Nhóm-1-Tổ-1-Viêm-phổi

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC HỒ SƠ BỆNH ÁN VIÊM PHỔI Tổ 1-Nhóm – D4A Hồ Nguyễn Tuấn Anh Hồ Thị Kim Anh Lê Thị Vân Anh Nguyễn Tuấn Anh Mai Thanh An Y Linh Buôn NỘI DUNG Tóm tắt hồ sơ bệnh án Thơng tin chủ quan Bằng chứng khách quan Phương pháp điều trị Phác đồ điều trị Diễn biến bệnh Phân tích thuốc dùng 1.TĨM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN Tên bệnh nhân Tuổi Giới tính Khoa điều trị : Lê Viết Trai : 75 tuổi : Nam :Nội TH-NT Lí nhập viện : Sốt ho, khạc đờm, khó thở Nhập viện : 16h30 ngày 7/4/2016 2.THƠNG TIN CHỦ QUAN  2.1 Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện ngày với triệu chứng ho, khạc đàm vàng, khó thở thì, khơng nói rõ câu, có xịt ventolin có đỡ, sốt 3-4 lần / ngày Company Logo www.the megallery com 2.THÔNG TIN CHỦ QUAN 2.2 Tiền sử bệnh  Bản thân : Không hút thuốc lá, nhiều lần vào viện khó thở  Gia đình : Chưa phát bệnh lý liên quan 3.BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN 3.1 Kết thăm khám lâm sàng • Mạch: 116 lần/phút • Nhiệt độ: 380C • Huyết áp: 150/90 mmHg • Nhịp thở: 23 lần/phút 3.BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN 3.1Kết thăm khám lâm sàng Toàn thân:  Bệnh nhân tỉnh, khơng tím  Vẻ mặt nhiễm trùng  Lưỡi bẩn  Sốt cao 39,50C  Co kéo nhiều hõm ức gian sườn, trả lời rõ câu www.themegallery.com Company Logo 3.BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN 3.1Kết thăm khám lâm sàng Các quan Bệnh TT Bình thường Cơ quan Mã Nghi ngờ TT Cơ quan Mã Nội tiết Hô Hấp Dinh dưỡng Tiêu hóa Tâm thần, thần kinh 10 Da mô da Mắt 11 Cơ- Xương- khớp Tai- Mũi – Họng 12 Tiết niệu Răng hàm mặt 13 Sinh dục Tuần hoàn 14 Khác www.themegallery.com www.themegallery.com Company Logo Company Logo 3.BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN 3.1Kết thăm khám lâm sàng Chi tiết quan bệnh lý  Ho nhiều, khạc đờm vàng  Khó thở  Đau nơng khoảng gian sườn IV, V, VI  Phổi phải nghe rale nổ, rale ẩm, rale ngáy phì thở  Phổi trái nghe rale ẩm www.themegallery.com Company Logo 3.BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN 3.2 Kết xét nghiệm cận lâm sàng X-quang phổi Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu Điện tâm đồ Các xét nghiệm khác: CRP, Ure, Creatinin máu, SGOT, SGPT, cấy đàm 6.Diễn biến bệnh Ngày Giờ Diễn biến bệnh Y lệnh 7/4 17h00 Lý vô viện : sốt, ho khạc đàm , khó thở Khởi phát ngày với ho, khạc đàm, vàng đặc, dính khơng hơi, khó thở thì, khơng nói rõ câu, sốt 3-4 lần/ ngày Tiền sử: không hút thuốc, thường vào viện khó thở Khám có: SpO2 : 93% M: 110l/p Nhiệt độ: 39,50 0C H/A: 150/100 mmHg Thở : 24l/p bệnh nhân tỉnh, vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn , co kéo hõm ức gian sườn, không tím, trả lời rõ câu Xét nghiệm: CTM, CRp, GTM Ure, creatinine, ĐGĐ SGOT,SGPT Cấy máu Cấy đàm X quang phổi thẳng 10 TSNT chế độ ăn cháo Ngày Giờ Diễn biến bệnh 7/4 17h30 Ho nhiều, khạc đàm vàng, khó thở Đau nơng khoảng gian sườn IV, V,VI bên, nhiều bên trái tang lên, ấn vào khoảng gian sườn thở sâu Phổi phải nghe ran nổ, ran ẩm, ran ngáy thở ra, âm phế giảm Phổi trái nghe ran ẩm AFB thường Tim đều, nham Bụng mềm, khơng đau bụng Hiện chưa có xét nghiệm  Theo dõi Hen phế quản bội nhiễm, theo dõi viêm dây thần kinh gian sườn Y lệnh Lấy máu làm xét nghiệm Test thuốc Vimotram 1,5g * 01 ống TMC ( test) Serbutam * 01 bình xịt mơi phát khó thở Cho bệnh nhân uống thuốc Panadol 0,5g * 01 viên ( uống ) Acetylcystein 200mg * 01 gói uống hịa nước Kacerin 10mg * 01 viên uống uống nhiều nước Lau ấm toàn thân Chờ xét nghiệm bổ xung y lệnh Cho bệnh nhân uống thuốc Gọi cấy máu theo y lệnh 6.Diễn biến bệnh Ngày Giờ 7/4 23h30 Diễn biến bệnh Y lệnh Xét nghiệm về: BC 13,4 G/L Neu: 87% RCP tang: 78,74 mg/l X quang: đám mờ không đồng gần tồn phổi trái- khí phế thủng  Theo dõi phế quản phế viêm Xét nghiệm: khí máu động mạch Nhiệt độ: 38,70C Đã cho bệnh nhân uống thuốc hạ sốt: Panadol 0,3g * viên - uống Lau ấm Ngày Giờ 7/4 8/4 6h00 Diễn biến bệnh Y lệnh Chế độ ăn Trong đêm bệnh nhân CSc2 ho, khạc đờm nhiều, xét nghiệm : CT Scan khơng khởi phát phổi khó thở Cịn đau âm ỉ khoảng liên sườn bên , trái nhiều phải HA: 110/60 mmHg M: 80l/p Nhiệt độ : 37,50C cháo Bệnh nhân khơng sốt, cịn ho Bệnh nhân tỉnh táo, khạc đờm xanh vàng Ran nổ phổi trái nhiều phải Tim Bụng mềm M: 98l/p Nhiệt độ: 37,50C HA: 110/60 mmHg Cháo Đã cho bệnh nhân uống thuốc xịt thuốc theo y lệnh Đã tiêm thuốc theo y lệnh Dặn xịt thuốc Cs cấp 6.DIỄN BIẾN BỆNH Ngày Giờ Diễn biến bệnh Y lệnh chế độ ăn Đã cho bệnh nhân uống thuốc Tiêm thuốc theo y lệnh Dặn xịn thuốc cơm Đã tiêm thuốc cho bệnh nhân uống thuốc Xịt thuốc theo y lệnh cơm 9/4 7h00 Bệnh nhân ho, khạc đàm vàng, xanh, không đau ngực M: 92l/p Nhiệt độ: 370C HA: 110/70 mmHg 10/4 7h00 Bệnh nhân không sốt, ho khạc đàm vàng M: 94l/p Nhiệt độ : 370C HA: 110/60 mmHg 6.DIỄN BIẾN BỆNH Ngày Giờ Diễn biến bệnh 11/4 7h00  Bệnh nhân không sốt, ho khạc đàm vàng, mệt mỏi, ăn uống tạm, ngủ tạm M: 90 l/p Nhiệt độ : 370C HA: 120/70 mmHg 12/4 7h00 Bệnh nhân ho , khạc đờm M: 88l/p Nhiệt độ : 370C HA: 130/80 mmHg Y lệnh Xét nghiệm CTM