 Gánh nặng xu hƣớng bệnh tim mạch giới Việt nam

Các bệnh lý tim mạch chia thành nhóm chính: nhóm bệnh tim mạch xơ vữa mạch máu (hoặc liên quan đến xơ vữa mạch máu) bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh mạch ngoại vi vi mạch… nhóm bệnh tim mạch không xơ vữa (như bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim van tim thấp, bệnh tim liên quan đến nhiễm trùng….) Trong hai nhóm trên, bệnh tim mạch liên quan đến xơ vữa động mạch trở thành nhóm bệnh lý chiếm tỷ lệ cao nhất, thường gặp cộng đồng nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tàn tật

Năm 2009 WHO tuyên bố “Bệnh mạch vành đáng nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tồn giới, gia tăng trở thành đại dịch thực không biên giới”1, tuyên bố không khác nhiều so với cảnh báo đưa vào năm

1969: “Đại dịch lớn loài người - bệnh mạch vành đạt đến tỷ lệ lớn ngày càng có nhiều đối tượng trẻ tuổi mắc bệnh Nó đại dịch lớn mà nhân loại phải đối mặt năm tới, trừ đảo ngược xu hướng cách nghiên cứu tập trung vào nguyên nhân cách phịng ngừa nó”2

.

Có thể thấy rõ là, trước năm 1900, bệnh lý nhiễm trùng suy dinh dưỡng nguyên nhân gây tử vong tử vong bệnh lý tim mạch chiếm khoảng 10% số nguyên nhân gây tử vong đến đầu kỷ XXI tử vong bệnh lý tim mạch trở thành nguyên nhân chủ yếu, chiếm 30% nguyên nhân gây tử vong chung3

Sự thay đổi mơ hình bệnh tật nước khu vực giới theo xu hướng chung Mơ hình bệnh tật dần chuyển từ bệnh lý nhiễm trùng bệnh lý suy dinh dưỡng dần chuyển sang bệnh lý liên quan đến thối hóa lý người đặc biệt bệnh lý tim mạch xơ vữa Tuy nhiên trình dịch chuyển mơ hình bệnh tật tồn giới có khác tùy theo vùng Tại nước châu Âu Hoa Kỳ tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch đạt đỉnh cao từ năm 1930 đến 1965 tiếp tục chiếm tỷ lệ cao với gia tăng bệnh lý liên quan đến béo phì vận động Trong nước thu nhập trung bình thấp đặc biệt nước khu vực châu Á – Thái Bình Dương bắt đầu tiến vào giai đoạn bệnh lý liên quan đến thoái hóa bệnh lý người gây Tại khu vực này, với tổng số dân chiếm tới 85% dân số toàn cầu, số bệnh nhân tim mạch (như tăng huyết áp, bệnh mạch vành đột quỵ não) gia tăng với tốc độ chóng mặt3

Theo báo cáo tổ chức Y tế giới4

năm 2016, tổng số 57 triệu ca tử vong tồn giới, ước tính có 41 triệu ca tử vong bệnh KLN (chiếm 71%), nguyên nhân hàng đầu BTM (17,9 triệu ) chiếm 44% tử vong bệnh KLN 31% tử vong chung Điểm đáng lưu ý có đến 75% số tử vong đến từ nước có thu nhập thấp trung bình

Trong nguyên nhân tử vong tim mạch bệnh động mạch vành đột quỵ não nguyên nhân hàng đầu (bảng 1.1) Tử vong bệnh mạch vành chiếm tới 14% tử vong chung nguyên nhân làm giảm số năm sống số năm sống không bệnh tật Nguyên nhân đứng thứ hai gây tử vong đột quỵ với 11,1% nguyên nhân đứng thứ ba gây giảm số năm sống số năm sống khơng bệnh tật Điều đáng nói đột quỵ não có xu hướng tăng nhanh đặc biệt nước có thu nhập thấp trung bình Theo dự báo đến năm 2030, tử vong đột quỵ não tăng lên 30% chủ yếu nước có thu nhập thấp trung bình4

6

Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây tử vong tim mạch năm 20135

Nguyên nhân Số ca tử vong 95%

Bệnh động mạch vành 8.139.852 (7.322.942 – 8.758.490) Đột quỵ thiếu máu não 3.272.924 (2.812.654 – 3.592.562) Đột quỵ xuất huyết não 3.173.951 (2.885.717 – 3.719.684) Bệnh tim tăng huyết áp 1.068.585 (849 758 – 1.242.160) Nguyên nhân tim mạch khác 554.558 (449.143 – 654.152) Bệnh tim viêm tim 443.297 (370.111 – 511.997)

Bệnh tim thấp 275.054 (222.622 – 353.938)

Bệnh động mạch chủ 151.493 (124.201 – 179.954)

Rung nhĩ 112.209 (97.716 – 126.677)

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

65.036 (48.593 – 79.435)

Bệnh động mạch ngoại biên 40.492 (35.487 – 44.883)

Tại Việt nam, theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới4, năm 2016 tử

vong bệnh tim mạch chiếm 31% tổng số nguyên nhân tử vong chung đứng hàng đầu bệnh mạch vành (BMV) đột quỵ não (hình 1.1)

Đặc biệt mơ hình bệnh tật Việt Nam thay đổi nhanh chóng vài thập kỷ trở lại đây: bệnh lý nhiễm trùng suy dinh dưỡng giảm thay vào phát triển mạnh bệnh không lây nhiễm đặc biệt bệnh tim mạch

Hình 1.1- Các nguyên nhân gây tử vong Việt Nam năm 2016

(theo báo cáo TCYTTG4 )

7

Theo Hướng dẫn Hội Tim mạch châu Âu 2016 Hướng dẫn Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC)/ Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) năm 2019 phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch, yếu tố nguy gồm hút thuốc lá, tăng huyết áp, tăng LDL-C, đái tháo đường béo phì với giảm HDL-C tuổi cao coi yếu tố nguy độc lập bệnh động mạch vành (BMV) Bất kỳ yếu tố nguy số này, không điều trị nhiều năm, đóng góp lớn độc lập vào phát triển BMV Đây yếu tố nguy tham gia mơ hình ước tính nguy tim mạch cho cá nhân để từ lập kế hoạch cải thiện lối sống, thay đổi dinh dưỡng chế độ điều trị thuốc nhằm giảm nguy phát triển biến cố tim mạch cấp tính Ít hoạt động thể chất yếu tố nguy quan trọng, gần lên yếu tố nguy bệnh tim mạch nhiều bệnh khác ung thư, tiểu đường loãng xương Với chứng mạnh mẽ tác động xấu nguy mắc bệnh tim mạch, thiếu hoạt động thể chất đưa vào danh sách yếu tố nguy tim mạch cần phải thay đổi để ngăn ngừa biến cố tim mạch Toàn sáu yếu tố nguy (tăng huyết áp, tăng LDL-C, tiểu đường, béo phì, hút thuốc lười vận động) xác định yếu tố nguy tim mạch chính, quan trọng thay đổi tảng việc dự đốn nguy phịng ngừa nguy tim mạch

Một phân tích tổng hợp đây6

8

Hình 1.2 - Ảnh hưởng YTNC đến tử vong BMV phân theo tuổi giới:

(A) số (BMI) tăng cao; (B) tăng đường huyết; (C) tăng LDL-C; (D) THA ; (E) hoạt động thể lực (F) Hút thuốc lá6

Gánh nặng số YTNC giới Việt nam

Thừa cân/béo phì: Theo báo cáo TCYTTG4, thừa cân/ béo phì gia tăng rõ rệt

trong thập kỷ qua (1975 -2016) Trên tồn giới, số trẻ béo phì tăng từ 11 triệu (với tỷ lệ 0,8%) vào năm 1975 lên 124 triệu (với tỷ lệ 6,8%) năm 2016 Tính gộp 213 triệu trẻ bị thừa cân (chưa đạt ngưỡng béo phì), tổng số trẻ thừa cân /béo phì năm 2016 340 triệu (chiếm tỷ lệ 18,4%) Ở nước phát triển, tỷ lệ béo phì cao nhất, nhiên gia tăng tỷ lệ lại nhanh nước có kinh tế thấp trung bình Theo nghiên cứu SAGE7

TCYTTG số YTNC người ≥ 50 tuổi nước phát triển, phát triển chậm phát triển cho thấy béo phì phổ biến Nam Phi, Nga Mexico (lần lượt 45,2%, 36% 28,6%), thấp Trung Quốc, Ấn Độ Ghana (lần lượt 15,3%, 9,7% 6,4%)

Hút thuốc lá: Cũng theo báo cáo TCYTTG4

, năm 2016 giới có 1,1 tỷ người từ 15 tuổi trở lên hút thuốc Tỷ lệ hút thuốc (HTL) nam 34% nữ 6% Theo nghiên cứu SAGE7

tỷ lệ HTL hàng ngày dao động từ 7,7% (Ghana) đến 46,9% (Ấn Độ) Trên giới có 146 quốc gia kiểm soát hành vi HTL, nhiên có 109 quốc gia kiểm sốt tất dạng thuốc lá4

Tăng huyết áp: Theo phân tích tổng hợp8, năm 2010 tỷ lệ người trưởng thành bị

9

1,39 tỷ người bị tăng huyết áp toàn giới, 349 triệu người nước thu nhập cao tới 1,04 tỷ người nước thu nhập thấp trung bình Từ năm 2000 đến 2010, tỷ lệ mắc tăng huyết áp chuẩn hóa theo tuổi giảm 2,6% nước thu nhập cao, tăng 7,7% nước thu nhập thấp trung bình Trong thời kỳ từ 2000- 2010, tỷ lệ nhận biết, điều trị kiểm soát huyết áp tăng đáng kể nước thu nhập cao (nhận biết 58,2% so với 67,0%, điều trị 44,5% so với 55,6% kiểm soát 17,9% so với 28,4%); nước có thu nhập thấp trung bình tỷ lệ tăng ít, chí tỷ lệ kiểm sốt cịn giảm nhẹ (nhận biết 32,3% so với 37,9 %, điều trị 24,9% so với 29,0% kiểm soát 8,4% so với 7,7%)

Ít hoạt động thể chất: Theo nghiên cứu SAGE7 tỷ lệ hoạt động thể chất Nam Phi

cao (59,7%)

Tại Mỹ, theo thống kê năm 20199

, tỷ lệ HTL 15.5%; béo phì người lớn 39,6%, niên 18,5%; THA 45,6%; tiểu đường 13,5%; Tăng LDL-C (≥130 mg/dl) 28,5%, hoạt động thể lực 26, 9%, nhiên tỷ lệ hoạt động thể lực theo khuyến cáo đạt 22,5%

Tại Việt nam, theo nghiên cứu Viện Tim Mạch Quốc gia, từ năm 1990 đến 2017, số bệnh nhân bị THA gia tăng với tốc độ trung bình xấp xỉ 1% năm (Hình 1.3) Cụ thể theo báo cáo năm 1992 tỷ lệ tăng huyết áp (THA) người trưởng thành 11,2 %, đến năm 2008 tỷ lệ 25,1% đến năm 2015 tỷ lệ >40%

Hình 1.3 Xu hướng tăng huyết áp Việt Nam (từ 1990 – 2015)

Xu hướng đái tháo đường typ2 tăng đáng kể theo thời gian Năm 2002 có khoảng 2,7% số người lớn bị đái tháo đường typ2 đến năm 2007 có 5,4 % năm 2015 có tới xấp xỉ 10% Đáng ý có tới 65% số người bị đái tháo đường typ2 hoàn tồn khơng biết bị đái tháo đường

Điều tra Quốc gia Bộ Y tế năm 2015 (ở lứa tuổi từ 18-69 tuổi)10

cho thấy, tỷ lệ béo phì (BMI ≥ 25)là 15,6%, tăng huyết áp 18,9 %, đái tháo đường 4,1% tăng Cholesterol toàn phần (≥ 5,0 mmol/l) 30,3% Tỷ lệ thiếu hoạt động thể lực 28,1%.Tỷ lệ hút thuốc (thuốc lào) nam giới 45,3% (ở nữ 1,1%) 44,2 % nam giới uống rượu , bia mức gây hại, 57,2 % người Việt Nam ăn không đủ lượng rau (<400g/ngày)

1.3 Lƣợc sử nghiên cứu dịch tễ bệnh tim mạch

10

Từ năm 50 kỷ XX trở lại nghiên cứu quy mô bệnh tim mạch triển khai mạnh mẽ Đã có nhiều nghiên cứu lớn, theo dõi dọc cộng đồng yếu tố nguy cơ, giải pháp can thiệp nhằm giảm tỷ lệ mắc tử vong bệnh tim mạch Trong số phải kể đến nghiên cứu Framingham Dawber cộng (năm 1951), nghiên cứu theo dõi dọc cộng đồng bệnh tim mạch thị trấn Framingam Mỹ Các liệu ban đầu thu thập từ 4469 người tuổi từ 30-59 tuổi, chọn mẫu ngẫu nhiên cộng đồng Những người theo dõi dọc theo thời gian đánh giá định kỳ hai năm lần thông qua câu hỏi vấn, khám lâm sàng, xét nghiệm Con cháu người tham gia ban đầu tiếp tục đưa vào nghiên cứu (hiện đến hệ thứ ba)

Tiếp theo nghiên cứu Framingham nghiên cứu “The Seven Countries Study”, nghiên cứu quốc gia (Mỹ, Yugoslavia, Phần Lan, Hà Lan, Hy Lạp, Ý Nhật Bản), với 16 nghiên cứu tập Trong thời gian từ năm 1958 đến năm 1964, nghiên cứu thu thấp 2763 nam giới, lứa tuổi từ 40 – 59 tuổi Cùng quãng thời gian này, có nhiều nghiên cứu khác tiến hành nhiều nước giới Thụy Điển (1963), Đan Mạch (1964), Úc (1966) Anh (1967).Nghiên cứu MONICA (Multinational MONItoring of trends and determinants in Cardiovascular disease) với mục tiêu đánh giá thoái triển bệnh tim mạch thực giải pháp can thiệp Nghiên cứu bắt đầu Mỹ vào năm 1960 tiếp sau nước Tây Âu năm 1970 Nghiên cứu thu thập liệu 37 trung tâm, 21 quốc gia từ năm 1979 đến năm 1997, với tham gia gần 13 triệu người Kết nghiên cứu cho thấy có giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong bệnh ĐMV nhờ biện pháp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh kết hợp với tiến điều trị bệnh

Các mơ hình nghiên cứu thời gian qua cho thấy BTM nhóm bệnh lý mạn tính, tiến triển chậm, phải trải qua nhiều thời gian từ có thương tổn có biểu triệu chứng lâm sàng.Do đó, để đánh giá rõ ràng hiệu biện pháp dự phịng phải nhiều thời gian

Mơ hình liệu từ nghiên cứu BTM sử dụng cho nghiên cứu dịch tễ bệnh mạn tính khác Các nghiên cứu dịch tễ bệnh cho thấy bệnh lý mạn tính đái tháo đường type 2, bệnh phổi mạn tính nhiều loại bệnh ung thư phổ biến có chung nhiều yếu tố nguy với bệnh lý tim mạch chế độ ăn uống khơng lành mạnh, hoạt động thể lực, hút thuốc lá, uống rượu nhiễm khơng khí

1.4 Mơ hình phân tích yếu tố nguy nguyên nhân gây bệnh tim mạch (yếu tố nguy tim mạch)

Rất nhiều yếu tố có liên quan đến phát triển xơ vữa động mạch Trong điểm sinh học yếu tố có liên quan gần với biến cố tim mạch Tuy nhiên, yếu tố quan trọng định bệnh lại yếu tố xuất từ trước lâu Các yếu tố bao gồm chế độ ăn uống, môi trường yếu tố kinh tế xã hội Đây yếu tố có liên quan xa với biến cố, tác động đến biến cố chủ yếu gián tiếp thông qua YTNC gần, nhiên có phần liên quan trực tiếp đến biến cố

Những chứng xơ vữa động mạch (XVĐM) tìm thấy sinh thiết tử thi trẻ vị thành niên người trẻ cho thấy trình XVĐM, mà kết cục biểu lâm sàng bệnh ĐMV, sớm đời người.Mặt khác ngày có nhiều chứng cho thấy mối liên quan YTNC hình thành XVĐM xảy từ sớm từ thời thơ ấu, tiếp tục tuổi thiếu niên tuổi trưởng thành Điều cho ta gợi ý bệnh mạch vành phát triển suốt đời việc phơi nhiễm với yếu tố nguy gây bệnh từ lúc bé yếu tố quan trọng

11

lý tim mạch, theo suốt đời người: khởi đầu đặc điểm gen điều kiện tử cung, tiếp tác động yếu tố kinh tế - xã hội, yếu tố mơi trường

Khi nói “nguyên nhân” gây bệnh tim mạch, từ “nguyên nhân” nhằm nhấn mạnh ý nghĩa chung mối liên hệ “nhân - quả” Tuy nhiên “ngun nhân” bệnh mạn tính BTM mối liên hệ “nhân -quả” không chắn, khơng phải có “ngun nhân” bị bệnh Liên quan “nguyên nhân” “hậu quả” giống bật đèn: bật cơng tắc (có ngun nhân) đèn sáng (có kết quả), có đèn khơng sáng (khơng có kết quả) lý (bóng hỏng hay cơng tắc hỏng…)

Hình 1.4: Các đường dẫn đến Bệnh tim mạch11

Để dẫn đến kết cục thường nói đến nguyên nhân “cần” nguyên nhân “đủ” Nguyên nhân “cần”là nguyên nhân bắt buộc phải có mặt thời gian trước bệnh, khơng dẫn đến bệnh (ví dụ để bị viêm gan B bắt buộc người bệnh phải bị nhiễm virus viêm gan trước đó, nhiên khơng phải tất người nhiễm virus bị bệnh viêm gan B) Nguyên nhân “đủ” nguyên nhân mà bị phơi nhiễm bệnh xảy ra, nhiên bệnh gây nguyên nhân khác (ví dụ, thiếu sắt nguyên nhân gây thiếu máu, nhiên thiếu máu nhiều nguyên nhân khác) Trên thực tế, thấy xuất hai nguyên nhân “cần” “đủ” (ví dụ điển hình bệnh thiếu máu hồng cầu liềm)

Với bệnh mạn tính BTM, gặp tình người có phơi nhiễm với yếu tố “nguyên nhân” khơng bị bệnh, ngược lại có người bị bệnh khơng tìm thấy yếu tố phơi nhiễm

12

Nguyên lý INUS mơ hình lý thuyết, hữu ích thực hành Mơ hình giải thích khơng phải tất người hút thuốc mắc BTM Hút thuốc thành phần mối quan hệ “nhân quả” thành phần khác (hoặc số thành phần khác) cần phải có mặt trước người mắc BTM, ví dụ có số gen định Mặt khác, người chưa hút thuốc bị BTM, có ngun nhân khác (ví dụ tăng cholesterol); khơng phải tất người bị tăng cholesterol bị BTM, điều có nghĩa cần phải có thêm yếu tố khác

Mơ hình INUS hữu ích cho hiểu biết liên quan thời gian phơi nhiễm kết cục BTM Trong mối liên quan này, “thời gian phơi nhiễm” thành phần “nguyên nhân” gây bệnh Cuối cùng, mơ hình hữu ích để đưa chiến lược phịng ngừa, theo mặt lý thuyết cần tránh loại bỏ thành phần nhóm ngun nhân

Hình 1.5-Mơ hình lý thuyết nguyên nhân gây bệnh tim mạch11

Để hiểu cụ thể quan hệ nhân-quả BTM, năm 1965 Austin Bradford Hill đưa “Tiêu chuẩn xác định nguyên nhân gây bệnh tim mạch” (Tiêu chuẩn Hill) Đây điều kiện tối thiểu, cần thiết để thiết lập mối quan hệ nhân- bệnh tim mạch:

1 Mối quan hệ thời gian: Yếu tố Phơi nhiễm phải trước Kết Đây tiêu chí bắt buộc tiên Điều nhấn mạnh cần thiết nghiên cứu tập theo dõi dọc bệnh tim mạch

2 Sức mạnh mối liên kết nhân quả: xác định quy mô mối liên kết đánh giá thử nghiệm thống kê thích hợp, liên kết mạnh có khả có mối quan hệ nhân Tuy nhiên, liên kết yếu nguyên nhân (ví dụ: hút thuốc thụ động BTM)

13

Tuy nhiên, khơng có tượng đáp ứng liều khơng loại trừ mối quan hệ nhân liều tiếp xúc ngưỡng cao định

4 Tính qn Nếu liên kết nhân- phải quán qua nghiên cứu, vùng địa lý thời gian Điều chứng minh dịch tễ học BTM, yếu tố nguy xuất tương tự nghiên cứu khác vào thời điểm khác Mặt khác, tất nghiên cứu bỏ qua yếu tố gây nhiễu tương tự, điều khơng có khả trường hợp yếu tố nguy thiết lập cho BTM

5 Tính hợp lý Liên hệ nhân phải phù hợp với hiểu biết thời trình bệnh lý Cần có sở lý thuyết cho liên kết nhân- Bên cạnh đó, nghiên cứu khơng đồng thuận với lý thuyết thiết lập khơng thiết sai, bị loại khỏi mơ hình nghiên cứu

6.Xem xét giải thích thay Các giả thuyết khác nên luôn xem xét thảo luận

7.Nghiên cứu thực nghiệm.Khi bệnh ngăn chặn cải thiện chế độ thích hợp liên kết nhân củng cố Đây tiêu chí mạnh Các thí nghiệm thực thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (ví dụ: liệu pháp giảm lipit máu làm giảm xuất BTM)

8 Đặc hiệu: Đó nguyên nhân tạo hiệu đặc hiệu Điều kiện thấy BTM

9 Sự gắn kết Mối liên hệ nhân phải tương thích với lý thuyết kiến thức có Nó phải chứng minh kiến thức bị loại bỏ để chấp nhận liên kết nguyên nhân

Lý tưởng nhất, tất tiêu chí sử dụng để đánh giá tổng thể nguyên nhân phát triển BTM (tuy nhiên điều khơng phải thực được)

1.5 Tổng quan trình thiết lập số yếu tố nguy tim mạch

1.5.1 Hút thuốc

Năm 1964 bác sĩ phẫu thuật Mỹ có báo cáo cho thấy hút thuốc yếu tố nguy chắn ung thư phổi viêm phế quản mạn tính, nhấn mạnh đến mối liên quan hút thuốc bệnh tim mạch, mà đề cập nguy bệnh lý tim mạch tăng lên người hút thuốc lá, nhiên mối quan hệ nhân chưa chứng minh

Những năm sau đó, có hàng loạt chứng việc hút thuốc làm thay đổi điểm sinh học phản ứng viêm, huyết khối điểm cận lâm sàng XVĐM Các chứng cho thấy rõ mối liên quan hút thuốc chế bệnh XVĐM Hút thuốc làm tăng gấp lần nguy BTM.Tuy nhiên mối liên quan có khác biệt giới (nữ giới hút thuốc có nguy bị NMCT cấp cao nam giới hút thuốc lá) Tác hại hút thuốc thụ động chứng minh cách chắn Nguy bị BTM tăng lên gấp 1,2 đến 1,6 lần người hút thuốc thụ động

Tổng quan hệ thống nghiên cứu tác động việc bỏ thuốc sau nhồi máu tim cho thấy có giảm đáng kể nguy biến cố tim mạch (40% vòng hai năm)

1.5.2 Rối loạn lipit máu

14

máu XVĐM động vật Tiếp sau mối liên quan lipit máu XVĐM người khẳng định qua nghiên cứu “The Seven Countries Study”, Framingham khẳng định lại nghiên cứu MRFIT, PROCAM, ARIC

Sự phát triển thuốc làm giảm lipit máu, đặc biệt thuốc nhóm statin cung cấp chứng thực nghiệm mối quan hệ nhân- lipit máu XVĐM

Cholesterol tồn phần có mối liên quan rõ ràng với nguy BTM (giảm 1,0 mmol/l Cholesterol toàn phần giúp làm giảm 50% tỷ lệ tử vong tim mạch nhóm người 40 – 49 tuổi 17% nhóm người 70 – 79 tuổi) Đây mối liên quan tuyến tính, liên tục, khơng có ngưỡng nhận thấy quần thể dân cư

Statin giúp làm giảm Cholesterol từ 1,0 đến 2,8 mmol/l (tùy thuộc vào loại thuốc, liều lượng tuân thủ điều trị) Giảm 1,0 mmol/l cholesterol toàn phần với Statin giúp làm giảm 11% nguy bệnh tim thiếu máu cục hiệu tăng lên 36% sau năm

Cholesterol tỷ trọng cao (HDL-C) có vai trị bảo vệ tim mạch có mối liên quan nghịch với bệnh lý tim mạch Tăng HDL 1mg/dl giúp làm giảm -3% tổng biến cố tim mạch Tuy nhiên, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thuốc làm tăng HDL chưa chứng minh tác dụng làm giảm nguy tim mạch

Triglycerid (TG) có liên quan đến nguy tim mạch, nhiên liên quan có xu hướng liên quan với giảm HDL-C Một số nghiên cứu cho thấy TG<1,7 mmol/L (<150 mg/dL) tương ứng với mức nguy thấp Tuy nhiên khuyến cáo chưa thống đích cần đạt Triglycerid

1.5.3 Tăng huyết áp

Các nghiên cứu quan sát thực nghiệm tìm mối liên quan THA biến cố tim mạch Các nghiên cứu tập lớn thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên xác định Huyết áp tâm trương yếu tố nguy độc lập yếu tố quan trọng dự báo nguy bệnh tim mạch Tuy nhiên, nghiên cứu sau mối liên quan mạnh mẽ huyết áp tâm thu nguy bệnh tim mạch Nghiên cứu tổng quan hệ thống PSC cho thấy giảm 20 mmHg huyết áp tâm thu làm giảm gần lần tỷ lệ tử vong đột quỵ lần tỷ lệ tử vong bệnh ĐMV Đáng lưu ý là, mối liên quan tuyến tính liên tục huyết áp tâm thu xuống đến ngưỡng 115 mmHg Đối với nguy đột quỵ não, huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương có vai trò tuổi 62, nhiên, huyết áp tâm thu quan trọng người cao tuổi Giảm huyết áp, chủ yếu huyết áp tâm thu làm giảm đáng kể biến cố mạch máu tử vong người chưa có biến cố mạch máu Mối liên quan nguy bệnh tim mạch, bệnh lý động mạch vành huyết áp tìm thấy nhiều quần thể dân cư khác Điều trị hạ huyết áp giúp làm giảm tử vong bệnh động mạch vành 10 – 12% giảm nguy tổng biến cố đột quỵ tới 37%, giảm 36% nguy đột quỵ gây tử vong

15 tác dụng giảm huyết áp

Ảnh hưởng muối đến biến cố tim mạch nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Nghiên cứu THOP I II thấy giảm lượng muối tiêu thụ giúp làm giảm huyết áp tâm thu 1,2 – 1,7 mmHg giảm 25% nguy biến cố tim mạch 10 – 15 năm

Một chiến dịch giáo dục lượng muối tiêu thụ Bồ Đào Nha cho thấy huyết áp trung bình giảm 3,6/5,0 mmHg sau năm 5,0/5,1 mmHg sau năm nhóm ăn giảm muối

1.5.4 Béo phì

Thừa cân, béo phì tình trạng liên quan đến cân lượng hấp thu lượng tiêu thụ Các yếu tố văn hóa, mơi trường, hoạt động thể lực yếu tố định mạnh mẽ đến gia tăng liên tục tỷ lệ béo phì cuối kỉ hai mươi, đầu kỷ hai mốt

Mơ mỡ mơ có hoạt động chuyển hóa, giải phóng loạt chất trung gian giúp kiểm soát cân nặng, cân nội mơi, kiểm sốt tình trạng kháng insulin.Tuy nhiên điểm quan trọng có ảnh hưởng đến phản ứng viêm dây truyền đông máu, điều dẫn đến hậu rối loạn chức nội mạc xơ vữa mạch máu Vì thế,khơng có ngạc nhiên, béo phì có liên quan mạnh mẽ với đái tháo đường, tăng nguy bệnh tim mạch, tăng tỷ lệ tử vong (chủ yếu bệnh tim mạch số loại ung thư phổ biến)

1.5.5 Đái tháo đường

Đái tháo đường làm tăng nguy bệnh động mạch vành gấp 2,4 lần nam 5,1 lần nữ Đái tháo đường thúc đẩy hình thành mảng xơ vữa sớm lứa tuổi trẻ phụ nữ trước tuổi mãn kinh Tỷ lệ biến cố tim mạch bệnh nhân tiểu đường tương đương với tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mạch vành khơng bị tiểu đường Rối loạn chuyển hóa Glucose với mức độ có liên quan với bệnh lý tim mạch

Cơ chế dẫn tới tăng cường phát triển mảng xơ vữa bệnh nhân đái tháo đường phức tạp, có liên quan với rối loạn chức nội mạc, chất trung gian viêm, rối loạn chuyển hóa lipit, tăng huyết áp suy thận mạn Bên cạnh yếu tố tổn thương nội mạc mạch máu ngộ độc bệnh nhân tiểu đường thường có kèm nhiều yếu tố nguy tim mạch khác, điều làm gia tăng nguy hình thành mảng XVĐM bệnh nhân Do vậy, không ngạc nhiên biến cố tim mạch nguyên nhân hàng đầu (80%) gây tử vong bệnh nhân đái tháo đường

Ngày có nhiều chứng từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường giảm tới nửa nhờ việc phối hợp biện pháp can thiệp, bao gồm thay đổi lối sống chế độ ăn Trong nghiên cứu Diabetes Prevention Program, Metformin giúp làm giảm 31% nguy mắc đái tháo đường, nhóm thay đổi lối sống chế độ ăn giúp giảm tới 58% nguy ĐTĐ

1.5.6 Lối sống tĩnh

16

huyết áp, tăng cường dung nạp glucose giảm nguy đái tháo đường type Tùy cá thể mà mức độ đáp ứng khác Tuy nhiên, hoạt động thể lực mức thấp đem lại lợi ích Do lối sống tĩnh yếu tố nguy tim mạch độc lập

Lối sống tĩnh cho thấy yếu tố nguy có vai trị tương tự nam nữ, khơng phụ thuộc vào tình trạng béo phì Một điều thú vị, dường hoạt động thể lực thời gian rảnh rỗi đem lại lợi ích giảm nguy tim mạch hoạt động thể lực liên quan đến hoạt động nghề nghiệp Các nghiên cứu cho thấy hoạt động thể lực đem lại hiệu bảo vệ bệnh lý động mạch vành nhiều đột quỵ não

1.5.7 Chế độ ăn chất dinh dưỡng khác

Những chứng ủng hộ vai trò bảo vệ tim mạch chất dinh dưỡng chế độ ăn cung cấp từ nghiên cứu tiếng “Seven Countries Study” Mặc dù nghiên cứu này, phần lớn liệu quan sát, mối quan hệ nhân lợi ích việc ăn trái cây, rau xanh, ngũ cốc nguyên hạt, cá xác định Đồng thời qua nghiên cứu này, tác hại axit béo chuyển hóa (axit béo dạng trans), thức ăn đồ uống có hàm lượng đường cao, thịt chế biến sẵn xác lập Thêm nữa, chế độ ăn Địa Trung Hải chế độ ăn DASH chứng minh lợi ích thơng qua thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên Phân tích chế độ ăn nghiên cứu bệnh chứng INTERHEART 52 quốc gia cho thấy chế độ ăn nhiều rau xanh tươi giúp làm giảm nguy nhồi máu tim lần đầu người tham gia nghiên cứu

Trong YTNC liên quan đến thành phần dinh dưỡng, đáng ý chất béo chuyển hóa (chất béo dạng trans) Đây chất béo hình thành trình chế biến thực phẩm (chiên rán nhiệt độ cao).Chất béo khơng có giá trị dinh dưỡng chúng ảnh hưởng sâu sắc đến gia tăng nguy bệnh động mạch vành Thay 1% lượng từ chất béo dạng trans chất béo chưa bão hòa làm giảm 12% (5,5% – 18,5%) nguy bệnh động mạch vành Nhiều quốc gia ngày thành cơng việc loại bỏ hồn tồn chất béo dạng trans ngành công nghiệp chế biến thực phẩm

1.5.8 Rượu

Mối quan hệ lượng rượu tiêu thụ nguy bệnh ĐMV phức tạp Đường cong mô tả mối quan hệ có hình chữ “J”: nguy cao tiêu thụ rượu mức cao không tiêu thụ rượu,nguy thấp tiêu thụ rượu mức từ đến vừa Có mối quan hệ rõ ràng tăng tỷ lệ tử vong đột quỵ với tăng lượng rượu tiêu thụ

Tiêu thụ rượu từ 2.5 – 14.9g/ngày giúp làm giảm nguy mắc bệnh tim mạch từ 14 – 35%, giúp giảm tỷ lệ mắc, tử vong bệnh động mạch vành, đột quỵ não

Cách uống rượu quan trọng, uống rượu lượng thấp đến trung bình thường xuyên đem lại tác dụng bảo vệ, uống rượu say xỉn làm tăng nguy nhồi máu tim tử vong chung

1.5.9 Một số yếu tố nguy khác: yếu tố xã hội, trình sống, gene

Tỷ lệ tử vong nhóm người nghèo khó cao gấp 1,5 lần nhóm người giàu có, hai giới nam nữ, tỷ lệ xấp xỉ lần xét riêng nhóm 65 tuổi Ở nhiều nước châu Âu, người thuộc tầng lớp kinh tế xã hội thấp có xu hướng hút thuốc lá, bị đái tháo đường nhiều hơn, BMI cao hơn, uống rượu nhiều hơn, ăn trái cây, rau xanh

17

nhận thấy tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh đầu kỷ 20 có liên quan chặt chẽ với tử vong bệnh động mạch vành sau thập kỷ Điều gợi ý chế độ dinh dưỡng năm tháng thời thơ ấu có liên quan với nguy bệnh tim mạch Tuy nhiên, nay, việc đo lường ảnh hưởng sống đến kết cục bệnh động mạch vành chưa sáng tỏ

Yếu tố di truyền đóng vai trị ngun nhân bệnh động mạch vành Nghiên cứu Framingham nhóm cháu hệ tham gia nghiên cứu giúp gợi ý di truyền yếu tố quan trọng dẫn đến nguy bị bệnh động mạch vành sớm Những người có tiền sử gia đình bị bệnh động mạch vành sớm (trước 55 tuổi nam trước 65 tuổi nữ ) có nguy mắc bệnh ĐMV gấp hai lần người khơng có tiền sử gia đình (sau hiệu chỉnh với yếu tố nguy khác) Các biến dị gen liên quan đến BTM BĐMV xác định thường có liên quan với rối loạn chuyển hóa lipit

Sự tương tác yếu tố môi trường gene đóng vai trị quan trọng bệnh động mạch vành Ví dụ, người khơng hút thuốc lá, alen nguy cao bị bệnh ĐMV (APOE e4) không làm tăng nguy mắc bệnh

Nghiên cứu cho thấy yếu tố di truyền chiếm vai trị 20% việc trì sức khỏe tim mạch lý tưởng (gồm cholesterol toàn phần <200 mg/dL, huyết áp < 120/80 mmHg khơng có bệnh tiểu đường) Thực chất, yếu tố hành vi mơi trường đóng vai trị quan trọng nhiều sức khỏe tim mạch

Sự thay đổi nhanh chóng theo thời gian tỷ lệ tử vong BĐMV quốc gia, khác biệt đáng kể quốc gia tỷ lệ tử vong BĐMV số mạnh mẽ cho thấy vai trị quan trọng yếu tố mơi trường Mặt khác, kết từ nghiên cứu kinh điển người di cư, đặc biệt cộng đồng người Nhật, cho thấy nguy mắc BĐMV đột quỵ tăng đáng kể cộng đồng dân cư tiếp xúc với chế độ dinh dưỡng môi trường phương tây

Các yếu tố tâm lý, đặc biệt stress có liên quan đến nguy tim mạch Nghiên cứu MRFIT INTERHEART stress liên quan đến cơng việc gia đình kéo dài làm tăng nguy mắc bệnh nhồi máu tim

1.6 Các yếu tố ảnh hƣởng đến phân bố dịch tễ toàn cầu bệnh lý tim mạch

Xu hướng dịch tễ tim mạch toàn cầu phức tạp Mỗi quốc gia có mức độ bệnh tim mạch khác Việc triển khai rộng rãi có hiệu kỹ thuật can thiệp tim mạch thành tựu then chốt y học kỷ hai mươi Các yếu tố nguy thay đổi mạnh mẽ vòng 30 – 40 năm vừa qua Ở quốc gia mà gánh nặng bệnh tim mạch có xu hướng giảm, nhận thấy có giảm đáng kể tỷ lệ hút thuốc lá, mức huyết áp mức cholesterol máu Ngược lại, quốc gia mà gánh nặng bệnh tim mạch tăng lên, thấy yếu tố nguy tim mạch tăng lên Tuy nhiên điều đáng lo ngại tỷ lệ đái tháo đường béo phì tăng lên tồn cầu, dự báo giai đoạn dịch tễ bệnh tim mạch

Nghiên cứu MONICA nghiên cứu quan sát, mục tiêu xác định xu hướng thay đổi tỷ lệ mắc tử vong tim mạch, thay đổi yếu tố nguy tim mạch biết Nghiên cứu diễn từ đầu năm 1980 đến cuối năm 1990, với tham gia gần 13 triệu người Trong nghiên cứu này, tử vong bệnh mạch vành giảm 4% năm, 2/3 giảm biến cố mạch vành, 1/3 giảm tỷ lệ tử vong trường hợp có biến cố mạch vành Một nghiên cứu khác Mỹ giai đoạn 1980 – 1990 cho thấy thay đổi yếu tố nguy đóng góp 50% giảm tỷ lệ tử vong,những tiến biện pháp điều trị đóng góp 43%

18

biện pháp điều trị đóng góp 23% – 55%, biện pháp thay đổi yếu tố nguy đóng góp từ 40% – 72% Một điểm đáng lưu ý từ nghiên cứu IMPACT Bắc Kinh, bệnh lý động mạch vành có xu hướng tăng lên, ngun nhân tăng cao mức cholesterol, có liên quan đến việc du nhập lối sống phương tây chế độ ăn nhiều chất béo bão hòa

1.7 Xu hƣớng bệnh tim mạch tƣơng lai

Tử vong bệnh lý động mạch vành có xu hướng giảm hầu phát triển nửa cuối kỉ hai mươi Tuy nhiên nước thu nhập thấp trung bình, tỷ lệ tiếp tục gia tăng

19

CHƢƠNG

NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

2.1 Vai trò di truyền bệnh xơ vữa động mạch yếu tố nguy tim mạch

Nguy bị bệnh xơ vữa động mạch (XVĐM) điều tiết tương tác phức tạp yếu tố di truyền môi trường Các nghiên cứu gần xác định 50 biến thể gen tác động lên trình hình thành XVĐM Bên cạnh đó, yếu tố nguy xơ vữa động mạch (như THA, ĐTĐ, rối loạn Lipit máu) bị chi phối phần yếu tố di truyền Các nghiên cứu cho thấy 40% số biến dị gen chi phối việc hình thành XVĐM đồng thời biến dị gen chi phối xuất yếu tố nguy gây XVĐM Tuy nhiên 60%các biến dị lại chưa xác định rõ ràng mối liên quan với XVĐM

Mặc dù có tiến hiểu biết vai trị gen,nhưng ứng dụng lâm sàng từ phát gene hạn chế, mặt mức độ ảnh hưởng di truyền yếu chưa có ý nghĩa thống kê, mặt khác nhiều biến dị chưa xác định

2.1.1 Khả di truyền bệnh xơ vữa động mạch yếu tố nguy

Các nghiên cứu cho thấy XVĐM bệnh “di truyền phức tạp” chịu ảnh hưởng mạnh yếu tố môi trường tương tác môi trường- gen (Hình 2.1) Các bệnh gọi “di truyền phức tạp” gây nhiều gen không tuân theo quy luật di truyền Mendel Một điểm quan trọng thân yếu tố nguy gây xơ vữa động mạch rối loạn lipit máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn có tính di truyền phức tạp Tất Cả điều làm tăng thêm chất phức tạp bệnh lý xơ vữa động mạch

Di truyền

Yếu tố môi trƣờng Yếu tố nguy nội sinh

(hút thuốc lá, stress…) (lipit máu, tăng huyết áp…)

Hình 2.1 Xơ vữa động mạch rối loạn di truyền phức tạp thúc đẩy

nhiều yếu tố di truyền, môi trường, yếu tố nội sinh tương tác chúng11

.

Trong di truyền học, “khả di truyền” khái niệm cho thấy đóng góp các yếu tố di truyền vào đa dạng tính trạng quần thể định

20

máu tim người tăng gấp lần cặp song sinh khác trứng (có chung 50% cấu trúc di truyền )và tăng 15 lần cặp song sinh trứng (có chung 100% cấu trúc di truyền) Nghiên cứu cho thấy, tác động yếu tố di truyền nguy bị nhồi máu tim giảm dần theo tuổi

Khả di truyền YTNC sau: Đái tháo đường 26%, THA 30%, LDL-C 60%, HDL-C 62% cao Lipoprotein(a) 90% (Bảng 2.1) Việc đánh giá “khả di truyền” cho thấy có mặt yếu tố di truyền bệnh không cho phép xác định xác gen chịu trách nhiệm

Bảng 2.1 Khả di truyền xơ vữa động mạch yếu tố nguy cơ, tỷ lệ phần trăm biến dị di truyền giải thích nghiên cứu tương quan toàn nhiễm

sắc thể (GWAS- Geneome-wide association studies)

Yếu tố nguy

Khả

năng di

truyền

Số lƣợng locus đƣợc xác định GWAS

Biến dị di

truyền đƣợc giải thích GWAS

Bệnh động mạch

vành/ NMCT 40-50% 46 6%

Tăng huyết áp ~30% 28 0.9%

Đái tháo đƣờng 26% 63 ~10%

LDL cholesterol 45-60% 36 ~25-30%

HDL cholesterol 47-62% 47 ~25-30%

Lipoprotein(a) 65-94% ~20%

Hút thuốc ~50% ~1%

2.1.2 Vai trò di truyền bệnh xơ vữa động mạch

Với tiến công nghệ gene, nghiên cứu tập xơ vữa động mạch tiến hành xác định gần 50 biến dị gen VXĐM

Xơ vữa động mạch xảy hệ mạch máu khác dẫn đến loại bệnh chính: bệnh động mạch vành, bệnh động mạch ngoại vi, đột quỵ não Cho đến nay, bệnh động mạch vành nghiên cứu nhiều Một nghiên cứu lớn bệnh ĐMV với 22.233 trường hợp mắc bệnh 64.762 người nhóm chứng tìm 46 locus gen cho bệnh động mạch vành Với bệnh động mạch ngoại vi, nghiên cứu xác định chắn locus nhiễm sắc thể Chr9p21, locus thấy người bệnh động mạch vành đột quỵ Đối với đột quỵ, xác định locus nhiễm sắc thể chịu trách nhiệm cho dạng đột quỵ thiếu máu khác theo sinh lý bệnh Một locus liên quan đến đột quỵ HDAC9 (Histone Deacetylase 9), locus có liên quan với bệnh động mạch vành

Tóm lại, loại bệnh xơ vữa động mạch khác có biến dị di truyền chung và có yếu tố di truyền đặc trưng riêng

2.1.3 Vai trò di truyền yếu tố nguy xơ vữa động mạch

Phương pháp GWAS áp dụng để xác định gen chịu trách nhiệm yếu tố nguy xơ vữa động mạch

21

tác giả 200.000 cá thể xác định 28 locus số có 22 locus trước cho có vai trò thứ yếu (Bảng 2.1)

Đối với đái tháo đường type 2, nghiên cứu GWAS với cỡ mẫu 34.840 ca bệnh 114.981 ca chứng tìm 63 locus Đối với Lipit máu, nghiên cứu 100.000 ca xác định có 95 locus, 59 locus phát

Điều đặc biệt tiếp xúc cá thể với yếu tố nguy môi trường chịu tác động di truyền Ví dụ hút thuốc yếu tố nguy mơi trường xơ vữa động mạch, nhiên nghiện thuốc lại đặc tính di truyền phức tạp Các cá thể mang đột biến di truyền không dễ nghiện hút thuốc mà tăng nguy mắc bệnh động mạch ngoại biên

Một cách tiếp cận để xác định quan hệ nhân yếu tố nguy bệnh lý xơ vữa động mạch tìm kiếm biến đổi di truyền chi phối đồng thời yếu tố nguy tình trạng xơ vữa Các nghiên cứu xác định 17/44 locus (39%) chi phối đồng thời yếu tố nguy xơ vữa động mạch (Hình 2.2)

Tuy nhiên có tới 61% đột biến, khơng tìm thấy mối liên quan với yếu tố nguy Điều cho thấy cần nghiên cứu thêm sinh lý bệnh xơ vữa động mạch

Hình 2.2 Số lượng biến dị di truyền yếu tố NC có trùng lặp với biến dị

di truyền bệnh động mạch vành.Tổng số trùng lặp 17/44 (40%), đa số nguy về di truyền điều tiết chế không liên quan đến yếu tố nguy

bệnh động mạch vành biết

(theo Hiệp hội CARDIOGRAM plus C4D)11 .

2.1.4 Ý nghĩa lâm sàng kết nghiên cứu di truyền

Mặc dù xác định số lượng lớn locus liên quan đến xơ vữa động mạch, nhiên mức độ tác động biến dị di truyền thấp Với biến dị giải thích <1% biến đổi bệnh Bổ sung biến dị Chr9p21 (yếu tố di truyền phổ biến nhất) vào yếu tố nguy truyền thống kết dự đốn nguy bệnh động mạch vành thay đổi Cách tiếp cận đa yếu tố, bổ sung thêm nhiều đột biến di truyền khơng có nhiều hứa hẹn hầu hết cá thể vừa mang đột biến bảo vệ vừa mang đột biến nguy nên khó tách bạch Thêm vào đó, locus gene biết giải thích phần nhỏ (<30%) đột biến di truyền xơ vữa động mạch yếu tố nguy (Bảng 2.1) Vì vậy, ứng dụng phát gen thực hành lâm sàng hạn chế.Vai trò yếu tố gene với trường hợp mắc bệnh tim mạch sớm chưa rõ ràng

Hiện nay, Hướng dẫn dự phịng giới khơng khuyến cáo xét nghiệm DNA để sàng lọc yếu tố di truyền chẩn đoán, tiên lượng điều trị bệnh tim

Mỡ máu

Huyết áp

Mỡ máu + Huyết áp Không trùng

22

mạch Tuy nhiên, theo Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) trường hợp có tăng cholesterol gia đình khuyến khích sàng lọc đột biến gặp

Tóm lại, xơ vữa động mạch rối loạn di truyền phức tạp thúc đẩy

nhiều yếu tố: môi trường (hút thuốc lá, stress…), nội sinh (rối loạn lipit máu, tăng huyết áp, đái tháo đường…), di truyền tương tác chúng Yếu tố di truyền có tác động nhỏ trình bệnh sinh XVĐM hiểu biết gene hạn chế Do vậy, việc thay đổi yếu tố nguy xơ vữa động mạch (các yếu tố mơi trường, nội sinh) có vai trị quan trọng thực hành lâm sàng

2.2 Cơ chế hình thành, phát triển nứt vỡ mảng xơ vữa động mạch

Các nghiên cứu cho thấy tương tác phức tạp việc phơi nhiễm yếu tố nguy với thay đổi bệnh lý thành động mạch Đầu tiên, yếu tố nguy hút thuốc lá, tăng lipit máu có tác động gây rối loạn chức nội mạc (tổn thương tiền bệnh), tình trạng rối loạn giãn mạch qua trung gian dịng chảy đảo ngược Mặc dù thân rối loạn chức nội mạc khơng phải bệnh chứng minh yếu tố tiên lượng xấu bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường bệnh động mạch vành ổn định Nếu việc phơi nhiễm với yếu tố nguy không chấm dứt, rối loạn chức nội mạc tiến triển thành thay đổi hình thái mạch máu, cuối dẫn đến xơ vữa động mạch Q trình xảy thơng qua việc bộc lộ yếu tố bám dính mạch máu, bạch cầu đơn nhân di chuyển vào lớp nội mạc, bạch cầu đơn nhân bị biến đổi thành đại thực bào ngậm lipit (các tế bào bọt) Cholesterol có vai trị kích hoạt Protein viêm đại thực bào Các mảng xơ vữa động mạch đặc trưng gồm đại thực bào ngậm lipit, tế bào lympho tế bào đuôi gai giải phóng số yếu tố gây viêm cytokine chemokine Sự nứt vỡ mảng xơ vữa không ổn định (nhất mảng xơ vữa có lõi trung tâm giàu lipit) tảng hội chứng động mạch vành cấp Các lớp vỏ mỏng bị phá vỡ xâm nhập tế bào bọt số tế bào trơn Interferon-gamma có nguồn gốc từ tế bào T làm giảm sản xuất collagen tế bào trơn mạch máu CD40 bề mặt tế bào T hoạt hóa men collagenase giải phóng từ đại thực bào hoạt hóa, góp phần làm ổn định mảng xơ vữa

2.2.1 Sự phát triển mảng xơ vữa

23

Hình 2.3 Tiến triển mảng xơ vữa: Kích hoạt tế bào nội mạc mạch, dẫn đến kết dính

của bạch cầu đơn nhân LDL nội mạc, thúc đẩy hình thành tế bào bọt (M-CSF: yếu tố kích thích đại thực bào, IFN-γ: interferon-gamma, TNF-α: yếu tố hoại tử khối u-alpha, SMC: tế bào trơn, PDGF: yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu)11

.

Các mảng xơ vữa động mạch đặc trưng đại thực bào ngậm lipit, tế bào lympho tế bào gai, chúng giải phóng số yếu tố tiền viêm cytokine chemokine Cholesterol có vai trị quan trọng việc kích hoạt yếu tố tiền viêm đại thực bào thông qua việc kích hoạt yếu tố viêm NLRP3 giải phóng cytokine đặc biệt interleukin (IL)-1 beta Trong tăng nồng độ LDL-C thúc đẩy đại thực bào vào thành mạch chế gây viêm động mạch hình thành xơ vữa động mạch Bên cạnh đó, việc kích hoạt phản ứng viêm làm suy giảm hiệu chống xơ vữa lipoprotein trọng lượng cao (HDL-C) HDL-C giảm yếu tố thúc đẩy viêm mạch máu thông qua recepter LOX-1 TLR-2

Mảng xơ vữa không ổn định

Lõi lipit lớn với lớp vỏ xơ mỏng, nhiều đại thực bào hoạt hóa

Mảng xơ vữa ổn định

Lõi lipit mỏng với lớp vỏ xơ dày củng cố tế bào trơn

Hình 2.4-Đặc điểm mảng xơ vữa không ổn định dễ bị nứt vỡ so sánh với mảng xơ

vữa ổn định ( vỏ xơ mỏng, lõi lipit lớn, nhiều đại thực bào hoạt hóa)11

Như vậy, đáp ứng miễn dịch tự nhiên đáp ứng miễn dịch thích nghi đóng vai trị hình thành tiến triển xơ vữa động mạch Đáng ý, đại thực bào tế bào lympho T, B làm tăng giảm phản ứng viêm mạch máu Đối với tế bào lympho T, tập hợp tế bào T helper (TH)-1 cho thấy có vai trị yếu tố tiền viêm, nhóm tế bào T “điều hịa”, tập hợp nhóm

Đại thực bào

M-CSF

Kích thích thụ thể dọn dẹp tế bào

INF-IL-4

Sự tạo thành tế bào bọt

TNF-IL-1

Sự di trú tế bào trơn

PDGF

Yếu tố phát triển Fibroblast

TGF-EGF

Ang II

Huyết khối

Lòng mạch

Nội mạc

Tế bào trơn

Lõi lipit

Đại thực bào Vỏ xơ dày

24

của tế bào T lại có chức trì cân miễn dịch nội mơi cách ngăn chặn phản ứng miễn dịch gây bệnh đóng vai trị chống xơ vữa Tương tự, đại thực bào có kiểu hình khác (đại thực bào M1 M2) thúc đẩy hạn chế viêm Các nghiên cứu gần gợi ý chế gây xơ vữa động mạch chế “giữ” đại thực bào thành động mạch (ngăn chặn không cho đại thực bào di cư khỏi mảng xơ vữa động mạch)

2.2.2 Sự ổn định mảng xơ vữa động mạch

Mảng xơ vữa động mạch hình thành từ sớm đời Biểu lâm sàng bệnh xơ vữa động mạch vành xuất muộn dạng “bệnh động mạch vành ổn định” thường gặp hội chứng vành cấp cho thấy giai đoạn “không triệu chứng” kéo dài bệnh Trên thực tế, phải nhiều năm nhiều thập kỷ để hình thành phát triển tổn thương xơ vữa gây bệnh cảnh lâm sàng Vì có nhiều hội để phát phịng ngừa

Hình thái mảng xơ vữa động mạch vành bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp huyết khối chủ yếu nứt vỡ loét mảng xơ vữa nứt vỡ mảng xơ vữa nguyên nhân thường gặp nhất, đặc biệt nam giới Hiện tượng khởi đầu phát qua nghiên cứu khám nghiệm tử thi, gần khẳng định phương pháp chẩn đốn hình ảnh động mạch vành có độ phân giải cao chụp cắt lớp vi tính quang học nội mạch động mạch vành (OCT) bệnh nhân hội chứng vành cấp

Các mảng xơ vữa khơng ổn định thường có lõi hoại tử lớn (trung tâm giàu lipit) lớp vỏ xơ mỏng dễ bị phá vỡ xâm nhập đại thực bào có bọt có tế bào trơn (Hình 2.4) Một số chế góp phần làm ổn định lớp vỏ xơ interferon-gamma có nguồn gốc từ tế bào T hạn chế tế bào trơn mạch máu sản xuất collagen CD40 có tế bào T kích hoạt giải phóng collagenase từ đại thực bào hoạt hóa, thể trao đổi chéo tế bào T (tế bào miễn dịch thích nghi) đại thực bào, tế bào phản ứng miễn dịch bẩm sinh thường xuyên (Hình 2.5)

Các tổn thương loét mảng xơ vữa thường giàu tế bào trơn proteoglycan biểu viêm Tuy nhiên, nghiên cứu gần gợi ý loét mảng xơ vữa có liên quan đến tăng nồng độ myeloperoxidase huyết tăng mật độ tế bào dương tính với myeloperoxidase huyết khối động mạch vành

25

Hình 2.5 Tế bào lympho TH1 giải phóng interferon- gamma ức chế tế bào trơn

mạch máu tổng hợp collagen phân tử CD40 dẫn đến giải phóng collagenase từ đại thực bào hoạt hóa gây ổn định mảng xơ vữa động mạch (IFN- γ: interferon- gamma,

MMP, matrix metalloproteinase).11

2.3 Vai trò huyết khối bệnh tim mạch

Nứt vỡ mảng xơ vữa động mạch kích hoạt q trình đơng máu dẫn đến hình thành cục huyết khối gây tắc cấp tính động mạch chế chung bệnh cảnh nhồi máu tim đột quỵ não, hai nguyên nhân gây tử vong gánh nặng bệnh tật nước phát triển phát triển Huyết khối động mạch đóng vai trị quan trọng việc đẩy nhanh tiến triển mảng xơ Các chế trì tình trạng viêm mạn tính phát triển mảng xơ vữa có nhiều đặc điểm chung với chế trì huyết khối mảng xơ vữa Sự kích hoạt nội mạc, tiểu cầu bạch cầu kéo dài dẫn đến hình thành mảng xơ vữa Các tình trạng cấp tính liên quan đến bùng phát viêm, nứt vỡ mảng xơ vữa thúc đẩy hình thành huyết khối gây tắc phần tồn lịng mạch làm hạn chế dòng chảy Các protein từ huyết khối kích thích mảng xơ vữa phát triển huyết khối bám vào mảng xơ vữa lại làm hẹp thêm lịng mạch Vịng xoắn khó cắt đứt (Hình 2.6)

Hình 2.6- Sơ đồ biểu diễn hình thành, tiến triển mảng xơ vữa huyết khối Kích Tiến triển

Q trình viêm mạn tính

Thành mạch bị

xơ cứng cấp tính Biến cố

Nứt vỡ, hình thành huyết khối mảng

xơ vữa

Sự bất ổn định mảng xơ vữa/sự mỏng vỏ xơ

IFN-MMP

Elastases

Collagenases

Stromelysins

Sự hoạt hoá tiểu cầu

26

hoạt phân tử kết dính, nội mạc, tiểu cầu, bạch cầu kéo dài dẫn đến hình thành mảng xơ vữa Các biến cố cấp tính liên quan đến q trình viêm, đông máu, nứt vỡ mảng xơ vữa thúc đẩy hình thành huyết khối gây hẹp, tắc lịng mạch Các protein từ huyết khối kích thích mảng xơ vữa phát triển11

2.3.1 Cơ chế bệnh sinh hình thành huyết khối mảng xơ vữa nứt vỡ tiến triển mảng xơ vữa

2.3.1.1 Mất bảo vệ nội mạc hình thành huyết khối bề mặt

Nội mạc bình thường bề mặt có tính chống đơng chống viêm Bạch cầu tiểu cầu không bám dính vào nội mạc khơng hình thành cục máu đơng nhờ có mặt thụ thể phân tử chống lại q trình đơng máu Các glycosaminoglycans (GAGs) men protease có tác dụng ức chế đặc hiệu thrombin yếu tố Xa, phủ bề mặt lớp nội mạc có tác dụng hợp đồng với antithrombin Giảm tính khả dụng GAGs bề mặt nội mạc dẫn đến giảm chức Antithrombin Antithrombin thúc đẩy giải phóng prostacyclin từ tế bào nội mạc thông qua tương tác với glycosaminoglycans GAGs

Thrombomodulin nằm bề mặt nội mạc thụ thể có vai trị điều hịa lượng thrombin để ln mức định sinh lý bình thường Khi thay đổi tính đặc hiệu chất Thrombomodulin thúc đẩy kích hoạt protein C, chất chống đông máu quan trọng Các chất trung gian gây viêm yếu tố hoại tử u TNF interleukin IL-1 có tác dụng làm giảm thụ thể Thrombomodulin, làm vai trị bảo vệ chống đơng nội sinh Các trung gian gây viêm làm tăng xuất phần tử kết dính bạch cầu tạo nên thay đổi yếu tố tiền viêm, yếu tố tiền đông máu tạo thuận lợi cho hình thành mảng xơ vữa

Nitric oxide chất ức chế hoạt hóa tiểu cầu mạnh, thông qua việc gia tăng Guanosine monophosphate nội bào, đồng thời chất giãn mạch mạnh NO được tổng hợp nhờ Nitric oxide synthases, enzym có nội bào, NO bị giảm tổng hợp tác động lipoprotein trọng lượng thấp (LDL) stress oxy hóa Prostacyclin chất ức chế hoạt hóa tiểu cầu quan trọng thơng qua việc tăng lượng AMP vịng Prostacyclin có nguồn gốc từ q trình chuyển hóa axit arachidonic, Axit bị suy giảm hút thuốc Một yếu tố bảo vệ nội mạc khác CD39, thụ thể có chức làm giảm ADP, chất chủ vận tiểu cầu giải phóng từ tế bào

Nhìn chung, suy chức nội mạc dẫn đến XVĐM tiền huyết khối Tại số vị trí, mảng xơ vữa bị xói mịn tế bào nội mạc bị chết làm lộ mảng xơ vữa giàu lipit, tế bào hoại tử chất xơ dẫn đến kích hoạt q trình đơng máu hình thành cục máu đơng

2.3.1.2 Sự kết dính hoạt hóa tiểu cầu

Tiểu cầu bám vào collagen yếu tố von Willebrand lớp nội mạc Trong trạng thái thành mạch bị căng nứt, ví dụ mạch máu bị hẹp, yếu tố von Willebrand đóng vai trị quan trọng tương tác tiểu cầu lớp nội mạc Hoạt hóa tiểu cầu dẫn đến kết dính tiểu cầu vùng nội mạc nứt vỡ qua yếu tố von Willebrand số protein gắn kết khác dẫn đến hình thành khối kết tập tiểu cầu Các chất chứa hạt tiểu cầu tiết ADP, serotonin thông qua thụ thể đặc hiệu đường dẫn tín hiệu giúp tăng cường kết tập bắt giữ tiểu cầu

2.3.1.3 Yếu tố mô, thrombin hình thành fibrin

27

đông máu màng tế bào, thúc đẩy hình thành thrombin Đơng máu hoạt hóa giải phóng yếu tố nội mạc Mặc dù huyết khối mảng xơ vữa thường giàu tiểu cầu huyết khối tiểu cầu (khu vực dịng chảy chậm) lại giàu fibrin Cục fibrin tăng lên có rối loạn chức nội mạc quanh chỗ nứt vỡ mảng xơ vữa thiếu bảo vệ chống đơng Thrombin (với vai trị enzym) tham gia vào q trình đơng máu có chức tiền đơng máu, tiền viêm (Bảng 2.2) liên kết q trình đơng máu, viêm tiến triển mảng xơ vữa

Bảng 2.2 Chức thrombin: tiền đông máu, tiền viêm, chống đông

Chức chung Chức riêng

Khuếch đại đơng máu hình thành cục máu đơng

Hoạt hóa yếu tố V, VIII

Chuyển fibrinogen thành fibrin Hoạt hóa yếu tố XIII

Kích hoạt tiểu cầu Hoạt hóa tiểu cầu thơng qua thụ thể hoạt

hóa protease (PARs)

Viêm Hóa ứng động bạch cầu trung tính

Kích thích bám dính tế bào

Kích thích tăng sinh tế bào Yếu tố tăng trưởng tiểu cầu hoạt hóa nội

mạc

Con đƣờng chống đơng máu Hoạt hóa protein C

2.3.1.4 Các yếu tố góp phần tiến triển mảng xơ vữa

Hình thành huyết khối bên mảng xơ vữa yếu tố làm mảng xơ vữa tiến triển theo thời gian gây biến cố tắc mạch có biểu thiếu máu tim lâm sàng.Một số chế khác góp phần làm tiến triển mảng xơ vữa Xuất huyết mảng xơ vữa, yếu tố khởi phát tiến triển mảng xơ vữa, diễn tự nhiên dùng thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (đặc biệt phối hợp hai thuốc).Một yếu tố quan trọng khác vai trị tiền viêm tiểu cầu Vai trò tiểu cầu việc tiến triển mảng xơ vữa gây biến cố trở thành trọng tâm cho chiến lược phòng ngừa (mặc dù chứng hầu hết từ nghiên cứu thực nghiệm động vật) Cuối cùng, rối loạn dịng chảy yếu tố đóng vai trị kết dính tiểu cầu Người ta nhận thấy tiểu cầu bám dính mạnh dòng chảy bị cản trở (được nhận thấy rõ vị trí mảng xơ vữa)

2.3.1.5 Các yếu tố

Đông máu yếu tố mô đường tạo thrombin Dây chuyền đơng máu khởi động hoạt hóa tiếp xúc thơng qua yếu tố XII Một số nghiên cứu gần cho thấy có tượng tiểu cầu tích lũy giải phóng polyphosphate vơ cơ, yếu tố trực tiếp gây kết dính tiểu cầu, đồng thời hoạt hóa yếu tố XII Mặc dù kết sơ chúng cung cấp thêm hiểu biết chế hình thành huyết khối (khác với đơng máu thơng thường) từ giúp đề xuất chiến lược điều trị

2.3.2 Các yếu tố làm nứt vỡ mảng xơ vữa

28

và huyết khối trình phụ thuộc lẫn nhau, gộp chung thành thuật ngữ “Huyết khối xơ vữa”, bao gồm xơ vữa động mạch biến chứng huyết khối “Huyết khối xơ vữa” thường xảy mảng xơ vữa gây hẹp không đáng kể Điều cho thấy khơng phải kích thước mảng xơ vữa mà thành phần mảng xơ vữa yếu tố định biến chứng

Các mảng xơ vữa dễ bị nứt vỡ gọi “Mảng xơ vữa nguy cao” hay “Mảng xơ vữa dễ vỡ” (vulnerable plaques) Cần phân biệt “mảng xơ vữa dễ vỡ” hay “mảng xơ vữa nguy cao” (là mảng xơ vữa có nguy cao hình thành huyết khối) với “mảng xơ vữa bị nứt” (ruptured plaque)

“Mảng xơ vữa bị nứt” (ruptured plaque) tổn thương khiếm khuyết thực lớp vỏ xơ vị trí mạch máu bị xơ vữa, lớp vỏ xơ (ngăn cách lõi xơ vữa giàu lipit với dòng máu) bị đứt gãy làm lộ lõi huyết khối mảng xơ vữa “Mảng xơ vữa bị nứt vỡ” có lõi lớn chứa lipit xơ xen kẽ với vùng hoại tử (tế bào chết), bao phủ lớp vỏ xơ mỏng Lõi lipit có nguồn gốc từ tích lũy hạt LDL (tự nhiên hay oxy hóa) lớp nội mạc gây tiết chất hóa ứng động bộc lộ thụ thể bám dính (gồm integrin selectin) để thu hút bạch cầu vào thành động mạch Khi bạch cầu đơn nhân vào lớp nội mạc, chúng biến đổi thành đại thực bào, hấp thụ hạt LDL tích lũy lượng lớn lipit gọi tế bào bọt, giải phóng cytokine, yếu tố tăng trưởng enzym khác matrix metalloproteinase (MMPs) làm suy yếu lớp vỏ xơ màng đáy nội mạc, thúc đẩy biến cố nứt mảng xơ vữa

“Mảng xơ vữa dễ vỡ” đặc trưng hoạt hóa q trình viêm với nồng độ cao chất tiền viêm nồng độ thấp cytokine chống viêm (đặc biệt IL-10) máu bên mảng xơ vữa Viêm làm tăng nhu cầu oxy mảng xơ vữa dẫn đến tình trạng thiếu oxy tương đối (một tác nhân kích thích mạnh tân sinh mạch máu) Quá trình viêm thiếu oxy mảng xơ vữa hiệp đồng kích thích tăng sinh mạch máu, thúc đẩy xâm nhập vào lớp nội mạc tiến triển xơ vữa động mạch Các mạch máu tân sinh có thành mỏng nên dễ vỡ gây chảy máu mảng xơ vữa, màng tế bào hồng cầu giàu lipit hemoglobin tự tích lũy góp phần làm tăng phản ứng viêm, tăng thể tích lõi lipit trình oxy hóa

Các nghiên cứu bệnh học cho thấy, yếu tố thuận lợi để mảng xơ vữa dễ bị nứt vỡ vỏ xơ mỏng kết hợp với lõi giàu lipit Lớp vỏ xơ mỏng (độ dày < 65μm) dễ dàng bị đại thực bào MMP tiêu hóa Các nghiên cứu theo dõi dọc dựa phương pháp chẩn đốn hình ảnh chứng minh lớp vỏ xơ mỏng yếu tố tiên lượng độc lập cho biến cố bệnh nhân sau NMCT

Cơ chế gây nứt vỡ mảng xơ vữa lực tác động học huyết áp dòng máu vượt sức tải số nguyên nhân vật lý khác góp phần thêm vào Dữ liệu thực nghiệm cho thấy vai trò áp lực từ cấu trúc mảng xơ vữa quan trọng áp lực từ dòng máu việc gây nứt vỡ mảng xơ vữa Mảng xơ vữa vơi hóa cứng mảng xơ vữa giàu lipit, lớp vỏ xơ giàu tế bào viêm yếu dễ bị phá vỡ lớp vỏ xơ Như mảng xơ vữa giàu lipit với lõi lipit lớn vỏ xơ mỏng dễ bị nứt vỡ so với mảng xơ vữa nhiều xơ

29

mảng xơ vữa bị xói mịn Xói mịn mảng xơ vữa có liên quan với hút thuốc lá, đặc biệt nữ giới

Tóm tắt:

Tắc động mạch cấp huyết khối thường nứt vỡ mảng xơ vữa gây kích hoạt q trình đơng-cầm máu hình thành cục máu đơng Huyết khối động mạch đóng vai trò quan trọng việc thúc đẩy tiến triển mảng xơ vữa Các chế trì tình trạng viêm mạn tính phát triển mảng xơ vữa có nhiều đặc điểm chung với chế trì huyết khối

Kích hoạt nội mạc, tiểu cầu, bạch cầu kéo dài làm hình thành mảng xơ vữa tình trạng cấp tính liên quan đến bùng phát viêm, nứt vỡ mảng xơ vữa thúc đẩy hình thành huyết khối mảng xơ vữa làm tắc phần toàn mạch máu Các Protein từ huyết khối kích thích tăng trưởng tiến triển mảng xơ vữa thân huyết khối kết hợp vào mảng xơ vữa làm hẹp thêm lòng mạch Hiểu biết chi tiết mối liên quan huyết khối tiến triển mảng xơ vữa với biểu lâm sàng liên quan cần thiết để cá thể hóa điều trị, xác định mục tiêu điều trị tăng hiệu

30

CHƢƠNG

LỢI ÍCH CỦA ĐIỀU CHỈNH MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TRONG DỰ PHÒNG BỆNH TIM MẠCH

3.1 Thuốc bệnh tim mạch

Thuốc sản phẩm tiêu dùng cảnh báo bao bì gây chết người sử dụng

Nicotin thành phần biết tới nhiều thuốc Thực tế, thuốc có chứa tới 7000 chất hợp chất Có tới hàng trăm chất số độc chất có 69 chất chất gây nghiện Trước người ta cho Nicotin chất gây bệnh tim mạch, tìm thấy có nhiều loại hoạt chất khác Carbon monoxide, Benzopyrene, Glycoprotein số hợp chất khác có vai trị quan trọng gây bệnh tim mạch

Hút thuốc nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Một người hút thuốc bị giảm trung bình 10 năm tuổi thọ, với người THA nặng số năm với THA nhẹ năm.Hút thuốc nguyên nhân nhiều bệnh Người hút thuốc có Nguy tim mạch 10 năm cao gấp đôi so với người không hút thuốc Với người < 50 tuổi, nguy tim mạch người có hút thuốc cao gấp lần so với người khơng hút thuốc

Hút thuốc dù hay trung bình tăng nguy mắc bệnh tim mạch Tác hại hút thuốc không phụ thuộc vào liều lượng mà phụ thuộc vào thời gian hút Tất loại thuốc gồm toàn loại thuốc (kể loại có nồng độ Nicotin thấp, có đầu lọc hay khơng có đầu lọc), xì gà, thuốc hút tẩu, thuốc lào có hại Hút thuốc hình thức nguy hiểm Thuốc khơng khói làm tăng nguy bị nhồi máu đột quỵ.Đặc biệt hút thuốc thụ động làm tăng nguy tim mạch hút chủ động Người hít phải khói thuốc tiếp xúc nơi làm việc bị tăng 30% nguy mắc bệnh tim mạch

Thực tế từ nhiều quốc gia cho thấy lợi ích đem lại từ việc giảm khói thuốc mơi trường, ví dụ lệnh cấm hút thuốc nơi công cộng nhiều địa điểm khác làm giảm đáng kể tỷ lệ nhồi máu tim

Do ngừng hút thuốc chiến lược hiệu phòng ngừa bệnh tim mạch 3.1.1 Tác hại hút thuốc lợi ích cai thuốc

Có thể khẳng định, hút thuốc nguyên nhân gây tử vong lớn phịng ngừa Người ta ước tính hút thuốc gây khoảng 100 triệu chết kỷ XX [1] Hút thuốc gây hại cho tim mạch, dẫn tới tổn hại nghiêm trọng gây lão hoá sớm cho nhiều quan thể Mất 10 năm tuổi thọ giá phải trả cho việc hút thuốc Giúp người bệnh cai thuốc cải thiện sức khỏe tim mạch giảm đáng kể nguy mắc bệnh tật nghiêm trọng khác Khơng có biện pháp can thiệp hiệu việc cai thuốc để cải thiện sức khoẻ tuổi thọ

Đối với người mắc bệnh động mạch vành, cai thuốc giúp giảm 36%nguy mắc biến cố tim mạch giảm 50%nguy tử vong sớm Giảm tỷ lệ hút thuốc giúp giảm tỷ lệ tử vong tương đương với biện pháp điều trị thuốc

31

bệnh động mạch vành giảm nửa Đồng thời, cai thuốc làm giảm nguy nhồi máu não xuất huyết nhện Ở bệnh nhân suy chức tâm thu thất trái sau nhồi máu tim, cai thuốc giúp giảm 40% nguy tử vong giảm 30% nguy mắc nhồi máu tim Đối với người mắc bệnh động mạch chi dưới, cai thuốc cải thiện khả gắng sức, giảm nguy cắt cụt chi tăng tỷ lệ sống

Đối với bệnh động mạch vành bệnh lý xơ vữa khác, cai thuốc không biện pháp điều trị rẻ mà biện pháp hiệu Những người cai thuốc có tỷ lệ tử vong giảm 36%, mức giảm cao so với việc điều trị Aspirin (chỉ giảm 15%),điều trị thuốc ức chế men chuyển (mức giảm 23%), thuốc chẹn beta giao cảm (giảm 23%), thuốc hạ mỡ máu (giảm 29%)

Hình 3.1 Mức giảm nguy tử vong liên quan đến cai thuốc so sánh với thuốc

điều trị bệnh tim mạch khác11

. 3.1.2 Tác động thuốc tới Hệ Tim mạch

Một số tác động cấp tính hút thuốc hệ tim mạch bao gồm giảm cung cấp oxy tăng nhu cầu oxy tim, thay đổi huyết động cấp với tăng nhịp tim, tăng sức cản hệ thống sức cản động mạch vành, tăng co bóp tim, giảm độ đàn hồi (compliance) động mạch Hút thuốc làm tăng cấp tính số lượng tế bào nội mô lưu thông máu Chỉ cần hút điếu thuốc ngày làm tăng gấp đôi số lượng tế bào nội mô bị huỷ hoại

Một số tác động lâu dài hút thuốc bao gồm suy giảm chức nội mơ, tăng oxy hóa LDL-Cholesterol, giảm lượng HDL-Cholesterol, tăng đáp ứng viêm hệ thống, tăng bạch cầu, tăng lượng protein phản ứng C; tăng hoạt hoá kết dính tiểu cầu, cân yếu tố đông- cầm máu, giảm hoạt động ly giải Fibrin, giảm độ dày độ cứng thành động mạch

3.1.3 Các bệnh Tim mạch có liên quan với Hút thuốc

Hút thuốc có liên quan đến nhiều bệnh lý Tim mạch bệnh xơ vữa động mạch không triệu chứng, bệnh động mạch vành (bao gồm đột tử, hội chứng vành cấp, đau thắt ngực ổn định suy tim), đột quỵ, phình động mạch chủ bụng, bệnh động mạch chi

3.1.3.1 Xơ vữa động mạch không triệu chứng

32

bằng chứng mối liên quan XVĐM với hút thuốc theo kiểu đáp ứng liều: người hút thuốc nhiều, thay đổi cận lâm sàng sớm

3.1.3.2 Bệnh động mạch vành (bao gồm đột tử, hội chứng vành cấp, đau thắt ngực ổn định suy tim)

Trong nghiên cứu INTERHEART, nguy NMCT người hút thuốc tăng gấp ba lần so với người khơng hút thuốc Ngồi ra, nguy NMCT tăng thêm 6% cho lần hút thuốc lá.Trong cộng đồng, nguy mắc bệnh cao (khoảng 60%) xảy nam giới trẻ hút thuốc Tuy cá nhân gánh nặng bệnh động mạch vành hút thuốc tăng theo lứa tuổi Hút thuốc yếu tố nguy gây NMCT nặng Nghiên cứu lớn cho thấy hút thuốc yếu tố định gây NMCT có ST chênh lên so với NMCT khơng có ST chênh lên Hút thuốc có liên quan tới tất loại đột tử Người hút thuốc có nguy đột tử tăng gấp hai tới ba lần so với người không hút thuốc Nguy suy tim hút thuốc thơng qua việc mắc xơ vữa động mạch

3.1.3.3.Đột quỵ

Nguy đột quỵ người hút thuốc cao khoảng 2-4 lần so với người không hút thuốc Hút thuốc làm tăng nguy gây nhồi máu não lẫn xuất huyết não

3.1.3.4.Phình động mạch chủ bụng

Hút thuốc nguyên nhân quan trọng bệnh phình động mạch chủ bụng mà hồn tồn phịng tránh Nguy tăng theo số năm hút thuốc lượng thuốc hút Hút thuốc 20 bao/1 năm tăng nguy phình động mạch chủ khoảng từ tới lần hút thuốc 50 bao/1 năm làm tăng nguy lên tới 10 lần

3.1.3.5 Bệnh động mạch chi

Có mối liên quan hút thuốc bệnh động mạch chi theo kiểu đáp ứng liều Các nghiên cứu tiến cứu cho thấy bệnh nhân bị đau cách hồi, người hút thuốc khả phút triệu chứng thiếu máu chi nặng

3.1.3.6 Các bệnh tim mạch khác

Hút thuốc làm tăng nguy gây rối loạn nhịp thất rối loạn nhịp thất Theo tác giả Chamberlain AM, nguy rung nhĩ tăng gấp đôi người hút thuốc

Hút thuốc gây tăng huyết áp chủ yếu qua kích thích thần kinh giao cảm Những người hút thuốc mắc THA có nguy cao tiến triển thành dạng THA nặng tăng huyết áp ác tính tăng huyết áp kháng trị

3.1.4.Liên quan mức độ hút thuốc, dạng thuốc bệnh tim mạch

3.1.4.1 Mức độ hút thuốc

Hút thuốc không thường xuyên, hút vài điếu ngày làm tăng đáng kể nguy mắc nhồi máu tim tử vong sớm, nguy tương đối cao phụ nữ so với nam giới

3.1.4.2 Các dạng thuốc bệnh tim mạch *Xì gà, thuốc lào thuốc khơng khói

33

thuốc thụ động hít thuốc từ người hút thuốc Nguy mắc bệnh động mạch vành họ thấp so với người hút thuốc

Khói thuốc lào chứa nhiều hóa chất độc tương tự thuốc gây tăng đáng kể lượng Nicotine máu, kèm theo gây tăng cao lượng Carbon monoxide cao so với hút thuốc lá.Khói thuốc lào liên quan tới hội chứng chuyển hoá, bao gồm gây tăng nhịp tim huyết áp, giảm nhạy cảm phản ứng baro Những nước có tình trạng hút thuốc lào phổ biến ghi nhận tỷ lệ bị đột quỵ tăng cao

Do tạo sản phẩm việc hút thuốc, tác hại liên quan tới hút thuốc khơng khói cho thấp so với thuốc theo kiểu truyền thống Một số loại thuốc khơng khói ngồi việc tạo nồng độ Nicotine cao cịn chứa hóa chất gây hại cho sức khỏe Các phân tích hệ thống kết luận thuốc khói làm tăng nguy mắc số loại ung thư tử vong bệnh tim mạch

*Thuốc điện tử

Thuốc điện tử hoạt động pin tạo Nicotine nồng độ cao dạng Các nghiên cứu thực nghiệm nhỏ phát nhịp tim tăng cao đáng kể trì suốt thời gian hút thuốc tác động bất lợi tới hệ hô hấp thời gian sử dụng ngắn giống với tác động thuốc truyền thống Nhiều chứng gần cho thấy thuốc điện tử không vô hại cần nhiều nghiên cứu

3.1.5 Hút thuốc thụ động bệnh tim mạch

Hút thuốc thụ động hít phải khói thuốc từ người hút thuốc Hút thuốc thụ động làm tăng 25-30% nguy mắc bệnh động mạch Nguy tăng lên tăng phơi nhiễm, khơng có mức phơi nhiễm an tồn tiếp xúc với khói thuốc thụ động Các thành phần khác Nicotine đóng vai trị quan trọng tác động gây hại hút thuốc thụ động Các nghiên cứu thực nghiệm chứng minh 30 phút tiếp xúc với khói thuốc làm tổn hại chức nội mô động mạch vành người khoẻ mạnh không hút thuốc đến mức phân biệt với người hút thuốc thường xuyên Tránh hút thuốc thụ động làm giảm nhanh chóng nguy giảm dần theo thời gian sau tiếp xúc

3.2 Chế độ dinh dƣỡng bệnh tim mạch

Có nhiều dạng chế độ ăn khác có ảnh hưởng đến XVĐM kết cục lâm sàng tim mạch Vì chế độ ăn lành mạnh cân đối tảng dự phòng bệnh tim mạch

3.2.1 Ảnh hưởng chế độ ăn hàng ngày nguy tim mạch

3.2.1.1 Chế độ ăn chất béo ● Tổng lƣợng chất béo

Chất béo có vai trò quan trọng phát triển phòng ngừa xơ vữa động mạch, thông qua việc tác động đến yếu tố nguy tim mạch

34

chất trung gian qua việc làm tăng nguy mắc tiểu đường Tuy nhiên thử nghiệm lâm sàng chế độ ăn chất béo(low-fat)có tác dụng thúc đẩy giảm cân Thực tế chế độ ăn kiêng với thức ăn có mật độ lượng thấp làm tăng cảm giác no giúp giảm cân lâu dài

Một số thử nghiệm lâm sàng tiến hành nhằm đánh giá hiệu việc ăn giảm mỡ phòng ngừa BTM Tuy nhiên nghiên cứu thất bại việc đưa chứng có ý nghĩa liên quan ăn chất béo giảm biến cố tim mạch Trong Thử nghiệm “Women‟s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial”, 48000 phụ nữ Mỹ phân ngẫu nhiên vào nhóm ăn chế độ chất béo (chất béo chiếm 20%của tổng lượng tiêu thụ), với mục tiêu đánh giá xem liệu chế độ ăn có làm giảm tỷ lệ mắc biến cố tim mạch hay không Tuy nhiên, sau năm theo dõi, lượng chất béo ăn vào nhóm can thiệp thấp so với nhóm chứng 8,3%; cholesterol máu nhóm can thiệp nhóm đối chứng khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm khơng có khác biệt tỷ lệ biến cố tim mạch Nhìn chung, liệu cho thấy việc giảm lượng chất béo ăn vào khơng có tác động rõ ràng đến nguy tim mạch Tuy nhiên,hạn chế lượng chất béo ăn vào khuyến cáo cho trường hợp thừa cân béo phì ăn q nhiều chất béo có ảnh hưởng đến việc tăng trọng lượng thể

● Thành phần chất béo

Tác động axit béo nguy tim mạch phụ thuộc vào cấu trúc hóa học chúng Sự khác cấu trúc axit béo nhận biết dựa vào chiều dài chuỗi carbon, có mặt, số lượng cách kết hợp không gian (dạng cis hay dạng trans) nối đơi Nhóm axit béo n-3 n-6 xác định vị trí nối đơi tính từ đầu methyl (đuôi) chuỗi carbon Cụ thể với axit béo n-3 nối đơi vị trí cacbon thứ ba, với axit béo n-6 nối đơi vị trí cacbon thứ sáu tình từ đầu methyl chuỗi

Axit béo bão hòa

Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy so với axit béo khơng bão hịa nối đơi nhiều nối đơi, axit béo bão hịa làm LDL-C tăng cao Cụ thể ăn axit béo Lauric (C12: 0) Myristic(C14: 0) mức LDL-C cao so với ăn axit palmitic (C16: 0) Tuy nhiên, axit béo bão hòa Stearic (C18:0) lại tác động đến mức LDL-C tương tự axit béo không bão hòa Oleic (C18: 1)

Các nghiên cứu dịch tễ việc tiêu thụ loại chất béo bão hịa cho thấy có điểm khác chúng Ăn axit béo C-12 C-18 có liên quan đến gia tăng nguy tim mạch, ăn axit béo có chuỗi carbon ngắn khơng làm gia tăng nguy tim mạch

Axit béo khơng bão hịa nối đơi

Axit Oleic axit béo khơng bão hịa nối đôi phổ biến So với việc tiêu thụ carbohydrate axit béo khơng bão hịa nhiều nối đơi, tiêu thụ axit béo khơng bão hịa nối đơi có lợi ích làm tăng tỷ lệ HDL/ LDL giảm mức Triglyxerit máu Các nghiên cứu đoàn hệ cho kết tương tự Nhìn chung, người ăn nhiều axit béo khơng bão hịa nối đôi, tần suất bị biến cố tim mạch thấp so với người ăn nhiều axit béo bão hòa Tuy nhiên, quan sát chưa xác thực thử nghiệm ngẫu nhiên, thử nghiệm có mục tiêu phịng ngừa

Axit béo khơng bão hịa dạng Trans:

35

hóa dầu thực vật, nhiên hình thành q trình tiêu hóa thực phẩm có nguồn gốc động vật

Tại Châu Âu, năm gần đây, ngành công nghiệp thực phẩm có cố gắng đáng kể việc giảm chất béo dạng trans bơ thực vật So với axit Oleic, sử dụng axit béo dạng trans làm LDL-C tăng lên làm HDL-C giảm rõ rệt Tương tự, so với axit béo bão hòa,sử dụng axit béo trans làm LDL-C tăng cao rõ rệt Các nghiên cứu dịch tễ học châu Âu Bắc Mỹ cho thấy mối liên quan việc tiêu thụ axit béo trans tăng tỷ lệ mắc/tử vong tim mạch Tương tự LDL-C, so với axit béo bão hòa, axit béo dạng trans làm nguy mắc bệnh mạch vành tăng cao rõ rệt Các nghiên cứu gần so sánh tác động axit béo dạng trans có nguồn gốc động vật so với loại có nguồn gốc thực vật, nhiên không đưa kết luận rõ ràng Tổng hợp liệu thấy hấp thụ lượng lớn axit béo dạng trans có liên quan đến tăng nguy mắc bệnh tim mạch

Axit béo khơng bão hịa nhiều nối đơi (PUFA)

Khi thay axit béo bão hòa Axit béo khơng bão hịa nhiều nối đơi cho thấy có tác dụng làm giảm LDL-C Các axit béo không bão hịa đa nối đơi chia thành hai nhóm nhỏ: axit béo omega-6, chủ yếu từ thực phẩm nguồn gốc thực vật axit béo omega-3, chủ yếu từ dầu mỡ

● Axit béo omega-6 (n-6 PUFA)

Các axit béo omega6 loại PUFA chủ yếu chế độ ăn uống, chiếm khoảng 85 -90% tổng lượng PUFA ăn vào Axit linoleic loại axit béo omega-6 dồi chế độ ăn nguồn cung cấp chủ yếu dầu thực vật (dầu hướng dương, dầu đậu nành) Axit linoleic PUFA thiết yếu, người khơng thể tự tổng hợp mà phải cung cấp từ bên chế độ ăn uống Hiệu bảo vệ bệnh ĐMV n-6 PUFA có lẽ chủ yếu tác động trung gian thông qua việc làm giảm cholesterol máu Hai phân tích tổng hợp dựa nghiên cứu đoàn hệ mối liên quan PUFA bệnh ĐMV cho kết trái chiều

Theo Jakobsen cộng nguy bệnh ĐMV giảm 13% 5% tổng lượng từ chất béo bão hòa thay PUFA12 Ngược lại, Siri-Tarino cộng kết

luận khơng có chứng cho thấy việc thay chất béo bão hòa PUFA giúp giảm bệnh ĐMV13 Tuy nhiên, phân tích tổng hợp thử nghiệm ngẫu nhiên củng

cố chứng hiệu bảo vệ tim mạch PUFA cho thấy việc thay 5% lượng từ chất béo bão hòa PUFA giảm 10% biến cố mạch vành.14

Axit béo omega-3 (n-3 PUFA)

Các axit béo omega (n-3) quan trọng axit alpha-linolenic (ALA), axit eicosapentaenoic (EPA) axit docosahexaenoic (DHA) ALA axit béo thiết yếu có nguồn gốc thực vật, diện dầu đậu nành dầu hướng dương Cá nguồn cung cấp EPA DHA

36

EPA DHA khơng có tác động đến cholesterol máu Tuy vậy, nghiên cứu dịch tễ cho thấy chúng có liên quan với giảm nguy mắc BĐMV gây tử vong, không liên quan với BĐMV không gây tử vong Một giả thuyết cho tác dụng khác biệt có lẽ EPA/DHA giúp ngăn ngừa rối loạn nhịp tim gây tử vong EPA DHA liên quan đến giảm đột quỵ tử vong mức thấp Do EPA DHA có nguồn gốc từ cá biển, nên lương EPA DHA ăn vào tương đương với lượng cá ăn vào Hầu hết chứng vai trò lượng cá ăn vào từ nghiên cứu quan sát dịch tễ Tác dụng bảo vệ EPA DHA thử nghiệm số nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) Tuy nhiên kết cục nghiên cứu số nhóm bệnh nhân lại khơng đồng Nghiên cứu phân tích (meta-analysis)ở nhóm bệnh nhân sau nhồi máu tim có bệnh động mạch vành, Leon cộng thấy ăn thêm 0,9g - 2,8 g EPA/ DHA/ngày giúp giảm 20%nguy tử vong tim mạch Tuy nhiên ban nghiên cứu có đối chứng (RCT) phịng ngừa thứ phát công bố năm 2010 lại cho kết không mong đợi Khơng có thử nghiệm ba thử nghiệm bệnh nhân sau NMCT bệnh ĐMV cho thấy có giảm biến cố tim mạch nhóm can thiệp (nhóm thêm 400g - 800 mg EPA/DHA ngày)

Chế độ ăn Cholesterol

Tác động hàm lượng cholesterol chế độ ăn nồng độ cholesterol máu yếu so với axit béo Mặt khác thực tốt hướng dẫn chế ăn giảm lượng chất béo bão hịa lượng cholesterol chế độ ăn giảm Do vậy, số khuyến cáo chế độ ăn uống lành mạnh không đưa hướng dẫn chuyên biệt lượng cholesterol chế độ ăn uống Một số khuyến cáo đề nghị giới hạn lượng cholesterol <300mg/ngày

3.2.1.2 Chế độ ăn chất xơ

Chất xơ chia thành loại chất xơ hịa tan chất xơ khơng hịa tan Chất xơ hịa tan chủ yếu tìm thấy trái rau quả, loại đậu, yến mạch Các loại thực phẩm thường nói đến nhiều tác dụng giảm glucose cholesterol máu

*Chất xơ hòa tan

Nghiên cứu cho thấy sử dụng thêm gam chất xơ hòa tan ngày giúp làm giảm khoảng mg/dL (0,052 mmol/l) LDL-C (theo Brown CS) Các nghiên cứu cho thấy Beta-glucan có Yến mạch có tác dụng làm giảm cholesterol máu Theo tác giả Rypsin, ăn 3g/ngày (tương đương ba phần ngũ cốc yến mạch ăn sáng bánh mì làm bột yến mạch) làm giảm cholesterol tồn phần xuống mg/dL (0,1 mmol/l)

*Chất xơ toàn phần

Ăn tăng thêm tổng lượng chất xơ 10g/ngày giúp giảm 15% nguy tử vong bệnh động mạch vành Một nghiên cứu phân tích tổng hợp việc ăn bổ sung chất xơ hàng ngày cho thấy ăn tăng 11,5g/ngày giúp giảm huyết áp tâm trương huyết áp tâm thu xuống mmHg

Như vậy, chiến lược ăn kiêng nên tập trung vào việc tăng tất loại chất xơ Để đạt điều cần thực biện pháp sau:

▪ Thay loại bột ngũ cốc tinh chế bánh mì trắng, gạo trắng mì trắng loại bánh mì nguyên hạt, mì ống nguyên hạt gạo chưa xát vỏ (gạo lức)

37

▪ Thay loại ngũ cốc ăn sáng bột gạo, bột ngô loại ngũ cốc nguyên hạt cháo yến mạch

▪ Tăng cường ăn trái cây, rau đậu 3.2.1.3 Vitamin bệnh tim mạch

Trong thập kỷ qua, tác dụng việc bổ sung vitamin khống chất phịng ngừa tiềm tàng bệnh tim mạch nhà khoa học nghiên cứu kỹ lưỡng

Các nghiên cứu thực nghiệm động vật nghiên cứu quan sát dịch tễ cộng đồng khẳng định vai trị chất chống oxy hóa dự phịng bệnh tim mạch

*Vitamin E

Vitamin E bao gồm số chất đồng phân khác hợp chất α-tocopherol, hoạt động mạnh huyết tương Nguồn Cung cấp vitamin E dồi tự nhiên dầu thực vật rau Lượng tiêu thụ trung bình hàng ngày người 10-15 mg Vitamin E chất chống oxy hóa mạnh, ức chế q trình peroxy hóa lipit màng tế bào LDLs (LDL-C nhỏ) ức chế hình thành khối u

Một số phân tích tổng hợp nghiên cứu đề cập đến liên quan vitamin E với tỷ lệ tử vong tim mạch.Cụ thể, phân tích tổng hợp từ 19 thử nghiệm với tổng số 130.000 người tham gia, thời gian theo dõi từ 1,8 đến 8,2 năm, liều vitamin E trung bình hàng ngày 16,5 - 2000 IU, kết cho thấy việc bổ sung vitamin E liều cao có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong nguyên nhân

*Vitamin C: Axit ascobic

Vitamin C chất chống oxy hóa mạnh, tan nước Nguồn cung cấp vitamin C từ chế độ ăn uống, trái rau Có nhiều chứng cho thấy vitamin C có tác dụng ngăn ngừa q trình oxy hóa LDL-C cải thiện chức nội mô Tuy nhiên, để đưa đề xuất việc bổ sung vitamin C dự phòng biến cố tim mạch chưa có chứng đầy đủ từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

*Vitamin D

Thiếu vitamin D phổ biến toàn giới Hậu rõ rệt thiếu vitamin D bệnh liên quan đến hệ thống xương (cịi xương trẻ em, lỗng xương người lớn) Khoa học xác nhận thụ thể vitamin D có mặt nhiều loại tế bào, bao gồm nguyên bào xương, tế bào hệ thống miễn dịch, tế bào thần kinh, tế bào beta tuyến tụy, tế bào nội mô mạch máu, tế bào tim Bằng chứng cho thấy hàm lượng vitamin D thấp yếu tố nguy bệnh chuyển hóa tim mạch (đái tháo đường type 2, tăng huyết áp) Tuy nhiên, đa số thử nghiệm lâm sàng gần không cung cấp chứng rõ ràng lợi ích việc bổ sung Vitamin D (với dạng liều lượng khác nhau) việc giảm nguy tim mạch

3.2.1.4 Rau, Trái bệnh tim mạch

Ăn trái rau giúp giảm yếu tố nguy tim mạch

Nhiều phát nghiên cứu quan sát nghiên cứu cộng đồng ủng hộ giả thuyết chế độ ăn rau có tác dụng điều hoà huyết áp Trong nghiên cứu DASH, chế độ ăn rau (được kiểm soát chặt chẽ) tuần làm giảm 2,8 mmHg huyết áp tâm thu giảm 1,1 mmHg huyết áp tâm trương Một số nghiên cứu khác cho kết tương tự

38

Tác dụng trái rau thông qua lượng chất xơ có rau quả.Một số nghiên cứu đoàn hệ cho thấy số thành phần trái rau (như chất chống oxy hóa, chất xơ magiê) có tác dụng chống lại khởi phát bệnh đái tháo đường

3.2.1.5 Cá bệnh tim mạch

Tác dụng bảo vệ cá bệnh tim mạch tác dụng lượng axit béo không no n-3 Các axit béo thiết yếu có số tác dụng sinh lý chống viêm, chống kết tập tiểu cầu, giảm triglyceride, cải thiện chức nội mô chống loạn nhịp tim

Nghiên cứu từ năm 1950, so sánh người Inuit Greenland (ăn khoảng 14g axit béo n-3 ngày) với người Đan Mạch (ăn khoảng 3g axit béo n-3 ngày) cho thấy tỷ lệ mắc nhồi máu tim người Inuit thấp 10 lần so với người Đan Mạch

Một nghiên cứu khác cho thấy với lượng nhỏ cá chế độ ăn làm giảm nguy tử vong bệnh tim mạch nam giới (Kromhout cộng sự, 1985) Tác dụng bảo vệ tim mạch tương tự nhận thấy phòng ngừa thứ phát

Một phân tích tổng hợp khác cho thấy so với ăn cá (<1 lần/tháng), việc ăn cá từ 2-4 lần/một tuần giúp giảm 18% nguy đột quỵ (với RR 0,82,95%CI 0,72-0,94)

Mối quan hệ lượng cá ăn vào nguy tim mạch khơng phải tuyến tính So với việc khơng ăn cá, nguy tim mạch giảm nhanh ăn lượng cá nhỏ đến vừa phải Do đó, khuyến nghị đưa ăn cá hai lần tuần, phần nên cá có nhiều mỡ (dầu)

3.2.1.6 Sôcôla Và bệnh tim mạch

Các tác dụng bảo vệ tim mạch việc sử dụng Sô cô la thu hút ý thời gian gần Một phân tích tổng hợp nghiên cứu đồn hệ nghiên cứu cắt ngang kết luận (khá không đồng nghiên cứu) ăn nhiều sôcôla giúp giảm 37% bệnh tim mạch giảm 29% đột quỵ so với ăn sơ la

Như vậy, ăn nhiều Sơcơla có lợi cho việc bảo vệ tim mạch Tuy nhiên thực hành lâm sàng cần ý Sôcôla chứa nhiều lượng (calories) kèm nhiều đường chất béo Vì cần cân đối lợi ích nguy

3.2.2.Một số chế độ ăn uống giúp bảo vệ tim mạch

3.2.2.1 Chế độ Portfolio

Một số chế độ ăn "bảo vệ tim mạch"đã nghiên cứu Đây chế độ ăn có đầy đủ chất dinh dưỡng, thực phẩm phối hợp với theo tỷ lệ định để giúp bảo vệ tim mạch

Một chế độ ăn kiêng chế độ ăn Portfolio, chế độ ăn chất béo bão hịa, kết hợp với tăng protein từ đậu nành (50g/ngày), chất béo hòa tan (20g/ngày), sterol thực vật (2g/ngày) loại hạt (ví dụ hạnh nhân-30g/ngày) Trong nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, chế độ ăn Portfolio có hiệu giảm 30% LDL-C tương đương với Lovastatin Hiệu dài hạn (với điều kiện sống bình thường) cá nhân tuân thủ chế độ ăn sau năm cho thấy giảm 20% LDL-C Tuy nhiên, hiệu giảm cholesterol statin giúp giảm biến cố tim mạch chứng minh, khơng có chứng tương tự từ nghiên cứu dài hạn việc giảm cholesterol chế độ ăn chuyên biệt việc giảm biến cố tim mạch

39 nghiên cứu đoàn hệ (xem Bảng 3.1)

Bảng 3.1: Tóm tắt tác dụng thực phẩm chất dinh dưỡng tới yếu tố nguy tim mạch khuyến nghị

Thực phẩm

Liên quan tới các biến cố

tim mạch

Liên quan tới các yếu tố nguy

tim mạch Khuyến nghị

Carbohydrate: số đường (GI)

+++ GI cao tăng

nguy bệnh tim

mạch

+++ Giảm nhẹ Cholesterol toàn phần với GI thấp

+++ Giảm

HbA1C người ĐTĐ có GI thấp

Khuyến khích lựa chọn GI thấp

Ăn nhiều đồ ăn

++ Tăng biến cố bệnh tim

mạch

+ Tăng huyết áp, Triglycerid, giảm HDL-C

+ Tăng cân ++ Tăng protein phản ứng C

Tránh ăn đồ ăn

Ăn nhiều chất xơ

+++ Tăng nguy

cơ mắc bệnh Tim

mạch

+++ Giảm

Cholesterol

+++ Hạ huyết áp phần

Tăng ăn chất xơ tác dụng tốt với

thực phẩm có GI thấp

Chế độ ăn

Portfolio

++ Giảm

Cholesterol

Những điểm tốt chế độ ăn (giảm chất béo bão hoà, tăng chất xơ loại hạt) có chứng mạnh nhẽ việc

giảm biến cố tim mạch

3.2.2.2 Chế độ ăn Địa Trung Hải

Chế độ ăn Địa Trung Hải chế độ ăn bao gồm nhiều chất dinh dưỡng thực phẩm: ăn nhiều trái cây, rau, loại đậu, sản phẩm nguyên hạt, cá axit béo khơng bão hịa (đặc biệt dầu liu); uống vừa phải rượu (chủ yếu rượu vang, tốt uống bữa ăn); ăn thịt (đỏ), sản phẩm từ sữa, axit béo bão hòa

Một số nghiên cứu chứng minh tác dụng bảo vệ tim mạch chế độ ăn kiêng Địa Trung Hải Gần đây, phân tích tổng hợp cho thấy tuân thủ chặt chẽ chế độ ăn Địa Trung Hải giúp làm giảm 10% tỷ lệ mắc tử vong tim mạch (RR: 0,90, 95%CI 0,87-0,93) giảm 8% tỷ lệ tử vong nguyên nhân (RR: 0,92, 95%CI 0,90-0,94).Hiệu việc tuân thủ chế độ ăn Địa Trung Hải dự phòng tiên phát biến cố tim mạch chứng minh nghiên cứu PREDIMED

40

3.3.1 Ảnh hưởng lối sống tĩnh tại/ tích cực hoạt động thể chất nguy tim mạch

Hơn 2000 năm trước, nhà triết học Hy Lạp Plato viết “Thiếu hoạt động thể lực phá hủy sức khỏe người,vận động tập thể dục phương pháp cải thiện tốt sức khỏe”

Từ năm 1950, dựa nghiên cứu quan sát tác giả đề cập đến mối liên quan lối sống tĩnh với nguy bệnh tim mạch tử vong chung

Các chứng cho thấy việc chuyển từ lối sống tĩnh sang lối sống tích cực hoạt động thể lực giúp làm giảm 20 – 35% nguy tim mạch tử vong chung Hoạt động thể lực giúp đem lại lợi ích sức khỏe thể chất tinh thần, giúp dự phòng đái tháo đường, số loại ung thư loãng xương Hoạt động thể lực ngăn ngừa bệnh lý tim mạch cách gián tiếp thông qua việc cải thiện yếu tố nguy khác làm tăng HDL-C, làm giảm huyết áp, tăng cường dung nạp glucose giảm nguy đái tháo đường type Tùy cá thể mà mức độ đáp ứng khác Tuy nhiên, hoạt động thể lực mức thấp đem lại lợi ích Do lối sống tĩnh yếu tố nguy tim mạch độc lập Các nghiên cứu cho thấy lối sống tĩnh yếu tố nguy có vai trị nam tương tự nữ không phụ thuộc vào tình trạng béo phì Một điều thú vị dường hoạt động thể lực thời gian rảnh rỗi đem lại lợi ích giảm nguy tim mạch hoạt động thể lực liên quan đến hoạt động nghề nghiệp Các nghiên cứu cho thấy hoạt động thể lực đem lại hiệu bảo vệ bệnh lý động mạch vành nhiều đột quỵ não

Một nghiên cứu lớn 400.000 người cho thấy, cần tập thể dục 15 phút ngày giúp giảm 14% tỷ lệ tử vong tập thêm 15 phút ngày giúp tỷ lệ tử vong giảm thêm 4%

Tập luyện thể lực giúp làm giảm tỷ lệ tử vong biến cố rõ rệt bệnh nhân bệnh động mạch vành, bệnh nhân sau nhồi máu tim người bị suy tim mạn tính ổn định Ở bệnh nhân bệnh động mạch vành, tập thể dục giúp giảm 18% -20%tỷ lệ tử vong nguyên nhân Đặc biệt BN sau hội chứng vành cấp, hiệu hoạt động thể lực mạnh mẽ hơn, giúp giảm tỷ lệ tử vong tháng tới 40% Đối với suy tim có phân suất tống máu giảm (HFREF), nghiên cứu lớn bệnh nhân suy tim Châu Âu cho thấy hoạt động thể lực phù hợp giúp giảm 28% tỷ lệ nhập viện giảm 35%tỷ lệ tử vong Một điều rõ ràng tập thể lực giúp tăng 15- 25% khả gắng sức Đối với suy tim với phân số tống máu bảo tồn (HFPEF), nghiên cứu ExDHF chứng minh tác dụng có lợi việc tập luyện triệu chứng, khả gắng sức chức tâm trương thất trái

41

Hình 3.2: Hiệu hoạt động thể lực bệnh nhân bệnh động mạch vành11

3.3.1 Ảnh hưởng hoạt động/ không hoạt động thể chất theo quan điểm tiến hóa

Theo giả thuyết Neel, Trong thời kỳ săn bắn hái lượm, lồi người có chọn lọc di truyền giúp thể có khả hoạt động bền bỉ, gene “tiết kiệm” cho phép thể lưu trữ lượng kho nhiên liệu (khi nạp thức ăn) Sự xen kẽ thường xuyên giai đoạn đói hoạt động thể chất (tức săn bắn) với giai đoạn nghỉ ngơi bổ sung nhiên liệu (ăn uống) mô hình đại diện cho lối sống sinh lý người (Hình 3.3)

Hình 3.3-Vào thời Palaeolithic, đời sống người thợ săn hái lượm đặc trưng

bởi chu kỳ Đói hoạt động thể chất (săn bắn) – Nghỉ ngơi ăn uống (cung cấp dồi dào thực phẩm sau săn bắn thành cơng) Chọn lọc di truyền q trình tiến hóa hình thành gen “tiết kiệm”, giúp tăng cường hiệu lưu trữ lượng để sống sót qua

giai đoạn đói/hoạt động.(TG-tổng lượng glycogen; GLUT4 - Glucose vận chuyển loại 4; AMPK, AMP hoạt hóa men protein)15

42

Thí nghiệm chuột cho thấy vòng tuần không hoạt động (do lồng chật) thấy có giảm rõ rệt chất giãn mạch trung gian qua vận tốc dịng chảy Đây tượng suy chức nội mô, giai đoạn trình hình thành xơ vữa động mạch

Hình 3.4 - Ăn q nhiều khơng/ít hoạt động thể lực dẫn đến dự trữ nhiều

Glucose, Triglycerid với hậu béo phì, kháng Insulin, tăng mỡ máu cuối XVĐM15

3.3.2 Ý nghĩa việc đánh giá mức độ hoạt động thể lực (physical activity levels) khả tập luyện thể lực(physical fitness)

Mức độ hoạt động thể lực cá nhân thể qua thời gian lượng mà cá nhân đầu tư cho việc tập luyện thể lực thường bị chi phối động lực kiên trì người Đối với khả tập luyện thể lực yếu tố di truyền lại thành tố quan trọng Hai người khác đầu tư lượng thời gian với mức lượng nhau, với loại hình tập luyện chương trình tập luyện (tức mức độ hoạt động thể lực nhau), kết họ khả tập luyện thể lực lại khơng giống Do đó, người ta đặt câu hỏi liệu khả tập luyện thể lực có phải yếu tố dự báo độc lập tỷ lệ tử vong không phụ thuộc vào mức độ hoạt động thể lực không?

Trên thực tế, mối liên quan theo kiểu đáp ứng liều biến cố tim mạch với khả tập luyện thể lực mức hoạt động thể lực có khác Trong phân tích tổng hợp Williams cho thấy: (1) Cứ tăng 10% mức tập luyện thể lực tỷ lệ biến cố tim mạch giảm thêm từ 15 - 25%, với mức độ hoạt động thể lực mức giảm nguy không thay đổi; (2) so với hoạt động thể lực nói chung, tập luyện thể lực giúp làm giảm nguy cao tới 25% (Hình 3.5) Từ liệu cho thấy cá nhân tập luyện thu lợi ích cao từ can thiệp luyện tập thể lực

43

Hình 3.5-Phân tích tổng hợp (Meta-analysis) NC tập luyện tập thể lực

(physical fitness ) với >300.000 người/năm 30 NC hoạt động thể lực (physical activity) với >2.000.000 người/năm- So sánh mối liên quan với biến cố tim mạch theo

kiểu đáp ứng liều hoạt động thể lực tập luyện thể lực:Với tập luyện thể lực (physical fitness), tăng mức gắng sức lên 10% nguy giảm 15-25% so với tổng mức luyện tập Trong với mức hoạt thể lực (physical activity)khác mức

giảm nguy ổn định.16

3.3.3 Ý nghĩa tiên lượng hoạt động thể lực tập luyện thể lực

Lợi ích Hoạt động thể lực chứng minh qua nhiều nghiên cứu Hoạt động thể lực thường xuyên làm giảm nguy cho nhiều loại kết cục bất lợi cho lứa tuổi Hoạt động thể lực giúp giảm 20-30% nguy tử vong nguyên nhân tử vong nguyên nhân tim mạch người khỏe mạnh (tùy theo mức hoạt động thể lực) Hoạt động thể lực giúp giảm nguy tử vong người có yếu tố nguy bệnh mạch vành người bị bệnh tim mạch Hoạt động thể lực có ảnh hưởng tích cực lên yếu tố nguy cơ, bao gồm tăng huyết áp, rối loạn lipit máu, béo phì đái tháo đường typ Hiệu nhận thấy nam nữ lứa tuổi, từ trẻ em đến người cao tuổi Hoạt động thể lực khơng gia tăng sức khỏe thể chất mà cịn cải thiện sức khỏe tinh thần

44

Hình 3.6 Liên quan mức hoạt động thể lực tử vong nguyên nhân theo

các tác giả Morris, Paffenbarger, Leon Manson.17, 18

Đánh giá khách quan mối liên quan mức tập luyện thể lực (từ mức tập tăng dần lên mức cao hơn) với tỷ lệ tử vong Kết cho thấy, tăng mức tập luyện thêm MET giúp giảm tỷ lệ tử vong thêm 12% (MET đơn vị đo chuyển hóa gắng sức, người 70kg, nam giới,cường độ tập 25W - tương đương 1,6 MET)

Khuyến cáo chung để giảm tối ưu nguy BTM, người cần tập luyện thời gian rảnh rỗi với mức tiêu thụ 1000 kcal/tuần Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tử vong giảm nhiều người trước không hoạt động bắt đầu tập luyện thể lực thường xuyên Do đó, nên xem xét mức độ tập luyện thể lực theo cá nhân thay đưa mức chung cho người là≥ MET

3.3.4 Các thành phần luyện tập thể lực

Các luyện tập thể lực chia thành loại tập rèn luyện sức bền tập tập luyện tăng sức đối kháng Mục đích tập sức bền để cải thiện lực tập tập có tính nhịp điệu, điều giúp kéo dài thời gian tập luyện với mức độ mức tối đa kết hợp với chuyển động số định Các ví dụ luyện tập sức bền là: bộ, chạy đường dài, đạp xe, chèo thuyền, bơi lội Tập tăng sức đối kháng tập nhằm cải thiện sức mạnh bắp tối đa,như tập khả thực hoạt động mức tối đa quan trọng Các ví dụ tập đối kháng, tăng sức mạnh bắp là:cử tạ, đấm bốc, chạy nước rút khoảng cách ngắn

Thuật ngữ để loại hình tập luyện theo sinh lý co đẳng trương (trong co với tải trọng nhỏ không đổi) tương ứng với tập sức bền co đẳng trường (trong chiều dài giữ không đổi với tải trọng tối đa) tương ứng với tập đối kháng

3.4 Tăng huyết áp bệnh tim mạch

Tăng huyết áp yếu tố nguy hàng đầu gây nên gánh nặng bệnh tật tồn cầu THA có liên quan tới 9,4 triệu tử vong % số ca tàn tật toàn cầu năm 2010 So với năm 1990 tăng huyết áp làm tăng thêm 2,1 triệu ca tử vong Nhìn chung,tỷ lệ tăng huyết áp giới từ 30-45% người trưởng thành (> 18 tuổi) tỷ lệ tăng lên theo tuổi

45

tim mạch đột quỵ tăng dần cách tuyến tính từ mức huyết áp tâm thu 115 mmHg huyết áp tâm trương từ 75 mmHg trở lên

3.4.1 Định nghĩa phân loại tăng huyết áp

Theo khuyến cáo Hội Tim mạch châu Âu Hội Tim mạch Việt nam, Tăng huyết áp lúc nghỉ ngơi, huyết áp tâm thu thường xuyên mức từ 140 mmHg trở lên và/ huyết áp tâm trương từ 90 mmHg trở lên

Huyết áp phân thành mức HA tối ưu, HA bình thường, HA bình thường cao THA phân thành độ THA độ 1, THA độ 2, THA độ theo số HA tâm thu HA tâm trương đo sở y tế Người THA tâm thu đơn độc phân thành độ theo mức HATT ( bảng 3.2)

Bảng 3.2.Định nghĩa phân độ THA theo mức HA (mmHg)* 19

Phân độ tăng huyết áp HATT

(mmHg)

HATTr

(mmHg)

HA tối ưu < 120 < 80

HA bình thường 120 - 129 và/hoặc 80 – 84

HA bình thường cao 130 - 139 và/hoặc 85 – 89

THA độ 140 - 159 và/hoặc 90 – 99

THA độ 160 - 179 và/hoặc 100 -109

THA độ ≥ 180 và/hoặc ≥ 110

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90

*HA phân loại dựa HA đo phòng khám, số HATT HATTr không độ vào số HA có độ cao

Tiền THA: HATT từ 120 – 139 mmHg HATTr từ 80 – 89 mmHg THA tâm thu đơn độc phân độ dựa HA tâm thu

Phân loại áp dụng cho tất bệnh nhân > 16 tuổi

3.4.2 Đo huyết áp

Đo huyết áp sử dụng cho sàng lọc chẩn đoán tăng huyết áp khuyến cáo nên dựa hai lần đo lần khám bệnh lần khám bệnh khác Nếu huyết áp tăng nhẹ nên đo lại sau khoảng vài tháng để xác định thực bệnh nhân có tăng huyết áp hay khơng Nếu huyết áp tăng cao rõ ràng có tổn thương quan đích, có yếu tố nguy tim mạch, có bệnh tim mạch bệnh thận nên tiến hành đo lại huyết áp sau khoảng thời gian ngắn để đưa định điều trị

*Đo huyết áp phòng khám

Đo HA phịng khám lặp lại lần trừ khi: THA nặng (ví dụ: THA độ 3, đặc biệt nguy cao) Mỗi lần khám cần đo HA lần cách 1-2 phút nên đo thêm lần hai lần đầu HA chênh > 10 mmHg Trị số HA bệnh nhân trung bình hai lần đo sau

46 *Theo dõi huyết áp bên phịng khám

Đo huyết áp bên ngồi phịng khám bao gồm ghi holter huyết áp đo huyết áp nhà, thường cho kết thấp so với số huyết áp đo phòng khám khác biệt gia tăng số đo huyết áp phịng khám mức tăng cao bình thường Với phương pháp đo khác thường chẩn đốn có khác

Bảng 3.3: Các ngưỡng chẩn đoán THA theo phương pháp đo HA19

HATT (mmHg)

HATTr (mmHg)

Đo HA phòng khám/bệnh viện ≥ 140 ≥ 90

Đo HA lƣu động 24

HA trung bình ban ngày (hoặc lúc thức) ≥ 135 ≥ 85 HA trung bình ban đêm (hoặc lúc ngủ) ≥ 120 ≥ 70

HA trung bình 24 ≥ 130 ≥ 80

Trung bình HA đo nhà ≥ 135 ≥ 85

Những nguyên tắc nên thực hiện: i) trước q trình đo cần giải thích đầy đủ cho bệnh nhân, với hướng dẫn lời nói văn bản; (ii) giải thích kết xác thời gian đo bao trùm 24 giờ, kết đọc xác hơn; (iii) Holter huyết áp máy đo huyết áp nhà cung cấp số thơng tin khác hai phương pháp nên coi bổ sung cho (iv) Các thiết bị nên kiểm tra thường xuyên để tránh sai số tháng lần

Cả hai giá trị Holter huyết áp đo huyết áp nhà liên quan chặt chẽ đến tiên lượng biến cố tử vong Huyết áp ban đêm có giá trị tiên lượng nguy tốt huyết áp ban ngày Theo dõi huyết áp bên ngồi phịng khám cịn có ích bệnh nhân điều trị nội trú với mục đích theo dõi tác dụng điều trị giúp tăng tuân thủ sử dụng thuốc

Bảng 3.4: Các định lâm sàng HATN HALT (HATN: đo huyết áp nhà; HALT: đo huyết áp liên tục)

Các tình hay gặp THA áo chồng trắng, ví dụ:

● THA độ I đo phòng khám

● HA phòng khám tăng cao đáng kể khơng có tổn thương quan đích

Các tình THA ẩn giấu hay gặp, ví dụ:

● HA bình thường cao phịng khám

● HA phịng khám bình thường người có tổn thương quan đích nguy tim mạch cao

Hạ HA tƣ sau ăn bệnh nhân đƣợc điều trị không

47

● Đánh giá kiểm soát HA, đặc biệt bệnh nhân nguy cao điều trị

Đáp ứng HA mức với gắng sức

● Khi có thay đổi HA phịng khám đáng kể

● Đánh giá triệu chứng có tụt HA điều trị

Chỉ định đặc hiệu cho HALT HATN:

● Đánh giá trị số HA ban đêm tình trạng trũng (Ví dụ: nghi ngờ THA đêm, hội chứng ngưng thở ngủ, suy thận mạn, ĐTĐ,THA bệnh nội tiếthoặc rối loạn hệ thần kinh giao cảm)

3.5 Rối loạn lipit máu

Vai trò quan trọng rối loạn lipit máu, đặc biệt tăng cholesterol máu, làm tăng nguy tim mạch chứng minh nghiên cứu di truyền, bệnh lý, quan sát can thiệp

Trong huyết tương, lipit cholesterol triglyceride lưu hành dạng lipoprotein, dạng kết hợp với protein (các Apolipoprotein) Chất mang cholesterol huyết tương (LDL-C) nguyên nhân gây xơ vữa mạch Vai trò lipoprotein giàu triglyceride nghiên cứu Các chylomicron Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (VLDL) dường không gây bệnh xơ vữa mạch, nồng độ rất cao lipoprotein giàu triglyceride gây viêm tụy cấp

3.5.1 Các thành phần lipit máu:

3.5.1.1.Cholesterol toàn phần LDL-C

Hầu hết cholesterol thường mang LDL-C Có liên quan mức độ cholesterol toàn phần LDL-C với nguy tim mạch Sự liên quan phù hợp với hai giới với người không bị bệnh tim mạch người bệnh tim mạch mạn tính Kết nghiên cứu thử nghiệm dịch tễ sử dụng không sử dụng Statin dựa kết lâm sàng xác định rõ việc giảm nồng độ LDL-C mục đích phịng ngừa bệnh lý tim mạch

Phân tích gộp nhiều thử nghiệm statin cho thấy hiệu giảm LDL-C phụ thuộc vào liều Giảm 1.0 mmol/LLDL-C giúp giảm 25% nguy nhồi máu tim 20% nguy tử vong bệnh lý tim mạch

3.5.1.2.Apolipoprotein B

Apolipoprotein B (apoB; apoprotein lipoprotein gây xơ vữa mạch) mức độ đo lường nghiên cứu kết tỷ lệ thuận với LDL-C Dựa chứng nay, apoB marker có nguy tương ứng với LDL-C Ngồi ra, dường có sai sót phịng thí nghiệm việc đo lường apoB so với LDL-C, đặc biệt bệnh nhân bị tăng triglyceride máu rõ rệt [> 3,4 mmol/l (>300 mg/dl)] Tuy nhiên chưa có chứng cho thấy apoB yếu tố dự đoán nguy tim mạch tốt LDL-C

3.5.1.3.Triglyceride

48

liên quan đến mức độ tăng triglycerid máu mức độ trung bình nhiều so với tăng triglycerid mức độ nặng [>10 mmol/L (>900 mg/dL)], đặc biệt nguy viêm tụy cấp Ngồi ra, khơng có thử nghiệm lâm sàng có đối chứng cung cấp đủ chứng để đưa mục tiêu điều trị nồng độ triglycerid máu Các phân tích gộp cho thấy mục tiêu hạ triglyceride làm giảm nguy tim mạch nhóm nhỏ cụ thể nhóm triglyceride cao HDL-C thấp Hiện nồng độ triglycerid lúc đói >1,7 mmol/L (150 mg/dL) cho làm tăng nguy tim mạch, nồng độ ≤ 1,7 mmol/L mục tiêu điều trị dựa chứng

3.5.1.4.HDL-C

Nồng độ HDL-C thấp có liên quan độc lập với tăng nguy tim mạch HDL-C thấp chí gây tăng nồng độ cholesterol máu (do tăng nồng độ LDL-C) yếu tố nguy bệnh mạch vành Sự kết hợp tăng triglyceride mức độ trung bình nồng độ HDL-C thấp phổ biến bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2, béo phì, kháng insulin người vận động Tình trạng đặc trưng hình thành mảng xơ vữa nhỏ dày đặc Nồng độ HDL-C <1,0 mmol/L (< 40 mg/dL) nam và<1,2mmol/L (< 45 mg/ dL) nữ coi marker làm tăng nguy tim mạch Tuy nhiên, nghiên cứu ngẫu nhiên Mendel gần đặt nhiều nghi ngờ vai trò HDL-C bệnh lý tim mạch.Hoạt động thể lực có lối sống lành mạnh, thay điều trị thuốc, yếu tố quan trọng làm tăng nồng độ HDL-C

3.5.1.5.Lipoprotein (a)

Lipoprotein(a) [Lp(a)] lipoprotein trọng lượng phân tử thấp, gắn với protein gọi apolipoprotein(a) Nồng độ Lp(a) cao liên quan đến tăng yếu tố nguy bệnh lý mạch vành nhồi máu não, nghiên cứu ngẫu nhiên Mendel ủng hộ vai trò Lp(a) nguyên nhân bệnh lý tim mạch Khơng có thử nghiệm lâm sàng giảm Lp(a) làm giảm nguy tim mạch Hiện không nên tiến hành sàng lọc nồng độ Lp(a) chung cho tồn dân số, cân nhắc bệnh nhân có yếu tố nguy trung bình cá nhân có tiền sử gia đình phát mắc bệnh lý tim mạch sớm để đánh giá nguy tim mạch

3.5.1.6.Tỷ lệ Apolipoprotein B/apolipoprotein A1

Apolipoprotein A1 (apoA1) apoprotein lipoprotein trọng lượng phân tử cao Tỷ lệ apoB:apoA1 marker mạnh giúp đánh giá nguy Tuy nhiên, thiếu chứng ủng hộ việc sử dụng giá trị mục tiêu điều trị Do việc đo lường apolipoprotein khơng có sẵn phịng lab châu Âu, kết hợp với chi phí cao so với xét nghiệm lipit sử dụng lại bổ sung vừa phải vào thơng tin có từ thông số lipit áp dụng Do khơng khuyến cáo sử dụng giá trị

3.5.2 Tính tốn lipoprotein

● LDL-C

LDL-C định lượng trực tiếp, hầu hết nghiên cứu nhiều phịng thí nghiệm, LDL-C tính cơng thức Friedewald:

Đơn vị mmol/l: LDL-C = Cholesterol toàn phần – HDL-C – (0,45 x triglycerid) Đơn vị mg/dl: LDL-C = Cholesterol toàn phần – HDL-C – (0,2 x triglycerid)

49

tương Tuy nhiên, số liệu gần cho thấy phương pháp trực tiếp bị sai lệch nồng độ triglyceride cao Ngoài ra, giá trị thu phương pháp trực tiếp khác không thiết phải giống hệt nhau, đặc biệt giá trị LDL-C thấp cao

● Non-HDL-C (xét nghiệm lúc khơng nhịn đói)

Non-HDL-C bao gồm: cholesterol lipoprotein trọng lượng phân tử thấp, lipoprotein trọng lượng phân tử trung bình, phần cholesterol cịn lại VLDL, cung cấp thông tin liên quan đến yếu tố gây xơ vữa Non-HDL-C dự đoán yếu tố nguy tim mạch tốt LDL-C

Non-HDL-C tính cách trừ HDL-C khỏi cholesterol tồn phần.Khác với LDL-C, Non HDL-C không yêu cầu nồng độ triglyceride <4.5mmol/L (< 400 mg/dL) Do thơng số tốt so với LDL-C bệnh nhân tăng nồng độ triglyceride huyết tương, đặc biệt để xác định Non-LDL khơng cần u cầu bệnh nhân nhịn đói làm xét nghiệm máu Mặc dù thiếu thử nghiệm lâm sàng non-HDL-C chứa đầy đủ thơng tin liên quan đến lipoprotein chứa apoB gây xơ vữa nên Hội tim mạch Châu Âu đề nghị chọn non-HDL-C mục tiêu điều trị,có thể thay LDL-C

● Các cholesterol lại

Cholesterol cịn lại = Cholesterol tồn phần - (HDL-C + LDL-C)

Nó yếu tố liên quan đến xơ vữa mạch nghiên cứu Mendel Tuy nhiên, thông số không đề xuất yếu tố dự đoán mục tiêu cho điều trị đợi thêm kết từ liệu quần thể, thử nghiệm lâm sàng

3.6 Yếu tố tâm lý xã hội bệnh tim mạch

3.6.1 Khái niệm yếu tố tâm lý xã hội

Yếu tố tâm lý xã hội bao gồm điều kiện xã hội trình tâm lý có ảnh hưởng đến phát triển bệnh tim mạch Vai trò yếu tố tâm lý, xã hội nguyên nhân trình bệnh lý tim mạch chủ đề nhiều tranh luận nhiều thập kỷ

3.6.1.1.Tương tác yếu tố cá nhân mơi trường

Hình 3.7 sơ đồ mô tả tương tác yếu tố kết cấu xã hội yếu tố cá nhân đáp ứng với căng thẳng tâm lý xã hội Có ba cấp độ sơ đồ: Các yếu tố gây stress yếu tố chống stress; Đối phó với stress; Các đáp ứng với căng thẳng/điều hòa căng thẳng Mỗi cấp độ đại diện (về mặt lý thuyết) chomột cấp độ mà can thiệp thực

50

Hình 3.7- Stress giải Stress Minh họa tương tác Môi trường- Đối phó

mỗi cá nhân- Phản ứng lại môi trường

(Phần xanh đại diện đáp ứng huy động lượng, phần trắng thể đáp ứng tái tạo lượng Phần liên tiếp xanh trắng thể stress chuyển thành giải

stress ngược lại,và đối phó kiểu tiêu thụ lượng chuyển thành đối phó kiểu tái tạo, đáp ứng chuyển hóa thay đổi từ dị hóa sang đồng hóa)20 3.6.1.2 Các yếu tố gây Stress giải stress

Yếu tố gây stress (căng thẳng) yếu tố mơi trường có tác dụng kích hoạt trì phản ứng căng thẳng hệ thần kinh

Yếu tố giải Stress: yếu tố ngoại cảnh có tác dụng kích thích trì tác động tích cực tới hệ thần kinh

3.6.2.Cơ chế đáp ứng tâm lý

Trục đồi- tuyến yên- vỏ thượng thận (HPA) thành phần trung tâm thể đáp ứng với căng thẳng, vùng đồi lan đến vỏ thượng thận (xem hình 3.8)

Hình 3.8: Trục Vỏ não (Brain cortex)- Dưới đồi (Hypothalamus)- Tuyến Yên

51

Khi thể nhận thấy nhu cầu lượng tăng lên, chuỗi phản ứng bắt đầu khởi động gây tăng nồng độ corticoid máu Corticoid tăng lên giúp quan trì hoạt động trạng thái căng thẳng Tuy nhiên, tác nhân gây căng thẳng kéo dài (ví dụ vài tuần vài tháng) tác động gây hại cho sức khỏe

Trong phản ứng đáp ứng với căng thẳng tức thời, số phản xạ xảy (trong vài giây chí hơn) nhanh so với phản ứng hệ thống HPA (diễn vòng vài phút), phản ứng hệ thống giao cảm

3.6.2.1 Đáp ứng thể với Stress nguy bệnh động mạch vành

Một số đáp ứng thể với Stress có liên quan đến gia tăng nguy bệnh tim mạch là:

1 Kích hoạt hệ thống renin-angiotensin: Các Stress kích thích tiết renin tăng nồng độ angiotensin II huyết tương, làm ảnh hưởng mạnh lên thành mạch Angiotensin II gây co mạch, rối loạn chức nội mô, tăng sinh tế bào viêm, tất thúc đẩy xơ vữa động mạch Kết hợp với kích hoạt giao cảm kích thích trục HPA, kích hoạt hệ thống renin-angiotensin dẫn đến tăng huyết áp, xơ cứng động mạch biến cố tim mạch

2 Kích thích phản ứng viêm chứng minh gây tăng nồng độ huyết tương interleukin (IL-6)

3 Kích hoạt đường đông máu gây tăng nồng độ fibrinogen huyết tương Ảnh hưởng đến huyết áp phản ứng viêm làm tăng xơ vữa động mạch vành gây gia tăng nguy mắc bệnh tim mạch Ngồi ra, cịn có chế liên quan đến stress làm tăng biến cố cấp tính Một số nứt vỡ mảng xơ vữa động mạch Một số chế khác liên quan đến rối loạn nhịp tim

4 Những thay đổi ngưỡng điện học hệ thống dẫn điện tim phát sinh catecholamine Điều làm tăng nguy tạo thành loại rối loạn nhịp tim

Hình 3.9: Đáp ứng hệ nội tiết tim mạch với Stress (căng thẳng)11 3.6.2.2 Đáp ứng Hệ thống phó giao cảm

52

3.6.2.3 Tương tác yếu tố tâm lý xã hội lối sống

Các yếu tố tâm lý xã hội có ảnh hưởng đến lối sống Ví dụ, yếu tố xã hội (ví dụ thu nhập thấp) có liên quan đến thói quen sinh hoạt khơng tốt hút thuốc lá, hoạt động thể lực thói quen ăn uống Thêm vào đó, số bệnh tâm thần mà có liên quan đến bệnh tim mạch, (ví dụ trầm cảm), bị chi phối điều kiện tâm lý xã hội thu nhập thấp, hỗ trợ xã hội điều kiện làm việc bất lợi

Đã có tranh cãi vai trị yếu tố tâm lý xã hội bệnh tim mạch Một số tác giả cho ảnh hưởng bất lợi điều kiện tâm lý xã hội nguy tim mạch trung gian qua tác động đến yếu tố lối sống (như hút thuốc lá, thói quen ăn uống hoạt động thể lực), yếu tố tâm lý xã hội yếu tố “thực” Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng căng thẳng công việc (thời gian kéo dài, yêu cầu cao ) nguy NMCT giải thích hồn tồn yếu tố lối sống Điều có nghĩa căng thẳng tâm lý yếu tố tác động trực tiếp quan trọng bệnh tim mạch

Vì vậy, yếu tố tâm lý xã hội quan trọng phịng ngừa bệnh tim mạch tình trạng tâm lý xã hội làm giảm ý chí cá nhân thực hành lời khuyên cai thuốc, chế độ ăn uống hoạt động thể lực

3.6.3 Hiệu can thiệp yếu tố tâm lý xã hội nơi làm việc

Điều kiện làm việc ảnh hưởng tới nguy mắc bệnh tim mạch can thiệp phòng ngừa tiên phát bệnh lý tim mạch giảm tác động yếu tố tâm lý xã hội nơi làm việc Một số nghiên cứu đánh giá tác động việc giảm phơi nhiễm tác động tâm lý xã hội nơi làm việc lên kết cục tim mạch huyết áp, catecholamine lipit

53

CHƢƠNG

NGUYÊN LÝ CƠ BẢN VỀ DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BỆNH TIM MẠCH

4.1 Dự phòng tiên phát bệnh tim mạch gì?

Định nghĩa tổng qt: Phịng ngừa tiên phát bệnh tim mạch tổng thể hoạt

động liên kết với nhau, thực phạm vi cộng đồng cá thể nhằm mục đích ngăn ngừa giảm thiểu ảnh hưởng bệnh biến chứng bệnh cá nhân toàn cộng đồng

Cụ thể, phịng ngừa tiên phát bệnh tim mạch định nghĩa hành động thực trước bị bệnh để loại bỏ khả xảy bệnh trì hỗn xuất (để bệnh xảy lứa tuổi cao hơn)

Thực tế hơn, theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA): Phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch biện pháp can thiệp thiết kế nhằm giảm mức độ bất lợi yếu tố nguy có mặt, với mục tiêu ngăn chặn việc khởi phát biến cố tim mạch

Phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch có sở vững từ nhiều năm nay, dựa dịch tễ học tim mạch y học thực chứng Ngay từ năm 1961 nghiên cứu Framingham cho thấy rõ đối tượng“khỏe mạnh” bị tăng huyết áp tăng cholesterol máu có nguy cao bị nhồi máu tim cấp Từ họ đưa thuật ngữ “Yếu tố nguy bệnh mạch vành” Sau có nhiều chứng cho thấy lối sống khơng lành mạnh có liên quan đến số YTNC tăng huyết áp, rối loạn lipit máu, rối loạn Glucose máu Tiếp theo, tác giả tìm thấy yếu tố nguy bệnh mạch vành YTNC bệnh xơ vữa động mạch khác đột quỵ bệnh động mạch ngoại biên Vì yếu tố nguy gọi “Yếu tố nguy tim mạch”

Có thể thấy rõ nước có thu nhập cao, tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành có xu hướng giảm dần Ở nhiều nước châu Âu tỷ lệ bệnh mạch vành giảm nửa so với năm đầu thập niên 1980, nhờ việc thực biện pháp dự phòng, đặc biệt thành cơng luật phịng chống thuốc

Thực biện pháp dự phòng BTM không giúp ngăn ngừa bệnh tim mạch mà bên cạnh cịn ngăn ngừa bệnh mạn tính khác Cụ thể việc loại bỏ hành vi nguy làm giảm 80% BTM 40% bệnh ung thư Vì phịng ngừa tiên phát BTM cần xem xét tổng thể phịng ngừa bệnh khơng lây nhiễm (KLN) Vì nguyên lý việc thực hành dự phòng BTM cần nằm khung khái niệm chung dự phòng bệnh KLN

4.2 Khung khái niệm chung phòng ngừa tiên phát bệnh Tim mạch

54

như đói nghèo, hiệp định thương mại, sách nơng nghiệp, lưu thơng phân phối sản phẩm, dịng vốn hoạt động cơng ty đa quốc gia Các sách trợ cấp nơng nghiệp, tự hóa thương mại, sách vốn, thị trường giúp cho sản phẩm không tốt cho sức khỏe (các sản phẩm nhiều lượng, dinh dưỡng) giảm giá, phong phú ln sẵn sàng có mặt, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận người tiêu dùng

Có thể thấy điều kiện kinh tế, xã hội “nguyên nhân nguyên nhân gây BTM”, để thay đổi điều kiện kinh tế, xã hội cần đến vai trị nhà sách thường nằm bên ngồi lĩnh vực thực hành lâm sàng hàng ngày Tuy nhiên,một nhóm bác sĩ chun trách có tác động tích cực thông qua hoạt động xây dựng, vận động sách cho phịng chống tiên phát BTM

Phòng ngừa tiên phát BMT bao gồm thực lối sống khỏe kiểm soát yếu tố nguy cấp độ cộng đồng cấp độ cá nhân

Các nghiên cứu dịch tễ phòng ngừa cho thấy việc kết hợp can thiệp cộng đồng cho toàn người dân với can thiệp cấp độ cá nhân cho người có nguy cao giúp cho phịng ngừa tiên phát BTM có hiệu bền vững lâu dài

Hình 4.1 Khung phịng ngừa tiên phát bệnh Tim mạch

ở mức cộng đồng cá nhân

(Nội dung hoạt động phòng ngừa tiên phát nằm khung màu vàng, lối sống các YTNC làm tăng nguy tim mạch dẫn đến biến cố tim mạch nằm khung màu

cam, yếu tố giúp trì giảm nguy tim mạch nằm khung màu xanh)21

4.3 Các cấp độ dự phịng:

4.3.1 Cấp độ cộng đồng (tồn dân): thực cách thúc đẩy thực hành vi lối sống lành mạnh

4.3.2.Cấp độ cá thể:(đối với người có nguy từ trung bình đến cao cao, bệnh nhân mắc bệnh tim mạch): thực cách loại bỏ hành vi lối sống không lành

mạnh (ví dụ chế độ ăn nghèo chất dinh dưỡng, khơng hoạt động thể chất, hút thuốc lá) kiểm soát tối ưu yếu tố nguy (như THA, ĐTĐ, rối loạn chuyển hóa Lipit, béo phì )

55

phòng tiên phát dự phòng thứ phát:

Như biết xơ vữa động mạch tiến trình tiếp diễn liên tục Khởi đầu từ yếu tố nguy với tương tác yếu tố thúc đẩy yếu tố hành vi, hình thành bất thường chuyển hóa, bệnh diễn tiến qua giai đoạn thầm lặng không triệu chứng (chỉ phát qua xét nghiệm cận lâm sàng - bệnh khơng triệu chứng hay bệnh lâm sàng), sau giai đoạn có biểu bệnh lý lâm sàng rõ với biến chứng xơ vữa động mạch nhồi máu tim cấp, đột quỵ (hình 4.2)

Hình 4.2- Tiến triển xơ vữa động mạch11

*Dự phòng tiên phát: biện pháp nhằm trì hỗn ngăn ngừa khởi phát bệnh

(có triệu chứng hay khơng có triệu chứng) người chưa có bệnh

*Dự phịng thứ phát: phát bệnh sớm can thiệp để ngăn ngừa tiến triển

bệnh

Như chiến lược dự phòng tiên phát thứ phát khác hai điểm:

+ Đối tượng: Dự phịng tiên phát đối tượng người chưa có bệnh, với dự phịng thứ phát đối tượng người có bệnh

+ Mục đích: Dự phòng tiên phát ngăn ngừa khởi phát bệnh Dự phòng thứ phát ngăn ngừa tiến triển biến chứng bệnh

Theo hình 4.2 theo tiến trình sinh lý bệnh, dự phịng tiên phát can thiệp yếu tố nguy người chưa có bệnh tim mạch xơ vữa dự phòng thứ phát áp dụng người có bệnh tim mạch xơ vữa nhằm ngăn ngừa tiến triển biến cố (biến chứng bệnh ) nhồi máu tim, đột quỵ tử vong Như vậy,có thể thấy rõ việc giảm biến cố tim mạch cộng đồng nhờ vào thành chiến lược dự phòng tiên phát dự phòng thứ phát khơng riêng loại dự phịng

4.5 Dự phòng nguyên phát:

Một khái niệm khác gần tác giả bổ sung thêm “Dự phịng ngun phát” (primordial prevention): Dự phịng thực từ lúc thụ thai, bụng mẹ tiếp tục nhỏ đến tuổi trưởng thành để ngăn chặn phát triển hình thành lối sống có hại cho sức khỏe yếu tố nguy liên quan đến lối sống.Với khái niệm dự phịng ngun phát dự phịng cấp độ cá nhân với mục tiêu trì “nguy tim mạch thấp”

Duy trì “nguy tim mạch thấp” cho cá nhân suốt sống tức trì đặc điểm hành vi lối sống khỏe mạnh để ngăn chặn phát triển yếu tố nguy liên quan đến lối sống

56

tình trạng sức khỏe tốt (huyết áp, cholesterol đường huyết lúc đói mức bình thường mà khơng dùng thuốc) Để thúc đẩy dự phịng ngun phát BTM, Hội Tim mạch Hoa kỳ (AHA) đưa khuyến cáo “7 lối sống đơn giản”

1 Không hút thuốc bỏ thuốc > năm Chỉ số khối thể BMI <25 kg / m2

3 Tập thể dục cường độ vừa 150 phút/tuần, cường độ mạnh 75 phút/ tuần

4 Thực chế độ ăn uống lành mạnh: tuân thủ thực hành từ 4-5 thành phần chế độ ăn uống (tương ứng ăn 2000 kcal ngày, bao gồm:

● Trái rau: ăn 4,5 suất ngày (mỗi suất tương ứng 100g)

● Ngũ cốc nguyên vỏ giàu chất xơ: ăn suất /ngày (mỗi suất tương ứng 31g có thành phần chất xơ ≥ 1,1 g/10g carbohydrate)

● Cá: ăn phần cá dầu /tuần (mỗi phần tương ứng 109 g) ● Natri: <1,5g / ngày (tương ứng 4g muối / ngày)

● Nước có đường: ≤ 450 kcal (tương đương 36 oz hay lít) / tuần Thành phần dinh dưỡng khác:

● Các loại hạt, rau họ đậu hạt: ≥ phần / tuần ● Thịt chế biến sẵn: không ăn, <2 phần / tuần ● Chất béo bão hòa: <7% tổng lượng ăn vào

5 Giữ mức Cholesterol toàn phần < 200 mg/dl (5.17 mmol/L) Giữ mức Huyết áp <120/80 mmHg

7 Giữ mức Glucose huyết tương lúc đói <100mg/dL(5,5 mmol / L)

Hướng dẫn Châu Âu phòng ngừa bệnh tim mạch thực hành lâm sàng đã xác định đặc điểm người có xu hướng “Tim mạch mạnh khỏe” Các tiêu chuẩn tương tự Hội tim mạch Hoa kỳ, bao gồm:

1 Không sử dụng thuốc

2 Không thừa cân (BMI bình thường: 18,5 - 24,9 kg / m2

)

3 Hoạt động thể chất đầy đủ: 30 phút/ ngày ngày tuần Thói quen ăn uống khỏe mạnh:

● Axit béo bão hòa: <10% tổng lượng (nên thay axit béo khơng bão hịa đa nối đơi)

● Axit béo dạng trans:<1% tổng lượng từ nguồn gốc tự nhiên Ăn Tốt không ăn thực phẩm chế biến sẵn

● Muối: <5g muối ngày (tương ứng g Natri)

● Ăn 30 - 45 g chất xơ ngày, từ ngũ cốc nguyên hạt, trái rau ● 200 g trái ngày (2 phần)

● 200 g rau ngày (2 phần)

● Ăn cá: hai lần / tuần, lần cá có dầu

57 (10g cồn / ngày) cho nữ giới

5 Cholesterol toàn phần < mmol/L (190 mg/dL) Huyết áp < 140/90 mmHg

7 Glucose huyết tương lúc đói<5,5 mmol /L(100 mg/dL) Tránh căng thẳng mức

4.5 Hiệu mặt chi phí chiến lƣợc dự phòng:

Dự phòng BTM cách thực lối sống khỏe mạnh sử dụng thuốc chứng minh biện pháp có chi phí hiệu nhiều tình kể phương pháp tiếp cận cộng đồng phương pháp tiếp cận cá thể cho đối tượng có nguy cao

Chi phí hiệu biện pháp dự phòng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức nguy ban đầu, chi phí thuốc

58

CHƢƠNG

PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH TỔNG THỂ

5.1 Tại phải phân tầng nguy tim mạch

Ở người “khỏe mạnh”, nguy tim mạch kết tương tác nhiều yếu tố nguy Đánh giá NCTM tổng thể sở để tiếp cận phòng ngừa bệnh tim mạch cho cá thể Việc dự phòng bệnh tim mạch cho cá nhân cần điều chỉnh theo mức nguy tim mạch cá nhân đó, nguy tim mạch cao biện pháp phịng ngừa phải mạnh Vì vậy, tất Hướng dẫn hành dự phòng bệnh tim mạch thực hành lâm sàng khuyến cáo cần phải phân tầng nguy tim mạch tổng thể trước định can thiệp

Tầm quan trọng việc ước tính nguy tim mạch tổng thể cho người “khỏe mạnh” trước đưa định quản lý điều trị minh họa Bảng (ước tính nguy dựa theo Hệ thống SCORE) Bảng cho thấy người nữ giới có mức Cholesterol 7mmol/L có mức nguy thấp 10 lần so với người nam giới có mức Cholesterol 5mmol/L có kèm theo hút thuốc THA

Bảng 5.1 Ảnh hưởng phối hợp nhiều YTNC mức nguy tổng thể mỗi cá thể

(nguy TM 10 năm ước tính theo Hệ thống SCORE)22

Giới (năm) Tuổi Cholesterol (mmol/L)

HATT (mmHg)

Hút thuốc

Nguy TM 10 năm

Nữ 60 7 120 Khô

ng 2%

Nữ 60 140 Có 5%

Nam 60 160 Khơn

g 9%

Nam 60 5 180 Có 21%

Trong dự phịng BTM cá nhân, việc giảm nguy tuyệt đối người có nguy ban đầu mức cao quan trọng Mặc dù can thiệp, điều trị tích cực, người có nguy ban đầu cao nguy tồn dư cao Điều cho thấy cần phải can thiệp từ sớm nữa, từ trẻ, nhằm giảm tối đa nguy cho người

Các bác sĩ thường u cầu có ngưỡng chẩn đốn (bình thường hay bất thường) để xác định cần thiết phải can thiệp Tuy nhiên thực thách thức YTNC, yếu tố nguy bệnh có mối tương quan liên tục mà khơng có ngưỡng xác

Việc phân tầng nguy bước quan trọng, cung cấp thơng tin hữu ích giúp thầy thuốc thảo luận với bệnh nhân để đưa định điều trị can thiệp

59

cộng đồng người nguy thấp chiếm tỷ lệ cao người có nguy cao Do đó, bên cạnh chiến lược can thiệp cho cá nhân có nguy cao cần phải bổ sung chiến lược can thiệp cấp độ công đồng để thúc đẩy thực lối sống lành mạnh giảm mức độ yếu tố nguy cho cá nhân toàn thể cộng đồng

Trong việc phân tầng nguy quan làm để bác sĩ đánh giá nhanh chóng xác Có nhiều hệ thống đánh giá nguy tim mạch sử dụng người “khỏe mạnh” hệ thống thang điểm Framingham, Hệ thống SCORE, ASSIGN, Q-Risk, PROCAM… Hiện nay, Hội tim mạch châu Âu (ESC), Hướng dẫn Dự phòng bệnh tim mạch thực hành lâm sàng, khuyến cáo sử dụng Hệ thống SCORE Hệ thống xây dựng dựa sở liệu đoàn hệ lớn châu Âu, mang tính đại diện cao

Hệ thống SCORE hệ thống giúp ước tính nguy xảy biến cố Tim mạch gây tử vong 10 năm tới (gọi tắt NCTM 10 năm) Các bảng SCORE phát triển để ước tính nguy cho tồn dân số châu Âu (gồm dân số nước có nguy cao nước có nguy thấp)

Ở Việt nam, chuyên gia thuộc Hội Tim mạch Việt nam thống khuyến cáo áp dụng Hệ thống SCORE cho nước có nguy thấp để đánh giá nguy tim mạch 10 năm cho cộng đồng người Việt nam

5.2 Những cần phải đánh giá nguy tim mạch tổng thể?

Việc xác định đối tượng cần đánh giá nguy tim mạch tổng thể thay đổi theo quốc gia phụ thuộc vào nguồn lực y tế quốc gia

Theo Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC 2016), đối tượng cần đánh giá nguy tim mạch tổng thể sau (bảng 5.2):

Bảng 5.2 Khuyến cáo đối tượng cần đánh giá nguy tim mạch tổng thể

(Theo khuyến cáo ESC 2016 dự phòng bệnh tim mạch).22

Khuyến cáo MĐK

C

MĐC C

Đánh giá nguy tim mạch tổng thể cách hệ thống khuyến cáo người có tăng nguy tim mạch như: tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm, tăng lipit máu gia đình, có yếu tố nguy tim mạch (như hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường tăng nồng độ lipit máu), có bệnh đồng mắc làm tăng nguy tim mạch

I C

Đánh giá nguy tim mạch tổng thể cần lặp lại năm lần, thường xuyên người có nguy gần với ngưỡng cần điều trị

I C

Đánh giá nguy tim mạch cách hệ thống xem xét nam giới 40 tuổi nữ giới 50 tuổi sau mãn kinh mà khơng có yếu tố nguy tim mạch

IIb C

Đánh giá nguy tim mạch cách hệ thống không khuyến cáo nam 40 tuổi nữ 50 tuổi mà khơng có yếu tố nguy tim mạch

60

5.3 Đánh giá nguy tim mạch tổng thể theo Hệ thống SCORE

Hệ thống SCORE ước đoán nguy tim mạch 10 năm (nguy bị bệnh động mạch vành gây tử vong lần đầu) dựa vào yếu tố: tuổi, giới tính, hút thuốc lá, huyết áp tâm thu, Cholesterol toàn phần

Đánh giá nguy theo Hệ thống SCORE giúp hỗ trợ định điều trị hợp lý tránh điều trị mức

Những cá thể có nguy cao cao không cần sử dụng thang điểm cần tiến hành can thiệp yếu tố nguy Với người khơng có bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh thận mạn số biểu thuốc nhóm nguy cao cao (như liệt kê bảng dưới) việc áp dụng Hệ thống SCORE cần thiết, giúp ích phân tầng nguy tim mạch, từ đưa chiến lược xử trí phù hợp

Bảng 5.3.Bảng phân tầng nguy tim mạch theo Hệ thống SCORE23

Nguy rất cao

Những ngƣời có biểu sau:

Bệnh tim mạch rõ, lâm sàng chẩn đốn hình ảnh

- BTM lâm sàng bao gồm nhồi máu tim, hội chứng vành

cấp, bệnh mạch vành tái tưới máu động mạch khác, đột quỵ, TIA, lóc tách động mạch chủ, bệnh mạch máu ngoại biên

- BTM xác định rõ hình ảnh bao gồm: mảng vữa xơ đáng

kể (hẹp ≥ 50%) chụp mạch siêu âm (lưu ý không bao gồm dấu hiệu dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh)

- ĐTĐ kèm theo tổn thƣơng quan đích: ví dụ có Protein

niệu với nguy THA độ tăng Cholesterol

- Suy thận nặng (eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2)

- Chỉ số nguy 10 năm theo SCORE ≥ 10%

Nguycơcao

Những ngƣời có biểu sau:

- Sự gia tăng rõ YTNC, đặc biệt cholesterol

>8mmol/L (> 310 mg/dL),tăng cholesterol gia đình, THA độ (HA ≥ 180/110 mmHg)

- Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ (trừ số người trẻ ĐTĐ type

1 YTNC chính, nguy vừa)

Dày thất trái tăng huyết áp

Suy thận mức độ vừa (eGFR 30-59 mL/phút/1.73 m2) Chỉ số nguy 10 năm theo SCORE 5-10%

Nguy vừa

Những ngƣời có:

- Chỉ số nguy 10 năm theoSCORE từ 1%đến < 5%

- THA độ

61

Nguy thấp

Những ngƣời có:

- Chỉ số nguy 10 năm theo SCORE < 1%

62

Cách sử dụng Hệ thống SCORE để ước tính nguy tim mạch:

- Dựa vào biểu đồ SCORE (Hình 5.1)để ước tính: ví dụ bệnh nhân Nam, 60 tuổi, có hút thuốc lá, huyết áp tâm thu 140 mmHg Cholesterol tồn phần mmol/l đối chiếu lên biểu đồ ta thấy nguy tim mạch 10 năm bệnh nhân 7% thuộc nhóm nguy tim mạch cao

- Tại Việt Nam, ngồi cơng cụ dạng biểu đồ, sử dụng phần mềm ứng dụng có tên “Sức khỏe Tim mạch Việt Nam”, công cụ giúp đánh giá nguy tim mạch 10 năm, xây dựng theo biểu đồ SCORE cho nước nguy thấp Công cụ Dự án phòng chống bệnh tim mạch, Bộ Y tế xây dựng năm 2019(phụ lục 1)

Hình 5.1 Mơ hình tính điểm SCORE theo yếu tố HATT, Tuổi, Giới, Cholesterol TP, hút thuốc dành cho nước nguy tim mạch thấp

Nguồn: Khuyến cáo dự phòng bệnh tim mạch thực hành lâm sàng Hội Dự phòng Phục hồi chức Tim mạch châu Âu (EACPR)/ Hội Tim mạch châu Âu

(ESC) 201622

5.4 Đánh giá “Tuổi nguy tim mạch”

“Tuổi nguy tim mạch” cách trực quan dễ hiểu để minh họa giảm tuổi thọ người bệnh đặc biệt người trẻ có nhiều yếu tố nguy

63

“Tuổi nguy tim mạch” người nam 40 tuổi 60 tuổi

“Tuổi nguy Tim mạch”được khuyến cáo sử dụng để nhấn mạnh tầm quan trọng việc dự phòng yếu tố nguy cơ, đặc biệt người trẻ tuổi

Hình 5.2- Biểu đồ SCORE - Minh họa cách đánh giá “Tuổi nguy tim mạch” Nguồn: Khuyến cáo dự phòng bệnh tim mạch thực hành lâm sàng Hội Dự phòng Phục hồi chức Tim mạch châu Âu (EACPR)/ Hội Tim mạch châu Âu (ESC) 2016.22

5.5 Vai trò xét nghiệm cận lâm sàng đánh giá nguy tim mạch

Các Hướng dẫn Dự phịng khơng khuyến cáo tầm soát YTNC phương tiện chẩn đốn hình ảnh cách thường quy để dự đoán nguy tim mạch

Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh xem xét yếu tố bổ sung đánh giá nguy tim mạch, áp dụng số trường hợp, đặc biệt cá thể có nguy tim mạch (dựa yếu tố nguy truyền thống) gần ngưỡng định điều trị

Dưới khuyến cáo Hội tim mạch châu Âu định xét nghiệm chẩn đoán cận lâm sàng đánh giá nguy tim mạch tổng thể:

Bảng 5.4.Khuyến cáo định xét nghiệm cận lâm sàng đánh giá NCTM

(Theo khuyến cáo ESC 2016 dự phòng bệnh tim mạch)22

Khuyến cáo MĐK

C

MĐC C

Điểm vơi hóa động mạch vành xem xét yếu tố nguy bổ sung đánh giá nguy tim mạch

IIb B

Phát mảng xơ vữa động mạch chụp động mạch cảnh xem xét yếu tố nguy bổ sung đánh giá nguy tim mạch

IIb B

Chỉ số cổ chân – cổ tay (ABI) xem xét yếu tố nguy bổ sung đánh giá nguy tim mạch

64

Tầm soát độ dày lớp nội trung mạc siêu âm động mạch cảnh để đánh giá nguy tim mạch không khuyến cáo

III A

5.5.1 Đánh giá vơi hóa mạch vành

Vơi hóa mạch vành (CAC) đánh giá thơng qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy Dấu hiệu vơi hóa mạch vành cho thấy tình trạng xơ vữa mạch giai đoạn cuối giai đoạn tiền lâm sàng Tuy nhiên xơ vữa động mạch vành không thiết phải ln có tượng vơi hóa Sự tiến triển vơi hóa liên quan đến kích thước mảng xơ vữa, vơi hóa mạch vành (CAC) khơng phải số đánh giá ổn định mảng xơ vữa Ở bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp, mức độ vơi hóa mạch vành rõ ràng so với bệnh nhân không bị hội chứng vành cấp

Việc đánh giá điểm vơi hóa mạch vành (CAC) thống nghiên cứu Hầu hết nghiên cứu sử dụng thang điểm Agatston.Khi điểm vơi hóa CAC ≥300 Agatston ≥75 % giá trị theo tuổi, giới tính dân tộc coi yếu tố làm gia tăng nguy tim mạch Vơi hóa mạch vành số có giá trị dự đốn âm tính cao, điểm Agatston = có giá trị dự đốn âm tính gần 100% loại trừ hẹp động mạch vành Tuy nhiên, vài nghiên cứu đặt câu hỏi giá trị dự đốn dương tính điểm vơi hóa ĐMV (CAC), có nhiều trường hợp có hẹp đáng kể ĐMV mà khơng có vơi hóa Một số nghiên cứu tập cho thấy mối liên quan tình trạng vơi hóa ĐMV với BĐMV điểm số Agatston yếu tố dự đoán độc lập bệnh lý mạch vành Do điểm vơi hóa mạch vành hỗ trợ dự đốn nguy tim mạch yếu tố nguy truyền thống

Vì đánh giá Điểm vơi hóa ĐMV xem xét định người có điểm nguy SCORE ngưỡng 5%- 10%

5.5.2 Siêu âm động mạch cảnh

Các nghiên cứu dịch tế cho thấy tổn thương xơ vữa mạch máu có liên quan tới xơ vữa mạch khác Vì để phát sớm bệnh động mạch người “khỏe mạnh” nên tập trung sàng lọc động mạch ngoại vi, đặc biệt động mạch cảnh Đánh giá NCTM siêu âm động mạch cảnh gồm đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (IMT) xuất mảng xơ vữa

Đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh(IMT) không giúp đánh giá tổn thương xơ vữa giai đoạn sớm mà cịn giúp đánh giá tình trạng phì đại loạn sản lớp trơn động mạch

Các nghiên cứu cho thấy có liên quan IMT nguy tim mạch Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (IMT) >0,9 mm có liên quan với tăng nguy tim mạch Tuy nhiên độ dày lớp nội trung mạch động mạch cảnh không tương quan tuyến tính nguy đột quỵ biến cố tim mạch khác Việc thiếu tiêu chuẩn đồng việc đo đạc IMT gây độ biến thiên lớn kết đo đạc cá thể Hơn phân tích gộp khơng thể chứng minh giá trị gia tăng IMT thêm vào thang điểm Framingham việc dự đoán nguy tim mạch, nhóm có nguy trung bình

Do khơng khuyến cáo sử dụng độ dày lớp nội trung mạc (IMT) siêu âm để đánh giá nguy tim mạch

65

dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh >1,5 mm Các mảng xơ vữa đặc trưng số lượng, kích thước mật độ sóng âm Các mảng xơ vữa có liên quan đến biến cố mạch vành mạch não, chúng làm tăng biến cố mạch não nhồi máu não Nhiều nghiên cứu nhấn mạnh giá trị cao việc đo diện tích độ dày mảng xơ vữa thay đánh giá độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh dự đoán bệnh lý tim mạch

Do đó, nghiên cứu thức chưa thực hiện, việc xác định mảng xơ vữa động mạch cảnh siêu âm coi yếu tố dự đoán nguy tim mạch số trường hợp

5.5.3 Đo độ cứng động mạch:

Độ cứng động mạch thể khả giãn động mạch để đáp ứng với thay đổi áp lực mạch Đo lường độ cứng động mạch thường sử dụng tốc độ lan truyền sóng mạch (PWV)

Độ cứng động mạch tăng thường liên quan đến tổn thương thành mạch chứng minh bệnh nhân tăng huyết áp Một phân tích gộp cho thấy độ cứng động mạch có giá trị dự đốn bệnh tim mạch tương lai giúp phân loại yếu tố nguy

Do thiếu chứng nên đo độ cứng động mạch coi yếu tố bổ sung cùng với yếu tố khác để cải thiện chất lượng dự đoán nguy tim mạch bệnh nhân có nguy gần với ngưỡng định can thiệp Không khuyến cáo đo PWW cách thường quy để cải thiện việc đánh giá nguy

5.5.4 Chỉ số cổ chân – cánh tay (Ankle Brachial Index – ABI)

ABI xét nghiệm dễ thực để phát bệnh xơ vữa động mạch chi bệnh nhân không triệu chứng.ABI <0,9 coi số tin cậy dự báo bệnh động mạch chi dưới(PAD) ABI kết hợp với bệnh sử, tiền sử khám lâm sàng giúp tăng giá trị chẩn đốn bệnh động mạch chi (PAD) (có khoảng 50–89% bệnh nhân với số ABI <0,9 khơng có biểu đau cách hồi có khoảng 12–27% bệnh nhân khơng có triệu chứng > 55 tuổi có ABI < 0,9)

5.5.5 Siêu âm tim

66

CHƢƠNG

CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BỆNH TIM MẠCH

Trong phần này, đề cập biện pháp thực dự phòng tiên phát BTM Các biện pháp nhằm mục đích thúc đẩy người thực lối sống khỏe, kiểm soát yếu tố nguy nhằm giảm nguy tim mạch cho cá nhân cho cộng đồng Các biện pháp thực cấp độ cá nhân cấp độ cộng đồng

6.1 Tƣ vấn thay đổi hành vi

Thơng điệp chính:

Tư vấn thay đổi hành vi phương pháp hiệu quả, hỗ trợ cá nhân thực lối sống lành mạnh

Bảng 6.1 Hướng dẫn tư vấn thay đổi hành vi

(Theo Khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2016)22

Khuyến cáo MĐK

C

MĐC C

Khuyến cáo thực chiến lược “nhận thức thay đổi hành vi” (ví dụ: Tư vấn tạo động lực) để tạo động lực thay đổi lối sống

I A

Khuyến cáo cần có tham gia phối hợp nhiều chuyên viên chăm sóc y tế (như điều dưỡng, chuyên gia dinh

dưỡng, bác sĩ tâm lý) I A

Ở người có nguy tim mạch cao, khuyến cáo ưu tiên áp dụng can thiệp đa phương thức, tích hợp nguồn lực y tế với việc giáo dục lối sống khỏe mạnh, hoạt động thể chất, kiểm soát căng thẳng tư vấn yếu tố nguy tâm lý xã hội

I A

6.1.1 Phương pháp “Nhận thức thay đổi hành vi”:

Phương pháp “Nhận thức thay đổi hành vi”là phương pháp can thiệp nhằm thay đổi nhận thức cho người, nâng cao hiểu biết, tạo động lực hỗ trợ để người thay đổi hành vi, thực lối sống khỏe mạnh

Lối sống người thường dựa khuôn mẫu hành vi có từ trước Các khn mẫu hành vi bị chi phối nhiều yếu tố môi trường xã hội Do vậy, yếu tố cá nhân môi trường rào cản quan trọng việc thực lối sống khỏe mạnh người Bên cạnh đó, lời khuyên phức tạp, khó hiểu người thân nhân viên y tế gây khó khăn cho việc thực hành áp dụng lối sống khỏe mạnh Ngược lại, tương tác thân thiện, tích cực giúp cá nhân nâng cao khả đối mặt với bệnh tật tuân thủ biện pháp thay đổi lối sống

67

Thực tư vấn cho cá nhân tảng để tạo động lực thúc đẩy thay đổi hành vi.Việc đưa định can thiệp thay đổi hành vi nên thảo luận nhân viên y tế với bệnh nhân (bao gồm vợ chồng gia đình bệnh nhân)

Khi thực tư vấn nên áp dụng nguyên tắc giao tiếp hiệu (bảng 6.2), điều hỗ trợ cho việc thay đổi hành vi đạt hiệu cao

Bảng 6.2 Nguyên tắc giao tiếp hiệu tƣ vấn thay đổi hành vi

(Theo khuyến cáo ESC 2016 dự phòng bệnh tim mạch)22

1 Dành đủ thời gian với cá nhân để tạo mối quan hệ thân thiện (chỉ thêm vài phút tạo khác biệt)

2 Cần quan tâm đến nhận thức cá nhân bệnh yếu tố nguy gây bệnh thân họ

3 Khuyến khích cá nhân thể mối quan tâm, lo lắng họ, đánh giá khả tự tạo động lực để thay đổi hành vi khả thành công việc thay đổi hành vị

4 Trao đổi riêng với cá nhân để họ tự bày tỏ vấn đề ủng hộ cải thiện lối sống họ

5 Đặt câu hỏi cho cá nhân để kiểm tra xem họ hiểu lời khuyên hay chưa có cần hỗ trợ thêm khơng để giúp họ tuân thủ

6 Mọi người cần hiểu việc thay đổi thói quen suốt đời,thay đổi bước bền vững thay đổi nhanh chóng

7 Có thể có nhiều người cần hỗ trợ thời gian dài việc tư vấn, hỗ trợ cần lặp lặp lại để khuyến khích trì thay đổi lối sống

8 Cần đảm bảo chắn tất cán y tế cung cấp thơng tin xác, phù hợp

Cần xây dựng chiến lược “Nhận thức thay đổi hành vi”, bao gồm bước: Đánh giá kiến thức cá nhân việc thay đổi hành vi (suy nghĩ, thái độ niềm tin), đánh giá điều kiện môi trường (các yếu tố liên quan đến thay đổi hành vi), từ xây dựng chiến lược thay đổi hành vi cho cá nhân

Các biện pháp can thiệp thay đổi hành vi như“Phỏng vấn tạo động lực” giúp làm tăng động lực tự chủ cá nhân thay đổi hành vi Thất bại cố gắng thay đổi hành vi trước yếu tố có ảnh hưởng đến khả tự thay đổi cá nhân

Một khâu quan trọng cần giúp cá nhân thiết lập mục tiêu cụ thể, thiết thực, giúp họ tự theo dõi thay đổi hành vi mà họ lựa chọn Thay đổi dần bước nhỏ, liên tục chìa khóa để đạt thay đổi hành vi dài hạn

Việc đào tạo cách thức tư vấn cho nhân viên y tế quan trọng “Mười bước chiến lược hỗ trợ thay đổi hành vi” (Bảng 6.3) giúp nhân viên y tế nâng cao chất lượng tư vấn thay đổi hành vi

Bảng 6.3 Mười bước chiến lược hỗ trợ thay đổi hành vi

(Theo khuyến cáo ESC 2016 dự phòng bệnh tim mạch)22

68 1 Tạo mối quan hệ thân thiện trình tư vấn

2 Tư vấn cho tất cá nhân có nguy có biểu bệnh

3 Hỗ trợ để cá nhân hiểu mối liên quan hành vi với sức khỏe họ Giúp cá nhân đánh giá rào cản thay đổi hành vi

5 Có cam kết từ cá nhân việc thay đổi hành vi họ

6 Các cá nhân cần tham gia việc xác định YTNC họ lựa chọn YTNC cần thay đổi

7 Kết hợp nhiều chiến lược, bao gồm việc củng cố lực cá nhân việc thay đổi hành vi

8 Lên kế hoạch thay đổi hành vi

9 Phối hợp thêm hỗ trợ nhân viên y tế thuộc lĩnh vực khác

10 Theo dõi tiến trình thay đổi hành vị cá nhân thông qua phương tiện liên lạc (như điện thoại, thư điện tử )

6.1.2 Can thiệp thay đổi hành vi đa phương thức:

Can thiệp thay đổi hành vi đa phương thức kết hợp kiến thức kỹ cán Y tế thuộc nhiều lĩnh vực (như bác sĩ, y tá, nhà tâm lý học, chuyên gia dinh dưỡng, phục hồi chức tim mạch y học thể thao ) để hỗ trợ người bệnh Can thiệp đa phương thức giúp tối ưu hóa nỗ lực phòng ngừa

Can thiệp đa phương thức đặc biệt khuyến cáo cho người có nguy cao.Những can thiệp bao gồm thúc đẩy lối sống khỏe mạnh thông qua thay đổi hành vi (bao gồm chế độ dinh dưỡng, tăng cường hoạt động thể lực, tập thư giãn, kiểm soát cân nặng chương trình cai thuốc cho người hút thuốc), kèm theo tăng cường điều trị bệnh cải thiện mức độ tuân thủ điều trị

Các yếu tố nguy tâm lý xã hội (căng thẳng, cô lập xã hội cảm xúc tiêu cực), rào cản thay đổi hành vi, cần xem xét giải thực tư vấn cá nhân tư vấn nhóm

Bằng chứng cho thấy can thiệp sâu lâu dài giúp trì lâu dài việc thay đổi hành vi cải thiện tiên lượng Những người có tình trạng kinh tế xã hội thấp, người già, nữ giới cần chương trình riêng, phù hợp để đáp ứng nhu cầu riêng họ thông tin cảm xúc

6.2 Kiểm soát yếu tố nguy tâm lý xã hội Thơng điệp chính:

- Kiểm soát yếu tố nguy tâm lý xã hội giúp giảm stress, trầm cảm, lo âu, giúp thúc đẩy thay đổi hành vi cải thiện chất lượng sống tiên lượng

- Sự tương tác nhân viên y tế (người tư vấn) bệnh nhân nên tuân theo nguyên tắc giao tiếp lấy người bệnh làm trung tâm Bên cạnh cần quan tâm đến vấn đề tâm lý xã hội riêng theo tuổi giới

69

(Theo khuyến cáo ESC 2016 dự phòng bệnh tim mạch)22

Khuyến cáo MĐK

C

MĐC C

Can thiệp hành vi đa phương thức, tích hợp giáo dục sức khỏe, tập thể dục trị liệu tâm lý, để quản lý yếu tố nguy cơ/hoặc bệnh tâm lý xã hội khuyến nghị bệnh nhân BTM có triệu chứng bệnh lý tâm lý xã hội

I A

Nên xem xét định điều trị tâm lý trị liệu trị liệu thuốc phối hợp liệu pháp trường hợp bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng trầm cảm, lo âu kích động

IIa A

Nên xem xét định điều trị yếu tố nguy tâm lý xã hội với mục đích dự phịng BTM thân yếu tố nguy rối loạn chẩn đốn (ví dụ trầm cảm) yếu tố làm xấu yếu tố nguy truyền thống

IIa B

Trong thực hành lâm sàng, người gia đình người bảo hộ người hỗ trợ trực tiếp bệnh nhân để kiểm soát yếu tố nguy tâm lý xã hội cho người có nguy cao có bệnh tim mạch

Giao tiếp với thái độ thông cảm, kiên nhẫn giúp thiết lập trì mối quan hệ đáng tin cậy nguồn hỗ trợ mạnh mẽ chuyên nghiệp giúp bệnh nhân đối phó với yếu tố gây căng thẳng tâm lý xã hội, trầm cảm, lo âu, yếu tố nguy tim mạch bệnh tim mạch

6.3 Tăng cƣờng hoạt động thể lực Thơng điệp chính:

● Hoạt động thể lực tảng dự phòng bệnh tim mạch

● Hoạt động thể lực làm giảm tử vong nguyên nhân tử vong BTM, làm tăng sức khỏe thể chất cải thiện sức khỏe tâm thần

● Những người hoạt động thể lực, nên khuyến khích khởi đầu hoạt động thể lực mức độ nhẹ

Bảng 6.5: Khuyến cáo hoạt động thể lực dự phòng bệnh tim mạch

(Theo khuyến cáo ESC 2016 dự phòng bệnh tim mạch)22

Khuyến cáo ĐKC M ĐCC M

Người trưởng thành khỏe mạnh lứa tuổi, khuyến nghị tập luyện hoạt động thể lực nhịp điệu 150 phút tuần với cường độ trung bình 75 phút tuần với cường độ nặng tập phối hợp loại với thời gian tương đương

70

Để tăng thêm lợi ích, người trưởng thành khỏe mạnh, khuyến nghị tăng dần hoạt động thể lực đến 300 phút tuần với cường độ trung bình, 150 phút tuần với cường độ nặng phối hợp loại mức độ với thời gian tương đương

I A

Khuyến nghị thường xuyên đánh giá tư vấn hoạt động thể lực để thúc đẩy người tăng cường hoạt động thể lực cần hỗ trợ để cá nhân gia tăng thời lượng hoạt động thể lực

I B

Khuyến cáo thực hành hoạt động thể lực cho người có nguy

cơ thấp mà không cần đánh giá thêm I C

Hoạt động thể lực chia thành nhiều đợt, đợt kéo dài khoảng 10 phút, kéo dài tuần, 4-5 ngày tuần tốt tất ngày tuần

IIa B

Nên xem xét định khám lâm sàng nghiệm pháp gắng sức người vận động mà có yếu tố nguy tim mạch có dự định tham gia tập luyện thể dục tập thể thao cường độ nặng

IIa C

6.3.1 Khuyến cáo hoạt động thể lực

Hội Tim mạch châu Âu khuyến cáo người khỏe mạnh lứa tuổi nên chọn hoạt động thể lực phù hợp với thói quen hàng ngày Các hoạt động với cường độ vừa đạp xe tốt cho sức khỏe tim mạch Tất người lớn khuyến khích tập luyện vài tuần

Tập thể dục cường độ thấp trung bình có hiệu giảm nguy tim mạch Tập luyện thể dục cường độ vừa phải tập thể dục nhịp điệu khoảng 2,5 đến tuần giúp giảm tỷ lệ tử vong nguyên nhân nguyên nhân tim mạch Kết tương tự người tập luyện với tập thể dục cường độ mạnh từ đến 1,5 tuần Tổng thời lượng hoạt động/luyện tập thể dục nhịp điệu hàng tuần tích lũy cách tập hàng ngày, lần kéo dài 10 phút lâu phân phối ngày tuần

Các hoạt động phù hợp sức khoẻ không hoạt động liên quan đến thể thao bộ, chạy bộ, đạp xe, chèo thuyền, bơi lội tập luyện theo lớp thể dục aerobic, mà bao gồm hoạt động thông thường hàng ngày leo cầu thang với tốc độ 20 bước 20 giây, nhanh, làm việc nhà làm vườn

Các khuyến cáo hoạt động thể lực để dự phòng bệnh tim mạch Hội Tim mạch châu Âu trình bày bảng 6.5

Tần suất HĐTL – lần tuần, tốt hàng ngày Mỗi cá nhân nên tích lũy 30 phút/ngày,5 ngày/tuần với cường độ vừa phải (tức 150 phút/tuần) 15 phút/ngày, ngày/tuần cường độ mạnh (tương ứng 75 phút/tuần) kết hợp hai mức độ với thời gian tương đương Các hoạt động chia thành phiên có thời lượng 10 phút

Để kiểm soát lipit giảm cân, thời gian tập luyện cần dài hơn, 60 phút - 90 phút/ngày

71

Tất đối tượng cần đánh giá xác định mức độ HĐTL(bao nhiêu ngày tuần, phút ngày, cường độ hoạt động trung bình hay nặng)

Tất đối tượng cần cảnh báo hậu việc hoạt động thể lực, cần thiết phải chống lại tình trạng lười hoạt động,cũng hỗ trợ để tăng cường thêm hoạt động thể lực vào sống hàng ngày

Các đối tượng cần tư vấn loại hình hoạt động thích hợp cách thức để tăng dần mức hoạt động Mọi người cần giúp đỡ để thiết lập mục tiêu cá nhân nhằm đạt trì lợi ích Các cá nhân nên khuyến khích tự tìm số hoạt động mà họ thích và/hoặc họ đưa vào thói quen hàng ngày mình, hoạt động dễ dàng trì bền vững

Để thay đổi hành vi hiệu hơn, bác sĩ lâm sàng nên khám phá cách thiết thực để bệnh nhân vượt qua rào cản Nhằm đạt điều yếu tố quan trọng sở y tế phải thiết lập mối liên kết với ban ngành địa phương, để tạo điều kiện thuận lợi cho hoạt động giải trí thể thao

Khuyến khích người giảm bớt khoảng thời gian vận động cách tăng cường hoạt động xe đạp bộ, rút ngắn thời gian ngồi chỗ ngồi trước hình Các tập ngắn có chi phí hiệu so với việc đến phịng tập Gym chương trình tập luyện cần hướng dẫn viên

6.3.3 Hoạt động thể lực nhịp điệu

Hoạt động thể lực nhịp điệu loại hình hoạt động mà có chuyển động khối lớn cách nhịp nhàng trì thời gian Nó bao gồm hoạt động hàng ngày hoạt động lại (đi xe đạp bộ), làm công việc nặng gia đình, làm vườn, hoạt động nghề nghiệp hoạt động nghỉ tập luyện thể dục nhanh, đường dài chạy bộ, xe đạp, nhảy múa nhịp điệu, chèo thuyền bơi lội Đây phương thức hoạt động thể lực nghiên cứu rộng rãi khuyên dùng nhiều Là phương thức có hiệu cải thiện tiên lương theo kiểu đáp ứng liều

Tương tự tất can thiệp khác, HĐTL cần xem xét điều chỉnh tần suất, thời lượng cường độ Tuy nhiên, với người vận động thể lực người không đạt mức hoạt động tối thiểu, nên khởi đầu luyện tập mức thấp (dưới mức thấp khuyến nghị) sau tăng dần cường độ hoạt động

Khuyến cáo người khỏe mạnh cần hoạt động thể lực loại nhịp điệu mức độ vừa mạnh Cường độ thể thuật ngữ cường độ tuyệt đối cường độ tương đối

Cường độ tuyệt đối lượng lượng tiêu hao phút thực hoạt động, đánh giá thông qua mức tiêu thụ oxy phút (mL/phút L/ phút) đơn vị chuyển hóa tương đương (MET) MET thể lượng tiêu hao ngồi nghỉ ngơi (mức chuyển hóa bản), 1MET tương ứng với 3,5 ml O2/kg/phút) Cường độ hoạt động tuyệt đối không cho thấy yếu tố cá nhân có liên quan trọng lượng thể, giới tính mức độ hoạt động Cụ thể với người già tập thể dục cường độ mạnh 6MET là cường độ tối đa họ, với người trẻ tuổi tập luyện với cường độ tuyệt đối với họ cường độ hoạt động mức độ vừa

72

gắng sức tim phổi cá nhân (VO2 Max) tính theo tỷ lệ % tần số tim đạt được/tần số tim tối đa (% HRmax), với HRmax = 220 - Tuổi Cường độ hoạt động tương đối biểu thị số tỷ lệ nỗ lực cá nhân (người cảm thấy khó khăn tập luyện),hoặc theo tần số nhịp thở (được gọi Test nói chuyện)

Phân biệt cường tuyệt đối cường độ tương đối ví dụ trình bày Bảng 6.6

Bảng 6.6: Cường độ hoạt động thể lực theo đánh giá tương đối tuyệt đối

(Theo khuyến cáo ESC 2016 dự phòng bệnh tim mạch)22

Cường độ tuyệt đối Cường độ tương đối

Cư ờng độ

ME

T Ví dụ hoạt động tương đương

% HR max RPE (Borg scale score) Test nói chuyện Nh ẹ 1.1– 2.9

Đi < 4.7 km/giờ, làm công việc nhà nhẹ 50 –63 10–11 Vừ a 3– 5.9

Đi nhanh (4,8 - 6,5 km/giờ), đạp xe chậm (15 km/giờ), hút bụi, làm vườn (cắt cỏ), chơi gôn, chơi tennis (đánh đôi), khiêu vũ, thể dục nhịp điệu nước

64 –76

12–13 Hơi thở

nhanh nói câu đầy đủ

Nặ ng

≥6 Đi đường dài, chạy chạy, đạp xe > 15km/giờ, làm vườn (đào cuốc liên tục), bơi lội, tennis (đánh đơn)

77 –93

14–16 Thở khó

khăn, khơng thể tiếp tục trị chuyện cách thoải mái

6.3.4 Hoạt động thể lực tĩnh (Hoạt động tĩnh- Isotonic physical activity)

Loại hình hoạt động thể lực tĩnh (chủ yếu làm co giãn khối cơ), có tác dụng kích thích hình thành xương giảm xương; giúp bảo tồn tăng cường khối lượng bắp, tăng sức căng, sức mạnh chức hoạt động Các hoạt động có chứng lợi ích việc kiểm sốt lipit kiểm soát HA, giảm đề kháng Insulin, đặc biệt kết hợp hoạt động thể lực tĩnh với hoạt động thể lực nhịp điệu

73 6.3.5 Hoạt động thể lực điều hòa thần kinh

Với người lớn tuổi có nguy bị té ngã, tập loại hình thể dục điều hịa thần kinh giúp trì cải thiện thăng kỹ vận động (bao gồm thăng bằng, nhanh nhẹn, phối hợp động tác dáng đi)

Loại hình bao gồm tập thái cực quyền, Yoga hoạt động chèo thuyền chơi bóng chuyền, bóng bàn … (các loại hình thử thách phối hợp mắt- tay)

Thời lượng tối ưu cho loại hoạt động chưa xác định 6.3.6.Tiến trình buổi tập:

Tiến trình buổi tập nên bao gồm giai đoạn: khởi động làm ấm thể, tập luyện(bài tập nhịp điệu, tập tăng sức mạnh bắp/bài tập điều hòa thần kinh), giai đoạn giảm cường độ, giảm thân nhiệt giai đoạn giãn Khởi động làm ấm thể trước tập giảm cường độ từ từ, hạ thân nhiệt sau tập quan trọng, giúp ngăn ngừa thương tích biến cố tim mạch

Người hoạt động thể lực, nên bắt đầu dần dần, từ mức nhẹ tăng dần lên mức vừa nên tập khoảng thời gian ngắn (chỉ cần 10 phút), với phiên tập trải tuần

Để tăng dần khả dung nạp với gắng sức, cá nhân cần tăng dần mức gắng sức, nhiên tăng thành phần (tần suất, thời lượng cường độ) nên tăng để giảm thiểu rủi ro đau nhức bắp, chấn thương, mệt mỏi nguy tập luyện sức lâu dài

Sau thực điều chỉnh nào, cá nhân nên kiểm tra dấu hiệu bất thường (ví dụ khó thở mức) có bất thường, nên điều chỉnh giảm mức tập luyện

6.3.7 Đánh giá nguy trước tập luyện

Nguy có phản ứng tim mạch bất lợi trình tập luyện thấp người lớn khỏe mạnh (có -17 đột tử /triệu dân/ năm) Lợi ích tập luyện cao nhiều so với nguy Khi tập cường độ nhẹ vừa nguy thấp nhiều so với hoạt động với cường độ cao Do đó, người khỏe mạnh muốn thực chương trình tập luyện mức độ vừa (ví dụ chương trình bộ), khơng cần khám sức khỏe trước tập Tuy nhiên nên đánh giá nguy trước bắt đầu luyện tập mức độ mạnh (ví dụ hoạt động có tính thi đấu cạnh tranh, thể thao nghiệp dư, tập fitness ) Việc đánh giá nguy nên theo đặc điểm lâm sàng (ví dụ đặc điểm chuyển hóa, tình trạng xương khớp ), nguy tim mạch, mức hoạt động thể lực mức độ hoạt động thể lực dự định thực người

Những người tập thể dục dường có nguy cao bị biến cố mạch vành cấp tính đột tử tim sau tập thể dục Những người vận động người có YTNC nên bắt đầu tập luyện loại hình hoạt động nhịp điệu cường độ thấp tăng Khám lâm sàng, bao gồm nghiệm pháp gắng sức xem xét định cho người vận động mà có yếu tố NCTM có ý định tham gia hoạt động nhịp điệu mức độ cao tập luyện thể thao Kết nghiệm pháp gắng sức hữu ích cho việc thiết lập tập an toàn hiệu

74

Thơng điệp

● Cai thuốc biện pháp có chi phí hiệu phòng ngừa bệnh tim mạch ● Cần ngừng thuốc

● Tất loại thuốc trị liệu gồm Nicotine thay (NRT), Bupropion, Varenicline có hiệu hiệu cao phối hợp, ngoại trừ phối hợp NRT với varenicline

● Hiệu can thiệp tư vấn tạo động lực kết hợp với hỗ trợ ngừng hút thuốc thuốc thay theo dõi hỗ trợ

● Thuốc điện tử giúp cai thuốc nên hạn chế tiếp thị tương tự thuốc (truyền thống)

● Hút Thuốc thụ động có nguy cao tương tự hút thuốc chủ động, cần bảo vệ người không hút thuốc

Bảng 6.7: Khuyến cáo cho chiến lược can thiệp hút thuốc

(Theo khuyến cáo ESC 2016 dự phòng bệnh tim mạch)22

Khuyến cáo MĐ

KC

MĐC C

Cần xác định người hút thuốc thường xuyên đưa lời khuyên việc bỏ hút thuốc cách hỗ trợ, theo dõi sử dụng thuốc thay nicotine, varenicline bupropion riêng lẻ kết hợp

I A

Cần ngừng hoàn toàn hút thuốc loại thuốc khác (thuốc lào ) nguyên nhân độc lập tác động mạnh gây bệnh lý tim mạch

I B

Cần tránh hút thuốc thụ động I B

6.4.1 Tư vấn cai thuốc

Phần lớn người hút thuốc nói họ muốn bỏ thuốc, hầu hết khơng có kế hoạch nghiêm túc để bỏ thuốc vòng tháng tới Tuy nhiên, có nhiều chứng cho thấy người khơng sẵn sàng bỏ thuốc thay đổi suy nghĩ họ nhanh chấp nhận bỏ thuốc hỗ trợ Các nghiên cứu cho thấy, nỗ lực bỏ thuốc nhanh chóng thành công tương tự nỗ lực bỏ thuốc lập kế hoạch cho thời gian dài Điều có nghĩa tất người hút thuốc, người khơng có ý định bỏ thuốc cần nhận lời đề nghị hỗ trợ bỏ thuốc

Người hút thuốc bị lệ thuộc vào thuốc hút thuốc thói quen khó bỏ.Vì tư vấn cai thuốc cần kiên trì lặp lại nhiều lần để tạo chuyển biến Một lựa chọn khác khuyến khích người hút thuốc giảm hút thuốc sử dụng liệu pháp Nicotin Thay

75

hợp.Bộ câu hỏi FTND (Fagerstrom Test for Nicotine Dependence), gồm câu hỏi, công cụ đơn giản giúp đánh giá mức độ phụ thuộc nicotine (Bảng 6.8) Tổng điểm hai câu hỏi giúp lượng giá mức độ phụ thuộc nicotine: – điểm: Ít phụ thuộc, – điểm: Phụ thuộc mức độ vừa, ≥4 điểm: Phụ thuộc mức độ nặng

Bảng 6.8 Bộ câu hỏi FTND

(Fagerstrom Test for Nicotine Dependence)

Câu hỏi Điểm

Ông/bà hút trung bình khoảng điếu thuốc ngày?

1-10 điếu (0 điểm) 11-20 điếu (1 điểm) 21-30 điếu (2 điểm) Trên 31 điếu (3 điểm) Bao lâu sau ngủ dậy ông/bà hút điếu thuốc

đầu tiên ngày?

Trong vòng phút (3 điểm)

6-30 phút (2 điểm) 31-60 phút (1 điểm) Trên 61 phút (0 điểm)

Tư vấn tạo động lực cai thuốc việc sử dụng phương pháp tư vấn để giải mâu thuẫn bỏ thuốc khuyến khích người hút thuốc lựa chọn giải pháp phù hợp với mục tiêu dài hạn họ

Một phân tích tổng hợp cho thấy tư vấn tạo động lực tăng tỷ lệ cai thuốc vòng tháng lên khoảng 30% Để giúp bệnh nhân tìm hiểu giải vấn đề xung quanh việc cai thuốc, bác sĩ yêu cầu người hút thuốc đánh giá động lực họ cai thuốc theo thang điểm từ đến 10 Người tư vấn đưa gợi ý cách vượt qua rào cản Ví dụ, bệnh nhân nói: “Tơi khơng muốn bỏ thuốc lần trước bỏ thuốc tơi khó chịu”, bác sĩ trả lời: “'Tơi hiểu việc bỏ thuốc làm bạn khó chịu, triệu chứng thường kéo dài khoảng hai tuần Bạn tìm việc hai tuần để vượt qua khó chịu khơng?”

Cần thể đồng cảm tránh tranh luận nguyên lý quan trọng khác tư vấn tạo động lực Bác sĩ nói: “Nhiều bác sĩ yêu cầu bạn bỏ hút thuốc, bạn chán ngấy với chủ đề Tôi muốn hiểu cảm giác bạn việc hút thuốc Có phải hút thuốc mang cho bạn niềm vui? Bạn có lo ngại bỏ thuốc?” Điều dẫn đến thảo luận cần cho người hút thuốc để sẵn sàng bỏ thuốc

Ngoài ra, Bác sĩ cần giúp bệnh nhân hiểu lợi ích bất lợi việc bỏ thuốc bệnh nhân mục tiêu sống Bác sĩ nói: “Tơi nghĩ bạn biết việc ngừng hút thuốc giúp bạn tránh nhồi máu tim, stent Con đường bạn để ngừng hút thuốc gì? Bạn làm để vượt qua khó khăn này?” Điều dẫn đến thảo luận mục tiêu dài hạn khó khăn ngắn hạn

76

6.4.2.Hỗ trợ cai thuốc liệu pháp thuốc thay Hiện có ba loại thuốc khuyến cáo cho điều trị thay thế:

1 Liệu pháp Nicotin thay Bupropion

3 Varenicline

Liệu pháp thuốc giúp tăng tỷ lệ cai thuốc thành công thêm lên 2-3 lần cao kết hợp với tư vấn cai thuốc

6.4.2.1 Nicotine thay (NRT)

Các dạng chế phẩm NRT gồm có miếng dán, kẹo cao su, thuốc xịt mũi, thuốc hít có chứa lượng nhỏ nicotine Cơ chế tác dụng NRT giúp giảm triệu chứng cai nghiện cách thay nicotine.Tác dụng chế phẩm kéo dài (miếng dán da) tác dụng nhanh (thuốc xịt mũi, kẹo cao su thuốc hít), linh hoạt để lựa chọn.Dạng tác dụng kéo dài tạo nồng độ nicotine, dạng tác dụng nhanh hỗ trợ thêm thèm thuốc Có thể chọn sử dụng dạng chế phẩm kết hợp nhiều dạng tùy theo cá thể Hiệu sử dụng dạng tác dụng kéo dài (miếng dán da) kết hợp với dạng tác dụng nhanh (kẹo cao su, viên ngậm thuốc xịt mũi uống) Liều Nicotin nên dùng khoảng thời gian 24 giờ, hỗ trợ thêm liều Nicotine nhanh bệnh nhân có cảm giác thèm thuốc NRT sử dụng để hỗ trợ giảm số lượng hút thuốc trường hợp bỏ thuốc đột ngột.NRT chứng minh an tồn kể bệnh nhân có bệnh tim mạch Các tác dụng phụ lành tính (kích ứng da miếng dán- tránh cách thay đổi vị trí miếng dán, kích ứng miệng mũi)

6.4.2.2 Bupropion

Bupropion thuốc chống trầm cảm chứng minh có hiệu giả dược dùng cho người cai thuốc Tuy nhiên Bupronion có hiệu thấp so với Varenicline sử dụng phối hợp NRT tác dụng kéo dài tác dụng nhanh.Bupronion có tác dụng ức chế tái hấp thu Dopamine, Serotonin Norepinephrine giúp làm tăng sinh khả dụng chất giúp cho người cai thuốc tránh hẫng hụt thiếu chất kích thích (như nicotine)

Bupropion nên bắt đầu khởi trị 1- tuần trước ngày bỏ thuốc Liều khởi đầu 150mg sáng ngày,sau tăng lên 150mg hai lần ngày Duy trì khoảng từ đến tuần

Bupronion có số tác dụng phụ khô miệng, ngủ, rung giật, rối loạn vị giác thị giác Thuốc bị chống định người bị động kinh, có dấu hiệu chán ăn, chứng cuồng ăn, bệnh lưỡng cực, xơ gan nặng

6.4.2.3.Varenicline

Varenicline chất đối kháng phần thụ thể nicotinic Thuốc nghiên cứu dành riêng cho cai thuốc

77

trầm cảm người trước mắc trầm cảm nặng.Tác dụng phụ gặp buồn nơn(30%), hạn chế tác dụng cách uống Varenicline sau ăn uống với 1- ly nước.Có thể dùng thuốc chống nơn cần thiết.Một số người bị khó ngủ và/hoặc thức dậy sớm thường lệ, nhiên tượng thường giảm dần sau – tuần

6.4.2.4 Bằng chứng lợi ích thuốc hỗ trợ ngừng hút thuốc lá:

Các thuốc sử dụng chiến lược tư vấn, khuyến khích, tạo động động lực bị thất bại, sử dụng phối hợp ban đầu liệu pháp tư vấn

Tất dạng NRT (kẹo cao su có Nicotin, miếng dán nicotin, thuốc xịt mũi, thuốc hít, viên ngậm lưỡi) có hiệu Kết nghiên cứu cho thấy NRT giúp tăng thêm tỷ lệ bỏ thuốc từ 50 -70% Bupropion, thuốc chống trầm cảm giúp hỗ trợ cai thuốc lâu dài có hiệu tương tự NRT Một phân tích tổng hợp 44 thử nghiệm dài hạn cho thấy sử dụng Bupropion giúp tăng thành công cai thuốc lên gấp 1,62 lần Bupropion có tác dụng phụ gây co giật nhiên gặp(1/1000 người dùng), không làm tăng nguy mắc bệnh tâm thần kinh rối loạn tim mạch Nhìn chung, so với giả dược, NRT Bupropion giúp tăng thêm tới 80% số người cai thuốc thành công (tức có 10 người cai thuốc dùng giả dược dự kiến có 18 người cai thuốc dùng NRT bupropion

Varenicline thuốc chủ vận thụ thể nicotin Varenicline với liều thông thường giúp làm tăng số người cai thuốc thành công thêm lần so với giả dược (14 thử nghiệm với 6166 người) Như có 10 người bỏ thuốc dùng giả dược, dự kiến có 28 người bỏ thuốc dùng Varenicline Số người ngừng hút thuốc dùng varenicline cao so với bupropion (3 thử nghiệm, 1622 người) Varenicline giúp bỏ thuốc cao 50% so với nicotine NRT khác (thuốc xịt, viên ngậm thuốc hít) cao 70% so với dùng kẹo cao su nicotine Cứ 10 người cai thuốc dùng miếng dán NRT với NRT khác, 15 người cai thuốc với varenicline 10 người bỏ thuốc với Kẹo cao su NRT, có 17 người cai thuốc với Varenicline

Varenicline liều thấp (4 thử nghiệm, 1272 người) giúp tăng gần gấp đôi hội bỏ thuốc giảm số lượng mức độ nghiêm trọng phản ứng phụ Tác dụng phụ varenicline buồn nôn, thường nhẹ trung bình thường giảm dần theo thời gian Thực tế nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đối chứng cho thấy khơng có tác dụng phụ nghiêm trọng với Varenicline bệnh nhân Hội chứng vành cấp

6.4.2.5 Mục tiêu cần đạt chiến lược cai thuốc với Nicotin thay thế:

Theo hướng dẫn ASH (Action on Smoking and Health) Vương quốc Anh sử dụng Nicotine thay để giảm hút cai thuốc lá:

● Trong tuần đầu: giảm mức sử dụng xuống 50%

● Từ tuần - tháng: tiếp tục giảm xuống hướng tới ngừng hoàn toàn sau tháng ● Sau 12 tháng: ngừng sử dụng liệu pháp nicotine thay

6.4.3 Chiến lược cai thuốc hiệu quả:

Để thực cai thuốc hiệu Hội tim mạch châu Âu (ESC) đưa Chiến lược 5As, áp dụng thường quy thực hành lâm sàng:

78

(Theo khuyến cáo ESC 2016 dự phòng bệnh tim mạch)22

ASK

Phỏng vấn

Hỏi đầy đủ, có hệ thống tình trạng hút thuốc

ADVISE

Đƣa lời khuyên

Đưa lời khuyên tạo động lực để người hút thuốc tâm ngừng hút thuốc

ASSESS

Đánh giá thực trạng

Xác định mức độ nghiện mức độ sẵn sàng bỏ thuốc

ASSIST

Hỗ trợ cai thuốc

Thống chiến lược cai thuốc lá, bao gồm ngày bỏ thuốc, tư vấn thay đổi hành vi kế hoạch sử dụng thuốc thay hỗ trợ bỏ thuốc

ARRANGE

Sắp xếp lịch trình

Thiết lập lịch trình theo dõi

6.5 Can thiệp thay đổi chế độ Dinh dƣỡng

Thơng điệp

● Thói quen ăn uống có ảnh hưởng đến nguy mắc BTM bệnh mạn tính khác tiểu đường, ung thư

● Lượng lượng tiêu thụ nên giới hạn mức cần thiết để có trì cân nặng tối ưu (BMI từ 20.0 - < 25,0 kg / m2)

● Nói chung, tuân theo quy tắc cho chế độ ăn uống lành mạnh, chế độ ăn bổ sung không cần thiết

Thói quen ăn uống ảnh hưởng đến nguy tim mạch thông qua tác động lên yếu tố nguy Cholesterol, huyết áp, trọng lượng thể, đái tháo đường bệnh mạn tính khác ung thư Hầu hết chứng mối quan hệ dinh dưỡng bệnh tim mạch dựa nghiên cứu quan sát.Ít có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đánh giá tác động chế độ ăn uống lên kết cục bệnh tim mạch Tác động chế độ ăn uống nghiên cứu theo ba cấp độ: chất dinh dưỡng cụ thể, nhóm thực phẩm nhóm thực phẩm cụ thể mơ hình chế độ ăn uống cụ thể

Các chất dinh dưỡng ảnh hưởng đến bệnh tim mạch axit béo (chủ yếu ảnh hưởng đến mức lipoprotein), khoáng chất (chủ yếu ảnh hưởng đến huyết áp), vitamin chất xơ

● Khuyến cáo Hội Tim mạch châu Âu (2016):

Một chế độ ăn uống lành mạnh tảng phòng ngừa bệnhtim mạch tất cá nhân.(MĐKC: I, MĐCC: B)

Các tiêu chí chế độ ăn uống lành mạnh trình bày bảng 6.10 Bảng 6.10– Các tiêu chí chế độ ăn uống lành mạnh

(theo khuyến cáo ESC 2016 dự phòng bệnh tim mạch)22

79

• Axit béo khơng bão hịa dạng trans: ăn tốt, tốt khơng ăn thực phẩm chế biến sẵn, chiếm < 1% tổng lượng ăn vào từ thực phẩm nguồn gốc tự nhiên (khơng qua chế biến)

• Sử dụng < g muối ngày

• Sử dụng 30–45 g chất xơ ngày, tốt nên ăn sản phẩm ngũ cốc nguyên cám

• Sử dụng 200 g hoa ngày (2–3 suất) • Sử dụng 200 g rau ngày(2–3 suất)

•Cá 1-2 lần tuần, lần số cá có nhiều dầu • Sử dụng 30gram hạt khơng muối ngày

•Sử dụng đồ uống có cồn nên giới hạn mức cốc ngày (tương ứng 20 g rượu / ngày) nam giới cốc ngày (10 g rượu / ngày) phụ nữ

•Hạn chế nước có đường đồ uống có cồn

Trong khuyến cáo đây, Hội Tim mạch Trƣờng môn tim mạch Hoa

kỳ(ACC/AHA 2019)24

thống chế độ ăn uống lành mạnh để dự phòng YTNC BTM, cụ thể là:

Khuyến cáo Mức

chứng

Trong chế độ ăn cần đặc biệt ý tới thành phần: rau, trái cây, loại đậu, loại hạt, ngũ cốc nguyên hạt cá

I, B

Nên thay chất béo bão hịa chất béo khơng bão hịa đơn đa nối đôi

IIa, B

Chế độ ăn uống nên chứa cholesterol natri IIa, B

Cần giảm thiểu ăn loại thịt qua chế biến, sản phẩm chứa

carbohydrate tinh chế nước IIa, B

Khơng sử dụng thực phẩm có chứa chất béo chuyển hóa (dạng trans) III có hại,B

6.5.1 Các chất béo

Trong dự phòng BTM, loại axit béo ăn vào quan trọng nhiều tổng lượng chất béo (axit béo) ăn vào

6.5.1.1 Các axit béo bão hòa (SFA)

80

axit béo khơng bão hịa đa nối đôi (PUFAs) làm giảm nguy tim mạch xuống từ 2%-3%

Trên sở này, khuyến cáo đưa mức lượng từ nguồn SFA nên chiếm <10% tổng lượng ăn vào hàng ngày

6.5.1.2 Cholesterol chế độ ăn

Chế độ ăn cholesterol ảnh hưởng tới nồng độ Cholesterol toàn phần máu Điều có liên quan đến việc hấp thu cholesterol Cholesterol ăn vào hấp thu khoảng 50% (30%-60%) Việc hấp thu cholesterol bị chi phối phần yếu tố di truyền kiểu hình apolipoprotein E (người có alen apolipoprotein E4 bị ảnh hưởng nhiều, người có alen E2 bị ảnh hưởng)

Thay đổi chế độ ăn Cholesterol từ 200-300mg/ngày lên 300-400 mg/ngày làm tăng cholesterol huyết tương từ 0,11 mmol/l lên 0,12 mmol/l [39] Tuy nhiên với chế độ ăn giảm SFA làm giảm lượng cholesterol Vì hướng dẫn số nước không đề cập đến mức Cholesterol ăn vào

Hướng dẫn Hoa Kỳ khuyến nghị lượng cholesterol ăn vào nên <300mg/ngày

6.5.1.3 Axit béo dạng trans

Các axit béo dạng trans (axit béo chuyển hóa), dạng axit béo khơng bão hịa, chứng minh đặc biệt có hại, làm tăng cholesterol toàn phần giảm HDL-C Các axit béo chủ yếu hình thành q trình chế biến cơng nghiệp (q trình Hydro hóa phần axit béo khơng bão hịa) với mục đích làm tăng điểm nóng chảy làm cứng chất béo Axit béo dạng trans có thực phẩm qua chế biến bơ thực vật, sản phẩm bánh Axit béo dạng trans có thực phẩm tự nhiên

Các nghiên cứu cho thấy ăn tăng 2% lượng lượng từ axit béo dạng trans làm tăng nguy bệnh ĐMV lên 23% Giảm chất béo dạng trans làm giảm Cholesterol toàn phần giảm LDL-C tăng HDL-C Ăn thay 1% lượng có nguồn gốc từ chất béo dạng trans chất béo khơng bão hịa đa nối đơi PUFA làm tỷ lệ Cholesterol toàn phần/HDL-C giảm 67%

Dữ liệu quan sát từ thử nghiệm PURE cho thấy rằng, thay chất béo dạng trans carbohydrate tinh luyện, chất béo bão hịa khơng bão hịa làm giảm biến cố tử vong.Điều cho thấy axit béo dạng trans loại có hại ăn tốt

Khuyến cáo chế độ ăn với Axit béo dạng trans chiếm <1% tổng lượng ít tốt

(Hiện chưa có thống ghi nhãn sản phẩm, kiểm tra thành phần nhãn thực phẩm để xác định lượng axit béo dạng trans, xem mục chất béo dạng trans, mục chất béo Hydro hóa)

6.5.1.4 Axit béo khơng bão hịa (PUFA)

Các axit béo khơng bão hịa đa nối đơi chia thành hai nhóm nhỏ: axit béo omega-6, chủ yếu từ thực vật axit béo omega-3, chủ yếu từ dầu mỡ Trong nhóm axit béo omega-3, Axit Eicosapentaenoic (EPA) Axit Docosahexaenoic (DHA) đặc biệt quan trọng

81

Các axit béo n-3 bao gồm axit béo alpha-linolenic (C18:3n-3) Axit Alpha-linolenic tìm thấy dầu hạt cải, hạt lanh dầu đậu nành thực vật bậc thấp tảo, tiền chất nhóm n-3 Cá ăn tảo sinh vật phù du tạo axit béo n-3 với nhiều liên kết đôi hơn, bao gồm axit Eicosapentaenoic (C20:5) axit Docosahexaenoic (C20:6) Axit oleic (C18:1) axit béo không bão hịa nối đơi, thành phần dầu thực vật tìm thấy sản phẩm sữa thịt axit béo dầu ô liu dầu hạt cải

PUFA thay tuyệt vời cho chất béo bão hòa chiến lược giảm cholesterol Thay 1% lượng phần từ chất béo bão hòa PUFA làm giảm 0,051 mmol/l LDL-C huyết tương Việc thay chất béo bão hòa chất béo khơng bão hịa nối đơi làm giảm LDL-C xuống 0,041 mmol/l Nhiều loại chất béo khơng bão hịa nối đơi có tác dụng giảm Triglycerid

Lượng PUFA loại axit linoleic axit alpha-linolenic nên chiếm khoảng 6-11% tổng lượng (trong lượng từ chất béo chiếm 30% tổng lượng chung ăn vào)

Nên ăn cá tối thiểu hai lần tuần để cung cấp axit béo n-3 Điều giúp giảm tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành xuống 36% tử vong nguyên nhân xuống 17%

6.5.2 Carbohydrate

Carbohydrate thành phần chế độ ăn sau ăn làm tăng đường máu Chỉ số Glycemic index (GI) số phân loại thực phẩm theo lượng Carbohydrate Giá trị GI từ tới 100 phụ thuộc vào mức gây tăng đường huyết sau ăn loại loại thực phẩm đó.Thực phẩm có GI cao thực phẩm tiêu hóa, hấp thu chuyển hóa nhanh chóng dẫn đến tăng rõ rệt đường huyết sau ăn Thực phẩm có GI thấp, loại thực phẩm tạo biến đổi nhỏ đường huyết insulin sau ăn, có tác dụng làm giảm nguy mắc bệnh lý tim mạch

Các loại thực phẩm có GI cao bánh mì trắng, gạo trắng, pizza đường tiêu hóa hấp thu nhanh chóng Điều dẫn đến đường huyết cao, tăng tỷ số insulin/glucagon, sau gây hạ đường huyết, tiết hormone điều hòa tăng nồng độ axit béo tự Những tác dụng thúc đẩy hạ đường huyết giảm HDL-C Ở người mắc hội chứng chuyển hóa rối loạn lipit máu, q trình bất lợi diễn mạnh mẽ

Nên tránh sử dụng nhiều fructose chế độ ăn (ví dụ siro ngơ có hàm lượng fructose sucrose cao)

Lượng carbohydrate chế độ ăn cần thận trọng bệnh nhân mắc rối loạn lipit máu Người bệnh nên ăn loại thực phẩm có GI thấp hàm lượng chất xơ cao ngũ cốc nguyên hạt, trái cây, rau loại đậu

6.5.3 Các chất khoáng:

6.5.3.1.Natri:

Các nghiên cứu cho thấy cần ăn bớt gam muối/ngày làm giảm 3,1 mmHg HATT bệnh nhân tăng huyết áp 1,6 mmHg người không THA

Thử nghiệm chế độ ăn giảm muối (DASH) cho thấy tượng đáp ứng liều mức Natri ăn vào mức HATT

82

chứng khẳng định ăn giảm muối cách quan trọng để ngăn ngừa BTM biến cố đột quỵ

Trung bình, 80% lượng muối đến từ thực phẩm chế biến sẵn, có 20% lượng muối ăn vào thêm vào nấu nướng ăn

Giảm muối đạt cách lựa chọn chế độ ăn uống khác (hạn chế ăn thực phẩm chế biến sẵn, thay đổi cách chế biến thực phẩm (giảm lượng muối đưa vào chế biến)

6.5.3.2 Kali

Ăn tăng Kali giúp giảm HA Các nguồn cung cấp Kali trái rau Có mối tương quan nghịch lượng kali ăn vào nguy xảy đột quỵ Ăn tăng Kali giúp giảm 24% đột quỵ

6.5.4 Các Vitamin:

Mặc dù nhiều nghiên cứu quan sát nghiên cứu bệnh chứng cho thấy có mối liên hệ nghịch mức vitamin A E nguy BTM, thử nghiệm can thiệp lại không khẳng định mối liên quan

Tương tự vậy, thử nghiệm không cho thấy hiệu vitamin B (B6, axit folic B12) vitamin C

Đối với Vitamin D, nghiên cứu cho thấy với nhóm nồng độ vitamin D mức thấp có tỷ lệ biến cố tử vong chung cao 35% so với nhóm có nồng độ mức cao So với nhóm có nồng độ Vitamin D mức cao nhất,nhóm có nồng độ mức thấp có nguy tử vong tim mạch cao 41% nguy tử vong nguyên nhân cao 57% Trong nghiên cứu đối chứng: bổ sung vitamin D3 làm giảm 11%ỷ lệ tử vong ngun nhân, khơng thấy có hiệu bổ sung vitamin D2 Do không rõ thấy lợi ích tử vong tim mạch nên chưa có khuyến nghị việc bổ sung vitamin D(loại D2 D3, liều lượng thời gian) để phòng ngừa BTM

6.5.5 Chất xơ

Tăng lượng chất xơ làm giảm Cholesterol toàn phần, LDL-C nguy biến cố mạch vành

Tổng hợp nghiên cứu cho thấy ăn >7g tổng chất xơ ngày làm giảm 9% nguy BĐMV, ăn >10g/ngày giúp giảm 16% nguy đột quỵ 6% nguy ĐTĐ type

Không có chứng riêng vai trị chất xơ từ trái rau quả.Mặc dù chế chưa làm sáng tỏ hoàn toàn, người ta biết ăn nhiều chất xơ giúp làm giảm tình trạng tăng đường huyết sau ăn,làm giảm mức cholesterol toàn phần LDL-C

Lượng chất xơ tiêu thụ hàng ngày khuyến cáo 5-15 g chất xơ hòa tan 6.5.6 Nhóm thực phẩm thực phẩm

6.5.6.1.Trái rau

Các nghiên cứu cho thấy tác dụng bảo vệ BTM việc ăn trái rau quả,nhưng có nghiên cứu bệnh chứng vấn đề Ăn ngày thêm phần trái (tương đương 77g) phần rau (tương đương 80g) giúp làm giảm 4% nguy tử vong tim mạch

83 quỵ so với ăn < phần ngày

Ngoài ra, ăn thêm phần rau, trái hàng ngày giúp giảm thêm 4% nguy bệnh ĐMV

6.5.6.2 Các loại hạt

Một phân tích tổng hợp nghiên cứu đoàn hệ ăn 30g hạt ngày giúp giảm 30% nguy BTM Tuy nhiên cần lưu ý mật độ lượng loại hạt cao

6.5.6.3 Cá

Tác dụng bảo vệ cá BTM hàm lượng axit béo n-3 cá Các nghiên cứu cho thấy ăn cá lần tuần giúp giảm 16% nguy BTM Ăn cá 2-4 lần tuần giúp giảm 6% nguy đột quỵ so với ăn <1 lần tuần Liên quan lượng cá ăn vào nguy BTM khơng phải tương quan tuyến tính Thấy rõ khơng ăn cá ăn q nguy BTM tăng rõ rệt Tuy nhiên sức khỏe cộng đồng cần có thay nhỏ thói quen ăn cá có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe chung cộng đồng

Đối với dầu cá, thử nghiệm bổ sung thêm 400 - 1000g EPA/DHA ngày bệnh nhân sau NMCT có BMV khơng cho có thêm lợi ích phòng ngừa tái phát biến cố tim mạch

6.5.6.4 Nước đường:

Nước đường nguồn thực phẩm cung cấp calo lớn chế độ ăn uống Mỹ quan trọng châu Âu Ở trẻ em thiếu niên, đồ uống chiếm 10-15%lượng calo tiêu thụ Tiêu thụ nước thường xuyên có liên quan đến thừa cân, hội chứng chuyển hóa đái tháo đường týp

Thay nước có đường nước nhân tạo giúp hạn chế tăng cân trẻ em thời hạn > 18 tháng

Đồ uống có đường gây tăng cân người lớn Tiêu thụ thường xuyên đồ uống có đường (tức hai phần ngày so với phần tháng) làm tăng 35% nguy BĐMV phụ nữ Các đồ uống có đường nhân tạo không liên quan đến BMV

Hướng dẫn WHO khuyến nghị mức tiêu thụ tối đa không 10% lượng từ đường (đường đơn đường sacarose), bao gồm đường ăn thêm bên bữa ăn,đường trái nước ép trái

6.5.7 Các thực phẩm chức

Các thực phẩm chức có chứa phytosterol (sterol stanol thực vật) có tác dụng giảm LDL-C (giảm 10% với liều phytosterol g/ngày) Hiệu giảm cholesterol tăng thêm bổ sung thực phẩm vào chế độ ăn kiêng chất béo điều trị statin Phytosterol với liều cao cho thấy có tác dụng giảm cholesterol cao Tuy nhiên khơng có nghiên cứu vai trị phytosterol kết cục lâm sàng

6.6 Kiểm sốt cân nặng Thơng điệp:

84

mọi nguyên nhân thấp với mức BMI từ 20-25kg/m2 và việc giảm cân thấp (dưới

20kg/m2) khơng có lợi ích phòng bệnh tim mạch

Cân nặng lý tưởng người già cần mức cao người trẻ người trung niên

Đạt trì cân nặng lý tưởng giúp giảm yếu tố nguy chuyển hóa (THA, rối loạn chuyển hóa lipit, rối loạn chuyển hóa Glucose ) giảm nguy tim mạch tổng thể

Bảng 6.11– Khuyến cáo trì cân nặng

(theo khuyến cáo ESC 2016 dự phòng bệnh tim mạch)22

Khuyến cáo MĐK

C

MĐC C

Mọi người cần trì cân nặng lý tưởng Người thừa cân béo phì cần giảm cân để đạt cân nặng lý tưởng, điều giúp giảm huyết áp, cải thiện tình trạng rối loạn lipit máu, giảm nguy bị bệnh đái tháo đường typ giảm nguy tim mạch

I A

Thừa cân béo phì tình trạng xảy mỡ tích luỹ thể cách q mức khơng bình thường, gây ảnh hưởng đến sức khỏe Thừa cân, béo phì yếu tố nguy nhiều bệnh mạn tính bao gồm tiểu đường, bệnh tim mạch ung thư Nếu trước gánh nặng thừa cân, béo phì nước phát triển vấn đề nghiêm trọng nước chậm phát triển phát triển

Chỉ số BMI (Body Mass Index) hay gọi số khối thể, số đơn giản sử dụng rộng rãi để để đánh giá thừa cân/béo phì Chỉ số BMI tính dựa chiều cao cân nặng, áp dụng cho nam nữ trưởng thành.BMI = Cân nặng/ (Chiều cao)2(trong đó, cân nặng đơn vị tính kg chiều cao, đơn vị tính m)

Theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt nam, BMI bình thường từ 18,5–22,9 kg/m2

, thừa cân BMI từ 23 – 24,9 kg/m2 BMI từ 25 kg/m trở lên béo phì, béo phì độ BMI từ 25-29,9kg/m2

độ từ 30kg/m2 trở lên

Theo tiêu chuẩn WHO BMI bình thường từ 18,5 – 24,9 kg/m2, thừa cân

BMI từ 25 – 29,9 kg/m2 và BMI từ 30 kg/m2

trở lên béo phì, béo phì độ BMI từ 30- 34,9kg/m2

độ từ 35 – 39,9kg/m2 độ từ 40 kg/m2 trở lên

Bên cạnh số BMI, số vịng eo thơng số giúp đánh giá lượng mỡ nội tạng (có giá tiên lượng nguy cao lượng mỡ da) Vị trí đo vịng bụng chuẩn mức tương ứng với điểm tính từ mào chậu trước đến xương sườn thấp nhất, đo tư đứng Có ngưỡng vịng bụng Hội Tim mạch Châu Âu áp dụng rộng rãi (theo khuyến cáo WHO ) là:

o Vòng bụng ≥ 94cm nam ≥80cm nữ ngưỡng cần khuyến cáo không để tăng cân thêm

85

Các nghiên cứu phân tích (meta-analysis) cho thấy BMI số vòng bụng có liên quan với biến cố tim mạch đái tháo đường typ mức mạnh mẽ ngang Do thực hành lâm sàng hàng ngày số BMI ưu tiên sử dụng rộng rãi.Chỉ số vọng bụng nên cân nhắc sử dụng để xác định người có nguy rối loạn chuyển hóa cao

Mục tiêu phƣơng pháp giảm cân:

Nguy mắc bệnh tim mạch tăng lên tuyến tính với BMI thơng số khác đánh giá lượng mỡ thể Tuy nhiên, điểm cần lưu ý là: nguy tử vong nguyên nhân tăng lên BMI <20kg/m2, Hội Tim mạch châu Âu (ESC ) không

khuyến cáo giảm BMI xuống < 20Kg/m2

Để kiểm sốt cân nặng, cần khuyến khích trường hợp thừa /cân béo phì tham gia vào chương trình giảm cân tồn diện vịng tháng bao gồm: hỗ trợ chế độ ăn giảm calorie (giảm 500 kcalo/ngày 800 – 1500 kcalo/ngày) tham gia hoạt động thể lực mạnh (200-300 phút/tuần)

Ở bệnh nhân thừa cân/ béo phì, giảm > 5% trọng lượng thể ban đầu,giúp giảm huyết áp người có tăng huyết áp, giúp cải thiện rối loạn lipit máu đường huyết(theo ACC/AHA 2019)

Mặc dù chế độ ăn uống, tập thể dục điều chỉnh hành vi phương pháp điều trị cho tình trạng thừa cân béo phì, phương pháp thường không thành công điều trị lâu dài

Hội Tim mạch Châu âu (ESC) Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) thống là: Điều trị nội khoa Orlistat và/hoặc phẫu thuật tạo hình làm nhỏ dày phương pháp định điều trị có hiệu quả, giúp giảm biến cố Phân tích gộp gần cho thấy phẫu thuật tạo hình làm nhỏ dày làm giảm nguy nhồi máu tim, đột quỵ, biến cố tim mạch tỷ lệ tử vong so với nhóm khơng phẫu thuật

6.7 Điều chỉnh rối loạn Lipit máu Thơng điệp

● Tăng LDL-C huyết tương nguyên nhân gây xơ vữa động mạch ● Giảm LDL-C giúp làm giảm biến cố tim mạch

● Nồng độ HDL-C thấp có liên quan đến tăng nguy tim mạch, biện pháp

làm tăng HDL-C không làm giảm nguy tim mạch

● Thay đổi lối sống thay đổi chế độ ăn uống khuyến nghị cho tất người ● Cần vào nguy TM tổng thể để định cường độ can thiệp

● Cholesterol toàn phần HDL-C cần đo lường đầy đủ lấy mẫu máu khơng

nhịn ăn, từ tính nồng độ non HDL-C

6.7.1.Loại trừ rối loạn Lipit máu thứ phát có yếu tố gia đình

Trước định điều trị, cần loại trừ nguyên nhân gây rối loạn lipit máu (tăng lipit máu thứ phát), tăng lipit máu có tính chất gia đình

86

cần xem xét điều trị bệnh trước định dùng thuốc giảm lipit máu

Cần xem xét khả tăng lipit có tính chất gia đình bệnh nhân có lipit máu tăng cao bất thường kèm theo có tiền sử gia đình Tốt nhất, trường hợp cần đánh giá chuyên gia lĩnh vực

Khi LDL-C > 5,1 mmol/L (> 200 mg/dL) bệnh nhân khơng có bệnh lý cần nghi ngờ tăng lipit máu có tính chất gia đình Tuy nhiên, LDL-C tăng với mức thấp bệnh nhân trẻ tuổi có bệnh tim mạch tiền sử gia đình có bệnh tim mạch cần nghĩ tới tăng Lipit có tính chất gia đình

6.7.2 Mục tiêu điều trị rối loạn lipit máu

Trong Hướng dẫn trước Liên hiệp Hội thuộc Hội Tim mạch Châu Âu kiểm soát lipit máu dự phòng bệnh tim mạch, mục tiêu giảm LDL-C máu nhấn mạnh cần điều chỉnh theo mức nguy tim mạch tổng thể Theo đó, đích LDL-C cần đạt <1,8mmol/l,<2,6 mmol <3,0 mmol/l cho trường hợp có nguy cao, nguy cao, nguy trung bình –thấp

Tuy nhiên Hướng dẫn năm 2019 Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) / Hội Xơ vữa động mạch Châu Âu (EAS)về Kiểm sốt rối loạn Lipit máu mục tiêu kiểm soát LDL-C hạ thấp Một điểm cần nhấn mạnh đích LDL-C Hội Tim mạch Châu Âu đưa đồng thuận với khuyến cáo Hội tim mạch Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2019)

Việc tiếp cận theo nhiều hướng khác (nghiên cứu khoa học bản, quan sát lâm sàng, di truyền học, dịch tễ học, nghiên cứu dọc có đối chứng, v.v.) góp phần nâng cao hiểu biết nguyên nhân khả phòng ngừa BTM xơ vữa Các chuyên gia xem xét kết từ phân tích tổng hợp xác định việc giảm nguy BTM phụ thuộc vào liều dùng thuốc hạ LDL-C mức giảm LDL-C tuyệt đối nhiều mức giảm nguy tim mạch lớn

Các chuyên gia đồng thuận cá nhân có đáp ứng mức giảm LDL-C Khác biện pháp điều trị (chế độ ăn thuốc) Vì việc giảm nguy TM tổng thể nên cá nhân hóa Các chứng cho thấy việc hạ LDL-C thấp các mục tiêu đặt trước giúp giảm rõ rệt nguy tim mạch Do đó, hợp lý giảm LDL-C xuống mức thấp có thể, bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao, nên giảm tối thiểu 50% mức LDL-C ban đầu, với việc đạt được mục tiêu phù hợp

Các mục tiêu giảm LDL-C thành phần khác theo khuyến cáo ESC 2019 trình bày bảng 6.11

Đích kiểm soát lipid để nhằm giảm nguy xơ vữa động mạch cách giảm LDL-C xuống mức đạt thử nghiệm quy mô lớn thuốc ức chế PCSK-9 gần

87 thể xem xét

Các mục tiêu phụ xác định cách suy luận cho Non HDL-C cho ApoB; mục tiêu có đồng thuận mức độ vừa chưa nghiên cứu rộng rãi nghiên cứu dọc có đối chứng (RCT) Mục tiêu cụ thể cho mức Non HDL-C nên cao mức mục tiêu LDL-C 0,8 mmol/L (30 mg/dL), tương ứng với mức nguy Việc điều chỉnh lipit máu theo mục tiêu phụ xem xét bệnh nhân có nguy cao sau đạt mục tiêu LDL-C, lợi ích lâm sàng chưa kiểm chứng Cụ thể với mục tiêu phụ, khuyến nghị là: (i) Non HDL-C <2.2 mmol/L (<85 mg/dL), <2,6 mmol/L (<100 mg/dL) <3,4 mmol/L ( <130 mg/dL) người có nguy cao, nguy cao nguy trung bình; (ii) ApoB <65 mg/dL, <80mg/dL <100mg/dL người có nguy cao, nguy cao nguy trung bình, tương ứng

Cho đến nay, khơng có mục tiêu cụ thể xác định HDL-C Triglyxerit (TG) thử nghiệm lâm sàng, gia tăng HDL-C làm tăng trình xơ vữa động mạch, HDL-C thấp có liên quan đến tăng biến cố tử vong bệnh nhân bệnh mạch vành, mức LDL thấp Bác sĩ lâm sàng nên sử dụng phán đoán lâm sàng xem xét tăng cường điều trị thêm bệnh nhân có nguy cao cao

Bảng 6.11- Mục tiêu điều trị LDL-C

(theo khuyến cáo ESC 2019 điều trị rối loạn lipit máu)23

Khuyến cáo

MĐ

KC

MĐ

CC

● Trong phòng ngừa thứ phát BN nguy cao:

● Khuyến cáo giảm ≥50% LDL-C so với ban đầu mục tiêu LDL-C <1,4 mmol/L (<55 mg/dL)

I A

● Trong phòng ngừa tiên phát ngƣời có nguy cao

khơng phải tăng cholesterol có tính chất gia đình, khuyến cáo giảm ≥50% LDL-C so với ban đầu mục tiêu LDL-C <1,4 mmol/L

(<55 mg/dL)

I C

● Trong phòng ngừa tiên phát ngƣời tăng cholesterol có

tính chất gia đình có nguy cao cân nhắc giảm ≥50%

LDL-C so với ban đầu mục tiêu LDL-LDL-C <1,4 mmol/L (<55 mg/dL)

88

● Đối với bệnh nhân có BTM có biến cố lần hai vịng

năm (khơng thiết phải loại với biến cố đầu tiên) sử dụng liệu pháp statin liều tối đa dung nạp mục tiêu LDL-C <1.0 mmol/L (<40 mg/dL) cân nhắc

IIb B

● Ở bệnh nhân có nguy cao, khuyến cáo giảm LDL-C

≥50% so với ban đầu b

mục tiêu LDL-C <1,8mmol/L (<70 mg/dL)

I A

● Ở ngƣời có nguy trung bình mục tiêu giảm LDL-C <2,6

mmol/L (<100 mg/dL)

IIa A

● Ở ngƣời có nguy thấp mục tiêu giảm LDL-C <3.0 mmol/L

(<116 mg/dL)có thể cân nhắc

IIb A

LDL-C = cholesterol lipoprotein mật độ thấp

6.7.3 Chiến lược can thiệp rối loạn lipit máu

89

Bảng 6.12- Chiến lược can thiệp dựa vào NCTM mức LDL-C ban đầu dự phòng tiên phát

(Theo khuyến cáo ESC 2019 điều trị rối loạn lipit máu)23

Nguy tim mạch tổng

thể (SCORE)

%

Nồng độ LDL-C chƣa điều trị

<1,4 mmol/d L (55 mg/dL) 1,4-1,8 mmo l/dL (55-70 mg/dL) 1,8-2,6 mmo l/dL (70-100 mg/dL) 2,6 - 3,0 mmol/dL (100 -116 mg/dL) 3,0-4,9 mmo l/dL (116 -190 mg/dL) >4,9 mmol/L (>190mg /dL) < Khu yến khích thay đổi lối sống Khu yến khích thay đổi lối sống Khu yến khích thay đổi lối sống Khu yến khích thay đổi lối sống Thay đổi lối sống, cân nhắc điều trị thuốc Kết hợp thay đổi lối sống điều

trị thuốc

MĐKC/M

ĐCC I/C I/C I/C I/C

IIa/

A IIa/A

≥ đến

Khu yến khích thay đổi lối sống Khu yến khích thay đổi lối sống Khu yến khích thay đổi lối sống Thay đổi lối sống, cân nhắc điều trị thuốc Thay đổi lối sống, cân nhắc điều trị thuốc Kết hợp thay đổi lối sống điều

trị thuốc

MĐKC/M

ĐCC I/C I/C

IIa/ A

IIa/ A

IIa/

A IIa/A

≥ đến 10 nguy

cao Khu yến khích thay đổi lối sống Khu yến khích thay đổi lối sống Thay đổi lối sống, cân nhắc điều trị thuốc Kết hợp thay đổi lối sống điều trị thuốc Kết hợp thay đổi lối sống điều trị thuốc Kết hợp thay đổi lối sống điều

trị thuốc MĐKC/M ĐCC IIa/ A IIa/ A IIa/

A I/A I/A I/A

≥ 10 nguy

cao Khu yến khích thay đổi lối sống Thay đổi lối sống, cân nhắc điều trị Kết hợp thay đổi lối sống điều trị thuốc Kết hợp thay đổi lối sống điều trị thuốc Kết hợp thay đổi lối sống điều trị thuốc Kết hợp thay đổi lối sống điều

90 MĐKC/M

ĐCC IIa/B

IIa/

A I/A I/A I/A I/A

Theo Khuyến cáo dự phòng bệnh tim mạch Hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2019), chiến lược phòng ngừa tiên phát BTM cần phải ý đến YTNC khởi phát sớm sống.Vì với người trẻ 20 đến 39 tuổi, nên ưu tiên ước tính nguy trọn đời thúc đẩy lối sống lành mạnh Thuốc định trường hợp có LDL-C tăng vừa (>160 mg/dL) người LDL-C mức tăng cao (>190 mg/dL) Với người lớn từ 40 đến 75 tuổi, nguy TM (ASCVD) 10 năm dùng để hướng dẫn điều trị Kết hợp với đánh giá yếu tố làm tăng nguy để định cường độ statin.Đối với bệnh nhân> 75 tuổi, cần đánh kỹ giá lâm sàng thảo luận yếu tố nguy với bệnh nhân

Như hiển thị Hình 6.1, lợi ích lâm sàngdự kiến điều trị phụ thuộc vào cường độ trị liệu, mức LDL-C ban đầu nguy tim mạch tổng thể Sử dụng sơ đồ giúp bác sĩ lâm sàng chọn liệu pháp thích hợp định lượng lợi ích dự kiến liệu pháp hạ LDL-C Các thơng tin hữu ích giúp thảo luận với người bệnh chiến lược điều trị

Mặc dù mục tiêu LDL-C đạt với đơn trị liệu đa số người bệnh, tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có nguy cao mức LDL-C cao cần điều trị bổ sung Trong trường hợp này, kết hợp trị liệu hợp lý Ở bệnh nhân có nguy cao mức nguy trìmặc dù điều trị statin với liều dung nạp tối đa, khuyến nghị kết hợp thêm ezetimibe; không đạt mục tiêu, khuyến nghị bổ sung chất ức chế PCSK9(Hình 6.2)

Hình 6.1 Chiến lược dùng thuốc làm giảm LDL-C mục tiêu LDL -C theo nguy cơ tim mạch tổng thể

92 NN NN Y Y NN Y

6.7.4 Hiệu thay đổi lối sống giảm lipit máu

Bảng 6.13 Tác động thay đổi lối sống đến số lipit máu

(Theo khuyến cáo điều trị rối loạn lipit máu ESC 2019 )23

Mức độ hiệu

quả CC MĐ

Hình 6.2 Chiến lược dùng thuốc làm giảm LDL-C (A) mục tiêu LDL-C theo tổng nguy tim mạch (B)

(Theo khuyến cáo điều trị rối loạn lipit máu ESC 2019 )23

Bệnh nhân nguy mức độ thấp trung bình

Đánh giá nguy bổ sung hình ảnh ( xơ vữa động mạch khơng triệu trứng)

Phân loại lại nguy ?

Nguy tim mạch tổng thể

Mức LDL-C ban đầu

Chỉ định dùng thuốc ?

Khuyến nghị/can thiệp thay đổi lối sống Xác định mục tiêu điều trị

Statin hiệu lực cao với liều cao theo khuyến cáo/dung nạp để

đạt mục tiêu

Có đạt mục tiêu LDL-C

Theo dõi hàng năm thường xuyên có định

Thêm ezetimibe

Có đạt mục tiêu LDL-C

Theo dõi hàng năm thường xuyên có định

Thêm ức chế PCSK9

Cân nhắc thêm ức chế

PCSK9

Dự phòng tiên phát: bệnh nhân có yếu tố nguy cao khơng có tăng cholesterol máu có tính chất gia

đình A

SCORE ≥ 1% < 10%

Bệnh nhân trẻ ( ĐTĐ typ1 <35 tuổi, ĐTĐ typ2 < 50 tuổi ) thời gian mắc ĐTĐ < 10 năm khơng có yếu tố nguy khác

SCORE ≥ 5% < 10%

Sự gia tăng rõ YTNC, đặc biệt cholesterol > mmol/L (> 310 mg/dL),tăng cholesterol gia đình, THA độ (HA ≥ 180/110 mmHg)

Tăng cholesterol máu có tinh chất gia đình khơng có yếu tố nguy khác

Bệnh thận mạn mức độ trung bình ( GRF 30-59 ml/phút) Đái tháo đường khơng có tổn thương quan đích với thời gian 10 năm kèm theo yếu tố nguy khác

BTMDXV (lâm sàng/hình ảnh) SCORE ≥ 10%

Tăng cholesterol máu có tình chất gia đình kèm theo BTMDXV yếu tố nguy khác Bệnh thận mạn mức độ nặng (GRF < 30 ml/phút) Đái tháo đường có tổn thương quan đích yếu tố nguy ĐTĐ typ khởi phát sớm kéo dài 20 năm

Thấp Trung bình Cao Rất cao SCORE <1% 3.0 mmol/l (116 mg/dl)

2,6 mmol/l ( 100 mg/dl)

1.8 mmol/l (70 mg/dl)

1.4 mmol/l (55 mg/dl)

Thấp Trung bình Cao Rất cao

B Mục tiêu điều

trị LDL-C

Và giảm ≥ 50% so với ban

đầu

Dự phòng thứ phát ( nguy cao) Dự phòng tiên phát: bệnh tăng cholesterol máu có tính chất gia đình (FSH) có yếu tố nguy khác ( nguy cao)

93 Thay đổi lối sống để giảm TC LDL-C

Tránh ăn chất béo chuyển hóa (dạng trans) ++ A

Giảm ăn chất béo bão hòa ++ A

Tăng chất xơ ++ A

Sử dụng thực phẩm giàu phytosterol ++ A

Sử dụng gạo men đỏ ++ A

Giảm cân ++ A

Giảm ăn Cholesterol + B

Tăng cường tập thể dục + B

Thay đổi lối sống để giảm TG

Giảm cân + A

Hạn chế uống rượu +++ A

Tăng cường tập thể dục ++ A

Giảm lượng carbohydrat bữa ăn hàng ngày ++ A

Sử dụng thêm loại chất béo khơng bão hịa ++ A

Giảm loại đường đơn đường đôi ++ B

Thay chất béo bão hòa chất béo khơng bão hịa đơn đa nối đơi

+ B

Thay đổi lối sống đê làm tăng HDL-C

Tránh ăn chất béo chuyển hóa (dạng trans) ++ A

Tăng cường tập thể dục +++ A

Giảm cân nặng ++ A

Giảm ăn carbohydrat thay chất béo khơng bão hịa

++ A

Sử dụng rượu mức độ vừa phải ++ B

Dừng hút thuốc + B

Mức độ hiệu ( +++ ≥ 10%, ++ 5-10%, + ≤ 5%) mức độ chứng hoạt động tác động đến số lipit máu

HDL-C = Cholesterol tỷ trọng cao, LDL-C = Cholesterol tỷ trọng thấp, TC = Cholesterol toàn phần, TG = Triglycerid

6.7.5.Các thuốc điều trị rối loạn lipit máu

94

Thuốc Statin, thơng qua giảm LDL-C, cho thấy có hiệu làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tử vong tim mạch số lượt can thiệp động mạch vành Statin với liều hiệu giúp giảm LDL-C 50% làm ngừng tiến triển chí góp phần làm thối triển mảng xơ vữa động mạch vành Statin góp phần làm giảm triglyceride theo phân tích gộp statin làm giảm nguy viêm tụy cấp Do đó, statin nên sử dụng thuốc đầu tay bệnh nhân tăng cholesterol máu tăng lipit máu hỗn hợp Các liệu liệu pháp phối hợp Statin với ezetimibe mang lại nhiều lợi ích Phân tích gộp Cholesterol Treatment Trialists‟ (CTT) Collaboration khẳng định giảm LDL-C chìa khóa để đạt lợi ích, độc lập với phương pháp sử dụng

Thuốc ức chế hấp thu cholesterol chọn lọc (ezetimibe) thường không sử dụng đơn trị liệu để giảm nồng độ LDL-C trừ bệnh nhân không dung nạp statin Thuốc khuyến cáo phối hợp với statin bệnh nhân chọn lọc không đạt mục tiêu điều trị với liều statin cao dung nạp

Thuốc gắn axit mật giảm cholesterol toàn phần LDL-C dung nạp có khuynh hướng làm tăng nồng độ triglyceride huyết tương Do đó, thuốc khơng khuyến cáo sử dụng thường quy dự phòng bệnh tim mạch

Fibrate Niacin sử dụng chủ yếu để giảm triglyceride tăng HDL-C Dầu cá với liều 2-4g/ngày sử dụng để giảm triglyceride Các chứng ủng hộ sử dụng thuốc giảm biến cố tim mạch cịn hạn chế, chứng mạnh thiên sử dụng statin, việc sử dụng thường quy thuốc dự phịng bệnh tim mạch khơng khuyến cáo

Về thuốc ức chế PSCK9, liệu gần từ thử nghiệm pha I-III cho thấy thuốc ức chế PSCK9 làm giảm LDL-C đến 60% đơn trị thêm vào liều statin cao Liệu pháp điều trị có dẫn đến giảm biến cố tim mạch hay không đánh giá thử nghiệm lớn

6.7.6.Phối hợp thuốc

Các bệnh nhân rối loạn lipit máu, đặc biệt có bệnh tim mạch, đái tháo đường nguy cao khơng triệu chứng không đạt mục tiêu với đơn trị liệu cần điều trị phối hợp Tuy nhiên, phối hợp chứng minh lợi ích lâm sàng (qua thử nghiệm lâm sàng lớn) statin phối hợp với ezetimibe

Sự kết hợp Niacin với statin làm tăng HDL-C giảm triglyceride tốt so với sử dụng đơn lẻ hai loại thuốc này, tác dụng phụ niacin (đỏ bừng mặt) ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị Hơn nữa, khơng có chứng lợi ích lâm sàng cho kết hợp

Fibrates đặc biệt fenofibrate hữu ích khơng làm giảm nồng độ triglyceride tăng nồng độ HDL-C mà làm giảm nồng độ LDL-C sử dụng kết hợp với statin.Tuy nhiên thiếu chứng lợi ích liệu pháp kết hợp việc làm giảm biến cố tim mạch Mặc dù vậy, số trường hợp định phương pháp xem xét chẳng hạn điều trị statin triglyceride mức cao và/hoặc HDL-C thấp Các thuốc chuyển hóa qua cytochrom P450 nên tránh dùng điều trị liệu pháp kết hợp Fibrate tốt nên uống vào buổi sáng statin vào buổi tối để giảm thiểu nồng độ đỉnh giảm nguy mắc các bệnh Bệnh nhân phải thông báo tác dụng không mong muốn mặc dù tỷ lệ thấp Gemfibrozil khơng nên kết hợp điều trị với statin khả tương tác cao

95

thậm chí với liều cao phối hợp thuốc, bệnh nhân có lợi từ điều trị tình trạng rối loạn lipit máu cải thiện Ở bệnh nhân này, tối ưu hóa điều trị yếu tố nguy khác kèm theo giúp giảm nguy tim mạch tồn thể

6.8 Điều trị Đái tháo đƣờng

Bệnh nhân đái tháo đường tăng nguy mắc bệnh lý tim mạch lên trung bình lần Đạt mục tiêu khuyến cáo cho huyết áp, lipit máu, Glucose máu HbA1c quan trọng phòng ngừa biến chứng tim mạch tỷ lệ tử vong biến chứng tim mạch giảm rõ rệt liền với việc quản lý tốt yếu tố nguy cơ.Mặc dù tỷ lệ đái tháo đường ngày tăng tạo nên áp lực lớn lên tất hệ thống chăm sóc y tế

Các mục tiêu, đặc biệt glucose máu lipitmáu số trường hợp chặt chẽ bệnh nhân lớn tuổi, người mắc đái tháo đường thời gian dài, người có bệnh lý tim mạch người trạng

Có chứng cho thấy nguy cao với bệnh nhân đái tháo đường trẻ tuổi (<40 tuổi) việc thực hướng dẫn chăm sóc sức khỏe cần thiết

Ở bệnh nhân đái tháo đường, ngồi kiểm sốt đường huyết, việc dự phòng biến chứng tim mạch tương tự với người không mắc đái tháo đường Việc đạt mục tiêu huyết áp, LDL-C cholesterol toàn phần đặc biệt quan trọng Nhiều mục tiêu có phần nghiêm ngặt bệnh nhân đái tháo đường đặc biệt bệnh nhân đái tháo đường typ có nhiều yếu tố nguy tim mạch

6.8.1 Thay đổi lối sống

Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường trạng béo, kiểm soát cân nặng mức phù hợp quan trọng Chế độ ăn uống cần ưu tiên loại trái cây, rau quả, ngũ cốc nguyên hạt nguồn protein chất béo kết hợp với hạn chế muối, chất béo bão hịa, chất béo chuyển hóa rượu Cũng cần kiểm soát lượng carbonhydrat chất xơ ăn vào

Kết hợp tập luyện thể lực loại động (aerobic) tập thể lực loại tĩnh cho thấy hiệu phòng ngừa tiến triển đái tháo đường điều chỉnh glucose máu Cần ngừng hút thuốc hút thuốc làm tăng nguy đái tháo đường, bệnh tim mạch, tử vong sớm

Thay đổi lối sống phịng ngừa tiến triển đái tháo đường người nguy cao giảm nguy biến chứng bệnh lý mạch máu lớn vi mạch

6.8.2 Nguy tim mạch tăng lên bệnh nhân đái tháo đường

Ở bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ngắn, đái tháo đường không xem yếu tố nguy tim mạch Nhìn chung, mức độ nguy tương đương yếu tố nguy tim mạch sau khoảng 10 năm bệnh nhân có protein niệu mức lọc cầu thận thấp Các liệu cho thấy bệnh nhân tiến triển đái tháo đường tuổi trẻ có tỷ lệ biến chứng cao Bệnh nhân đái tháo đường có bệnh tim mạch có nguy tim mạch cao so với người có bệnh tim mạch khơng mắc đái tháo đường có tỷ lệ sống thấp đáng kể Statin khuyến cáo cho tất bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường typ độ tuổi định (>40 tuổi) Khuyến cáo cho thấy nguy tim mạch lớn cá nhân Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường tuổi 40-50 có nguy tim mạch 10 năm thấp huyết áp, lipit bình thường khơng hút thuốc, số trường hợp có vai trị tư vấn bác sĩ.Tương tự, số bệnh nhân 40 tuổi mắc đái tháo đường typ có chứng tổn thương quan đích yếu tố nguy cao đáng kể sử dụng statin

96

Nghiên cứu UKPDS xác định tầm quan trọng việc giảm Glucose việc giảm nguy tim mạch bệnh nhân chẩn đoán mắc đái tháo đường không điều trị liệu pháp hạ huyết áp lipit với chứng cho thấy Metformin có hiệu tốt nhất, dẫn đến lựa chọn đầu tay Ba thử nghiệm diễn nhằm xem biến cố tim mạch giảm hay không với mục tiêu glucose máu chặt mục tiêu HbA1c thấp Tuy nhiên, kết quả đáng ngạc nhiên tỷ lệ tử vong tim mạch tăng bất ngờ thử nghiệm ACCORD có xu hướng tăng thử nghiệm VADT Kết gây lo ngại an toàn việc giảm mạnh glucose việc kiểm soát glucose chặt chẽ, đặc biệt người lớn tuổi mắc đái tháo đường người có bệnh tim mạch trước Các phân tích gộp kiểm sốt chặt glucose, bao gồm liệu từ UKPDS,PROactive, ACCORD,ADVANCE VADT cho thấy giảm mạnh mẽ biến chứng bệnh mạch vành nhồi máu tim cấp không gây tử vong, thay đổi tỷ lệ đột quỵ tỷ lệ tử vong chung Các phân tích bổ sung cho thử nghiệm cho thấy lợi ích tim mạch việc giảm HbA1c trung bình ~ 0,9% vịng năm nhiều so với việc giảm cholesterol huyết áp Bốn thử nghiệm gần loại thuốc hạ đường huyết ức chế DPP-4 nhóm GLP-1 bệnh nhân đái tháo đường có bệnh tim mạch có nguy cao cho thấy kết trung tính giảm nguy biến chứng tim mạch Tuy nhiên,có giá tăng tỷ lệ nhập viện suy tim sử dụng saxagliptin thử nghiệm SAVOR-TIMI 53

Gần đây, thuốc ức chế SGLT2 empagliflozin chứng minh hiệu đáng kể lên tử vong tim mạch (giảm 38%) tử vong nguyên nhân (giảm 32%), nhập viện suy tim (35%)so với điều trị chuẩn Do đó, ESC 2019 khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế SLGT2 thuốc đầu tay điều trị bệnh nhân mắc đái tháo đường có kèm bệnh tim mạch

Sơ đồ 6.1– Phác đồ điều trị ĐTĐ type II dự phòng BTM (AHA 2019)24

6.8.4.Kiểm soát huyết áp bệnh nhân đái tháo đường

97

huyết áp tâm thu <140 mmHg làm giảm tỷ lệ tử vong hầu hết biến cố khác Tỷ lệ nguy albumin niệu, bệnh lý võng mạc đột quỵ cịn giảm khơng giảm tỷ lệ tử vong kết cục toàn đạt mục tiêu huyết áp tâm thu là<130 mmHg Ở bệnh nhân >80 tuổi, mục tiêu nên tăng cao 150/90 mmHg trừ chức thận suy giảm Điều trị kết hợp thường cần thiết để đạt hiệu giảm huyết áp Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) ức chế thụ thể angiotensin (ARB)nếu dung nạp tốt nên đặt thuốc điều trị hàng đầu chứng cho thấy hiệu bảo vệ vượt trội chống lại bắt đầu tiến triển bệnh thận

6.8.5.Kiểm soát lipit máu ởbệnh nhân ĐTĐ

Nghiên cứu HPS chứng tỏ tác dụng điều trị hạ lipit máu sử dụng Simvastatin 40mg làm giảm nguy tim mạch đột quỵ bệnh nhân đái tháo đường không mắc đái tháo đường kèm theo khơng có triệu chứng đau ngực nhồi máu tim trước Nghiên cứu CARDS đưa kết ủng hộ cho tác dụng statin, so sánh 10mg atorvastatin với nhóm chứng Ngồi cịn có chứng thử nghiệm cho thấy nguy tim mạch giảm nhiều sử dụng statin mạnh bệnh nhân đái tháo đường Bằng chứng thử nghiệm gần cho thấy lợi ích tim mạch rõ ràng sử dụng ezetimibe sử dụng statin bệnh nhân mắc đái tháo đường typ

Bảng 6.14-Khuyến cáo điều trị đái tháo đường

(theo khuyến cáo ESC 2016 dự phòng bệnh tim mạch)22

Khuyến cáo MĐ

KC

MĐ CC

Thay đổi lối sống bao gồm ngưng hút thuốc, chế độ ăn chất béo, nhiều chất xơ, hoạt động thể lực aerobic, huấn luyện sức khỏe khuyến cáo

I A

Giảm lượng khuyến cáo để giúp giảm cân

phòng ngừa tăng cân I B

Mục tiêu HbA1c nhằm giảm yếu tố nguy tim mạch biến chứng vi mạch khuyến cáo phần lớn bệnh nhân đái tháo đường typ typ không mang thai 7.0% (<53 mmol/mol)

I A

Đối với bệnh nhân mắc đái tháo đường thời gian dài, người cao tuổi, suy yếu, người có bệnh tim mạch, mục tiêu HbA1C cao xem xét

IIa B

Mục tiêu HbA1C ≤ 6,5% (≤ 48 mmol/mol) nên xem xét thời điểm chẩn đoán giai đoạn sớm bệnh nhân đái tháo đường typ không suy già yếu khơng có bệnh tim mạch

IIa B

Khi tầm soát đái tháo đường người có khơng có

98

đói) đường huyết lúc đói nên xem xét Nghiệm pháp dung nạp glucose xem xét nghi ngờ

Metformin khuyến cáo điều trị đầu tay dung nạp

được không chống định sau đánh giá chức thận I B

Tránh hạ đường huyết tăng cân mức nên xem xét điều trị theo cá thể (về mục tiêu điều trị chọn lựa thuốc) nên xem xét bệnh nhân bệnh tiến triển

IIa B

Ở bệnh nhân mắc đái tháo đường bệnh tim mạch, sử dụng thuốc ức chế SGLT2 nên xem xét sớm trình bệnh để giảm tử vong nguyên nhân tim mạch tử vong toàn thể

IIa B

Các thuốc giảm lipit (chủ yếu statin) khuyến cáo để giảm nguy tim mạch tất bệnh nhân đái tháo đường typ typ

1 40 tuổi I A

Các thuốc giảm lipit (chủ yếu statin) khuyến cáo cá thể 40 tuổi tăng nguy đáng kể dựa vào diện biến chứng mạch máu nhỏ nhiều yếu tố nguy

IIb A

Ở bệnh nhân đái tháo đường nguy cao, mục tiêu LDL-C < 1,8 mmol/L (< 70 mg/dL) giảm 50% LDL-C ban đầu nằm khoảng 1,8 3,5 mmol/L (70 135 mg/dL) khuyến cáo

Ở bệnh nhân đái tháo đường nguy cao, mục tiêu LDL-C < 2,6 mmol/L (< 100 mg/dL) giảm 50% LDL-C ban đầu nằm khoảng 2,6 5,1 mmol/L (100 200 mg/dL) khuyến cáo

I B

Mục tiêu huyết áp đái tháo đường typ nhìn chung khuyến cáo < 140/85 mmHg, huyết áp thấp < 130/80 mmHg khuyến cáo bệnh nhân chọn lọc (như bệnh nhân trẻ tăng nguy biến chứng chuyên biệt) để thêm lợi ích nguy đột quỵ, bệnh võng mạc albumin niệu Ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone khuyến cáo điều trị tăng huyết áp đái tháo đường, đặc biệt diện tiểu đạm albumin niệu vi lượng Mục tiêu huyết áp khuyến cáo bệnh nhân đái tháo đường typ < 130/80 mmHg

I B

Sử dụng thuốc tăng HDL-C để dự phòng bệnh tim mạch

đái tháo đường typ không khuyến cáo III A

Điều trị kháng tiểu cầu (như aspirin) không khuyến cáo

bệnh nhân đái tháo đường khơng có bệnh tim mạch III A

99

các thử nghiệm chờ đợi Mục tiêu điều trị nên hạ thấp bệnh nhân đái tháo đường typ có kèm theo bệnh tim mạch bệnh thận mạn

Mặc dù, rối loạn lipit phổ biến đái tháo đường typ tăng triglyceride HDL-C thấp, thử nghiệm đánh giá lợi ích tim mạch fibrate bệnh nhân đái tháo đường không đem lại kết dương tính Cơ quan quản lý thuốc dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) tuyên bố sở chứng khơng đủ để chứng minh vai trị fibrate bảo vệ tim mạch cần thêm chứng thử nghiệm thời gian tới

Sử dụng thuốc hạ lipit máu bệnh nhân lớn tuổi mắc đái tháo đường (>85 tuổi) cần cân nhắc thận trọng sử dụng liều cao(hoặc tác dụng mạnh) khơng làm tăng hiệu mà ngược lại làm tăng nguy gặp tác dụng không mong muốn

6.8.6 Microalbumin niệu

Microalbumin niệu (nồng độ albumin niệu từ 30 đến 300 mg/24 h) dự báo tiến triển bệnh thận bệnh nhân đái tháo đường, protein diện rõ ràng nước tiểu(300 mg/24 h) nhìn chung cho thấy xuất phá hủy nhu mô thận Có thể đo microalbumin niệu từ mẫu nước tiểu chỗ nhiên thiếu xác khó khăn lấy mẫu thu thập nước tiểu 24 Nên số tỷ lệ nồng độ albumin nước tiểu nồng độ creatinin nước tiểu mẫu nước tiểu cắt ngang đề nghị để xác định microalbumin niệu Bệnh nhân đái tháo đường có microalbumin protein niệu nên điều trị ACEI ARB với huyết áp

6.8.7 Liệu pháp chống huyết khối

Bệnh nhân đái tháo đường typ1 typ2 có tăng nguy hình thành huyết khối Một phân tích gộp chứng minh lợi ích thuốc chống huyết khối mà chủ yếu aspirin bệnh nhân đái tháo đường có bệnh tim mạch, bệnh mạch máu não bệnh lý huyết khối khác giúp làm giảm 25% biến cố tim mạch

Vai trò aspirin bệnh nhân khơng có bệnh tim mạch cịn chưa chứng minh Một phân tích gộp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy khơng có giảm đáng kể có ý nghĩa thống kê nguy biến cố tim mạch lớn tử vong nguyên nhân aspirin so sánh với placebo người đái tháo đường khơng có bệnh lý tim mạch trước Các thử nghiệm sâu tiến hành

6.9 Kiểm soát huyết áp

6.9.1 Đối tượng cần điều trị THA khởi trị THA

Xác định ngưỡng HA ban đầu cần điều trị đích HA cần đạt phải theo cá nhân hóa: dựa vào độ THA, bệnh đồng mắc nhóm tuổi

Theo khuyến cáo Hội tim mạch Mỹ, Hội Tim mạch Châu Âu, Hội Tim mạch Việt Nam, Phân hội THA Việt Nam 2018, ngưỡng HA cần điều trị thuốc hạ áp khơng cịn thận trọng trước

100

– Bệnh nhân THA độ I, nguy thấp: thực thay đổi lối sống sau 3-6 tháng mà khơng kiểm sốt HA tiến hành điều trị thuốc

– Bệnh nhân THA độ II III: Điều trị thuốc với thay đổi lối sống

– Bệnh nhân THA > 80 tuổi khỏe: ngưỡng HA cần điều trị thuốc thay đổi lối sống HATT ≥160/90 mmHg

– Bệnh nhân THA ≥ 65-80 tuổi: ngưỡng HA cần điều trị thuốc với thay đổi lối sống HATT > 140/90 mmHg

101

Sơ đồ 6.2 Ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị

(Theo khuyến cáo chẩn đốn xử trí THA Phân hội THA/Hội Tim Mạch học Việt nam 2018)19

HA BT cao 130-139/85-89

Thay đổi lối sống

Xem xét điều trị thuốc bệnh nhân nguy

rất cao có bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh

mạch vành

Điều trị thuốc BN nguy Trung Bình, Cao, Rất Cao

Điều trị thuốc trong tất

bệnh nhân

Đích kiểm sốt HA 2- tháng

Điều trị thuốc trong tất bệnh nhân HA độ I

140-159/90-99)

HA độ II 160-179/100-109

HA độ III ≥180/110

Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc BN nguy Thấp sau 3-6 tháng TĐLS khơng

kiểm sốt HA

102

Bảng 6.15 Chiến lược điều trị THA theo ngưỡng huyết áp ban đầu11 (Theo khuyến cáo chẩn đốn xử trí THA Phân hội THA/Hội Tim Mạch học Việt

nam 2018)

Khuyến cáo oại L

Mức Chứng Cứ

THA độ II III: Điều trị thuốc với thay đổi lối

sống I A

THA độ I

Thay đổi lối sống để xác định đưa HA bình thường II

a A

Điều trị thuốc BN nguy thấp sau 3-6 tháng TĐLS

khơng kiểm sốt HA I A

Điều trị thuốc bệnh nhân nguy Trung Bình/ Cao/ Rất

cao có Bệnh tim mạch, bệnh thận TTCQĐ I A

Bệnh nhân >80 tuổi khỏe, ngưỡng HA cần điều trị thuốc

thay đổi lối sống HATT ≥160/90 mmHg I A

Ngưỡng HA người THA ≥65-80 tuổi tuổi cần điều trị thuốc

với thay đổi lối sống > 140/90mmHg I A

HA bình thƣờng cao (HATT :130-139 /hoặc HATTr 85-89 mmHg)

Thay đổi lối sống I A

Xem xét điều trị thuốc bệnh nhân nguy cao có Bệnh

103

6.9.2.Huyết áp mục tiêu cần đạt nhóm bệnh nhân

*Mục tiêu chung: Đối với hầu hết bệnh nhân, HA mục tiêu cần đạt mức

<140/90 mmHg, bệnh nhân dung nạp với điều trị, ngưỡng huyết áp mục tiêu nên <130/80 mmHg.(bảng 12)

*Mục tiêu riêng theo nhóm BN: Ngồi đích khuyến cáo chung cho bệnh

nhân, cần xem xét ”Khoảng ranh giới đích”, điều trị THA có chứng hiệu điều trị theo biểu đồ đường cong J Việc xem xét khoảng ranh giới đích nhằm mục đích bảo đảm an toàn hạ thấp HA (bảng 6.13) Cụ thể:

- Bệnh nhân <65 tuổi, điều trị thuốc HA, HA tâm thu nên hạ xuống mức

120 – 129 mmHg hầu hết bệnh nhân

- Bệnh nhân ≥ 65 tuổi, điều trị thuốc HA, HA tâm thu nên đạt mức 130 –

139 mmHg, cần theo dõi sát để phát tác dụng phụ Ngưỡng HA khuyến cáo cho bệnh nhân mức yếu tố nguy tim mạch nào, có chưa có bệnh lý tim mạch

- Huyết áp tâm trương mục tiêu tất bệnh nhân THA <80 mmHg,

mức độ nguy bệnh đồng mắc

- Bệnh nhân ĐTĐ điều trị thuốc HA, HA tâm thu mục tiêu nên <130

mmHg thấp bệnh nhân dung nạp

- HA tâm thu không nên hạ <120 mmHg HA tâm trương không nên hạ <80

mmHg

- Cần lưu ý điều trị phối hợp thuốc, HA tâm thu mục tiêu

<140mmHg hay chí <130 mmHg khơng phải lúc đạt khó bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý tim mạch kết hợp

- Khởi đầu điều trị sớm dễ đạt HA mục tiêu chưa có tổn thương

nhiều quan đích

- Khi điều trị đạt HA mục tiêu, cần tiếp tục trì phác đồ điều trị lâu dài

với việc theo dõi chặt chẽ định kỳ 6.9.3 Phác đồ điều trị THA

Theo Khuyến cáo chẩn đoán điều trị Tăng huyết áp năm 2018 (VNHA/VSH 2018), phác đồ điều trị THA đơn giản thực dụng xây dựng với số điểm sau :

(1) Bắt đầu điều trị hầu hết bệnh nhân viên phối hợp hai loại thuốc để cải thiện tốc độ, hiệu kiểm soát HA

(2) Kết hợp hai thuốc ưu tiên thuốc ức chế hệ RAS phối hợp với thuốc CKC hoặc với thuốc Lợi tiểu Thuốc Chẹn Beta kết hợp với thuốc lợi tiểu loại thuốc nhóm thuốc khác phác đồ thay có định đặc hiệu cho Chẹn Beta, ví dụ bệnh nhân có đau thắt ngực, sau nhồi máu tim, suy tim, bệnh nhân cần kiểm soát tần số tim

(3) Sử dụng đơn trị liệu cho bệnh nhân THA độ có nguy thấp, HATT <150 mmHg, cho bệnh nhân có HA mức bình thường cao mà có nguy cao, cho bệnh nhân già yếu

104 khơng kiểm sốt HA với viên phối hợp hai thuốc

(5) Bổ sung Spironolactone để điều trị tăng huyết áp kháng thuốc, trừ có chống định

(6) Sử dụng loại thuốc hạ huyết áp khác trường hợp HA khơng kiểm sốt phương pháp điều trị

Phác đồ điều trị tập trung vào loại thuốc hạ huyết áp chính: thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể Angiotensin, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc lợi tiểu (thiazide thiazide-like) thuốc Chẹn Beta giao cảm

Phác đồ đề xuất liệu pháp ban đầu cho hầu hết bệnh nhân kết hợp hai loại thuốc lý tưởng viên kết hợp Phác đồ phù hợp để áp dụng cho bệnh nhân THA có tổn thương quan đích (bệnh ĐMV, đái tháo đường ) – Sơ đồ 6.2

Sơ đồ 6.3 Chiến lược điều trị thuốc THA khơng có biến chứng

(Theo khuyến cáo chẩn đốn xử trí THA Phân hội THA/Hội Tim Mạch học Việt nam 2018)19

Bảng 6.16.Tóm tắt chiến lược sử dụng thuốc điều trị THA

(Theo khuyến cáo chẩn đốn xử trí THA Phân hội THA/Hội Tim Mạch học Việt nam 2018)

Các thuốc ƯCMC, CTTA, CB, CKC, LT (thiazides giống thiazides chlorthalidone* indapamide) có hiệu giảm HA biến cố TM qua thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên định điều trị hạ áp

Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh điều trị ban đầu, ưu tiên ƯCMC CTTA với CKC LT (lợi tiểu) Các kết hợp khác nhóm dùng

Chẹn Beta giao cảm kết hợp với nhóm thuốc khác tình trạng lâm sàng có định đặc biệt thuốc chẹn Beta đau thắt ngực, sau NMCT, suy tim cần kiểm soát tần số tim

105 tiên loại viên liều cố định

Nếu HA khơng kiểm sốt thuốc, thêm spironolacton, không dung nạp, dùng lợi tiểu khác amiloride tăng liều lợi tiểu dùng, thêm chẹn bêta chẹn alpha giao cảm

Không khuyến cáo việc kết hợp thuốc ƯCMC+CTTA

(*thuốc khơng có Việt nam, nên dùng Hypothiazid, nhiên Hypothiazid dễ gây rối loạn điện giải rối loạn chuyển hóa loại thuốc khuyến cáo này)

6.10 Liệu pháp kháng tiểu cầu dự phòng tiên phát BTM

Trong nhiều thập kỷ, Aspirin sử dụng rộng rãi để phòng ngừa BTM Với tác dụng ức chế không hồi phục chức tiểu cầu, Aspirin cho thấy có tác dụng làm giảm nguy xơ vữa động mạch làm tăng nguy chảy máu, đặc biệt đường tiêu hóa Aspirin chứng minh có hiệu phòng ngừa thứ phát BTM sử dụng rộng rãi cho định

Tuy nhiên, phòng ngừa tiên phát, việc sử dụng Aspirin cịn gây nhiều tranh cãi Những người khơng có tiền sử BTM nguy bị biến cố tim mạch tương lai thường so với người có tiền sử BTM Vì khó khăn cho bác sĩ lâm sàng bệnh nhân để cân lợi ích tác hại việc sử dụng Aspirin dự phòng tiên phát Sự không chắn thể Hướng dẫn dự phòng tiên phát BTM giới Trong Hướng dẫn phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Châu Âu, Aspirin không khuyến nghị Tuy nhiên hướng dẫn trước Hoa Kỳ phịng ngừa tiên phát, Aspirin khuyến cáo lựa chọn cho người trưởng thành mà có nguy mắc BTM cao (dựa yếu tố nguy truyền thống)

Sự bất đồng tăng thêm thử nghiệm phòng ngừa tiên phát tiến hành gần đây, trái ngược với kết thử nghiệm cũ, cho thấy aspirin có lợi ích tổng thể dự phòng dùng chung với phương pháp điều trị dự phòng hành kiểm soát huyết áp kiểm soát Cholesterol (ACC 2019)

Nghiên cứu Antithrombotic Trialists‟ Collaboration (một phân tích gộp thử nghiệm với 95.000 bệnh nhân)cho thấy nhóm sử dụng aspirin dài hạn so với nhóm chứng nguy biến cố tim mạch giảm từ 0,57% xuống 0,51% sau năm Tuy nhiên chảy máu đường tiêu hóa xuất huyết não tăng 0.03% Thêm vào nguy tử vong tim mạch khơng thay đổi sử dụng aspirin

Đặc biệt, nghiên cứu gần Nhật Bản 470 bệnh nhân 60 - 85 tuổi có tăng huyết áp, rối loạn lipit máu đái tháo đường, lựa chọn ngẫu nhiên điều trị với 100 mg aspirin placebo Kết cho thấy tỷ lệ biến cố (tử vong nguyên nhân tim mạch) sau năm không khác biệt đáng kể nhóm, điều trị aspirin làm tăng đáng kể nguy xuất huyết não

Với chứng nà, Hội Tim mạch châu Âu (ESC 2016) không khuyến cáo sử dụng aspirin phòng ngừa tiên phát: “Điều trị kháng tiểu cầu không được khuyến cáo người không mắc bệnh tim mạch, tăng nguy chảy máu lớn” (mức khuyến cáo III, có hại, B)

106

Bảng 6.17 Khuyến cáo sử dụng Aspirin phòng ngừa tiên phát BTM

(theo khuyến cáo ACC/AHA 2019 dự phòng bệnh tim mạch).24

Khuyến cáo MĐ

KC

MĐ CC

Có thể cân nhắc sử dụng Aspirin liều thấp (75-100mg ngày) để phòng ngừa tiên phát BTM người từ 40 - 70 tuổi có

nguy TM cao nguy chảy máu không cao IIb A

Không dùng aspirin liều thấp (75-100 mg ngày) để phòng ngừa tiên phát người lớn với lứa tuổi mà có nguy chảy

máu cao III C

6.11 Tuân thủ điều trị việc sử dụng viên thuốc kết hợp

6.11.1.Tuân thủ điều trị

Kém tuân thủ thuốc người có nguy cao bệnh nhân có bệnh tim mạch dẫn đến kết điều trị chi phí chăm sóc sức khỏe cao Một số báo cáo cho thấy, sau nhồi máu tim tháng có đến 25-30% bệnh nhân ngừng sử dụng loại thuốc mức tuân thủ điều trị giảm dần theo thời gian

Khơng tn thủ chi phí điều trị vấn đề gặp phải nhiều hệ thống chăm sóc sức khỏe Trầm cảm yếu tố độc lập làm tăng gấp đôi nguy không tuân thủ điều trị.Lý khơng tn thủ có xu hướng với thành nhóm yếu tố Ví dụ, chế độ dùng thuốc phức tạp yếu tố quan trọng trường hợp mắc bệnh mạn tính có nhiều yếu tố nguy Điều đặt yêu cầu cao cán y tế phải có lời khuyên rõ ràng theo dõi, chăm sóc liên tục.Các bác sĩ thường khơng truyền đạt đầy đủ yếu tố quan trọng việc sử dụng thuốc (ví dụ: tác dụng phụ xảy ra, thời điểm dùng thuốc, tần suất thời gian dùng thuốc ) Do đó, cần phải đào tạo bác sĩ để xác định yếu tố nguy không tuân thủ điều trị thúc đẩy tuân thủ điều trị thuốc

Một số can thiệp có hiệu việc cải thiện tuân thủ điều trị bệnh mạn tính.Các can thiệp giám sát phản hồi liên tục, thông tin hai chiều, can thiệp thay đổi hành vi cho thấy hiệu cải thiện tuân thủ Nghiên cứu giới cho thấy phối hợp với dược sĩ chăm sóc theo dẫn dược sĩ cho thấy hiệu vượt trội so với chăm sóc tiêu chuẩn kiểm sốt HA, cholesterol toàn phần LDL-C

Trong thực hành lâm sàng, bác sĩ nên đánh giá tuân thủ điều trị thuốc, xác định lý do không tuân thủ thúc đẩy tuân thủ theo nguyên tắc sau đây:

● Cung cấp lời khuyên rõ ràng lợi ích tác dụng phụ có thuốc

như thời gian dùng thuốc

● Tìm hiểu thói quen sở thích bệnh nhân ● Đơn giản hóa điều trị đến mức thấp

● Hỏi bệnh nhân xem họ biết tác dụng thuốc thảo luận lý

khơng tn thủ điều trị xảy (ví dụ: tác dụng phụ, lo lắng)

107

● Giới thiệu trợ lý bác sĩ và/hoặc y tá để tư vấn cho bệnh nhân cần

thiết khả thi

● Trong trường hợp không tuân thủ kéo dài, đưa can thiệp hành vi kết hợp

hoặc can thiệp nhiều bước [ví dụ: định cho bệnh nhân sau tái thông mạch vành tập phục hồi chức tim]

6.11.2-Viên thuốc kết hợp

Hơn thập kỷ trước, Wald Law định lượng hiệu tác dụng phụ viên thuốc phối hợp liều cố định(FDC) từ thử nghiệm công bố đề xuất viên thuốc kết hợp liều cố định bao gồm statin, thuốc hạ huyết áp, aspirin folate có khả làm giảm 80 %bệnh tim mạch người >55 tuổi

Một phân tích gộp tổng quan hệ thống gần thử nghiệm ngẫu nhiên (n = 7047) viên thuốc phối hợp liều cố định, tiến hành chủ yếu quần thể có nguy cao mục tiêu đánh giá thay đổi yếu tố nguy tim mạch tuân thủ điều trị Viên thuốc phối hợp liều cố định nghiên cứu có thành phần liều lượng đa dạng (đều chứa statin thuốc hạ huyết áp) so sánh (placebo, hoạt chất điều trị bệnh thơng thường) Khơng có chứng thuyết phục lợi ích rủi ro viên thuốc phối hợp liều cố định lên tỷ lệ tử vong nguyên nhân biến cố tim mạch Liệu pháp viên thuốc phối hợp liều cố định cải thiện tuân thủ điều trị 33% (95% CI 26%, 41%) (chỉ thử nghiệm) so với điều trị thông thường

Trong nghiên cứu quốc tế khác, khơng bao gồm phân tích gộp trước đó, 695 bệnh nhân có bệnh mạch vành chọn ngẫu nhiên để kiểm tra tác dụng viên kết hợp có chứa aspirin, simvastatin ramipril, ba loại thuốc riêng biệt Nghiên cứu cho thấy viên kết hợp cải thiện tuân thủ điều trị so với tách riêng biệt thuốc sau tháng theo dõi (63% 52%; p=0,006)

108

CHƢƠNG

CAN THIỆP DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT Ở CẤP ĐỘ CỘNG ĐỒNG 7.1 Tổng quan can thiệp cộng đồng (thực lối sống lành mạnh)

Hiệu chiến lược tiếp cận can thiệp cộng đồng tn theo mơ hình Geoffrey Rose: với thay đổi nhỏ nguy mắc bệnh cho toàn dân số, gánh nặng bệnh tật giảm nhiều so với tập trung thay đổi (dù lớn) cá nhân có nguy cao Cách tiếp cận rộng tồn dân có ưu điểm giải vấn đề sức khỏe tim mạch toàn trình sống người giảm bất bình đẳng chăm sóc sức khỏe

Một điểm nữa, hành vi cá nhân bị tác động môi trường sống với mức độ khác bao gồm lựa chọn cá nhân, ảnh hưởng gia đình, nhóm văn hóa dân tộc, nơi làm việc, hệ thống chăm sóc sức khỏe sách địa phương, quốc gia toàn cầu

Trong phần này, chúng tơi trình bày số giải pháp triển khai số nước Căn vào mà đề xuất giải pháp can thiệp hiệu phù hợp với quần thể khác với cấp độ khác nhóm, quần thể dân cư, khu vực, hay cho nước Trong việc xây dựng, đề xuất giải pháp này, chuyên gia y tế có vai trị quan trọng việc đưa giải pháp can thiệp dựa

bằng chứng cấp độ dân cư khác

Các chiến lược “thúc đẩy nhẹ” “mặc định” công cụ phù hợp để triển khai cộng đồng Bằng cách thay đổi hoàn cảnh, điều kiện xã hội làm cho định lựa chọn lối sống khỏe mạnh cá nhân trở thành mặc định cá nhân đẩy theo hướng lành mạnh Nhiệm vụ tổ chức quyền địa phương quốc gia tạo môi trường xã hội mặc định lành mạnh

Bảng 7.1 trình bày kết luận khuyến nghị phòng ngừa bệnh tim mạch cấp độ cộng đồng

Bảng 7.1- Kết luận khuyến nghị can thiệp cấp độ cộng đồng dự phòng BTM(Theo khuyến cáo ESC 2016 dự phòng bệnh tim mạch)22

♦ Các yếu tố nguy tim mạch thay đổi (như chế độ ăn uống không lành mạnh, hút thuốc, uống rượu không hoạt động thể chất) đáp ứng với thay đổi cấu trúc xã hội

♦ Can thiệp cấp độ dân số nhằm vào thay đổi nhỏ toàn dân số, có tác động đến gánh nặng tổng thể BTM lớn thay đổi cấp độ cá nhân (với người có nguy cao)

♦ Trách nhiệm thay đổi cấu trúc xã hội nên chia sẻ trị gia, quan hành chuyên gia y tế Thay đổi nên cấp quốc tế, quốc gia địa phương

♦ Thói quen ăn uống lành mạnh hỗ trợ thay đổi sách nơng nghiệp, sách thuế (ví dụ đánh thuế cao sản phẩm có đường chất béo bão hòa, ưu tiên hỗ trợ cho sản phẩm trái cây, rau), giảm muối chất béo chuyển hóa thực phẩm chế biến Thực phẩm chế biến cần ghi nhãn rõ ràng Hạn chế quảng cáo cho đồ ăn vặt

109

hạn chế bán sử dụng thuốc lá, cấm quảng cáo, bao bì đơn giản nhãn cảnh báo

♦ Các hoạt động thể chất nên tích hợp vào sống hàng ngày khoản trợ cấp cho giao thông công cộng phân bổ lại không gian đường cho xe đạp đường Những thay đổi trường học, nơi làm việc mơi trường tạo điều kiện hoạt động thể chất tự nhiên sống hàng ngày

♦ Uống rượu giảm thuế, quy định hạn chế bán rượu, quy định quảng cáo, quy định phê phán xã hội với trường hợp lái xe có sử dụng đồ uống có cồn

♦ Những thay đổi cấp độ dân số giảm nửa tỷ lệ tử vong BTM

♦ Trong xã hội đại phức tạp, có tương tác lựa chọn cá nhân với sản phẩm trình tiếp thị Để đảm bảo lựa chọn tự thực cho người dân cần đảm bảo mơi trường lành mạnh, cần cân quyền lợi tập đồn, người khơng chịu trách nhiệm sức khỏe cộng đồng

7.2.Phƣơng pháp tiếp cận cộng đồng để thay đổi chế độ ăn uống Các biện pháp bao gồm:

Các biện pháp sách: cải cách sản phẩm, hạn chế tiếp thị đánh thuế thực phẩm không lành mạnh, trợ cấp chi phí cho thực phẩm lành mạnh Việc đánh dấu nhãn hiệu riêng cho sản phẩm dinh dưỡng thân thiện với người tiêu dùng, giúp người tiêu dùng cải thiện việc lựa chọn thực phẩm lành mạnh

Xây dựng môi trường lành mạnh cộng đồng, trường học nơi làm việc kích thích lối sống lành mạnh

Chế độ ăn uống yếu tố định mạnh mẽ béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipit máu, đái tháo đường sức khỏe tim mạch Hiệu giảm nhanh biến cố tim mạch nhận thấy sau thay đổi chế độ ăn uống cấp độ dân số

Các bên liên quan, bao gồm chuyên gia chăm sóc sức khỏe, có trách nhiệm chung phương pháp tiếp cận dựa vào cộng đồng giúp thúc đẩy chế độ ăn uống lành mạnh môi trường lành mạnh Ở nhiều nước châu Âu, việc hạn chế ăn thức ăn có mật lượng cao, thứcăn nhiều muối, nhiều đường, ăn chất béo khơng bão hịa thay chất béo chuyển hóa chất béo bão hòa (trong thực phẩm đồ uống) ghi nhận lợi ích rõ rệt sức khỏe

Chính phủ tạo điều kiện hợp tác tồn quốc tổ chức phủ tổ chức phi phủ, ngành cơng nghiệp thực phẩm, bán lẻ, ăn uống, trường học, nơi làm việc bên liên quan khác thực giải pháp can thiệp cộng đồng

Dự án "Cùng phịng chống béo phì” (Ensemble Prévention l'Obésité des Enfants-EPODE) Pháp ví dụ hợp tác nhiều bên giúp giảm béo phì trẻ em Các dự án tương tự diễn Bỉ, Tây Ban Nha, Hà Lan, Hy Lạp Úc Các công cụ giáo dục giải pháp can thiệp vào phương tiện truyền thơng giúp giảm béo phì trẻ em (ví dụ: hạn chế trẻ em tiếp xúc với quảng cáo thực phẩm không lành mạnh)

110

để cho thấy mức độ dinh dưỡng cao, trung bình thấp Chương trình áp dụng cho tất loại thực phẩm mở rộng đến số nhà hàng định

Ghi nhãn kích thích cải cách thực phẩm có khả cải thiện chế độ ăn uống giảm bệnh mãn tính liên quan đến chế độ ăn uống

Chiến lược giá dẫn đến sụt giảm doanh số thực phẩm không lành mạnh tăng doanh số bán trái rau Các nghiên cứu chứng minh thuế thực phẩm cải thiện chế độ ăn uống lượng dinh dưỡng, giúp cải thiện BMI sức khỏe Số lượng quốc gia áp dụng thuế thực phẩm đồ uống không lành mạnh ngày tăng (ví dụ, tăng thuế chất béo Đan Mạch khiến mức tiêu thụ giảm 10 - 15%, thuế đồ ăn vặt Hungary làm giảm 27% doanh số Cần xem xét giải pháp cân kinh tế: trợ cấp thu thuế để chống lại tác động cân người thiệt thòi xã hội

Để giải vấn đề béo phì, trường học nơi làm việc nên có sách thúc đẩy môi trường lành mạnh cung cấp thực phẩm bữa ăn lành mạnh Lý tưởng việc giáo dục sức khỏe phần chương trình giáo dục Can thiệp thay đổi chế độ ăn uống nơi làm việc đơn hay kết hợp với giáo dục dinh dưỡng thay đổi môi trường cho thấy có cải thiện việc tiêu thụ trái cây, rau và/hoặc chất béo

Trong cộng đồng, cần lập kế hoạch vị trí mật độ cửa hàng thức ăn nhanh

7.3 Phƣơng pháp can thiệp cộng đồng để tăng cƣờng hoạt động thể chất

Lối sống vận động không hoạt động thể lực ảnh hưởng đến nửa dân số toàn giới

Một phần quan trọng thay đổi lối sống thường xuyên hoạt động thể lực Cần khuyến nghị cho tất người, suốt đời, hoạt động thể lực mức độ vừa 150 phút/tuần hoạt động mức độ mạnh 75 phút/tuần hoạt động kết hợp (vừa mạnh) với mức tương đương Các chuyên gia khẳng định, hoạt động thể lực nào tốt không hoạt động hoạt động nhiều tốt hoạt động

Can thiệp dựa cộng đồng cho thấy có hiệu việc thúc đẩy hoạt động thể lực Các hình thức can thiệp bao gồm:

- Giáo dục hoạt động thể chất, vận động từ tuổi mầm nonvà nên trường mầm non/mẫu giáo

- Hoạt động thể lực hàng ngày trường phổ thơng 30 phút tốt 60 phút

- Tạo mơi trường an tồn hàng xóm tốt giúp tăng cường khuyến khích hoạt động thể lực hàng ngày sống

Ở hầu hết nước, phần lớn người lớn trẻ em hoạt động thấp mức khuyến cáo (hoạt động vừa 150 phút/tuần, hoạt động mạnh 75 phút/tuần phối hợp loại hình đạt mức tương đương)

111

Các thầy thuốc kê đơn cần đưa nội dung hoạt động thể lực vào đơn Một chiến lược đơn giản để tăng cường tập thể dục hàng ngày khuyến khích sử dụng cầu thang thay cho thang máy thang cuốn, kèm biển báo hướng dẫn người đến cầu thang Các nghiên cứu cho thấy tác động tích cực việc leo cầu thang Ngoài ra, việc tăng giá nhiên liệu làm giảm thời gian xe tăng cường lại tích cực cho người sống hợp lý xe đạp, ngoại trừ người bệnh người tàn tật

Giáo dục hoạt động thể lực nên bắt đầu trường mầm non/mẫu giáo tiếp tục cho tất cấp giáo dục tiểu học trung học

Đối với giáo dục học đường, can thiệp đa yếu tố nên tập trung vào cải thiện hoạt động thể lực suốt đời, thực giáo viên đào tạo Tập luyện thể thao hoạt động thể lực nên thực thời gian trường, giờ/tuần tốt 60 phút/ngày Hoạt động thể lực thường xuyên giúp cải thiện lực nhận thức học tập Những hoạt động thể chất bổ sung hoạt động đến trường

Tại nơi làm việc cung cấp hội khác để thúc đẩy hoạt động thể lực cho người lao động Một số cơng ty lớn xây dựng trung tâm thể dục khn viên cơng ty miễn phí cho người lao động Can thiệp nơi làm việc tăng cường tập thể dục thường xuyên cho nhân viên, kết chứng minh tỷ lệ cao người lao động không tham gia hoạt động cơng ty.Do đó, để đạt hiệu cần ý khuyến khích người lao động tích cực tham gia hoạt động thể lực

Cải thiện khả tiếp cận với sở giải trí tập thể dục, tăng thời gian mở cửa hoạt động sử dụng địa điểm sẵn có cộng đồng sân chơi trường học, công viên…Điều giúp tăng hoạt động thể lực thường xuyên cho tất nhóm tuổi giảm bất bình đẳng kinh tế xã hội việc tiếp cận dịch vụ

Tuy nhiên tính bền vững kết lâu dài hành động dựa công đồng để thúc đẩy hoạt động thể lực chưa rõ

7.4 Can thiệp cộng đồng để hạn chế hút thuốc

Tuổi vị thành niên giai đoạn dễ bị hút thuốc nhất, để lại hậu suốt đời.Chính sách hiệu để giảm hút thuốc người trẻ đánh thuế cao tất sản phẩm thuốc Cần hạn chế hút thuốc khơng khói có chứng mạnh tác hại Tương tự cần hạn chế thuốc điện tử khơng chắn an tồn hiệu

Bao bì trơn có hiệu việc giảm tiêu thụ thuốc

Hạn chế quảng cáo, khuyến tài trợ ngành công nghiệp thuốc

Cần đưa mục tiêu chung cho Quốc gia tồn cầu Ví dụ Quyết định chung châu Âu “Một châu Âu không hút thuốc” vào năm 2030

Công ước khung kiểm soát thuốc WHO khuyến nghị luật cấm hút thuốc: bảo vệ người khỏi khói thuốc cấm hút thuốc nơi công cộng, cảnh báo nguy hiểm thuốc lá, tăng thuế thuốc thực thi lệnh cấm quảng cáo thuốc

112

khỏe Hút thuốc khơng khói làm tăng nguy tử vong biến cố việc sử dụng thuốc khơng khói (SNUS) mang thai tăng nguy thai chết lưu Khơng có chứng cho thấy thuốc khơng khói (SNUS) giúp cai thuốc tốt so với sản phẩm thay nicotine thuốc

Nhiều người sử dụng thuốc điện tử để bỏ thuốc Có nhiều câu hỏi an toàn thuốc điện tử, hiệu để giảm tác hại ngừng hút thuốc tác động đến sức khỏe cộng đồng chưa có câu trả lời trả lời

Luật pháp quốc tế cần hài hòa để ngăn chặn dịch bệnh thuốc Một chiến lược đa thành phần tốt Chiến dịch quảng cáo làm giảm mức tiêu thụ thuốc chiến dịch truyền thông đại chúng làm giảm sử dụng thuốc thiếu niên tăng việc bỏ thuốc người lớn.Thông tin đại chúngvà chiến dịch giáo dục trường học giảm hút thuốc thúc đẩy cai thuốc Biên tập viên nên tăng độ bao phủ nội dung thuốc với sức khỏe phương tiện truyền thông Sử dụng Điện thoại Internet hỗ trợ ngừng /giảm sử dụng thuốc Gói truyền thơng với cảnh báo hình ảnh văn nâng cao nhận thức nguy hiểm thuốc

Bao bì trơn khơng có nhãn hiệu kèm cảnh báo giúp nâng cao hiểu biết nguy hại thuốc Đánh thuế cao giúp làm giảm tiêu thụ thuốc khuyến khích bỏ thuốc lá, đặc biệt nhóm thu nhập thấp giới trẻ Nên cấm hút thuốc trường học Cấm hút thuốc nơi làm việc, giảm tiếp xúc với hút thuốc thụ động,giảm hút thuốc tăng tỷ lệ bỏ thuốc giảm mật độ cửa hàng bán thuốc nơi gần nhà ở, bệnh viện trường học

Phụ nữ có thai nên tránh thuốc lá, cha mẹ khơng nên hút thuốc có mặt trẻ Nhân viên y tế, giáo viên phải làm gương cách không sử dụng sản phẩm thuốc nơi làm việc

7.5 Can thiệp cộng đồng để chống lạm dụng rƣợu Thơng điệp

Uống rượu mức có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong tim mạch rượu xếp hạng nguyên nhân đứng hàng thứ hai giảm số DALYs nước thu nhập cao

Các biện pháp can thiệp để giải việc lạm dụng rượu có chi phí - hiệu cao (tăng thuế tiêu thụ đặc biệt với đồ uống có cồn, hạn chế tiếp cận với đồ uống có cồn, hạn chế / cấm hoàn toàn việc quảng cáo quảng bá đồ uống có cồn)

Ở cấp độ cộng đồng, làm dụng rượu làm tăng nhiều lần nguy sức khỏe nguy lớn nhiều so với lợi ích có

Trong năm 2012, 3,3 triệu ca tử vong (5,9% tổng số ca tử vong toàn cầu) 139 triệu DALYs (5,1% gánh nặng bệnh tật thương tật toàn cầu) tiêu thụ rượu Số ca tử vong cao bệnh động mạch vành, 33,3% số ca tử vong BTM có vai trị rượu Tỷ lệ tử vong bệnh tim thiếu máu cục cao 65% nam giới có nghiện rượu nặng gấp lần nữ có nghiện rượu nặng

113

phần lớn giảm tử vong bệnh tim thiếu máu cục bộ.Khi mức tiêu thụ rượu tăng lên >3 đơn vị/ngày, cho thấy có tăng HATT HATTr tăng nguy rối loạn nhịp tim, bệnh tim, đột tử đột quỵ xuất huyết não.Cách sử dụng có ảnh hưởng đến nguy BTM; uống đến say có liên quan đến tăng nguy đột tử đột quỵ

Các chiến lược giải pháp can thiệp sau có mức cao hiệu để ngăn chặn việc lạm dụng rượu: giới hạn độ tuổi bán phục vụ rượu,chiến lược lái xe khơng uống rượu,chính phủ độc quyền giá bán rượu giảm bán; cấm quảng cáo rượu, cấm khuyến tài trợ kiện rượu tăng giá bán lẻ

Trong trường hợp khơng có biện pháp cấp dân số khác, thuế hạn chế quảng cáo, dán nhãn rượu với thông tin hàm lượng calo thông điệp cảnh báo tác hại rượu với sức khỏe giải pháp chứng minh có tác dụng hạn chế sử dụng rượu Luật Rượu quy định sách nơi làm việc, trung tâm giáo dục trường học cho thấy có hiệu

Can thiệp ngắn chăm sóc ban đầu để ngăn ngừa lạm dụng rượu có chứng minh có hiệu

Trong cộng đồng, việc uống nhiều rượu bị hạn chế hạn chế số lượng mở cửa cửa hàng cách tăng tuổi tối thiểu để bán hàng phục vụ

7.6 Môi trƣờng lành mạnh

114

CHƢƠNG

TỔ CHỨC TRIỂN KHAI CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG VÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT

Sự gia tăng nhanh chóng BTM có liên quan với yếu tố nguy hành vi là: Hút thuốc lá, chế độ ăn uống không lành mạnh, tình trạng hoạt động thể chất lạm dụng rượu bia Đây hành vi phổ biến cộng đồng Các yếu tố nguy hành vi yếu tố có liên quan chặt chẽ với yếu tố nguy tim mạch tăng huyết áp, tiểu đường, béo phì hội chứng chuyển hóa

Như để hạn chế gia tăng tỷ lệ mắc bệnh giảm thiểu biến cố tử vong BTM cần phải thực thi biện pháp can thiệp phịng bệnh, bao gồm dự phịng tiên phát (cho người chưa mắc bệnh) dự phòng thứ phát (cho bệnh nhân sau có biến cố) Bằng chứng từ nhiều quốc gia có thu nhập cao cho thấy việc tập trung tồn diện vào phịng ngừa tiên phát phịng ngừa thứ phát giúp giảm mạnh tỷ lệ tử vong Kết hợp can thiệp cộng đồng cho toàn dân can thiệp cho cá thể, áp dụng giải pháp can thiệp ban đầu, can thiệp có chi phí hiệu cao tất hệ thống y tế chiến lược tốt, mang đến thành công nhiều quốc gia

Kinh nghiêm nước cho thấy việc triển khai biện pháp dự phòng dựa cộng đồng không giúp đạt thành công mà cịn có lợi ích cao mặt chi phí - hiệu Các nghiên cứu cho thấy mức thu nhập quốc gia quần thể dân cư yếu tố ảnh hưởng đến thành cơng hay thất bại chương trình Các giải pháp chi phí thấp triển khai đâu để giảm yếu tố nguy bệnh

Tuy nhiên, nay, nhiều nước thu nhập thấp trung bình, trọng tâm việc quản lý điều trị bệnh không lây nhiễm bệnh viện với trọng tâm việc điều trị cho bệnh nhân giai đoạn cấp, có biến chứng Theo đánh giá cách tiếp cận tốn kém, đóng góp khơng nhiều việc giảm gánh nặng bệnh không lây nhiễm Cách tiếp cận khơng tận dụng lợi ích việc chăm sóc sức khỏe cho người bệnh giai đoạn đầu

8.1 Phòng ngừa bệnh tim mạch dựa vào hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu

Mục tiêu chiến lược phòng chống BTM phải đảm bảo phát chăm sóc sớm, trì bền vững lâu dài, sử dụng giải pháp can thiệp có chi phí hiệu thấp

8.1.1 Tổ chức triển khai giải pháp can thiệp cộng đồng

Điều cần thiết để thành công mức độ cam kết cao, kế hoạch tốt, huy động toàn thể cộng đồng Cần tập trung mạnh mẽ vào thay đổi hành vi không tốt Với biện pháp can thiệp cộng đồng, việc giảm yếu tố nguy hành vi sử dụng thuốc lá, lạm dụng rượu bia, chế độ ăn uống khơng lành mạnh hoạt động thể chất nhanh chóng đạt hiệu

115

Phương pháp can thiệp cộng đồng có ưu điểm độ bao phủ rộng tồn dân có tiềm lớn để giảm gánh nặng bệnh tật cho cộng đồng Tuy nhiên khơng đáp ứng đầy đủ cho việc chăm sóc sức khỏe cho người bị BTM Do vậy, phương pháp tiếp cận cộng đồng bao phủ toàn dân, cần bổ sung thêm can thiệp chăm sóc sức khỏe cho người có BTM người có nguy cao bị BTM

8.1.2 Tổ chức triển khai giải pháp can thiệp cho cá thể

Gánh nặng BTM giải tốt cách kết hợp biện pháp can thiệp cộng đồng với biện pháp can thiệp cho cá thể, nhắm mục tiêu vào cá nhân có nguy cao Bên cạnh việc cải thiện khả tiếp cập chăm sóc sức khỏe người bị BTM quan trọng

Kết can thiệp cho cá thể có “nguy cao” cho thấy việc áp dụng phác đồ điều trị gồm Aspirin, Statin thuốc Hạ huyết áp giúp giảm rõ rệt biến cố tim mạch Một điểm đáng lưu ý việc điều trị thuốc generic (chi phí thấp) có hiệu giảm rõ rệt nguy biến cố tử vong tim mạch Đây coi cách bảo vệ sức khỏe tim mạch “tốt rẻ” Điều trị thuốc, kết hợp với biện pháp dự phòng khác (như cai thuốc ), lợi ích trị liệu cao Điều quan trọng biện pháp chăm sóc “tốt rẻ” cần chuyển giao triển khai rộng tất sở chăm sóc sức khỏe ban đầu, tạo điều kiện cho người tiếp cận dịch vụ

Để phòng ngừa tiên phát bệnh động mạch vành đột quỵ não, can thiệp chăm sóc sức khỏe cá nhân nên nhắm mục tiêu vào người có NCTM tổng thể cao người có YTNC mức cao, chẳng hạn tăng huyết áp độ III tăng cholesterol máu Cách tiếp cận có chi phí hiệu tốt mà giúp giảm đáng kể biến cố tim mạch Hơn nữa, cách tiếp cận khả thi chăm sóc sức khỏe ban đầu nơi có nguồn lực thấp, nơi nhân viên y tế bác sĩ Phác đồ Aspirin, statin thuốc hạ huyết áp giảm đáng kể nguy tử vong BTM người có nguy tim mạch cao (những người có nguy tim mạch 10 năm từ 15% trở lên người có biến cố tim mạch)

Vai trò bác sĩ đa khoa:

Các bác sĩ đa khoa người quan trọng việc triển khai thành cơng chương trình phịng chống bệnh tim mạch Ở hầu hết quốc gia, bác sĩ đa khoa người cung cấp hầu hết dịch vụ chăm sóc sức khỏe cộng đồng (chăm sóc dự phịng, sàng lọc bệnh, quản lý bệnh mạn tính theo dõi lâu dài cho bệnh nhân) Các bác sĩ đa khoa người xác định cá nhân có nguy chưa có BTM, phân tầng nguy để đưa giải pháp can thiệp phù hợp Như vậy, bác sĩ đa khoa người chủ chốt để khởi đầu, điều phối theo dõi lâu dài việc dự phòng BTM, bác sĩ tim mạch có vai trị cố vấn trường hợp định sử dụng thuốc chữa rõ ràng áp dụng giải pháp phòng ngừa thơng thường gặp khó khăn

Vai trị điều dưỡng:

116

8.2 Chƣơng trình dự phịng dựa vào bệnh viện: Trung tâm phòng chống bệnh tim mạch chuyên sâu

Tất bệnh nhân BTM xuất viện nên tư vấn kê đơn thuốc điều trị (theo hướng dẫn có chứng rõ ràng) để đảm bảo tất bệnh nhân tích cực thực điều chỉnh lối sống yếu tố nguy nhằm giảm thiểu nguy tái phát biến chứng tương lai Một nội dung tư vấn hướng dẫn bệnh nhân đến “Đơn vị quản lý bệnh Tim mạch” “Đơn vị quản lý bệnh mạn tính” để quản lý theo dõi thường xuyên, định kỳ

Chương trình phục hồi chức tim mạch (CR) triển khai rộng rãi nước Âu, Mỹ chứng minh đặc biệt quan trọng lại có chi phí hiệu cao bệnh nhân sau bị biến cố tim mạch Hiện nay, Chương trình phục hồi chức tim, khơng giới hạn tập luyện gắng sức mà Trung tâm dự phịng thứ phát tồn diện Phục hồi chức tim mạch, hình thức Can thiệp dự phòng tim mạch trung tâm chuyên khoa sâu, giúp bệnh nhân trì tuân thủ lâu dài với chương trình điều trị tối ưu thơng qua giáo dục, nhấn mạnh nhiều lần tầm quan trọng việc trì phương pháp điều trị theo đơn thuốc bác sĩ áp dụng theo khuyến cáo thay đổi lối sống

Một phân tích tổng hợp 8940 bệnh nhân từ 48 thử nghiệm Phục hồi chức tim mạch (CR) cho thấy Chăm sóc phục hồi theo quy trình, so với Chăm sóc thơng thường, giúp giảm 32% tỷ lệ tử vong nguyên nhân 26% tử vong tim mạch Phân tích tổng hợp khác hiệu phục hồi chức tim mạch (63 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, 21 295 bệnh nhân) cho thấy tỷ lệ tử vong nguyên nhân giảm 15% tỷ lệ nhồi máu tim tái phát giảm 17% Các phân tích tổng hợp cho thấy lợi ích chung việc tích hợp đa phương pháp, tiếp cận toàn diện đa yếu tố để giảm nguy cơ, giảm biến cố TM tử vong nguyên nhân

8.3 Đánh giá kết dự phòng tiên phát

Mục tiêu việc đánh giá để nhằm cải thiện quy trình chăm sóc, từ áp dụng thống cho bệnh nhân

AHA/ACCF phối hợp với ba hiệp hội khác phát triển khuyến nghị biện pháp thực để ngăn ngừa tiên phát BTM, cung cấp thông số kỹ thuật chi tiết cho biện pháp, bao gồm tử số, mẫu số, thời gian đánh giá, phương pháp báo cáo, nguồn liệu, lý thách thức thực

Các biện pháp đánh giá đề xuất tài liệu dựa quy trình chăm sóc dự kiến mang đến lợi ích phịng ngừa tiên phát Có 13 biện pháp đưa vào đo lường hiệu suất đánh giá Kết biện pháp báo cáo cơng khai (A/PR)hoặc phạm vi nội nhằm cải thiện chất lượng quy trình (IQI)

Bảng 10.1 Bộ cơng cụ đo lường hiệu suất phịng ngừa tiên phát BTM AHA/ACCF, bao gồm biện pháp kiểm soát yếu tố nguy lối sống bệnh lý Tài liệu mô tả chi tiết nhiệm vụ: sàng lọc, tư vấn lối sống kiểm soát cân nặng, huyết áp lipit máu

Bảng 10.1 Bộ cơng cụ đánh giá hiệu dự phịng tiên phát bệnh tim mạch (theo

AHA / ACCF 2019)24

T T

Tên

nhiệm vụ Phƣơng pháp đo lƣờng

117 Sàng lọc YTNC lối

sống Đánh giá YTNC lối sống

A / PR, IQI Tư vấn chế độ ăn

uống

Tư vấn chế độ ăn uống lành mạnh A / PR

3 Tư vấn hoạt động thể chất

Tư vấn tham gia hoạt động thể chất thường xuyên

A / PR

4 Hút thuốc lá/ sử dụng thuốc

Đánh giá nguy hành vi sử dụng thuốc hút thuốc

A / PR, IQI Hút thuốc / cai thuốc

lá

Can thiệp cai thuốc hút thuốc chủ động (hoặc sử dụng thuốc lá)

A / PR

6 Cân nặng Đo cân nặng, chiều cao số khối thể / vòng eo

A / PR

7 Kiểm soát cân nặng Tư vấn để đạt trì trọng lượng thể lý tưởng

A / PR IQI

8 Huyết áp Đo huyết áp tất bệnh nhân A / PR

9 Kiểm soát huyết áp Kiểm soát huyết áp hiệu điều trị phối hợp cho bệnh nhân tăng huyết áp

A / PR IQI

1

Đo lipit máu Thực định lượng bilan lipit máu lúc đói

A / PR IQI

1

Điều trị kiểm soát lipit máu

Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng mục tiêu điều trị LDL-C HOẶC định nhiều thuốc hạ lipit liều dung nạp tối đa

A /PR

1

Ước tính nguy tổng

thể ước tính nguy tuyệt đối xuất Sử dụng điểm nguy đa biến để bệnh ĐMV cho bệnh nhân

IQI

1

Sử dụng Aspirin Sử dụng Aspirin bệnh nhân khơng có chứng lâm sàng bệnh xơ vữa động mạch có nguy mắc bệnh TM cao

IQI

A / PR: Các biện pháp / báo cáo công khai (phù hợp với mục đích sử dụng, bao gồm cải thiện chất lượng nội bộ, trả tiền cho hiệu suất, xếp hạng bác sĩ công khai báo cáo);

IQI: Các biện pháp cải thiện chất lượng nội (chỉ khuyến nghị sử dụng các chương trình cải tiến chất lượng nội bộ; khơng phù hợp với mục đích sử dụng khác, ví dụ: trả tiền cho hiệu suất, xếp hạng bác sĩ báo cáo công khai)

118

2019) Các tổ chức cá nhân sửa đổi cơng cụ mẫu phát triển công cụ khác dựa tiêu chuẩn quy định địa phương

119

KẾT LUẬN

Bệnh tim mạch ngày gia tăng nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tàn phế toàn cầu Nguyên nhân bệnh tương tác yếu tố Gen với yếu tố môi trường, xã hội (trong chủ yếu yếu tố mơi trường, xã hội) làm gia tăng hành vi lối sống khơng lành mạnh (hút thuốc lá, hoạt động thể lực, chế độ ăn không lành mạnh, lạm dụng rượu), dẫn đến hình thành yếu tố nguy quan trọng Thừa cân/béo phì, THA, ĐTĐ, rối loạn lipit máu cuối thúc đẩy xuất biến cố tim mạch

Hầu hết biến cố tim mạch ngăn ngừa thơng qua hoạt động phòng ngừa Phòng ngừa bệnh tim mạch việc thực đồng nhiều biện pháp nhằm đạt mục tiêu người dân khỏe mạnh (khơng bị bệnh) bị bệnh xảy muộn (kéo dài thời gian sống không bệnh tật), mức độ bệnh nhẹ (giảm mức tàn phế) không bị chết sớm bệnh (kéo dài tuổi thọ)

120

tử vong) Các biện pháp dự phòng cần phải triển khai cấp độ cộng đồng (toàn dân) cấp độ cá nhân (phù hợp với cá thể, ưu tiên người có nguy cao người có lợi ích cao thực biện pháp dự phòng) để đạt hiệu rộng khắp bền vững

Vì để triển khai tốt biện pháp dự phịng BTM cần có vào tất cấp quyền (từ trung ương đến địa phương), nhà lập sách, trị gia, tổ chức, đoàn thể cá nhân, thầy thuốc có vai trị người khởi xướng, vận động, đào tạo, hướng dẫn thực hành

121 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies BMJ

2008;336(7653):1106-1110 doi:10.1136/bmj.39500.677199.AE

2 World Health Organization Regional Office for Europe The Prevention and Control of Major Cardiovascular

3 Báo cáo gánh nặng bệnh tật toàn cầu: Global health data 2017 http://ghdx.health-data.org

4 Organization WH World Health Statistics 2018: Monitoring Health for the SDGs, Sustainable Development Goals World Health Organization; 2018 Accessed November 8, 2020 https://apps.who.int/iris/handle/10665/272596

5 Roth GA, Huffman MD, Moran AE, et al Global and Regional Patterns in

Cardiovascular Mortality From 1990 to 2013 Circulation Published online October 2015 doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008720

6 Lippi G, Mattiuzzi C, Sanchis-Gomar F, Bovo C Cardiovascular risk factors: updated worldwide population statistics Journal of Hospital Management and Health Policy 2020;4(0) doi:10.21037/jhmhp.2019.12.03

7 Wu F, Guo Y, Chatterji S, et al Common risk factors for chronic

non-communicable diseases among older adults in China, Ghana, Mexico, India, Russia and South Africa: the study on global AGEing and adult health (SAGE) wave BMC Public Health 2015;15(1):1-13 doi:10.1186/s12889-015-1407-0

8 Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, et al Global Disparities of Hypertension Prevalence and Control Circulation Published online August 2016

doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018912

9 Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update A Report From the American Heart Association Published online 2019

doi:10.1161/CIR.0000000000000659

10 Điều tra quốc gia Yếu tố nguy Bệnh không lấy nhiễm- Việt nam 2015 11 The ESC Textbook of Preventive Cardiology Accessed November 8, 2020 https://books.google.com/books/about/The_ESC_Textbook_of_Preventive_Cardiolog.html ?hl=vi&id=MmXiBwAAQBAJ

12 Jakobsen MU, O‟Reilly EJ, Heitmann BL, et al Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies Am J Clin Nutr 2009;89(5):1425-1432 doi:10.3945/ajcn.2008.27124

13 Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease Am J Clin Nutr 2010;91(3):535-546 doi:10.3945/ajcn.2009.27725

14 Mozaffarian D, Micha R, Wallace S Effects on Coronary Heart Disease of Increasing Polyunsaturated Fat in Place of Saturated Fat: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials PLOS Medicine 2010;7(3):e1000252

doi:10.1371/journal.pmed.1000252

122

16 Williams PT Physical fitness and activity as separate heart disease risk factors: a meta-analysis Medicine and science in sports and exercise 2001;33(5):754 Accessed November 8, 2020 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2821586/

17 Leon AS, Connett J, Jacobs DR, Rauramaa R Leisure-Time Physical Activity Levels and Risk of Coronary Heart Disease and Death: The Multiple Risk Factor Intervention Trial JAMA 1987;258(17):2388-2395

doi:10.1001/jama.1987.03400170074026

18 Manson JE, Greenland P, LaCroix AZ, et al Walking Compared with Vigorous Exercise for the Prevention of Cardiovascular Events in Women

http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa021067 doi:10.1056/NEJMoa021067

19 Khuyến cáo chẩn đốn xử trí THA Phân hội THA/Hội Tim Mạch học Việt nam 2018

20 Theorell T Stress Reduction Programmes for the Workplace Handbook of Occupational Health and Wellness Published online 2012:383-403 doi:10.1007/978-1-4614-4839-6_18

21 Weintraub W S et al Circulation 2011; 124: 967–990, and from Labarthe D et al Am J Prev Med 2005; 29(Suppl 1): 146–151

22 Members AF, Piepoli MF, Hoes AW, et al 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited

experts)Developed with the special contribution of the European Association for

Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR) European Journal of Preventive Cardiology Published online June 27, 2016 doi:10.1177/2047487316653709

23 Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular riskThe Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Eur Heart J 2020;41(1):111-188

doi:10.1093/eurheartj/ehz455

24 Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Executive Summary Journal of the American College of Cardiology Published online September 10, 2019 Accessed

123

PHỤ LỤC

Phần mềm Sức khỏe Tim mạch Việt Nam thang điểm đánh giá nguy tim mạch

10 năm dựa thang điểm SCORE Hội Tim mạch Châu Âu dành cho nước nguy thấp

Thang điểm ước tính nguy mắc biến cố tim mạch xơ vữa động mạch ( đột quỵ, nhồi máu tim) gây tử vong 10 năm tới, dựa vào yếu tố tuổi, giới tính, thói quen hút thuốc lá, mức Cholesterol máu huyết áp tâm thu

Thang điểm dành cho người độ tuổi từ 40 tuổi trở lên Thang điểm không áp dụng cho người mắc bệnh Tim mạch có nguy cao/rất cao mắc bệnh Tim mạch có bệnh khác có Đái tháo đường, có bệnh thận bệnh thận mạn tính

Nguy tim mạch chia thành mức thấp, vừa, cao, cao tương ứng điểm nguy < 1%, 1% - <5%, 5- <10% từ 10% trở lên

Sử dụng thang điểm giúp thầy thuốc thống phương pháp phân tầng nguy Tim mạch đưa chiến lược điều trị phù hợp với Khuyến cáo hành dự phịng, chẩn đốn điều trị THA, rối loạn Lipit máu Thang điểm cung cấp thông tin để bác sỹ, điều dưỡng tư vấn cho người bệnh phòng điều trị bệnh

❖ Những người có nguy thấp – trung bình (Điểm nguy cơ< 5%) nên tư vấn điều chỉnh sinh hoạt để trì mức nguy

❖ Những người có nguy cao (5% ≤điểm nguy cơ< 10%) cần tư vấn tích cực điều chỉnh sinh hoạt điều trị thuốc

❖ Những người có nguy cao (Điểm nguy cơ≥ 10%) điều trị thuốc tích cực thay đổi sinh hoạt để giảm mức nguy

Hƣớng dẫn cài đặt phần mềm Sức khỏe Tim mạch Việt Nam điện thoại thông minh

❖ Để cài đặt điện thoại iPhone, thực cách sau:

Cách 1: Trên iPhone, chọn biểu tượng Apple Store Bấm vào nút Tìm kiếm gõ

"Sức khỏe tim mạch Việt Nam" Chọn phần mềm có tên Sức khỏe tim mạch Việt Nam Chọn nút Tải xuống để bắt đầu cài đặt

Cách 2: Nếu Quý vị dùng iPhone để xem tin này: Kích vào để cài đặt Nếu

không, Quý vị dùng iPhone mở trang web http://huyetap.vn/ Trên menu, vào mục: Tìm hiểu bệnh Tim mạch ->Phần mềm sức khỏe tim mạch Việt Nam Chọn tin Hướng dẫn cài đặt Phần mềm Sức khỏe tim mạch Việt Nam kích chuột vào link

sau: https://apps.apple.com/us/app/s%E1%BB%A9c-kh%E1%BB%8Fe-tim-m%E1%BA%A1ch-vi%E1%BB%87t-nam/id1491129747#?platform=iphone

124

❖ Để cài đặt điện thoại iPhone (ví dụ Sam Sung, Vsmart, Oppo,

Sony, ), thực theo cách sau:

Cách 1: Kích vào biểu tượng CH Play hình điện thoại Chọn

Tìm kiếm, Quý vị gõ "Sức khỏe tim mạch Việt Nam" Chọn phần mềm Sức khỏe tim mạch Việt Nam để thực cài đặt phần mềm

Cách 2: Nếu Quý vị dùng điện thoại để xem tin này: Kích vào để cài đặt

Nếu không, Quý vị dùng điện thoại mở trang web http://huyetap.vn/ Trên menu, vào mục: Tìm hiểu bệnh Tim mạch ->Phần mềm sức khỏe tim mạch Việt Nam Chọn tin Hướng dẫn cài đặt Phần mềm Sức khỏe tim mạch Việt Nam kích chuột vào link

sau: https://play.google.com/store/apps/details?id=com.tmvn.suckhoetmvn

126

PHỤ LỤC

Bảng 1: Nhóm khuyến cáo

Nhóm Mức độ khuyến cáo Thuật ngữ sử

dụng

I Bằng chứng và/hoặc đồng thuận cho thấy việc điều trị mang lại lợi ích hiệu

Khuyến cáo dùng, định

II Bằng chứng bàn cãi và/hoặc ý kiến khác lợi ích/hiệu việc điều trị

II a Bằng chứng/ý kiến ủng hộ mạnh tính hiệu điều trị

Nên định

II b Bằng chứng/ý kiến cho thấy có hiệu điều

trị Có thể định

III Bằng chứng và/hoặc đồng thuận cho thấy việc điều trị không mang lại lợi ích hiệu quả, vài trường hợp gây hại

Khơng dùng, Khơng

định

Bảng 2: Mức độ chứng

A Dữ liệu có từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên phân tích gộp B Dữ liệu có từ nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên nghiên cứu lâm

sàng lớn không ngẫu nhiên

C Sự đồng thuận chuyên gia và/hoặc nghiên cứu nhỏ, nghiên