Case file pharmacology

Case Bệnh nhân nữ 12 tuổi, tiền sử khơng có đặc biệt ( PMH ) đến khám sốt, đau họng sưng đau hạch vùng cổ Cơ chẩn đốn viêm họng liên cầu nhóm A điều trị penicillin tiêm bắp Trong vài phút tiêm, bệnh nhân khó thở, tim đập nhanh, hạ huyết áp ý có thở rale rít thăm thở rale rít thăm thở raleralerale rít thăm khám Cơ thở rale rít thăm khám Cơ thở raleralerale rít thăm khám Cơ kêu thở rale rít thăm khám Cơ kêu thở raleralerale rít thăm khám Cơ kêu khó thở rale rít thăm khám Cơ kêu khó thở raleralerale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay thở rale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay thở raleralerale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay lập thở rale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay lập thở raleralerale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay thở rale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay thở raleralerale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay thở rale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay thở raleralerale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay tiêm thở rale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay tiêm thở raleralerale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay tiêm epinephrine thở rale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay tiêm epinephrine thở raleralerale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay tiêm epinephrine để thở rale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay tiêm epinephrine để thở raleralerale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay tiêm epinephrine để kiểm thở rale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay tiêm epinephrine để kiểm thở raleralerale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay tiêm epinephrine để kiểm soát thở rale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay tiêm epinephrine để kiểm soát thở raleralerale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay tiêm epinephrine để kiểm soát phản thở rale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay tiêm epinephrine để kiểm sốt phản thở raleralerale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay tiêm epinephrine để kiểm sốt phản ứng thở rale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay tiêm epinephrine để kiểm soát phản ứng thở raleralerale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay tiêm epinephrine để kiểm soát phản ứng phản thở rale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay tiêm epinephrine để kiểm sốt phản ứng phản thở rale rít thăm khám Cơ kêu khó nuốt Ngay tiêm epinephrine để kiểm soát phản ứng phản vệ Epinephrine có hiệu tác động hệ tim mạch bệnh nhân ? Receptor giao cảm qua gián tiếp tác động lên hệ tim mạch ? Epinephrine có hiệu tác động hệ hô hấp bệnh nhân ? Receptor giao cảm qua gián tiếp tác động lên hệ hơ hấp ? Dịch : Admin Nguyễn Quang MInh Trang 22 Đáp án ca lâm sàng số 1: Hệ thần kinh giao cảm 1.Tác dụng epinephrine hệ thống mạch máu: co mạch 2.Recepter giao cảm chịu trách nhiệm chủ yếu trung gian tác dụng lên hệ thống mạch máu: Alpha 3.Tác dụng epinephrine hệ hô hấp: giãn phế quản 4.Recepter giao cảm chịu trách nhiệm chủ yếu trung gian tác dụng lên hệ hô hấp: beta Tương quan lâm sàng: Phản ứng phản vệ đáp ứng cấp tính qua trung gian miễn dịch với chất gây dị ứng đặc trưng co thắt phế quản, thở khò khè, nhịp tim nhanh hạ huyết áp Epinephrin thuốc lựa chọn để sử dụng có tác dụng chống lại trình sinh bệnh học sở cho phản ứng phản vệ hoạt hóa receptor alpha beta Vì mà tình cấp cứu , xử trí theo trình từ ABC ( airway- đường thở, breathing- hơ hấp, circulation-tuần hồn) phải ý Thỉnh thoảng phản ứng phản vệ gây phù nề vùng quản bị tổn thương, dẫn tới khơng thể đặt nội khí quản Trong số trường hợp cấp cứu đường thở, thủ thuật mở sụn nhẫn giáp ( mở qua da sụn nhẫn ) đặt Liều thích hợp: với trẻ em 0,01 mg/kg cân nặng ( 1mg/1ml) liều tối đa 0, mg tiêm da nhắc lại cần thiets đến 20 phút, với người lớn liều 0,3 đến 0,5 mg/kg cân nặng ( 1mg/1ml) Tiếp cận: Hệ thần kinh giao cảm Các mục tiêu: Các chất dẫn truyền thần kinh hệ giao cảm miêu tả vị trí giải phẫu chúng Các receptor receptor nhóm hệ giao cảm Dự đoán phản ứng với receptor hoạt hóa ức chế hệ giao cảm Dịch: Vũ Thị Diệp Trang 23 Chất đối kháng:Là phân tử (thuốc) gắn vào thụ thể có khơng có tác dụng lên thụ thể ngăn cản chất đồng vận gắn vào thụ thể Giãn đồng tử Thảo luận Phân loại Các catecholamine nội sinh chất dẫn truyền thần kinh điển hình giải phóng từ tận hậu hạch thần kinh Chất dẫn truyền thần kinh norepinephrine giải phóng từ tận hậu hạch dây thần kinh ly tâm thuộc hệ giao cảm (được biết đến hệ adrenergic) Epinephrine số norepinephrine giải phóng từ tủy thượng thận Các chất đồng vận catecholamine tương tác với thụ thể sau synap, thụ thể chia thành nhóm thụ thể α thụ thể β Có nhóm thụ thể α α1 α2 Hoạt hóa thụ thể α1 chất đồng vận hệ giao cảm dẫn đến co hầu hết trơn thành mạch gây tăng trở kháng mạch ngoại vi gây tăng huyết áp, gây co giãn đồng tử dẫn đến giãn đồng tử, làm giãn trơn Nó gây giải phóng ion canxi từ lưới tương tế bào cơ.Dantrolene ngăn chặn giải phóng , lựa chọn để điều trị cho tình trạng Tiếp cận: Dược lý học thuốc giãn xương • Mục tiêu: Đối chiếu chế hoạt động thuốc phong bế khớp nối thần khinh có khử cực khơng khử cực 2.Liệt kê ứng dụng điều trị tác dụng có hại thuốc giãn xương Định nghĩa: Tăng kali máu:Tăng mức độ chất điện ly kali huyết Chứng đau cơ:Đau khởi phát xương Tác nhân khử cực thần kinh cơ: Thuốc hoạt động khớp thần kinh để ngăn chặn khởi phát hành động tiềm Ach Câu hỏi: • Tại dùng succinylcholin lại gây tăng kali máu? • Việc giật mạnh sử dụng succinylcholin có gây ảnh hưởng lớn ko? Nếu có xử lí nào? Hường Trang 45 Người dịch: Trần Thị thúy • Đáp án ca 5: • Chất giao cảm • Tóm lược: Một phụ nữ 65 tuổi bị sốc nhiễm khuẩn có huyết áp thấp dai dẳng thiểu niệu địi hỏi IV dopamine • Tác động thuốc cường giao cảm Norepinephrine: co mạch mạnh • Thụ thể tham gia: α1 β1 rereptor • Tương quan lâm sàng: • Norepinephrine loại thuốc lựa chọn điều trị sốc nhiễm khuẩn, sau định truyền dịch̉ Norepinephrine kích hoạt receptor α1 β1 tương ứng mạch máu tim làm co mạch mạnh Mặc dù tác động lên receptor β1 làm tăng nhịp tim, phản xạ giảm nhịp hình thành tăng huyết áp - kết tần số co bóp tim thay đổi không Cần bù dịch cho bệnh nhân có giảm khối lượng tuần hồn trước đồng thời với co mạch để đảm bảo tưới máu đủ cho mô Các chất vận mạch sử dụng bệnh nhân có chống định truyền dịch tích cực như: người có suy tim sung huyết, suy thận, suy gan, có hội chứng suy hơ hấp cấp ARDS – bệnh nhân có nguy bị phù phổi • Mặc dù trước đó, dopamine thường sử dụng để điều trị tình trạng Các tác động tim qua trung gian receptor β1 làm tăng cung lượng tim với co mạch ngoại vi tối thiểu Kết làm tác dụng tăng huyết áp tâm thu dopamine hay có tác dụng nhẹ huyết áp tâm trương Các thụ thể dopamin mạch máu thận, mạch vạnh hệ thống nội tạng – cho phép làm giảm sức cản động mạch tăng lưu lượng máu Ở liều cao hơn, có ảnh hưởng đến α receptor ngoại biên làm kìm hãm giãn mạch qua receptor trung gian tiếp nhận dopamin, dẫn đến co mạch Kết hợp với việc ngăn ngừa chảy máu thận trì huyết áp kết mong muốn điều kiện bị sốc Điều góp phần làm tăng huyết áp Liều cao kéo dài dopamine dẫn đến hoại tử mô ngoại vi co mạch qua trung gian α receptor, làm giảm lưu lượng máu đến chi, đặc biệt ngón Trang 70,71 - Phạm Đức Anh Trang 70 - Phạm Đức Anh • Nhóm ức chế ACE (angiotensin-converting enzym) ARBs (angiotensin II receptor blockers) có tác dụng hạ huyết áp ngang Trong số thí nghiệm lâm sáng với nhóm ức chế ACE chứng minh hiệu nhóm thuốc giảm nguy tiến triển thứ phát bệnh nhân bị nhồi máu tim (MI – myocardial infarction) tổn thương thận bệnh nhân đái tháo đường Tăng huyết áp tăng kali máu tác dụng phụ thấy nhóm ức chế RAS (renin angiotensin system) Ho phù mạch (phù Quincke), gây tăng bradykinin thường xuất dùng nhóm ức chế ACE Nhóm ARBs nhận thấy có tác dụng chống viêm giảm sản xuất số cytokine Tác dụng xuất độc lập với tác dụng chẹn thụ thể AT-1 • Aliskiren phân tử nhỏ ức chế renin xác nhận sử dụng thuốc chống tăng huyết áp số thí nghiệm lâm sàng tác dụng kiểm soát huyết áp 24h Aliskiren giống ARBs độ an tồn độc tính Aliskiren nhận thấy có tác dụng hiệu lợi tiểu tăng huyết áp bệnh nhân béo phì • Cấu trúc • Mặc dù nhiều loại ức chế ACE có cấu trúc hóa học khác nhau, chúng chủ yếu dựa thay đổi mở rộng L-proline Các thuốc nhóm ARBs có cấu trúc hóa học riêng biệt: Valsartan dẫn xuất L-valine, losartan dẫn xuất imidazole Aliskiren cấu tạo dựa cấu trúc tinh thể renin chất phi peptid, phân tử nhỏ, bắt trước trạng thái chuyển tiếp gắn lên vị trí hoạt động enzym có hiệu vùng nM • Cơ chế tác dụng • Nhóm ức chế ACE ức chế cạnh tranh với enzym chuyển angiotensin Nhóm ARBs ức chế thụ thể Angiotensin II (AT-1), Aliskiren ức chế trực tiếp renin • Cách dùng • Tất thuốc ức chế ACE dùng đường uống Enalaprilat, chất chuyển hóa dạng hoạt động enalapril, dùng truyền tĩnh mạch Aliskiren thuốc uống Phối hợp ARBs ức chế ACE, làm tăng tác dụng hạ huyết áp, làm tăng nguy rối loạn chức thận Kết hợp Aliskiren với thuốc nhóm ARBs, lợi tiểu thiazide, chẹn kênh Ca2+, chẹn β giao cảm tăng tác dụng hạ huyết áp so với với điều trị đơn liều • Dược động học • Nhiều thuốc ức chế ACE tiền thuốc cần chuyển hóa thành dạng hoạt động gan Ví dụ, enalapril chuyển thành enalaprilat, fosinopril chuyển thành fosinoprilat Captopril lisinopril thuốc dạng hoạt động không cần chuyển hóa qua gan Thuốc ức chế ACE bắt đầu tác dụng sau 0,5-2h, thời gian trì tác dụng 24h (Captopril 6h) Phần lớn đào thải qua nước tiểu Aliskiren hấp thu (2-3%) đào thải nguyên vẹn qua đường mật Trang 71 - Phạm Đức Anh CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 9.1 Lorsartan làm giảm yếu tố sau đây: A Sự hoạt động thụ thể AT-1 B Tổng hợp Bradykinin C Tổng hợp Angiotensin II D Tổng hợp Renin 9.2 Tác dụng phụ sau nhóm ức chế ACE hạn chế: A Nhiễm toan B Tăng Kali máu C Tăng Natri máu D Hạ Kali máu E Hạ Natri máu 9.3 Losartan có lợi Enalapril ý sau đây:jef A Tác dụng hạ huyết áp tốt B Phòng ngừa bệnh tim mạch thứ phát C Giá rẻ D Ít bị phù mạch 9.4 Bệnh nhân nam 74 tuổi tiền sử (PMH – previous medical history) suy tim sung huyết (CHF – congestive heart failure), nhồi máu tim cũ, bệnh thận mạn (CKD – chronic kidney disease) giai đoạn 3, đái tháo đường điều trị thuốc ức chế ACE ( số loại thuốc khác) Thuốc tác động có lợi lên bệnh sau đây: A Suy tim sung huyết B Bệnh mạch vành (CAD – coronary artery disease) C Bệnh thận mạn D Đái tháo đường E Tất ý ĐÁP ÁN 9.1 A Lorsartan thuốc thuộc nhóm ức chế thụ thể angiotensin AT-1 9.2 B Do làm giảm nồng độ Aldosterone, thuốc ức chế ACE làm giảm tiết K+ ống lượn xa 9.3 D Lorsartan không dẫn tới tăng nồng độ Bradykinin vậy, xuất phù mạch ho khan Tác dụng hạ huyết áp Đã có ghi nhận phịng ngừa bệnh tim mạch thứ phát chứng minh có tác dụng tốt dùng thuốc ức chế ACE, theo suy đốn tác dụng ARBs vấn đề 9.4 E Thuốc ức chế ACE ARBs có nhiều thử nghiệm chứng minh kết bệnh tim mạch bệnh mạch vành/suy tim sung huyết cách cải thiện tiền gánh, giảm hậu gánh, ngăn cản tái cấu trúc kiểm soát huyết áp Chúng chứng minh làm giảm protein niệu bảo vệ thận bệnh nhân bệnh thận mạn đái tháo đường • Tất thuốc lợi niệu thải muối hoạt động thận để giảm tái hấp thu Na+ Cl- • Có vùng thận nơi thuốc lợi niệu khác hoạt động,Nó tương ứng với vùng giải phẫu ống thận • Ống lượn gần (vùng 1) vùng tái hấp thu xấp xỉ 60% Na+, hoạt động thuốc lợi niệu vùng tương đối khơng có hiệu khả tái hấp thu vùng ống thận xa khác • Nhánh lên quai henle (vùng 2) tái hấp thu khoảng 35% Na+ lọc Sự tái hấp thu nhờ chất đồng vận gọi NCKK2, chất vận chuyển 1Na+, 1K+ Cl- Đây phân tử đích furosemid lợi tiểu quai (loop diuretics or high-ceiling diuretics) khác • Ống lượn xa( vùng 3) chịu trách nhiệm vận chuyển khoảng 15% Na+ lọc Thiazide tác dụng vào vùng thông qua chất đồng vận khác, NCC, chất đồng vận Na+ Cl- Vùng thuốc lợi niệu tác dụng ống góp cách tác động tới q trình tái hấp thu Na+ thơng qua kênh đặc biệt, kênh Na+ biểu mô (ENaC), gọi kênh Na+ nhạy cảm amioloride (71) T66(55) Phạm Phương Dung- Lợi tiểu quai- furosemide, ethacrynic acid, bumetanide, torsemide acid mạnh tác dụng vùng luminal ống thận Chúng tác động tới vùng cách tiết vào ống thận dạng anion ống lượn gần So sánh với thuốc lợi tiểu khác, lợi tiểu quai tạo lợi tiểu tốt chất vận chuyển Na+, K+, 2Cl- chịu trách nhiệm cho phần lớn tái hấp thu Na+, vùng xa tới nhánh lên quai có khả hạn chế việc vận chuyển muối Lợi tiểu quai có giá trị điều trị phù ngoại biên phù phổi, biến chứng xảy kết suy tim, suy gan hay suy thânk Lợi tiểu quai tăng tiết Na+, Cl-, K+, Mg2+, Ca2+ giảm tiết Li+ Sự tăng tiết Ca2+ có giá trị lâm sàng, thuốc lợi tiểu quai sử dụng để điều trị tăng canxi máu Một số tác dụng lợi tiểu furosemid trung gian qua prostaglandin, chất có tác dụng lợi tiểu Những chất ngăn cản sinh tổng hợp PG giảm bớt tác dụng lợi tiểu lợi tiểu quai Thêm vào đó, furosemides có tác động vào hệ mạch trước lợi tiểu hoạt động trung gian qua PG Các ảnh hưởng khác bao gồm thay đổi cấp máu thận giảm áp lực đày thất trái Thuốc lợi tiểu quai làm tăng lượng nước tiểu làm giảm K+ huyết bệnh nhân suy thận cấp Phạm Phương Dung-T66(55) Tác dụng không mong muốn thuốc lợi tiểu quai rối loạn điện giải Sự tăng vận chuyển Na+tới ống góp làm tăng tiết K+ H+ Lợi tiểu quai gây hạ kali máu, hạ clo máu, rối loạn thăng kiềm toan Sự tăng uric máu bị gây mức độ mắc bệnh tăng tái hấp thu acid uric ống lượn gần Thuốc lợi tiểu quai gây độc tính tai tùy liều lượng, tác dụng khơng mong muốn tăng lên có mặt thuốc độc cho tai khác ví dụ aminoglycoside Phạm Phương Dung- T66(55) ... Case Bệnh nhân nữ 12 tuổi, tiền sử đặc biệt ( PMH ) đến khám sốt, đau họng sưng đau hạch vùng cổ... Scopolamine gì? Chống định dùng Scopolamine? Dịch : Nguyễn Ngọc Minh Tiến Trang 37 chuyển sang trang 38 CASE phụ nữ 53 tuổi tới khám Bà định du lịch Caribean tuần lại lo lắng việc say sóng.Bà tàu thấy... thước đồng tử Giảm Sự điều tiết Mạch máu Ống tiêu hóa (trương lực cơ, nhu động, tiết) Giãn* Tăng Case • Bệnh nhân Nam 70 tuổi nhập viện nhồi máu tim, nằm phòng theo dõi bệnh viện Bệnh nhân nong