HEPATIC y học

Siêu âm gan mật Bs Bùi Anh Thắng Mục tiêu : 1.Thuộc hiểu giải phẫu hệ gan mật hình ảnh siêu âm 2.Nhận rạng cấu trúc hình ảnh bình thường siêu âm 3.Một số hình ảnh bệnh lý siêu âm Một số hình giải phẫu thường : Động mạch chủ Đm thân tạng Tĩnh mạch cửa Oáng wirsung Một số lát cắt: Lát cắt dọc Đm thân tạng Tm mạc treo tràng Đm mạc treo tràng Động mạch chủ R.H.V M.H.V Lát cắt ngang: Lát cắt chéo hạ sườn : Cho nhánh tĩnh mạch gan: L.H.V Tĩnh mạch chủ Lát cắt hạ sườn Một nhánh Tm gan Động mạch chủ Đầu tụy Tĩnh mạch lách Động mạch thận Túi mật Tĩnh mạch chủ Một nhánh Tm cửa Lát cắt chéo Phân biệt tĩnh mạch cửa- chủ:Thành có hồi âm ? MHV Tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch cửa Tm chủ Đm chủ Đáy túi mật Cổ túi mật Chú ý : Có cấu trúc hình ống gan Hepatic arteries : Hepatíc veins :+ Poratal veins : + Bile ducts : + Khảo sát U gan : kiểu echo u gan Hyperechoic mass : Hemangioma điển hình Hypoechoic mass : HCC thuộc nhóm Bu`ll eye hay target sign hay rim sign hay halo sign : U đồng đậm độ hay tăng nhẹ so chủ mô gan.bao quanh viền giảm đậm độ – mm.Hay gặp u di Mass of mixed : Có vùng tăng âm giảm âm chảy máu , họai tử u Mosaic : gọi u u ( tumor in a tumor ) Họai tử trung tâm : hay gặp HCC lớn hay u di từ phần phụ Calcification ( Vơi hóa ) Diffuse infiltration Hình minh hoạ : (1) (2) (3) (6) (8) (7) Echo trống Xuất huyết nang Chú ý : Hiệu ứng qua gương : Khảo sát mô tả : Kích thước u Kiểu echo u gan : ví dụ HCC < cm giảm âm.hemangioma tăng âm Cấu trúc bên u : Xem đồng hay khơng đồng nhất.Có họai tử hay thóai hóa Bờ u : Nhẵn hay khơng đều, xem có viề Halo Số lượng U Vị trí U Thrombus Portal veins Kích thước gan lách A/:Các tổn thương cư trú lành tính gan 1/ Nang gan : + Hay gặp độ – 5% siêu âm + Tỷ lệ nữ / nam / Độ 7% xuất độ 80 tuổi + Hầu khơng có triệu chứng lâm sàng.đơi nang lớn – 10 cm gây đau thượng vị + xuất độ tăng theo tuổi + Hình ảnh : Là Echo trống , tròn , bờ rõ thành mỏng ( Là lớp tế bào nội mô = Epithelial lining ) , đơi có vách Chú ý : Các nang sán ( Parasitic cyst ) hay nang sau chấn thong thực không nang Siêu âm kỹ thuật tốt để khảo sát nang gan Tuy nhiên phải khảo sát tiếp thấy bất thường khác có vách hay độ Echo khơng Cyst Chẩn đốn phân biệt :Nang cực thận phải Ta phải thay đổi tư bệnh nhân Các cấu trúc mạch máu gan Cổ túi mật( Chạy uốn khúc ) Hoại tử trung tâm u đặc 2/ U mạch máu ( Hemangioma ): + U lành tính hay gặp với xuất độ % + Tỷ lệ nam / nữ 4,5/ 1.Đa số ổ , độ 10% đa ổ với kích thước thường < cm +Hay gan phải , vỏ gần tĩnh mạch gan + Hình ảnh :Hình ảnh bờ rõ , tăng âm mạnh đồng , khơng có Halo sign Trường hợp u lớn có Echo hỗn hợp ( giảm âm trung tâm ) hoại tử 3/ Tăng sinh cử trú dạng nốt :( Focal nodula hyperplasia ) + Hay gặp phụ nữ > 40 Tuổi Tăng bệnh nhân dùng thuốc ngừa thai( Theo : textbook of diagnostic ultrasonography tác giả Sandra ) + bệnh nhân khơng có triệu chứng , u hay gặp thùy phải + Tổn thương hợp tế bào gan bình thường – Tế bào kupffer , thành phần ống mật mơ liên kết + Hình ảnh : tổn thương tăng âm nhẹ , đa số đồng âm so chủ mô gan Dấu gián tiếp : thấy mạch máu bị đẩy Và HBD lớn trước phẫu thuật ( Chú ý ) 3/ Giải phẫu túi mật Chiều dài trung bình – 10 mm , thường nhỏ 13 cm Đường kính ngang < cm , thuờng < cm Chú ý : Kích thước túi mật tăng theo tuổi nhưnh thành Túi mật không đổi Ở trẻ em: Chiều dài độ 3.5 cm đường kính độ cm Thành dày < mm 4/ chuẩn bị kỹ thuật: + bệnh nhân nhịn ăn từ – 12 + Có thể nín thở để xóa mờ hồnh , hít sâu để đưa khối gan mật xuống thấp + cắt hạ sườn hay liên sườn + Chú ý : Trên lát cắt khơng thấy tồn túi mật 5/ Hình ảnh bệnh lý : A/ Sỏi túi mật : + Chiếm độ 15% dân số Ở châu âu hay béo phì – Thuốc giảm lipide máu Ở châu ký sinh trùng + Nữ gặp nhiều nam.Thành phần sỏi chủ yếu Cholesterol + bilirubinate Ca + Tần suất tăng theo tuổi , trẻ em có + Độ 10% sỏi có chứa Calcium nên thấy phim Xquang + Sỏi mm có bóng lưng  thấy US Bóng lưng + Tiêu chuẩn chẩn đốn tốt :Có bóng lưng + qua mặt cắt thấy sỏi Chẩn đốn phân biệt :Sỏi đơi khó phát ruột Bóng long dơ ( Dirty shadow ) : Do bề mặt trơn láng Có khơng có bóng long :Do tần số cao che lấp bóng lưng ( Do giảm khác biệt sỏi cấu trúc lân cận ) Do chùm tia vng góc mạnh với sỏi Sỏi nhỏ nhiều sát thành  Bóng lưn.Sỏi long  Khơng bóng lưng Sỏi bùn ( sluge) :Do nuôi ăn tĩnh mạch.b/n cắt dày sau 5-7 ngày có sỏi hay tắc mật ngịai gan Thành phần : Bilirubinate + cholesterol Chẩn đóan phân biệt : - Polype - Thành túi mật dày nhơ vào lịng túi mật - Hơi ruột.( Thay đổi lúc khảo sát ) Hạn chế khảo sát : bệnh nhân béo phì – Nhiều sẹo ổ bụng – Sỏi nhỏ nhiều đường ruột Hình ảnh sỏi bùn ( sludge ) Biến chứng sỏi mật túi mật tích nước viêm túi mật cấp Túi mật sứ : B / Viêm túi mật cấp :( Acute cholecystitic) + Thành túi mật dày > mm + Dấu Ultrsound Murphy sign ( + ) + Tụ dịch quanh túi mật trường hợp nặng Một số nguyên nhân gây dày thành túi mật : - Sinh lý : ăn no - Bệnh lý viêm : Như viêm , AIDS , Corhn’s disease - Không viêm : Như Carcinoma , Leukaemia , giảm Albumin máu , suy tim … + Viêm túi mật đa số sỏi ( Có thể vơ khuẩn hay vi trùng ) + Độ 5% viêm túi mật kgông thấy sỏi + Bệnh nhân tích túi mật > 70 ml 55% có viêm túi mật Nếu túi mật hình trụ thể tích : V = 0.196 x H x ( AP + rộng ) với H chiều dọc AP chiều trước sau Nếu hình ellipsoid thể tích V= Pi/ ( H x AP x Rộng c/ Polype: - Dễ chẩn đoán nhầm gỉa u ( pseudotumor ) polyp viêm , cholesterol polype , Adenomyomas - Đặc trưng siêu âm cấu trúc có phản âm lịng túi mật cố định nhiều lát cắt ( Khơng có bóng lưng ).Các u lành tính túi mật Lipoma , fibroma , myoma , carcinoid hemangioma gặp Chú ý : adenoma polyps mô tả hội chứng peutz – jegher có 10% nhiều polyps 10% biểu carcinoma  Nên cho chụp CT kiểm tra D/ CARCINOMA - Là u ác tính cao hệ tiêu hóa , đặc điểm di nhanh sớm so lâm sàng - Nữ > lần so nam , tăng theo tuối.Hay 60 - Có liên quan tới sỏi ( 80% - 90% ) - Fân lọai : Adenocarcinoma : hay gặp Ngịai cịn có nhóm khác squamous cell carcinoma hay adeno squa mous cell … Vị trí : Khỏang 60% đáy ( Fundus ) – 30% thân ( Body ) 10% cổ ( Neck ) - Chẩn đốn thuờng bỏ sót có ‘ dày ’ thành cư trú di xảy - Hình ảnh US khối u đặc lịng túi mật Một số hình : Dãn đường mật AORTA B/S Thắng GIẢI PHẪU : Gồm lớp Lớp nội mạc  Aùo ( Intima ) Lớp  Aùo ( Media) Lớp võ  Aùo ( adventitia ) Tunica intima Tunica medial Tunica external NGUỒN GỐC : Bắt đầu từ Valve động mạch chủ tới hoành qua lỗ động mạch chủ ( Hiatus ) Hình tổng quan : Phân loại phình mạch ( Aneurysms ) 1/ Atherosclerotic 2/ Syphilitic 3/ Mycotic : Xảy sau nhiễm trùng khoảng 10 – 30 năm 80% Liên quan tới quai xuống cung Hình ảnh : + Hình t khơng đối xứng + Dấu Tree bark calci ( +++ ) + Phình bóc tách * Phình mạch bóc tách ( Aorta dissection ) Bệnh học : Do chấn thương làm bóc tách lớp nội mạc Do khiếm khuyết lớp áo ( Marfan $ ) Phân loại ( Động mạch chủ ngực ) Debakey  type : 30% ( Điều trị phẫu thuật )  type :20% ( Tiên lượng xấu )  type :50% ( Điều trị nội – Phẫu thuật – Tiên lượng tốt ) Stanfort Týp A :60% Type B:40%  Hình : Hình chỗ hẹp qua DSA phổi Nghi phình mạch qua Xquang PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG:  Lịch sử :Từ kỷ 16 nhà giải phẫu học Vesalius mơ tả túi phình Năm 1953 Seldinger chụp túi phình ( Động mạch chủ bụng ) Năm 1956 Creech mở túi phình đặt Stern  Giải phẫu : Là cấu trúc hình ống nằm sau phúc mạc Chạy dọc bên trái bờ cột sống Tổng quan : Rất hay gặp nam giới > 65 tuổi Nguy vỡ túi phình từ 25 – 30%  Kích thước : Rất khác , xuống giảm dần Đo hoành : 2.5 cm Đo bụng :2 cm Đo chia đôi :1.8 cm Động mạch chậu :1cm * Sinh lý bệnh : Chưa có kết luận thống rối loạn cấu trúc thành mạch , sinh hóa hay ni dưỡng thành mạch , huyết động học … Sự toàn vẹn cấu trúc mạch máu quan trọng Ngoài có phân huỷ Collagen Elastin dễ tạo túi phình Túi phình hay xảy đọan động mạch thận vì: Lớp áo có lượng Elastin < lần so ngực Aùp lực xa mạnh + Giao thoa chỗ ngã làm tăng dãn nỡ Ở B/N xơ vữa mạch máu nhỏ ni động mạch bị cản trở  Thối hóa lớp áo  Tạo túi phình  Định nghĩa : + Chưa có thống :đường kính Aorta phụ thuộc tuổi , giới , tầm vóc , áp lực dịng máu + Theo nhiều tác gỉa đường kính đoạn phồng phải gấp lần bình thường + Theo siêu âm ĐK > cm phồng  Xuất độ : 2- % dân số  Tỷ lệ nam / nữ /1  Tuổi > 60  Lâm sàng : Đa số khơng có triệu chứng Nếu có – Đau bụng -Mass bụng hay mũi ức đập giãn nở, khám tay hay nghe - Embolizatio đầu xa - Phát tình cờ thăm khám phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác Lâm sàng : đau lưng thứ phát sau hẹp niệu quản  Nguyên nhân : chủ yếu :Atherosclerotic nguyên phát Hiếm :Syphilitic - Mycotic hay chấn thương – Sau phẫu thuật 1/ Atherosclerosis : Tỷ lệ 90% Nguyên nhân : Do suy giảm tưới máu thành động mạch chủ , sau thối hóa sợi lớp áo Khi đường kính lớn  Dịng chảy chậm  Thrombus gây tắc nhánh động mạch than sống Kỹ thuật :Nằm ngửa cắt dọc ngang Cắt dọc thấy bờ song song có chuyển động tâm thu Lịng mạch Echo trống Cắt ngang tuỳ vị trí Hình ảnh :(Trên siêu âm ) có gía trị hàng đầu , độ xác 98%.Hữu ích phát có thrombus tronh lịng mạch Hạn chế : Khi người béo phì bụng nhiều Fusiform Saccular Trên plain film : 50 – 80% có vơi hóa CTScanner : Có gía trị tuyệt đối Túi phình lớn tốc độ – mm / năm Dãn hướng Common iliac 69% Hướng iliac Biến chứng túi phình : bể Tắc ( Peripheral embolizatip )  Blue tpe $ Nhiễm trùng Tần số bể túi phình tăng theo kích thước < cm : 10% – : 25% – 10 :45% > 10 :60% Theo giáo sư H Rousseau ( Toulouse ) kích thước > cm tỷ lệ bể 20% năm Sự tương quan kích thước may rủi chết: Nếu túi phình < cm năm 75% năm 47.8% Nếu túi phình > cm năm 50% năm 25% năm 6% Chẩn đoán phân biệt: + Hạch cạnh động mạch chủ mà Echo trống +Khối máu tụ cạnh động mạch chủ +Cắt xéo qua chỗ động mạch chủ uốn lượn 2/ Chú ý : + Do chấn thương :ta hay bỏ sót khảo sát động mạch chủ bụng tổn thương bên gãy xương chi , chảy máu vùng mặt … ‘ Aán tượng ’ + Do nấm : Lâm sàng Mass + sốt ... Tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch cửa Tm chủ Đm chủ Đáy túi mật Cổ túi mật Chú ý : Có cấu trúc hình ống gan Hepatic arteries : Hepatíc veins :+ Poratal veins : + Bile ducts : + Khảo sát U gan : kiểu echo... thành CBD ( common Bile duct ) đường kính độ mm nhỏ đo PTC ( Chụp mật qua da = Percutaneous Transhepatic Cholangiography ) Khảng 95% bệnh nhân có CBD < mm Sau cắt túi mật ( Cholecystectomy ) đường