Sieu am trong K buong trung

GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG CỦA SIÊU ÂM TRẮNG ĐEN Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Hà Tố Nguyên, Nguyễn Xuân Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô buồng trứng chiếm tỷ lệ 25% so với tổng số ung thư sinh dục, đứng vào loại thứ tư số phụ nữ chết ung thư nói chung Tỷ lệ tử vong loại ung thư cao tỷ lệ tử vong chung ung thư cổ tử cung nội mạc tử cung Hiện nay, chẩn đoán điều trị ung thư buồng trứng có nhiều tiến tỷ lệ sống sót sau năm khoảng 20 – 30% Một nguyên nhân gây tỷ lệ tử vong cao chẩn đoán muộn triệu chứng ung thư buồng trứng thường mơ hồ, có triệu chứng thường u phát triển giai đoạn muộn, 75% bệnh nhân đến khám bệnh giai đoạn III – IV Ngày nay, nhờ bước tiến mới, siêu âm phát khối u có kích thước từ cm Tuy nhiên, siêu âm trắng đen mơ tả kích thước, đặc tính khối u có nhiều trường hợp khó chẩn đốn khối u có thành phần đặc với khối u có chồi bên Khi siêu âm thường mơ tả nang hỗn hợp để hình ảnh bên khối u đa nang, đa thuỳ hay có u nhú (Granberg cs) Theo bảng phân loại u buồng trứng siêu âm trắng đen đại học Tokyo, khối u buồng trứng ác tính bắt đầu xuất từ type IV trở đi, bảng phân loại cho biết mức độ ác tính 50 – 60% Với siêu âm Doppler màu cho biết phân bố mạch máu trung tâm hay ngoại biên khối u, đo số trở kháng RI dòng máu phân bố quanh khối u, từ tiên đốn tính lành ác Theo Fisher cộng sự, phương pháp có độ nhạy 95% chuyên biệt 100% Tại bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ, năm 2001 vừa qua, có 154 ca ung thư buồng trứng 2421 trường hợp mổ khối u buồng trứng Tuy nhiên, dựa vào triệu chứng lâm sàng, siêu âm trắng đen kết hợp với xét nghiệm CA 125, có 93/154 trường hợp chẩn đốn ác tính Như vậy, có 61/154 trường hợp ác tính chưa có phương hướng phẫu thuật triệt để lần mổ Cho đến nay, chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu siêu âm màu chẩn đoán ung thư buồng trứng bệnh viện Từ Dũ từ hình ảnh nghi ngờ ác tính type IV, V, VI siêu âm trắng đen, việc tiên đốn tính lành ác khối u buồng trứng thực thể việc làm cần thiết cho bác sĩ siêu âm bác sĩ phẫu thuật để có cách xử trí thích hợp Với mong muốn tiên lượng độ lành ác khối u buồng trứng, thực nghiên cứu dẫn đường đánh giá độ lành ác khối u buồng trứng siêu âm trắng đen trước tiến hành nghiên cứu xác định giá trị chẩn đoán ung thư siêu âm màu bệnh nhân u buồng trứng type IV, V, VI siêu âm trắng đen TỔNG QUAN Y VĂN Theo Jonathan S.Berek (Novak’s) tất ung thư phụ khoa, ung thư buồng trứng thách thức lớn cho nhà lâm sàng Ung thư biểu mô buồng trứng thường gặp thường khơng có biểu triệu chứng, có 2/3 trường hợp biểu triệu chứng có di Bệnh có tỉ lệ tử vong cao tất ung thư phụ khoa Hằng năm Mỹ có 26.700 trường hợp bệnh ước tính có đến 14.800 phụ nữ chết bệnh Tần suất ung thư loại u buồng trứng: (theo Novak’s) U dịch 75% U dịch nhày 20% U dạng nội mạc 2% U tế bào sáng,u brenner,u biệt hóa 3% Triệu chứng thường khơng có triệu chứng thời gian dài, có triệu chứng thường mơ hồ khó xác định trì nặng hạ vị, đau hạ vị Một số trường hợp có triệu chứng đường tiêu hóa tiết niệu Chẩn đốn ung thư buồng trứng lâm sàng giai đoạn sớm khó, địi hỏi phải kết hợp với phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng Tiên lượng phụ thuộc vào yếu tố giải phẫu bệnh lý, giai đoạn bệnh, tuổi, tiền gia đình Trên siêu âm khối u buồng trứng khảo sát qua tính chất kích thước thể tích tổn thương, số lượng nang (1 nang hay nhiều nang), số thuỳ nang (1 thuỳ hay nhiều thuỳ), độ hồi âm (Echo dày, Echo kém, Echo trống), bờ nang (đều hay không đều), u nhú (có hay khơng có), thành dày, vách dày, echo đặc nang (có hay khơng), bóng lưng, chuyển động u, có hay khơng có ascite, có thận ứ nước, tổn thương gan hay khối u khác ổ bụng Khi khối u có thành mỏng, giới hạn rõ nét, có phản âm echo trống bên nang đơn độc, có nhiều khả lành tính Ngược lại khối u có vách ngăn, đặc biệt có vách ngăn dày, vùng đặc không đồng nhất, giới hạn không xác định được, thành u có echo có cấu trúc echo phức tạp vừa đặc vừa nang, báng bụng hay có quai ruột dính chùm nhau, có nhiều khả ác tính Có nhiều tác giả đưa nhiều cách phân loại khả lành ác dựa theo thang điểm chấm siêu âm Tuy nhiên cách phân loại u buồng trứng đại học Tokyo chi tiết dựa vào cấu trúc echo khối u, tính chất khác có vách ngăn, có chồi hay không Bảng phân loại xếp tất u có vách ngăn vào type IV, tùy theo vách ngăn dày hay mỏng, hay không đều, u buồng trứng xếp vào nhóm IV A hay IV B Các u buồng trứng dạng đặc chiếm 50% xếp vào nhóm V Khi khối u có hình ảnh echo nhô vào từ thành u (chồi) xếp vào nhóm VI Tuy nhiên, người làm siêu âm khó phân biệt đâu hình ảnh chồi thành u với thành phần đặc u nhóm V Khối u xếp vào nhóm III có dạng nang hay đặc, có cấu trúc echo bên sáng, tùy theo cấu trúc echo sáng có nhiều, dạng trịn hay nét chia nhóm IIIA, IIIB hay IIIC Những hình ảnh dễ lầm với nhóm VI Bảng phân loại u buồng trứng đại học Tokyo cho biết khả ác tính khối u cao gấp lần nhóm VI, V, VI so với nhóm I, II, III Tuy nhiên, bảng phân loại cho biết 50 – 60% ác tính khối u nhóm IV, V, VI Mặc khác bảng phân loại gây cho người siêu âm lầm lẫn hay khó khăn đánh giá xếp loại u vào nhóm đứng trước khối u có thành phần đặc Bảng phân loại hình ảnh siêu âm u buồng trứng khoa siêu âm đại học Tokyo Siêu âm Doppler ung thư buồng trứng Siêu âm màu cung cấp phân bố mạch máu khối u xác để phân biệt lành ác Mạch máu u buồng trứng ác phần trung tâm khối u, ngoại biên, hay có u nhú lồi Theo cơng trình nghiên cứu 14.317 phụ nữ khơng có triệu chứng hay có triệu chứng u buồng trứng, phát có 680 khối u phần phụ, 624 khối u lành 56 ác Đo số trở kháng RI , mức RI < 0.41 siêu âm màu phát ung thư buồng trứng với độ nhạy 97% độ chuyên biệt 100% Fleisher cs, quan sát đại thể mạch máu u ngoại biên, trung tâm vách khối u Kết quả: − U ác có PI ngoại biên trung bình 1,1 (thay đổi 0,4 – 2,0), PI trung tâm trung bình 0,6 (thay đổi 0,5 – 0,9), PI vách trung bình 0,5 − U lành hầu hết mạch máu phân bố ngoại biên, u buồng trứng ác, mạch máu trung tâm có giá trị RI thấp Như vậy, xếp mạch máu u quan trọng U lành, mạch máu thuờng ngoại vi U ác mạch máu phân chia lan tỏa Để tiên đốn tính lành ác khối u buồng trứng, người ta dùng xét nghiệm bổ sung chẩn đoán CA 125, xét nghiệm tế bào dịch hút, nội soi ổ bụng, CT scaner Tuy nhiên, xét nghiệm tế bào dịch chọc hút nội soi ổ bụng đòi hỏi phải phẫu thuật gây mê toàn thân phương pháp khảo sát xâm lấn Giá trị xét nghiệm CA 125 bàn cãi nhiều, xét nghiệm CA 125 tăng có ích chẩn đốn khối u buồngtrứng Tuy nhiên, CA 125 không đặc hiệu cho u buồng trứng, CA 125 tăng cao bệnh carcinom nội mạc tử cung, cổ tử cung, dày, gan, đường mật, phổi, vú, đại tràng, trường hợp có thai, hành kinh, viêm gan suy thận CT scanner phương pháp khảo sát tốt cho biết kích thước, hình dạng khối u, nhiên giá thành xét nghiệm cao Do siêu âm màu phương pháp khảo sát không xâm lấn, có giá thành tương đối chấp nhận, kỹ thuật thực đơn giản, thời gian khảo sát ngắn, nên xác định giá trị siêu âm màu chẩn đoán ung thư buồng trứng việc làm cần thiết hoàn cảnh bệnh viện Đề tài giúp bác sĩ siêu âm chẩn đốn xác biết kết mổ cuối cùng, từ rút kinh nghiệm từ trường hợp khảo sát Đề tài giúp bác sĩ lâm sàng có cách xử trí mức trước mổ khối u buồng trứng MỤC TIÊU Khảo sát đặc điểm siêu âm trắng đen dự đóan độ lành ác khối u buồng trứng Xác định độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm trắng đen chẩn đoán ung thư buồng trứng theo bảng phân lọai u buồng trứng trường đại học Tokyo Xác định khả tiên đoán dương/âm tính lành ác siêu âm trắng đen chẩn đốn ung thư buồng trứng theo bảng phân lọai u buồng trứng trường đại học Tokyo PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 Thiết kế nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán 3.2 Dân số mục tiêu phụ nữ có u buồng trứng type Dân số nghiên cứu bệnh nhân có u buồng trứng có định mổ bệnh viện phụ sản Từ Dũ 3.3 Cỡ mẫu Aùp dụng công thức: Với N = {(Z(1-α/2))2 p(1-p)} /d2 α = 0,05 P = 0,77 (theo nghiên cứu Ferrazzi cộng sự, độ nhạy độ chuyên biệt siêu âm khối u buồng trứng 87% 67%)(886 Ovarian Sonography- Ultrsonography in obstetrics and gynecology 2000) d= 0.05 Thế vào công thức ta có N =339,7  # 340 trường hợp 3.4 Tiêu chuẩn nhận vào BN thỏa điều kiện - Có u buồng trứng siêu âm trắng đen - Được mổ bệnh viện Từ Dũ - Nhập viện từ 1/5/03 đến 31/5/05 Tiêu chuẩn loại trừ - BN có tiền thân bị ung thư - BN có u buồng trứng cần mổ cấp cứu - BN không đồng ý mổ bệnh viện Từ Dũ 3.5 Phương pháp thu thập số liệu Tất bệnh nhân đến khám lý u buồng trứng (có siêu âm tuyến trước gợi ý khám phụ khoa tình cờ phát hiện) siêu âm đầu dò âm đạo (7.5 MHz) đầu dò bụng (3.75 MHz) Các khối u đánh giá dựa hình dạng, kích thước, mật độ, dịch ổ bụng… phân loại theo tiêu chuẩn trường đại học TOKYO (xem phụ lục) Những thông tin BN như: số nhập viện, tuổi, nơi ở, tiền gia đình ghi nhận từ hồ sơ bệnh án vấn trực tiếp, sau điền vào bảng thu thập số liệu Kết giải phẫu bệnh sau mổ ghi nhận để so sánh với chẩn đoán siêu âm màu Vì siêu âm phương tiện chẩn đốn hình ảnh nên dễ bị nhận định kết sai lệch mang tính chủ quan người đọc sai lệch máy siêu âm Để hạn chế tối đa sai lệch trên, mời hai BS chuyên siêu âm màu tham gia nghiên cứu, với loại máy siêu âm hiệu Siemens có phịng siêu âm BV Từ Dũ Một người nhóm nghiên cứu vấn, ghi nhận số liệu điền vào bảng thu thập số liệu hướng dẫn BN siêu âm Việc thu thập số liệu giám sát người nhóm nghiên cứu Sau số liệu nhập vào máy người nhóm nghiên cứu người khác kiểm tra lại vào cuối tuần Kết xử lý định kỳ tháng Sau có kết quả, nhóm bàn luận, lý giải, trình bày kết báo cáo 3.5.1Qui trình thu thập số liệu - Mỗi tuần nhóm nghiên cứu dựa vào danh sách mổ bệnh viện để truy tìm bệnh nhânđã nhập viện từ khoa phụ khoa nội soi Sau hướng dẫn bệnh nhân siêu âm, phiếu siêu âm nhóm nghiên cứu giữ lại hồ sơ bệnh án Kết siêu âm lưu vào sổ riêng phòng siêu âm - Bệnh nhân vấn trực tiếp bảng câu hỏi - Từ số nhập viện thu thập tiếp số liệu qua hồ sơ bệnh án Công việc thực hàng tuần 3.5.2Phương tiện thu thập số liệu 3.5.2.1 Bảng thu thập số liệu thiết kế bao gồm: − Số nhập viện, tuổi, nơi ở, tiền gia đình, số con, lý nhập viện − Kết siêu âm trắng đen, siêu âm màu − Phương pháp phẫu thuật − Kết giải phẫu bệnh lý 3.5.2.2 Các biến số nghiên cứu Biến số − Kết siêu âm trắng đen: siêu âm trực tiếp BS siêu âm máy, phân thành type dựa vào bảng phân loại Đại Học Tokyo − Kết siêu âm màu: siêu âm trực tiếp BS siêu âm máy, khảo sát tăng sinh mạch máu trung tâm hay ngoại biên khối u, đo số RI − Phương pháp phẫu thuật ghi nhận từ hồ sơ bệnh án: phẫu thuật nội soi, mở bụng, thay đổi phương thức mổ, mổ lần hai − Kết giải phẫu bệnh lý ghi nhận từ hồ sơ bệnh án tính lành – ác khối u dựa vào bảng phân loại tổ chức y tế giới Biến số phụ − Tuổi − Nơi − Trình độ học vấn − Số có − Lý nhập viện − Tiền gia đình 3.6 Xử lý phân tích số liệu - Nhập xử lý liệu: sử dụng phần mềm Epi 6.0 - Sử dụng thống kê mô tả: tần suất, số trung bình, sai số chuẩn - Mơ tả: kết siêu âm màu, giải phẫu bệnh phương pháp phẫu thuật - Từ cho biết tần suất - Sơ đồ xử lý số liệu: từ bảng x 2, chúng tơi tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đốn âm của: • Siêu âm màu so với kết giải phẫu bệnh lý • Siêu âm trắng đen với giải phẫu bệnh lý • Siêu âm trắng đen với kết siêu âm màu 3.7 Giới hạn nghiên cứu - Bệnh viện Từ Dũ bệnh viện chuyên khoa sâu sản phụ khoa tỉ lệ u ác u buồng trứng thu từ nghiên cứu cao cộng đồng Do độ nhạy siêu âm màu nghiên cứu bị đánh giá mức so với tuyến trước - Tuy nhiên, bị bệnh nhân ung thư buồng trứng giai đoạn cuối không điều trị bệnh viện Từ Dũ - Không kiểm sốt bệnh nhân có u buồng trứng không mổ bệnh viện Từ Dũ 3.8 Y đức - Siêu âm phương tiện xét nghiệm có tính chất phổ biến rộng rãi, giá tiền lần siêu âm chấp nhận - Siêu âm xét nghiệm khảo sát không xâm lấn, chưa có nghiên cứu cho thấy tác hại siêu âm màu bệnh nhân - Các thông tin bệnh nhân kết siêu âm, giải phẫu bệnh giữ kín - Do nghiên cứu không vi phạm y đức Lợi ích mong đợi: - Đề tài nhận định khách quan có khoa học, giúp bác sĩ siêu âm bệnh viện bổ sung kinh nghiệm sẵn có để chẩn đốn xác Đề tài tài liệu nghiên cứu cho bác sĩ siêu âm bệnh viện khác - Đề tài giúp bác sĩ phẫu thuật có nhìn giá trị siêu âm chẩn đốn, tiên đốn khả ác tính khối u để có phương thức phẫu thuật phù hợp - Người bệnh nhân không chịu phẫu thuật không cần thiết hay phẫu thuật nặng nề tốn nhiều chi phí, thời gian 4 KẾT QUẢ 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu Bảng Độ tuổi Nơi cư trú Trình độ học vấn Nghề số ca tỉ lệ 0.88% 15 - 34 tuổi 172 50.59% 35 - 54 tuổi 139 40.88% >55 tuổi 26 7.65% thành phố 142 41.76% nơi khác 198 58.24% đọc, viết 17 5.00% cấp 37 10.88% cấp 83 24.41% cấp 84 24.71% đại học 119 35.00% nội trợ 110 32.35% CNV 87 25.59% làm rẫy 40 11.76% học sinh, sinh viên 14 4.12% khác 89 26.18% độc thân 90 26.47% 3mm 12 14 khối u khơng có 28 282 310 có 12 13 Khơng 28 283 311 dày >4 mm 17 khơng có 31 276 307 có 13 141 154 Khơng 27 143 170 dịch ổ có 10 bụng Khơng 32 282 314 Chồi sùi Vách ngăn bên khối u Dính 20.5 α OR Sen Spec PV(+) PV(+) 0.0000 5.49 30% 99% 85% 90% 92% 90% 52% 89.9% 8% 84% 80% 89% 2.28