CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc …………., ngày… tháng… năm……. ĐƠN XIN CẤP LẠI GIẤY RA VIỆN Căn cứ theo Thông tư 562017TTBYT quy định về trách nhiệm của sơ sở khám chữa bệnh. Kính gửi:………………………. Họ và tên người làm lại giấy ra viện: Họ và tên: Năm sinh:………………. Nơi sinh:……………………….. Dân tộc: Số CMNDCCCD:………………. Ngày cấp:……………... Nơi cấp: Địa chỉ liên hệ:……………………………………………… Số điện thoại: Thông tin khám chữa bệnh BHYT giá trị từ ngày…………. Đến ngày……………. Số: Vào viện lúc:……giờ…phút, ngày… tháng… năm…….. Ra viện lúc:……giờ…phút, ngày… tháng… năm…….. Chẩn đoán: Phương pháp điều trị: Lý do viết đơn: Tôi làm đơn này kính mong Bệnh viện……………. cấp lại cho tôi giấy ra viện để tôi nộp lại cho ban quản lý của công ty tôi. Căn cứ theo điểm a khoản 5 Điều 26 Thông tư 562017TTBYT quy định: “Điều 26. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 5. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã cấp giấy ra viện, giấy chứng sinh, giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai, giấy chứng nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội có trách nhiệm: a) Cấp lại giấy ra viện, giấy chứng sinh, giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai, giấy chứng nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội trong các trường hợp sau đây: Bị mất, bị hỏng; Người ký các giấy chứng nhận không đúng thẩm quyền; Việc đóng dấu trên các giấy chứng nhận không đúng quy định; Có sai sót về thông tin được ghi trên giấy ra viện, giấy chứng sinh, giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai, giấy chứng nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội. Trường hợp cấp lại phải đóng dấu “Cấp lại” trên giấy ra viện, giấy chứng sinh, giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai, giấy chứng nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội ”. Tôi xin chân thành cảm ơn Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …………., ngày… tháng… năm…… ĐƠN XIN CẤP LẠI GIẤY RA VIỆN Căn theo Thông tư 56/2017/TT-BYT quy định trách nhiệm sơ sở khám chữa bệnh Kính gửi:……………………… Họ tên người làm lại giấy viện: Họ tên: Năm sinh:……………… Nơi sinh:……………………… Dân tộc: Số CMND/CCCD:……………… Ngày cấp:…………… Nơi cấp: Địa liên hệ:……………………………………………… Số điện thoại: Thông tin khám chữa bệnh BHYT giá trị từ ngày…/…/…… Đến ngày…/…/……… Số: Vào viện lúc:……giờ…phút, ngày… tháng… năm…… Ra viện lúc:……giờ…phút, ngày… tháng… năm…… Chẩn đoán: Phương pháp điều trị: Lý viết đơn: Tơi làm đơn kính mong Bệnh viện…………… cấp lại cho giấy viện để nộp lại cho ban quản lý công ty Căn theo điểm a khoản Điều 26 Thông tư 56/2017/TT-BYT quy định: “Điều 26 Trách nhiệm sở khám bệnh, chữa bệnh: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi cấp giấy viện, giấy chứng sinh, giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai, giấy chứng nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc sau sinh, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội có trách nhiệm: a) Cấp lại giấy viện, giấy chứng sinh, giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai, giấy chứng nhận khơng đủ sức khỏe để chăm sóc sau sinh, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội trường hợp sau đây: - Bị mất, bị hỏng; - Người ký giấy chứng nhận khơng thẩm quyền; - Việc đóng dấu giấy chứng nhận khơng quy định; - Có sai sót thơng tin ghi giấy viện, giấy chứng sinh, giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai, giấy chứng nhận khơng đủ sức khỏe để chăm sóc sau sinh, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội Trường hợp cấp lại phải đóng dấu “Cấp lại” giấy viện, giấy chứng sinh, giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai, giấy chứng nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc sau sinh, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội ” Tôi xin chân thành cảm ơn! Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên) ...Trường hợp cấp lại phải đóng dấu ? ?Cấp lại? ?? giấy viện, giấy chứng sinh, giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai, giấy chứng nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc sau sinh, giấy chứng nhận nghỉ... khỏe để chăm sóc sau sinh, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội ” Tôi xin chân thành cảm ơn! Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên)