Mẫu số 03 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA CIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BIÊN BẢN XÁC NHẬN VÀ ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI TNXP Hôm nay, ngày … tháng … năm ……., đại diện Đảng uỷ, Uỷ ban nhân dân, tổ chức đoàn thể nhân dân xã (phường): Bao gồm (ghi rõ họ tên, chức danh): Đã họp để xét, đề nghị giải chế độ bảo hiểm y tế đối với: Ông (bà): năm sinh: ……………… Nguyên quán: Ngày tham gia niên xung phong: Ngày hoàn thành nhiệm vụ trở gia đình: Thuộc đơn vị niên xung phong: Tham gia niên xung phong thời kỳ kháng chiến, hoàn thành nhiệm vụ trở gia đình Đề nghị quan chức xem xét, giải chế độ bảo hiểm y tế ông (bà): theo quy định hành./ ĐẠI DIỆN MẶT TRẬN TỒ QUỐC ĐẠI DIÊN NTXP ĐẠI DIỆN ĐẢNG UỶ ĐẠI DIỆN UBND XÃ