Lecture Risk management and insurance - Lecture No 28: Employee benefits: Group life and health insurance

This chapter’s objectives are to: Meaning of employee benefits, fundamentals of group insurance, group life insurance plans, group medical expense insurance, traditional indemnity plans, managed care plans, consumer-directed health plans, recent developments in employer-sponsored health plans,....

Lecture No 28 Employee Benefits: Group Life  and Health Insurance Copyright © 2011 Copyright Pearson © 2011Prentice Pearson Prentice Hall AllHall rights All rights reserved reserved 16­1 Objectives • • • • • • • • • • • • Meaning of Employee Benefits Fundamentals of Group Insurance Group Life Insurance Plans Group Medical Expense Insurance Traditional Indemnity Plans Managed Care Plans Consumer­directed Health Plans Recent Developments in Employer­Sponsored Health Plans Group Medical Expense Contractual Provisions Group Dental Insurance Group Disability­Income Insurance Cafeteria Plans Copyright © 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­2 Underwriting Unit is a Group  • • • Group insurance plans cover more than one  person  Underwriting is based on group characteristics  rather than on evidence of insurability for  individuals within the group  Membership in a group that has been formed for  purposes other than obtaining insurance is often  sufficient evidence of insurability for an insurer  – For example, if an employee is well enough to go to  work, he or she likely will be judged well enough to be  insured without passing a medical examination  Copyright © 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­3 Underwriting Unit is a Group • One of the underwriting considerations for group  insurance is the purpose for which the group  exists  – Ifmembershavebeenassembledforthesole purposeofobtaininggroupcoverage ã Theprospectiveinsurerwillbeveryconcernedaboutthe presenceofadverseselection Foremployeegroups,however,thispossibilityisnota problem Copyright â 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­4 Underwriting Unit is a Group • Other factors that may be important in  underwriting employee group insurance include  – The group’s size • – Insurers prefer larger groups to smaller ones in order to  minimize the likelihood of severe adverse selection  Age composition • It is also considered best from an underwriting perspective if  there is a flow of persons through the group so that the  younger members replace the older members over time  – – The average age of persons in the group is fairly constant and  loss experience tends to be more stable  Expected losses  • Insurers are often interested in specific design features of a  group insurance program because such features may have  an impact on the losses experienced by the group members Copyright © 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­5 Lower Expenses  • Three factors tend to lower some other expenses  when insurance is purchased on a group basis  – – – Insurers usually pay lower commissions to their group  sales force than to those selling individual insurance  Because individual selection is not required, group  underwriting expenses tend to be lower than would be  the case if a similar number of persons were to be  insured on an individual basis  Employers may handle some administrative tasks for  employee groups  • Such as recordkeeping and the collection of employee­paid  premiums  Copyright © 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­6 Experience Rating  • With group insurance, the losses experienced by  the group influence the rates charged  – • • Known as experience rating  The group will have greater or smaller premiums  in the year ahead if its losses are larger or  smaller, respectively, during the preceding year  Provides employers with an incentive to try to  lessen group losses through various types of  loss control activities  Copyright © 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­7 Group Life Insurance  • • Most medium­ and large­sized firms in the United  States provide group life insurance benefits for  some or all of their employees  By 2002 group life insurance accounted for over  40 percent of all life insurance in force in the  United States  – With most of that group life coverage attributable to  employee groups  Copyright © 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­8 Eligibility for Benefits • • The first step is to determine whether the person  is eligible to participate in the employer’s plan  Eligibility requirements often specify that a  person be employed on a full­time basis  – • Although some employers provide death benefits for  permanent part­time workers and many employers  continue death protection after an employee retires  Eligibility may be restricted to those working in  particular job classifications  – Some employers limit eligibility to those persons who  have worked for the firm for some minimum period of  time  Copyright © 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­9 Eligibility for Benefits • Employers must adhere to various state laws  regarding employment discrimination  – • As well as federal laws that discourage employers  from favoring very highly paid workers  Employees generally have little or no control  over their eligibility for death benefits  Copyright © 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­10 10 Coordination of Benefits  • • • Sometimes an employee or a dependent is  covered by both the employer’s health expense  benefit plan and another benefit program or  insurance arrangement  The amounts payable by the various plans are  covered by their coordination of benefits (COB)  provisions  Individual states generally specify the COB  provisions to be included in plans offered by  employees  Copyright © 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­34 34 Coordination of Benefits • Four basic principles are involved  – – – – When a person owns personal insurance, the amount payable  from the insurance does not lessen or otherwise affect the  amount payable from benefit programs provided by employers  The maximum reimbursement from all employer­sponsored plans  is 100 percent of necessary and reasonable medical expenses  incurred and covered by least one of the employers’ plans  Dependent coverage is provided in excess of coverage as an  employee Childrenarecoveredfirstbytheplanoftheparentwhose birthdayisearlierintheyear ã Unlesstheparentsareseparatedordivorced Theplanoftheparentwhohascustodyofthechildpaysfirst Copyright â 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­35 35 Pre­Existing Conditions • • A health problem that exists before health expense  coverage becomes effective  Before the 1996 passage of the Health Insurance  Portability and Accountability Act (HIPAA) – – Employees often were provided no coverage under employers’  health plans for a period of time for problems arising out of pre­ existing conditions  Employerscannowimposepreưexistingconditionslimitationsin theirhealthplansformaximumofoneyear ã Employeesmustreceivecreditforthetimethattheywerecovered underpreviousemployersplans,individualhealthinsurance policies,Medicareand/orMedicaidifithasnotbeenmorethan63 dayssincethispreviouscoveragewasineffect Copyright â 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­36 36 Termination Rights  • What happens to an employee’s health expense  benefits when he or she terminates employment  with the sponsoring employer?  – If the termination is due to retirement  • – The employee may be eligible for coverage in a special  retiree health plan  If the termination is due to disability  • Some employers will continue to cover this employee in the  group plan  Copyright © 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­37 37 Termination Rights • When neither of the previous alternatives exist or  is relevant  – • • Conversion to an individual health plan may be  desirable  Many states require that an individual health  insurance policy be offered in place of a group  policy when an employee ceases to be an  eligible group member  Under HIPAA individuals are assured of the  availability of individual coverage  But this protection does not have to be as broad as  the group insurance and the cost is nearly always  more than before  Copyright © 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved – 16­38 38 Termination Rights • In 1985 Congress passed the Consolidated Omnibus  Budget Reconciliation Act (COBRA) – – Applies to firms employing 20 or more employees  Grants former employees and previously covered dependents  the right to continue participation in their group health plans for a  specified period  • – Can be required to pay the full cost of coverage plus an  additional amount to cover expenses  • – Even after they’re no longer eligible under the plan’s eligibility rules  But the total paid is often less that what would be required if they  converted to individual health insurance  The maximum length of time for continued participation in the  group program is generally 18 months for former employees and  36 months for formally covered dependents  Copyright © 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­39 39 Disability Income Benefits  • • • The loss of health can result not only in substantial  medical expenses but also in a reduction or  cessation of income due to the inability to work  Some disabilities are temporary whereas others  are permanent  Employee benefit programs vary considerably to  the extent to which they address workers’ potential  loss of income due to injury or illness  – Whenoffered,benefitsareusuallyrestrictedprimarilyto fullưtimeworkersandaredesignedasoneormoreof thefollowingtypes ã Sickleaveplans,shorttermdisabilityincomeplans,andlongư termdisabilityincomeplans Copyright â 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­40 40 Social Security Disability Income  Benefits  • • The amount of the benefit is dependent on the disabled  person’s previous earnings history  Benefits are increased if the worker has dependents  – • To be eligible for disability benefits, workers must have a  specified minimum work record  – – • With each dependent receiving 1/2 of the benefit payable to the  disabled worker, subject to a family maximum  Generally, must one must have worked half of the ten years  before the time one applies for disability benefits  Medical evidence must be provided to prove disability  A five month waiting period is required and the  impairment must be such that it is expected to continue  at least twelve months  Copyright © 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­41 41 Sick Leave Plans  • • • • Often called salary continuation plans  Usually designed to pay the full amount of an employee’s  salary during periods of temporary disability  Usually do not involve either disability income insurance  or any other formal mechanism for funding the promised  benefits  If the period of illness or other health problem is only a  few days  – – Verification by a physician usually is not required  But if the inability to work extends beyond about a week  • • Many employers require medical certification of the illness or injury  Employees should be aware of the rules regarding the  accrual of benefit rights  Copyright © 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­42 42 Disability Income Plans  • Short­term disability (STD) income plans  – • Have maximum benefit periods of about two years  Long­term disability (LTD) income plans  – Any arrangement that might pay for longer than two  years  Copyright © 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­43 43 Definition of Disability  • • Under an STD, the usual definition is the one  requiring that the employee be unable to perform  the major duties of his or her occupation  For LTD plans, the definition usually has two  parts  – – For the first one or two years the own occupation  definition usually applies  After that an individual is classified as disabled only if  unable to perform the major duties of any occupation  for which he or she is qualified through education,  training, or experience  Copyright © 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­44 44 Elimination Periods  • • The waiting period before the payment of  benefits  Employees should note the relative limits of the  elimination periods and maximum benefit periods  for STD, LTD and sick leave plans  – – Gaps and overlaps in payment periods sometimes  result  Employees who are confronted with potential gaps  may want to make individual arrangements to fill those  gaps  • With either individual disability income insurance or personal  savings dollars  Copyright © 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­45 45 Benefit Levels  • • Most sick leave plans are designed to provide full income  replacement  Disability income plans usually provide only partial  income benefits  – STD plans usually provide a higher percentage of salary than  LTD plans  • • In both cases dollar maximums may also apply  Benefits payable under most employer­sponsored STD  and LTD plans are reduced to reflect any disability  payments the employee receives from  – Social Security, workers’ compensation, the employer’s pension  or other retirement plan, and the employer’s sick leave plan  Copyright © 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­46 46 Contributory Versus  Noncontributory Plans  Because sick leave plans generally have no formal  • • • funding arrangements, in most cases they are  noncontributory  STD plans are often established on a noncontributory  basis  Most LTD plans are contributory and some are financed  entirely by employee contributions  – • Employers receive a tax deduction equal to the contributions they  make to fund disability income plans  The extent to which disability income benefits paid to an  employee are taxable as income  – – – Depends on how much the employee has contributed during a  specified period toward the cost of the employer’s plan  For noncontributory plans, all disability income benefits are fully  taxable  Benefits paid from employee­pay­all plans are completely  exempt from income taxes  Copyright © 2011 Pearson Prentice Hall All rights reserved 16­47 47 End of Lecture 28 Copyright © 2011 Copyright Pearson © 2011Prentice Pearson Prentice Hall AllHall rights All rights reserved reserved 16­48 ... Employers can facilitate their employees’ purchase of  permanent? ?insurance? ?protection  • Two forms of? ?group? ?coverage for retiring employees are  group? ?ordinary? ?insurance? ?and? ?group? ?universal? ?life? ? – Group? ?universal? ?life? ?is growing in usage ... Most medium­? ?and? ?large­sized firms in the United  States provide? ?group? ?life? ?insurance? ?benefits for  some or all of their employees  By 2002? ?group? ?life? ?insurance? ?accounted for over  40 percent of all? ?life? ?insurance? ?in force in the ... Meaning of? ?Employee? ?Benefits Fundamentals of? ?Group? ?Insurance Group? ?Life? ?Insurance? ?Plans Group? ?Medical Expense? ?Insurance Traditional Indemnity Plans Managed Care Plans Consumer­directed? ?Health? ?Plans