baigiang.sa

SIÊU ÂM TRONG BỆNH LÝ CHỦ MÔ THẬN Th.s B.s LÊ ĐÌNH HIẾU Bm Niệu, TTĐT-BDCBYTTP Khoa Thận-Niệu-Lọc máu Ghép thận BV Nhân Dân 115 Siêu âm phương tiện chẩn đốn hình ảnh để khảo sát thận bệnh nhân tiểu đạm, tiểu máu suy thận Kết siêu âm lệ thuộc bệnh nhân người làm siêu âm Độ xác siêu âm tương quan với kinh nghiệm người làm siêu âm Sau làm siêu âm B-mode, cần siêu âm Doppler mạch máu thận để đánh giá “chức năng” thận Độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị tiên đoán dương siêu âm việc phát bệnh lý chủ mô thận 62-77%, 58-73% 92% Các bệnh chủ mơ thận khác biểu giống siêu âm, bệnh chủ mơ thận có nhiều biểu khác siêu âm tuỳ giai đoạn bệnh lý bệnh bệnh cảnh lâm sàng Vì vậy, sinh thiết thận hướng dẫn siêu âm tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn xác bệnh chủ mơ thận BỆNH CHỦ MƠ THẬN (CẤP HOẶC MẠN TÍNH) *Bệnh cầu thận chẩn đoán dựa biểu lâm sàng xét nghiệm sinh hóa Siêu âm thực để sinh thiết thận, nhờ loại trừ tổn thương thận không hồi phục phát bất thường ảnh hưởng đến sinh thiết *Ở giai đoạn sớm, thận bình thường siêu âm *Trong giai đoạn cấp, thận lớn, tăng bề dày tăng độ hồi âm vùng vỏ gây chèn ép tháp thận xoang thận Có thể thấy vùng echo khơng vỏ thận phù nề khu trú Tăng kích thước thận tương quan với mức độ tăng sinh tế bào thành lập liềm tế bào cầu thận; độ hồi âm vùng vỏ tương quan với mức độ xơ hóa cầu thận, thâm nhiễm tế bào viêm mơ kẽ, xơ hóa mơ kẽ, teo ống thận Số trụ hyalin cầu thận tương quan với nhận biết tháp thận độ phản âm tủy-vỏ Các bệnh cầu thận với tổn thương màng đáy khoảng gian mao mạch (VCT sang thương tối thiểu, VCT màng, bệnh thận IgA), thường độ hồi âm vỏ thận bình thường cầu thận chiếm 8% chủ mô thận Khi bệnh diễn tiến, thay đổi mô học xảy nơi (nephron, mạch máu mô kẽ), độ hồi âm chủ thận tăng (echo dày) Trong VCT tăng sinh mao mạch (thành lập liềm tế bào), tổn thương nephron, mạch máu mơ kẽ, chủ mơ thận biểu echo dày, tương tự viêm thận-ống thận mô kẽ *Ở giai đoạn muộn hơn, thận giảm kích thước, vỏ thận mỏng, khơng echo dày, đơi hóa nang Khó nhận biết tháp thận xoang thận Khơng có tương quan tình trạng suy thận mạn dạng bệnh lý thận có thay đổi mạn tính chủ mô thận phương diện mô học, thận không giữ đặc điểm đặc trưng bệnh lý thận gốc siêu âm *Siêu âm Doppler cho thấy giảm tưới máu chủ mô thận tăng RI RI thường tăng viêm thận-ống thận mô kẽ, bình thường bệnh cầu thận trừ VCT tăng sinh mao mạch (thành lập liềm tế bào) Trị số RI tương quan với mức độ xơ hóa tiểu động mạch thận, xơ hoá cầu thận, phù nề xơ hố ống thận-mơ kẽ RI khơng giúp phân biệt dạng bệnh lý thận khác nhau, RI giúp theo dõi diễn tiến bệnh để tiên đoán hồi phục hay xấu chức thận 2 BỆNH LÝ VIÊM MẠCH THẬN *Vì mạch máu mơ kẽ thành phần nhiều chủ mô, bị tổn thương bệnh lý viêm mạch thận, siêu âm thận có biến đổi sớm *Siêu âm có độ nhạy 95% việc phát viêm thận lupus Trong viêm thận lupus, kích thước thận giảm tăng, độ hồi âm vỏ thận tăng độ phân biệt tủy-vỏ giảm Những vùng echo có kích thước hình dạng khác vỏ thận kèm biến dạng đường viền thận phù nề nhu mô Trị số RI tương quan với nồng độ Creatinine huyết tổn thương mơ kẽ RI bình thường xem yếu tố tiên lượng tốt * Các bệnh lý viêm mạch thận khác (viêm đa động mạch dạng nút, bệnh u hạt Wegener, viêm mạch máu dạng thấp, viêm mạch máu bệnh globuline huyết lạnh viêm mạch máu bệnh lý có kháng thể kháng lại tương bào bạch cầu trung tính) có biểu tương tự siêu âm BỆNH THẬN TIỂU ĐƯỜNG *Ở giai đoạn sớm, thận tăng kích thước tăng bề dày chủ mơ Phì đại thận bệnh thận tiểu đường xảy tất thành phần chủ mơ, thận giữ hình dạng cấu trúc bình thường *Ở giai đoạn muộn hơn, độ hồi âm chủ mơ thận bình thường hay tăng tuỳ vào tổn thương mạch máu mô kẽ, đường viền thận thường không Ngay giai đoạn cuối, kích thước thận bình thường thận thường teo Vì vậy, bệnh thận tiểu đường, khơng thể tiên đốn bất hồi phục suy thận dựa kích thước thận bề dày chủ mơ *Trị số RI thường bình thường giai đoạn đầu bệnh, tăng lên giai đoạn muộn (nếu so với bệnh thận mạn tính nguyên nhân khác) RI tương quan với nồng độ Creatinine huyết độ thải Creatinine RI tăng kèm với suy chức thận, tăng protein niệu tiên lượng xấu *Tỷ lệ hẹp động mạch thận người tiểu đường nhiều người khơng tiểu đường lần Vì vậy, đánh giá bệnh nhân tiểu đường cao huyết áp, cần khảo sát Doppler động mạch thận Ngoài ra, bệnh lý mạch máu thận bên thường gặp *Hoại tử nhú thận xảy bệnh thận tiểu đường *Khoảng 20% bệnh nhân tiểu đường bị bệnh thận mạn bệnh lý thận khác không tiểu đường siêu âm cho thấy tất biểu bệnh thận mạn gồm giảm kích thước thận teo chủ mơ BỆNH ỐNG THẬN-MƠ KẼ *Đặc trưng viêm thận mơ kẽ mạn tính tăng độ hồi âm tủy thận, vỏ thận bị biến đổi *Bệnh thận thuốc giảm đau: Những điểm echo dày tháp thận vơi hóa nhú thận Cần chẩn đốn phân biệt với nguyên nhân khác cho hình ảnh tương tự sarcoidosis, cường tuyến cận giáp nguyên phát, bệnh thận tiểu đường, bệnh xốp tủy thận bệnh nhân lọc máu lâu ngày Hoại tử nhú thận thường gặp, biểu hình khuyết echo dày khơng bóng lưng đài-bể thận bị dãn nở bế tắc Cần chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân gây hoại tử nhú thận khác gồm tiểu đường, bế tắc đường niệu, viêm thận-bể thận cấp mạn tính, bệnh nhiễm toan ống thận, bệnh hồng cầu hình liềm *Bệnh thận thuốc khác kim loại nặng, siêu âm thường không thấy thay đổi bệnh lý bị suy thận cấp, RI thường tăng *Trong suy thận cấp thuốc cản quang, thận thường bình thường với tăng RI RI giảm dần sau điều trị BỆNH THẬN DO CHUYỂN HÓA VÀ DO BỆNH LÝ HUYẾT HỌC *Tăng Oxalate niệu: kích thước thận bình thường giảm, đường viền thận đều, vỏ tuỷ thận echo dày *Bệnh thận gout: điểm echo dày nhú thận echo dày lan tỏa tủy thận, thận có sỏi với kích thước bình thường giảm, đường viền thận *Vơi hóa chủ mơ thận: vỏ thận echo dày lắng đọng calci, tuỷ thận bị *Bệnh nhiễm chất tinh bột, ung thư máu đa u tuỷ: thận lớn echo dày với độ phản âm tủy-vỏ phản âm chủ mô-xoang thận bình thừơng giảm, RI thường tăng BỆNH MẠCH MÁU THẬN *Là nguyên nhân gây bệnh thận giai đoạn cuối phát ngày nhiều nước phát triển, gồm bệnh mạch máu nhỏ (xơ hóa mạch máu thận cao huyết áp) bệnh mạch máu lớn (bệnh thận thiếu máu hẹp/tắc động mạch thận ) *Xơ hoá tiểu động mạch vỏ thận (gồm động mạch gian thùy, động mạch cung động mạch gian tiểu thùy) tổn thương thường thấy thận bệnh nhân bị cao huyết áp người lớn tuổi Trên siêu âm, kích thước thận giảm đều, cân thành lập sẹo vùng vỏ thận (teo vỏ thận xảy xơ hóa mạch máu thận cao huyết áp nhiều bệnh cầu thận với mức suy thận), giảm tưới máu chủ mô tăng RI (tăng RI tương quan với giảm kích thước thận, tiểu albumine vi lượng dấu hiệu xơ vữa mạch máu thận), động mạch xuyên thận dễ dàng phát với dịng chảy bình thường từ thận tới bao thận *Hẹp động mạch thận: Kích thước thận khơng (bên hẹp: thận giảm kích thước giảm bề dày vỏ thận, bên bình thường: thận phì đại) Khác biệt chiều dài thận ≥ cm có ý nghĩa Tuy nhiên, kích thước thận khơng đổi khơng loại trừ hẹp động mạch thận quan trọng Cần khảo sát đồng thời động mạch thận (đo vận tốc đỉnh tâm thu dọc theo động mạch thận) phân tích phổ Doppler thận để tăng độ nhạy độ chuyên biệt siêu âm Tại chỗ hẹp: dòng chảy tăng tốc với vận tốc đỉnh tâm thu > 150cm/s Ngay sau chỗ hẹp: có tượng mở rộng phổ dịng chảy ngược Trong chủ mơ thận (động mạch gian thùy, động mạch cung): giảm kháng lực mạch máu thận với khác biệt RI thận > 10%; thời gian gia tốc kéo dài (> 70ms) độ dốc đầu tâm thu trở nên tà; tốc độ gia tốc giảm (< m/s2) Phân tích phổ Doppler thận có độ tin cậy thấp chỗ hẹp ảnh hưởng sau chỗ hẹp khơng thấy khoảng 20% trường hợp hẹp quan trọng tuần hồn bàng hệ phát triển tốt Dịng chảy động mạch xuyên thận bị đảo ngược từ bao thận phía thận Khảo sát động mạch xuyên thận trở nên quan trọng đánh giá trực tiếp động mạch thận Siêu âm động mạch thận lệ thuộc người làm siêu âm nhiều thời gian, cần cân nhắc tiến hành (nên siêu âm khả can thiệp hẹp động mạch thận có thể) Để đánh giá khả can thiệp ngoại khoa, cần đánh giá chủ mô thận trị số kháng lực mạch máu thận Nếu chủ mô thận tốt RI < 80% nên làm siêu âm Nếu trị số RI > 80% khơng can thiệp tạo hình mạch máu khơng mang lại lợi ích Lưu ý: khoảng 25-30% trường hợp có từ động mạch thận trở lên (các động mạch thận phụ) NHỒI MÁU THẬN Nhồi máu thận lấp mạch xảy sau thủ thuật tạo hình mạch máu thận nội mạch, rung nhĩ bệnh lý van tim CT chụp mạch máu thận kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh chuẩn để phát nhồi máu thận, siêu âm có độ nhạy thấp Trên siêu âm, vùng thận nhồi máu lớn thường echo (đôi echo dày kèm chảu máu) hồn tồn khơng có tín hiệu dịng chảy THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH THẬN Được chẩn đoán tĩnh mạch thận giãn, khơng có tín hiệu dịng chảy siêu âm Doppler lịng có hồi âm Thận thường lớn giảm độ phản âm tủy-vỏ RI tăng nhẹ diện dòng chảy tĩnh mạch bình thường chủ mơ tuần hồn bàng hệ tĩnh mạch tái lập sau thuyên tắc tĩnh mạch thận SUY THẬN CẤP Khoảng 10% trường hợp suy thận cấp có biến đổi hình thái thận siêu âm STC trước thận Nguyên nhân Kích thước thận Giảm thể tích máu lưu hành, giảm cung lượng tim, giãn mạch tồn thân, co thắt mạch máu thận Bình thường Bề dày vỏ thận Độ hồi âm chủ mô thận Bình thường Bình thường RI Tưới máu thận STC thận STC sau thận Hoại tử ống thận cấp, Bế tắc đường niệu viêm thận mô kẽ cấp, bên, bên viêm cầu thận cấp thận độc giải phẫu chức Tăng (giảm bệnh thận mạn biến chứng STC) Siêu âm xác chẩn đoán thận ứ nước, siêu âm âm giả dương giả Tăng Tăng (tăng phản âm tủy-vỏ) Hầu hết bệnh nhân STC có độ hồi âm chủ mơ thận bình thường Dải echo quanh thận dấu hiệu đặc trưng hoại tử vỏ thận < 0.7 : chức thận > 0.7 > 0.7 hồi phục hoàn toàn sau Khác biệt RI bồi hồn thể tích thận > 0.06-0.08 có ý > 0.7 : diễn tiến tới hoại nghĩa chẩn đoán bế tắc tử ống thận cấp tiên RI tăng sau bế tắc 6h lượng xấu giảm sau giải phóng bế tắc 0.75 trị số tối ưu để phân biệt STC trước thận thận Siêu âm phân biệt nguyên nhân khác hoại tử ống thận cấp Siêu âm Doppler phương tiện hữu hiệu để theo dõi STC qua trình điều trị sựï bình thường hoá trị số RI thường báo trước hồi phục chức thận Bình thường Giảm Giảm 10 SUY THẬN MẠN (BỆNH THẬN MẠN, BỆNH CHỦ MÔ THẬN MẠN) *Trên siêu âm B-mode, thận giảm kích thước giảm bề dày vỏ thận, vỏ thận echo dày, khó nhận biết tháp thận xoang thận Trên siêu âm Doppler, giảm tưới máu thận tăng RI Chiều dài thận độ hồi âm vỏ thận tương quan với độ nặng thay đổi mô học thận: xơ hóa cầu thận, xơ hóa mô kẽ, teo ống thận số trụ hyalin cầu thận *Siêu âm giúp theo dõi bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối điều trị thay thận (lọc máu ghép thận) bệnh nhân có khuynh hướng bị đa nang thận mắc phải với nguy hóa ác tính cao (> 30 lần người bình thường) 11 NHIỄM TRÙNG Ở THẬN 11.1 VIÊM THẬN-BỂ THẬN CẤP: Siêu âm có độ nhạy CT, khoảng 40% trường hợp viêm thận-bể thận cấp chẩn đoán CT phát siêu âm Vì vậy, CT khuyến cáo phương tiện chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán theo dõi nhiễm trùng thận, siêu âm chụp X-quang hệ niệu có tiêm cản quang tónh mạch (IVU) dùng để tầm soát bế tắc đường niệu, sỏi niệu bất thường bẩm sinh hệ niệu Trên siêu âm B-mode, thận lớn, xoang thận khó nhận biết bị chèn ép khu trú hay toàn bộ, vùng thận tổn thương echo đồng echo, echo dày chảy máu, độ phản âm tủy-vỏ thường rõ bình thường Trường hợp nặng, thấy abcès thận quanh thận Siêu âm Doppler làm tăng độ nhạy siêu âm lên 63%, nhờ phát vùng thận giảm tưới máu viêm phù nề RI thường tăng Siêu âm giúp phát thận ứ mủ (đài-bể thận giãn với hồi âm lan tỏa bên trong) 11.2 VIÊM THẬN-BỂ THẬN MẠN: Viêm thận-bể thận mạn tình trạng viêm thận-ống thận mô kẽ mạn tính xơ hóa bên, ảnh hưởng đến chủ mô thận, đài bề thận Thường gặp người tiểu đường (20-40% tử thiết so với 2-6% người bình thường) Trên siêu âm, thận giảm kích thước, bờ không đều, sẹo chủ mô với giãn đài thận tương ứng, tăng độ hồi âm chủ mô giảm độ phản âm tủy-vỏ 12 SINH THIẾT THẬN *Chiều dài thận yếu tố quan trọng để định sinh thiết thận Kết giải phẫu bệnh lý sinh thiết thận nhỏ thường không làm thay đổi điều trị sinh thiết thận nhỏ thường có nguy biến chứng nhiều Tuy nhiên, sinh thiết cần thiết để tiên đoán khả tái phát bệnh thận nguyên phát thận ghép *Kỹ thuật sinh thiết thận chuẩn sinh thiết thận dứơi hướng dẫn liên tục siêu âm dùng kim cắt tự động (biopsy gun) Bệnh nhân nằm xấp tay xuôi phía đầu, ½ bụng kê cao gối đệm đường kính khoảng 10-15cm, giúp cố định đưa thận tới gần bề mặt da, đặc biệt quan trọng người béo phì bị phù nhiều Vùng chọc kim thành sau bụng, giới hạn phía bờ khối lưng chung, phía đường nách sau, phía bờ xương sườn 12 phía mào chậu, nhằm tránh chọc vào quan lân cận, ruột Nếu lách không to, thận trái thường ưu tiên chọn lựa di động thận phải bên phải có nguy rách tónh mạch chủ Điểm chọc kim qua da chọn cho sinh thiết thực mặt phẳng dọc, cực thận, cách bờ thận khoảng 1cm Kim đưa từ từ qua lớp cân thành bụng sau hướng dẫn liên tục siêu âm đầu kim chạm vào bao thận ấn lõm chủ mô thận Mạc ngực – bụng cấu trúc mô tương đối chắc, giới hạn thành sau bụng hốc thận; kim vượt qua mạc ngực – bụng có cảm giác nhẹ tay đặc biệt, báo hiệu kim tới mỡ quanh thận Cần thấy dấu ấn lõm chủ mô thận trước bấm kim sinh thiết, đặc hiệu đảm bảo chắn sinh thiết lấy chủ mô thận Một xảo ảnh gây nhầm lẫn xác định đường chọc dò siêu âm ‘’echo –tip’’, tức đầu kim tái tạo lại ví trí sâu vị trí thực, điều khiến cho đầu kim chưa tới bao thận đâm sâu vào chủ mô thận trường hợp không lấy chủ mô thận lấy tủy thận Để tránh echo – tip cần di động xoay kim thường xuyên để xác định mặt vát kim (tức đầu kim, nơi phản xạ sóng âm nhiều nhất) thấy dấu ấn lõm chủ mô thận trước bấm kim sinh thiết Sinh thiết cực vùng vỏ thận Cố gắng tránh vùng tủy đặc biệt xoang thận nguy chảy máu chạm phải mạch máu lớn, dò động – tónh mạch thận, phình mạch thận, dò nước tiểu … Sinh thiết cuối hít vào, bệnh nhân nín thở, thận xuống thấp, đứng yên nên sang chấn thận lần sinh thiết, thường lấy mẫu thận (lưu ý không mẫu để giảm biến chứng) Hình 1: Giải phẫu thận, mặt cắt dọc thận Hình 2: Mặt cắt dọc thận cho thấy tương quan thận (P) với gan thận (T) với lách Khoảng gan thận (P), lách thận (T) gọi khoảng Morison (P) (T) Hình 3: Cách đo chiều dài thận, bề dày chủ mô bề dày vỏ thận mặt cắt dọc thận Thận bình thường: Kích thước thận đo siêu âm nhỏ đo phim X-quang xác thận thường có kích thước Ở người lớn, khác biệt chiều dài thận bên ≥ cm bất thường Chiều dài: cm < < 12 cm Chiều rộng: 4-6 cm (thay đổi theo góc quét) Bề dày: 90 Tổn thương thận GFR giảm nhẹ 60-89 GFR giảm vừa 30-59 GFR giảm nặng 15-29 Suy thận 80 0.832 - Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp động mạch thận Động mạch thận (tại chỗ hẹp): Vận tốc đỉnh tâm thu: > 180 cm/s Tỷ số động mạch thận/động mạch chủ bụng: < 3.0 Động mạch chủ mô thận: Độ dốc đầu tâm thu: Thời gian gia tốc: Tốc độ gia tốc: Trị số kháng lực: Khác biệt RI thận: Mất > 0.07 s < m / s2 > 0.80 > 5% Hình 27: Viêm thận-bể thận cấp Hình 26a: Khối echo bất thường vỏ thận (P) Hình 26b: Khối echo lan tỏa cực thận (T) Hình 26c: Abcès quanh thận (T) biến chứng viêm thận-bể thận (T) TÀI LIỆU THAM KHẢO: A Asif, P Byers, C F Vieira, R A Preston, D Roth (2002), Diagnostic and Interventional Nephrology, Am J Therapeutics, 9, pp 530-536 R F J Browne, C Zwirewich, W C Torreggiani (2004), Imaging of urinary tract infection in the adulte, Eur Radiol, 14, pp E168-E183 J Buturovic-Ponikvar, A Visnar-Perovic (2003), Ultrasonography in chronic renal failure, Eur J Radiol, 46, pp 115-122 4 Phạm Văn Bùi, Lê Đình Hiếu, Phạm Nguyễn Thanh Trung (2004), Sinh thiết thận qua da hướng dẫn liên tục siêu âm kim cắt tự động, Hội nghị khoa học công nghệ bệnh viện Nhân Dân 115 năm 2004 Phạm Văn Bùi, Lê Đình Hiếu, Nguyễn Thị Thanh Lan (2005), Sinh thiết thận theo dõi thận ghép, Hội nghị Thận-Niệu toàn quốc năm 2005 P Chen, N Maklad, M Redwine (1998), Color and Power Doppler imaging of the kidneys, World J Urol, 16, pp 41-45 M Hausberg, D Lang, M Barenbrock, M Kosch (2005), what Doppler indices of renal perfusion tell us for the evaluation of renal disease?, J Hypertension, 23, pp 1795-1797 M Hernanz-Schuman (1991), Hyperechoic renal medullary pyramids in infants and children, Radiology, 181, pp 9-11 S Moghazi, E Jones, J Schroepple, K Araya, W McClellan, R A Hennigar, W C O’Neill (2005), Correlation of renal histopathology with sonographic findings, Kid Int, 67, pp 15151520 10 G H Mostbeck, T Zontsich, K Turetschk (2001), Ultrasound of the kidney, Obstruction and Medical diseases, Eur Radiol, 11, pp 1878-1889 11 C Martinoli, M Bertolloto, F Pretolesi, G Crespi, L.E Derchi (1999), Kidney: Normal anatomy, Eur Radiol, (Suppl 3), pp S 389-S 393 12 W.C O’Neill (2001), Atlas of Renal Ultrasonography, W.B Saunders Co, PhiladelphiaLondon-New York-St Louis- Sydney-Toronto, 248p 13 P.E.S Palmer (2003), Manual of Diagnostic Ultrasound, World Health Organization, Geneva, 334p 14 J F Platt (1999), Advances in ultrasonography of urinary tract obstruction, Abdom Imaging, 23, pp 3-9 15 T Puttemans, C Nemry (1998), Diabetes: the use of color Doppler sonography for the assessment of vascular complications, Eur J Ultrasound, 7, pp 15-22 16.E Quaia (2002), Renal parenchymal diseases: Is characterization feasible with ultrasound?, Eur Radiol, 12, pp.2006-2020 17 A V Zubarev (2001), Ultrasound of renal vessels, Eur Radiol, 11, pp 1902-1915 18 F Zappasodi, G Sanna, G Fiorentini, C Frassineti (1985), Small hyperechoic nodules of the renal parenchyma, J Clin Ultrasound, 13, pp 321-324