Dr nhung cHL case study

CA BỆNH U LYMPHO HODGKIN ĐIỀU TRỊ BẰNG LIỆU PHÁP MIỄN DỊCH BS Nguyễn Thị Nhung Viện Huyết Học Truyền Máu - Trung ương Vai trò liệu pháp miễn dịch ◦MD Ung thư (IO-immuno‐oncology) cách tiếp cận điều trị ung thư, việc tiêu diệt tế bào u thúc đẩy thơng qua điều hịa hệ miễn dịch bệnh nhân ◦Liệu pháp miễn dịch: Tăng đáp ứng miễn dịch thể BN vốn suy giảm  tạo miễn dịch chủ động Melero I, et al Clin Cancer Res 2013;19:997‐1008 Cancer Research Institute, 2016 http://archive‐org.com/page/569593/2012‐10‐31/http://www.cancerresearch.org/opportunities.html Accessed March 14, 2016 Ramakrishnan R, et al J Clin Invest 2010;120:1111‐1124 Liệu pháp miễn dịch áp dụng cho nhiều loại ung thư Loại ung thư Xâm nhập tế bào miễn dịch khối u Chứng cớ liên quan ức chế miễn dịch chống khối Tương tác u-miễn dịch liên quan tiên lượng u Bàng quang    Vú    Đại-trực tràng    Thực quản    Dạ dày    Đầu cổ    Gan    Bệnh bạch cầu Phổi   Lymphoma    Mêlanôm    Buồng trứng    Tụy   Tuyến tiền liệt   Thay Thay Đổi Đổi Lớn Lớn Trong Trong Điều Điều Trị Trị Miễn Miễn Dịch Dịch Chống Chống Ung Ung Thư Thư Gần Gần Đây: Đây: ĐIỂM ĐIỂM KIỂM KIỂM SOÁT SOÁT MIỄN MIỄN DỊCH DỊCH Rất Rất nhiều nhiều thuốc thuốc ức ức chế chế điểm điểm kiểm kiểm soát soát miễn miễn dịch dịch đã được công công nhận nhận và đang được nghiên nghiên cứu cứu ipilimumab nivolumab Pembrolizumab ( DAV approved 10/2017) atezolizumab durvalumab Tremelimumab Pidilizumab Ipilizumab…… U.S FDA Approved Immune-Checkpoint Inhibitors Squamous Cell Head & Neck Cancer 1L/2L nivolumab after platinum chemotherapy 1L/2L pembrolizumab after platinum chemotherapy Small Cell Lung Cancer Malignant Melanoma 3L nivolumab Adjuvant/1L ipilimumab Non-Small Cell Lung Cancer 1L nivolumab ± ipilimumab 1L pembrolizumab TPS≧50% Adjuvant nivolumab 1L pembrolizumab + pemetrexed/carboplatin 1L pembrolizumab in non-squamous NSCLC 2L pembrolizumab TPS≧1% Merkel Cell Carcinoma 2L nivolumab 2L avelumab 2L atezolizumab NSCLC Cutaneous Squamous Cell Carcinoma Maintenance durvalumab after chemoradiation 1L cemiplimab Hepatocellular Carcinoma Gastric & GEJ Carcinoma 2L nivolumab after sorafenib 3L pembrolizumab after fluoropyrimidine- and platinum-chemotherapy +/- HER2 therapy & CPS≧1 Adv Renal Cell Carcinoma 1L nivolumab plus ipilimumab Classical Hodkin Lymphoma 2L nivolumab after anti-angiogenic therapy 4L pembrolizumab 3L nivolumab after auto-HSCT and BV MSI-H or dMMR Cancers 4L nivolumab and after auto-HSCT 2L nivolumab in CRC 2L nivolumab plus ipilimumab in CRC PMBCL 2L pembrolizumab in any MSI-H/dMMR cancer 3L pembrolizumab Locally Adv or Met Urothelial Cancer 1L/2L nivolumab after platinum chemotherapy Cervical Cancer 1L/2L pembrolizumab 2L pembrolizumab CPS≧1 1L/2L atezolizumab after platinum chemotherapy 1L/2L avelumab after platinum chemotherapy 1L/2L durvalumab after platinum chemotherapy Copyright Photo: pixologic / 123RF Updated on 08-Oct-2018 - citations on last page - ©medi-paper.com Các định PEMBROLIZUMAB Bộ Y tế phê duyệt (cập nhật 26/07/2018): U hắc bào ác tính (Melanoma) PEMBROLIZUMAB dạng đơn trị liệu định để điều trị bệnh nhân người lớn bị melanoma tiến triển (không thể cắt bỏ di căn) Ung thư phổi không tế bào nhỏ PEMBROLIZUMAB dạng đơn trị liệu định điều trị bước đầu ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) di người lớn có khối u biểu PD-L1 với điểm số tỷ lệ khối u (TPS) ≥ 50% khơng có đột biến khối u EGFR ALK dương tính PEMBROLIZUMAB dạng đơn trị liệu định điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến triển chỗ di người lớn có khối u biểu PD-L1 với điểm số tỷ lệ khối u (TPS) ≥ 1% người nhận phác đồ hóa trị liệu trước Những bệnh nhân có đột biến khối u EGFR ALK dương tính nên điều trị nhắm đích trước dùng KEYTRUDA PEMBROLIZUMAB, phối hợp với pemetrexed  carboplatin, định điều trị bước cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), tế bào vảy, di U lympho Hodgkin kinh điển (cHL) PEMBROLIZUMAB dạng đơn trị liệu định để điều trị cho bệnh nhân người lớn bị u lympho Hodgkin kinh điển (cHL) tái phát kháng trị thất bại với ghép tế bào gốc tự thân (ASCT) với bretuximab vedotin (BV) người không đủ điều kiện để ghép thất bại với bretuximab vedotin Ung thư biểu mô đường tiết niệu (Urothelial Carcinoma) PEMBROLIZUMAB dạng đơn trị liệu định để điều trị ung thư biểu mô đường tiết niệu tiến triển chỗ di người lớn điều trị trước hóa trị liệu có chứa platin PEMBROLIZUMAB dạng đơn trị liệu định để điều trị ung thư biểu mô đường tiết niệu tiến triển chỗ di người lớn khơng đủ điều kiện để dùng hóa trị liệu có chứa cisplatin Ung thư đầu cổ PEMBROLIZUMAB định để điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy đầu cổ (HNSCC) tái phát di với bệnh tiến triển dung sau hóa trị liệu có chứa platin Ung thư dày PEMBROLIZUMAB định để điều trị cho bệnh nhânung thư biểu mô tuyến dày ung thư biểu mô tuyến vùng nối dày – thực quản tiến triển chỗ di tái phát có khối u biểu PD-L1 [Điểm số kết hợp dương (CPS)≥1] xác định xét nghiệm thẩm định, với bệnh tiến triển dùng sau hay nhiều bước điều trị trước bao gồm hóa trị liệu có chứa fluoropyrimidine platin thích hợp, liệu pháp nhắm trúng đích HER2/neu Thơng tin sàn phẩm – Bộ Y Tế 26/7/2018 BÁO CÁO CA BỆNH U LYMPHO HODGKIN ĐIỀU TRỊ VỚI PEMBROLIZUMAB TẠI BV HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TW CA BỆNH ◦Bệnh nhân nữ, 33 tuổi ◦Chẩn đoán ULP Hodgkin thể xơ nốt 2013, điều trị ABVD viện K, lui bệnh hoàn toàn; ◦Tái phát lần năm 2015, nhập viện Huyết học, điều trị DHAP + ICE, sau ghép TBG tự thân 9/2015; ◦Tái phát lần sau ghép tháng, điều trị đợt GVD, lui bệnh hoàn toàn, khám định kỳ tháng; ◦Tái phát lần tháng 8/2017, điều trị đợt BEACOPP tăng cường, lui bệnh hoàn toàn (đánh giá PET/CT) 5/2018: tái phát lần ◦Lâm sàng: Thiếu máu, hạch to, có triệu chứng B (sốt thất thường, vã mồ hôi, gầy sút cân) ◦Xét nghiệm: Hb 86 g/L, tiểu cầu 403, BC 6.2 (TT 60%), Beta 2: 2.6, LDH 525 ◦CLVT: Nhiều hạch to dọc ĐMCB, bẹn bên, thâm nhiễm phì đại thắt lưng chậu P ◦HTĐ, STTX: Khơng có xâm lấn ◦Chẩn đoán: ULP Hodgkin tái phát lần (đã ghép TBG tự thân) ◦Điều trị: Pembrolizumab (Keytruda) x đợt, đợt cách tuần ◦Liều dùng: Đợt 1: 100mg, đợt - 5: 200mg ◦Tác dụng phụ: Khơng có 10 ◦Chẩn đốn: ULP Hodgkin tái phát/dai dẳng ◦Điều trị: Pembrolizumab x đợt, đợt cách tuần ◦Liều dùng: Đợt 1: 100mg, đợt - 3: 200mg ◦Tác dụng phụ: Khơng có 14 ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Đợt điều trị Sau đợt Lâm sàng Triệu chứng B (-) Xét nghiệm LDH 547, Beta2: 2.93 Hết ho khan Sau đợt Triệu chứng B (-) - LDH 473, Beta2: 2.4 Hết ho khan - CLVT: Hạch nhỏ ko đặc hiệu ổ bụng Trung thất số đám thâm nhiễm nhỏ kt vài mm, giảm rõ rệt so với phim trước điều trị 15 CA BỆNH ◦Bệnh nhân nữ, 28 tuổi ◦BN chẩn đoán ULP Hodgkin từ 11/2012, điều trị ABVD viện K, lui bệnh hoàn toàn; ◦ Tái phát 10/2014, chuyển viện Huyết học điều trị đợt BEACOPP, lui bệnh hoàn toàn ◦BN ghép TBG đồng loài từ anh trai phù hợp HLA 9/2015 Sau ghép có GvHD phổi (Viêm phế quản phổi tắc nghẽn mức độ nặng) 16 5/2018: Tái phát sau ghép đồng loài 32 tháng ◦Lâm sàng: Có triệu chứng B (ngứa da, vã mồ đêm, sốt nhẹ 37,5), thiếu máu nhẹ, ho khan nhiều, khơng có hạch ngoại vi Đau xương tồn thân, đau nhiều CS thắt lưng ◦XN: Hb 101 g/L, LDH 885, Beta2: 3.52 17 ◦PET/CT (5/2018): Hạch lớn chạc khí phế quản, cạnh thực quản KT 20 mm, tổn thương dạng dải nhu mô phổi thùy trái Tổn thương tiêu xương, phá vỡ vỏ xương, xâm lấn phần mềm xung quanh thân cung sau đốt sống L1, SUVmax 15.7 Khối tăng tỷ trọng da vùng mông phải KT 10 x 30 mm, SUV max 3.7 ◦BN sinh thiết u đốt sống L1, GPB + HMMD chẩn đoán U Lympho Hodgkin 18 ◦Chẩn đoán: ULP Hodgkin tái phát sau ghép TBG đồng loài ◦Điều trị: Pembrolizumab (Keytruda) x đợt ◦Liều dùng: 100mg ◦Tác dụng phụ: Sau đợt bệnh nhân xuất ban đỏ da độ 2, đáp ứng với điều trị Corticoid Sau đợt bệnh nhân có suy thận 19 PHẢN ỨNG PHỤ TRÊN DA 20 ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Đợt điều trị Sau đợt Lâm sàng Hết triệu chứng B Xét nghiệm Hb 112g/L, LDH 796 , Beta2: 3.24 Giảm đau nhiều Sau đợt Triệu chứng B (-) - Hb 124 g/L Đau nhẹ CSTL - LDH 540, Beta2: 3.15 - Creatinin 112 Sau đợt Triệu chứng B (-) - Hb 126 g/L - LDH 419, Beta2: 7.2, Creatinin 165 21 NHẬN XÉT CHUNG ◦Pembrolizumab cho thấy hiệu rõ rệt bệnh nhân: BN tái phát sau ghép tự thân, BN tái phát sau ghép đồng lồi; ◦1 BN có tác dụng phụ da thận, mức độ trung bình đáp ứng với corticoid; ◦Cách dùng thuốc đơn giản: Pha truyền tĩnh mạch 30 phút 22 TÁC DỤNG PHỤ LIÊN QUAN MIỄN DỊCH Pembrolizumab mg/kg Every Weeks or 10 mg/kg Every or Weeks Adverse Reaction N=2,799 All Grades % Grade % Grade % Grade % Grade 5% Hypothyroidism 8.5 6.2 0.1 0 Hyperthyroidism 3.4 0.8 0.1 0 Pneumonitis 3.4 1.3 0.9 0.3 Colitis 1.7 0.4 1.1 < 0.1 Hepatitis 0.7 0.1 0.4 < 0.1 Hypophysitis 0.6 0.2 0.3 < 0.1 Nephritis 0.3 0.1 0.1 < 0.1 Type diabetes mellitus 0.2 < 0.1 0.1 0.1 0.1 ◦ Phản ứng da liên quan miễn dịch mức độ nặng báo cáo bệnh nhân điều trị với Pembrolizumab ◦ Các ca có triệu chứng Stevens-Johnson syndrome (SJS) toxic epidermal necrolysis (TEN), vài ca tử vong báo cáo bệnh nhân điều trị với Pembrolizumab Continued on next slide ONCO-1243460-0000 LƯU Ý NGƯNG THUỐC ◦ Ngưng dùng tạm thời Pembrolizumab có biến chứng: - Viêm phổi kẽ - trung bình - Viêm đại tràng - trung bình nặng - Viêm thận - trung bình - Các bệnh nội tiết - nặng đe dọa tính mạng - Viêm gan có: Tăng AST ALT > đến 5 lần giới hạn trị số bình thường bilirubin tồn phần > 1,5 đến lần - Bắt đầu dùng lại Pembrolizumab bệnh nhân phản ứng có hại thuyên giảm đến độ 0-1 XỬ TRÍ TÁC DỤNG PHỤ Dựa mức độ nặng triệu chứng  Độ 0-1: Chăm sóc hỗ trợ - Theo dõi diễn biến độc tính nghi ngờ  Độ 2: Tạm ngưng thuốc, xem xét dùng lại độc tính lui độ ≤ 1; Corticosteroids liều thấp (prednisone 1-2 mg/kg/ngày tương đương)  Độ 3/4: Ngừng thuốc; Corticosteroids liều cao (prednisone 2-4 mg/kg/ngày tương đương), giảm liều từ từ thời gian ≥ tháng sau độc tính lui độ ≤ Slide credit: clinicaloptions.com 25 NGƯNG THUỐC VĨNH VIỄN Với bệnh nhân có tác dụng phụ: - Nếu giảm liều corticosteroid xuống ≤10 mg/ngày prednisone tương đương vòng 12 tuần; - Nếu khơng giải độc tính liên quan đến điều trị xuống đến độ 0-1 vòng 12 tuần sau liều Pembrolizumab cuối cùng; - Nếu xảy đợt nhiễm độc nặng khác NGƯNG THUỐC VĨNH VIỄN ◦Độc tính đe dọa tính mạng (Độ 3, 4) trừ bệnh nội tiết cải thiện Độ thấp kiểm soát hormone thay thế; ◦Các phản ứng liên quan đến truyền dịch – nặng đe dọa tính mạng (Độ 4) XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN! 28 ... tế bào vảy, di U lympho Hodgkin kinh điển (cHL) PEMBROLIZUMAB dạng đơn trị liệu định để điều trị cho bệnh nhân người lớn bị u lympho Hodgkin kinh điển (cHL) tái phát kháng trị thất bại với ghép... độ nặng báo cáo bệnh nhân điều trị với Pembrolizumab ◦ Các ca có triệu chứng Stevens-Johnson syndrome (SJS) toxic epidermal necrolysis (TEN), vài ca tử vong báo cáo bệnh nhân điều trị với Pembrolizumab