Khối u BT

Chuyên đề 17: Khối u buồng trứng Câu 1: Các loại u nang buồng trứng, chẩn đoán xử trí  U nang BT lµ khèi u cã vá bäc ngoài, bên chứa chất dịch nhầy hay vài loại mô đó, gặp lứa tuổi Phân loại: có loại u nang u nang thực thể U nang Sinh RL chức BT, ko có tổn thg GPB Là nang nhỏ, vỏ mỏng, căng nớc Chỉ gặp PN hành kinh Tiến triển nhanh, tự sau vài vßng kinh 1.1 Nang bäc no·n  Do nang DeGraff ko vỡ vào ngày quy định mà liên tục lớn lên (đng kính 10cm), tiếp tục tiết estrogen, BN bị chậm kinh Vỏ nang mỏng, bên chứa dịch Hay gặp trg sản tuyến nội mạc tử cung 1.2 Nang hoàng tuyến Hay gặp BN chửa trứng, đtrị vô sinh b»ng hormon híng sinh dơc liỊu cao  Lớn nang bọc noÃn, màu vàng, gặp or bên BT Vỏ mỏng, trg chứa dịch Lutein hCG tăng cao Nang thực thể Cã tỉn th¬ng thùc thĨ cđa BT  Vá nang dày, ko tự Thờng lành tính, nhiên ác tính 2.1 Lạc nội mạc TC Do tuyến niêm mạc TC phát triển ngoài, thờng gặp BT Vỏ nang mỏng, chứa dịch màu sôcola Khối u thờng dính, dễ vỡ bóc tách Hay phát đc soi ỉ bơng or PT 2.2 Nang níc  Hay gỈp ë ti 30 – 40 or sau m·n kinh  Nang thg to, vá máng, cuèng dµi, chứa dịch, thờng ko dính vào xq, dễ gây BC thành K Thờng gặp bên BT Khi BC thành K vỏ nang có nhú mặt or mặt 2.3 Nang nhầy Nang to or to (nếu ko đtrị phát triển tới rốn) Thành nang dày, có lớp: lớp tổ chức xơ, lớp thợng bì trụ đơn Nang có nhiều vách, nang chứa dịch nhầy, màu vàng Nang dính vào tạng xq có nhú mọc 5% BC thành ác tính 2.4 Nang bì: loại u nang thờng gặp Gặp lứa tuổi (hay gặp lứa tuổi sinh đẻ) Gồm nhiều tổ chức khác mọc lên từ or lớp TB mầm: nội bì, trung bì, ngoại bì Thành nang thờng có cấu trúc giống da nh cã líp sõng, líp mì, tun må h«i Trong nang gặp tổ chức nh xg, răng, tóc, tuyến bà U nang bì thg lành tính, hay gặp u quái, u TB mầm Triệu chứng 3.1 Lâm sàng Khối u BT thêng ko cã tr/ch g× râ rƯt, tr/ch rÊt nghÌo nàn Đa số TH tình cờ phát khám phụ khoa định kỳ (khám vô sinh, khám sinh đẻ có kế hoạch) or qua S or có BC xo¾n nang or sau sÈy thai  U nang BT chØ cã tr/ch u to or đà có BC a Cơ Có cảm giác nỈng vïng bơng díi, bơng to  Cã thĨ cã RL kinh nguyệt Đau bụng vùng hố chậu, đau nhiều u nang bị xoắn vỡ Có thể tự sờ thấy khối u hạ vị Gđ muộn, có BC xh tr/ch chèn ép: đại tiểu tiện khó, kiết lỵ b Thực thể Nếu u to, sờ thấy u gồ lên hạ vị, lệch bên hố chậu Thăm ÂĐ kết hợp nắn bơng ngoµi thÊy  Khèi u biƯt lËp víi TC, TC bị đẩy lệch sang bên đối diện, TC bình thg Khối u có ranh giới (thờng rõ), căng, tròn đều, di động, ấn ko đau Kích thớc thay đổi tùy loại u, u nhỏ thăm lại sau vài kỳ kinh xem khối u cã biÕn mÊt hay ko  U nang b×: kÝch thớc to (< 10cm), U nang nhày kích thớc to, nhiều thùy U nang nớc: căng mỏng 3.2 CLS hCG (-) để loại trừ có thai, loại trừ CNTC Siêu âm: giúp phát u, kích thíc, t/ch khèi u  Bê khèi u thêng râ, ©m vang ®ång nhÊt or ko, cã or nhiỊu thùy, có vách hay ko Có dịch ổ bụng, tình trạng TC phần phụ bên U nang nớc: vách mỏng, chứa dịch U nang nhầy: thg có vách lòng, lòng âm vang kém, vỏ dầy U nang bì: có vùng tăng âm, đậm âm Thận bị ứ níc chÌn Ðp niƯu qu¶n  Chơp XQ bơng ko chuẩn bị: cho thấy vùng vôi hóa răng, tóc, xg nang bì Chụp TC-vòi trứng có chuẩn bị: TC bị đẩy lệch sang bên, vòi trứng bị kéo dài Chẩn đoán 4.1 CĐ xđ: dựa vào tr/ch LS CLS 4.2 Chẩn đoán phân biệt a Nếu u to lan lên vùng bụng, cần phân biệt với TC có thai Dh cã thai: t¾t kinh, nghÐn  TC to, mỊm, di ®éng dÝnh liỊn víi CTC, dh HÐgar (+)  hCG (+)  S¢: tói èi BTC, ko cã u BT Bơng cã dÞch cỉ chíng  TS bƯnh lý liên quan đến cổ chớng (xơ gan, K gan ) S giúp chẩn đoán phân biệt U mạc treo Di động lên nhiều, u cao Chụp khung ĐT, S -> phân biệt ứ nớc vòi trứng TS viêm nhiễm sinh dục (Viêm phần phụ cấp, mạn ) Khí h ÂĐ TC di động kém, chạm vào đau S b Nếu u nhỏ, nằm tiểu khung cần phân biệt với Có thai TC (khoảng 16 tuần) Dh có thai: tắt kinh, nghén hCG (+) SÂ: túi ối BTC Viêm phần phụ: BN có TS viêm nhiễm, ứ nớc vòi trứng U xơ TC dới phúc mạc có cuống: chụp TC- vòi trứng, S để phân biệt Chưa ngoµi TC thĨ hut tơ thµnh nang  BN cã chËm kinh, rong huyÕt  C¹nh TC cã khèi nề ấn vào đau, dính vào TC hCG (+) Chọc dò túi sau có máu đen ko đông SÂ: h/ảnh phôi thai or hoạt động tim thai ngoµi BTC Xư trÝ  NÕu khèi u kích thớc < 6cm nghĩ đến u nang năng, cần theo dõi thêm qua vài vòng kinh xem u có tự ko, đtrị nội khoa Nếu u -> u nang Nếu ko phân biệt đc u nang or u nang thực thể (u nhỏ, ko biến sau vài vòng kinh) nên mổ nội soi để chẩn đoán xử trí Nếu đà ch/đ u nang thực thể, cần mổ cắt bỏ u, gửi GPB, tùy thuộc tổ chức khối u tình trạng BN -> biện pháp xử trí phù hợp Nếu u nhỏ, BN trẻ cha có con: Cố gắng tách bỏ u, để lại BT, với đk vỏ nang ko cã nhó  NÕu u nang to, BN lín ti, đủ cắt bỏ BT bên tổn thg Nếu nghi ngờ K: nên cắt bỏ BT bên tổn thg, cắt TC PP bên kia, mạc nối lớn U nang nhày thg dính nhiều, bảo tồn BT rÊt khã  Khi PT mæ më or néi soi cần ý Khi khối u to cần chọc, hút bớt dịch Khi u bị dính cần gỡ từ từ, tránh tổn thg quan xung quanh Khi bị xoắn u nang: giảm đau, chống sốc, hồi sức sau mổ Mổ cặp, cắt bỏ khối u, ko tháo xoắn Mọi khối u phải làm GPB KS sau mổ Theo dõi sau mổ, phát tái phát ung th  U nang BT vµ thai nghÐn: UNBT cã thĨ gây sảy, đẻ non Thai tháng đầu: dễ sảy, ko nên động chạm vào Nếu cần thiết phải mổ: nên mổ tháng giữa, tháng cuối Khi chuyển dạ, u tiền đạo -> mổ lÊy thai  NÕu xo¾n nang -> mỉ bÊt kú tuổi thai nào, đtrị hocmon trợ thai sau mổ Câu 2: U nang BT xoắn: chẩn đoán xử trí  U nang BT lµ khèi u cã vá bäc ngoài, bên chứa dịch nhày or vài loại mô U nang BT xoắn BC hay gỈp nhÊt cđa u nang BT, thêng xra ë nang có cuống dài, ko dính, kích thớc ko to Triệu chứng 1.1 Lâm sàng a Cơ BN đà đc phát u nang BT từ trớc or ko Đau bụng đột ngột, dội, đau khắp bụng nhng sau khu trú vùng cuống u bị xoắn Kèm theo buồn nôn, nôn, RLTH, RL nhu động ruột (bí trung đại tiện, bụng trớng dần lên) Thờng ko có RL kinh nguyệt b Toàn thân Có thể choáng đau: hốt hoảng, lo lắng, mạch nhanh, HA tụt, và mồ hôi, chi lạnh c Thực thể Bụng trớng dần lên, phản ứng thành bụng (+), ấn có ®iĨm ®au chãi  N¾n bơng cã thĨ sê thÊy khối u Thăm ÂĐ kết hợp với nắn thÊy: khèi u c¹nh TC, biƯt lËp víi TC, Ên vào khối u BN đau chói (đb chạm vào cuống khối u), di động TC khối u đau 1.2 CLS S giúp chẩn đoán xđ thấy khối u biƯt lËp víi TC, tïy thc vµo thêi gian xoắn, gđ muộn thấy dịch khối u lÉn m¸u  CTM: ko cã dh thiÕu m¸u cÊp -> lo¹i trõ CM ỉ bơng  hCG (-) loại trừ CNTC Chẩn đoán 2.1 Ch/đ xác định Nếu BN đà đc chẩn đoán u nang BT chẩn đoán dễ Đau bụng đột ngột, dội Phản ứng khắp bụng, đb vị trí xoắn Thăm ÂĐ: có khối cạnh TC, to trớc, di động TC khối u ®au  S¢: gióp ch/® x®  NÕu cha ®c chẩn đoán u nang BT từ trớc dựa vào tr/ch LS, CLS (đb S Â) 2.2 Chẩn đoán phân biệt Chửa TC vỡ Giống: Đau bụng đột ngột, dội Choáng Khác: TS tắt kinh, nghén Ra máu ÂĐ một, dai dẳng Có dh chảy máu ổ bụng Thăm ÂĐ: khối cạnh TC nhỏ, cảm giác TC bồng bềnh nh nớc, khó xđ thể tích TC, túi sau đầy, đau hCG (+) SÂ: giúp chẩn đoán phân biệt Vỡ nang DeGraff Giống: Đau bụng đột ngột, dội Ko có TS chậm kinh, hCG (-) Khác: Cạnh TC ko có khối ấn đau Di động TC ko đau U xơ TC dới PM có cuống Phân biệt S thấy âm vang đồng Viêm phần phụ: ứ nớc, ứ mủ vòi trứng Vỡ tạng ổ bụng ko sang chấn Giống: Đau bụng đột ngột, dội Cho¸ng Ko cã TS chËm kinh, nghÐn, hCG (-)  Khác: HC chảy máu ổ bụng Dh máu cấp LS CTM SÂ: dịch ổ bụng, hình ảnh đng vỡ tạng Xử trí Khi đà chẩn đoán xđ u nang BT xoắn phải mæ cÊp cøu ngay, mæ më or néi soi  Nếu BN lớn tuổi, đủ con: Cặp, cắt khối u, ko tháo xoắn, kiểm tra BT bên Nếu BN cha cã con, khèi u hång => mæ bãc tách u Nếu khối u nang BT xoắn đà vỡ -> mổ cc: cặp, cắt khối u, rửa ỉ bơng, ko cÇn dÉn lu  NÕu BN sau nạo trứng theo dõi K NBN mà bị xoắn nang hoàng tuyến Cắt bỏ nang hoàng tuyến bị xoắn Kiểm tra BT bên Nếu BN trẻ, ko thấy di phận SD, ko cần cắt BT ko nghi ngờ Bất kỳ TH phải ktra BT bên đối diện Cắt khối u phải gửi GPB khối u để biết tính chất khối u -> có thái độ xử trÝ tiÕp  HS chèng sèc, hËu phÉu tèt, KS sau mỉ  Theo dâi t¸i ph¸t, K  NÕu kèm có thai phải bảo tồn tối đa BT or dùng hormon trợ thai sau mổ Câu 3: Ung th BT, cách phát xử trí Ung th BT khối u ác tính phát triển từ BT, loại K đứng thứ sau K vú K CTC Chia loại K nguyên phát: phát triển từ BT K thứ phát: di từ nơi khác tới, hay gặp K DD (u Krukenberg) Triệu chứng 1.1 Lâm sàng a Cơ năng: tr/ch nghèo nàn K BT thờng thầm lặng, đc phát muộn qua khám phụ khoa thông thờng or tự sờ thấy khối u vùng hạ vị Tự sờ thấy khối u cảm thấy khối u vùng bụng dới to nhanh Cảm giác đau tức vùng hạ vị, uống thuốc giảm đau ko đỡ Có thể máu ÂĐ bất thờng Gđ muộn: có đái khó, đái máu, ỉa máu, bí đại-tiểu tiện, dh di tạng khác (nh phổi: ho máu, gan to ) b Toàn thân Mệt mỏi, gầy sút, có suy kiệt gđ muộn Sốt nhẹ chiều c Thực thể Thăm ÂĐ kết hợp sờ nắn thành bụng Nếu khối u nhỏ, thg ko thấy đb, thăm khám nhiều lần cách thời gian thấy lần sau to lần trớc Nếu khối u > 5cm PN 40-60 tuổi phải nghĩ đến K BT ¸c tÝnh  Khi khèi u to: TC khã nắn, sờ thấy khối u rắn, nằm hạ vị, bề mặt lổn nhổn, mật độ chắc, ranh giới rõ, biƯt lËp víi TC, di ®éng nhiỊu or Ýt tïy thuộc vào gđ K nhng thờng hạn chế or ko di động, chạm vào khối u ko đau Có thể or bên BT Khám bụng thấy dịch cổ chớng (gđ nặng, muộn) Ngoài có dh K nguyên phát: nh K DD, K vú or di có 1.2 Cận lâm sàng TB học: phiến đồ ÂĐ-CTC có gtrị CTM: máu lắng tăng SÂ: chẩn đoán vị trí, kích thớc u, dịch ổ bụng, tạng lân cận, đánh giá mức độ di XÐt nghiƯm dÞch cỉ chíng  DÞch cỉ chíng: thg phúc mạc bị ổ K lan tràn kích thích tiết dịch lại mang TB K lan khắp tạng Dịch cổ chớng màu vàng chanh tiên lợng xấu, màu đỏ máu tiên lg rÊt xÊu  Quay ly t©m, xÐt nghiƯm tÕ bào học: 90% K gđ muộn có TB K, 1pp tốt để chẩn đoán theo dõi bệnh Nếu ko có dịch cổ chớng: chọc dò túi Douglas -> lấy dịch quay ly tâm tìm TB K Soi ổ bụng sinh thiết: chẩn đoán xđ lành tính or ác tính, nguyên phát or thứ ph¸t  XÐt nghiƯm CA 125, bthg < 35 UI/ml, tăng cao bệnh K BT Tuy nhiên ko đặc hiệu gặp trg bệnh khác nh K vú, K CTC -> giá trị tiên lợng, theo dõi, phát tái phát Các xét nghiệm đánh giá di K: UIV, chụp khung ĐT, SÂ, CT-Scanner ổ bụng Chẩn đoán 2.1 Xđ: dựa vào tr/ch LS CLS 2.2 Phân biệt U BT lành tính TiÕn triĨn chËm  Khèi u di ®éng, ranh giíi râ  Ko cã dÞch cỉ chíng (nÕu cã thêng Ýt, trong), xÐt nghiƯm dÞch cỉ chíng ko cã TB K  Sinh thiÕt: ko cã tæn thg K U xơ TC U liên tục di động TC TS rong huyết, TC to, SÂ: phân biệt, Soi ổ bụng sinh thiết để c/đ phân biệt Lao phúc mạc TS lao phổi or quan khác Dh bàn cờ gõ ổ bụng Dịch màng bụng nhiều TB lympho, ko có TB K, Bilan lao (+) TH khó phải mổ thăm dò Khối viêm BT tồn lâu ngày (phần lớn lao) -> S¢, soi ỉ bơng, sinh thiÕt 2.3 Chẩn đoán giai đoạn Gđ 1: Khối u khu trú ë BT Ia: Khu tró ë bªn BT, ko có dịch cổ trớng Ib: Khu trú bên BT, ko cã dÞch cỉ tríng Ic: Khu tró ë bªn BT, cã cỉ tríng, Xno TB ung th (+) Gđ 2: U lan tràn chậu hông IIa: U lan tíi TC- vßi trøng IIb: U lan tíi tổ chức khác chậu hông IIIc: IIb + dịch cổ trớng Gđ 3: U lan chậu hông (sau PM, hạch sau PM, xâm lấn ruột non, mạc nối) Gđ 4: Di xa (phổi, gan ) Xử trí 3.1 PT phơng pháp quan trọng Nếu u di động: mổ cắt bỏ u + TC hoàn toàn + phần phụ + mạc nối lớn + nạo vét hạch Sau hóa trị liệu pháp tia xạ sau mổ Nếu u di động Đtrị HC or tia xạ tiền phẫu Mổ cắt bỏ u + cắt TC hoàn toàn + phần phụ + mạc nối lớn + nạo vét hạch Sau mổ, đtrị hỗ trợ hóa chất or tia xạ Khối u phải gửi GPB để có thái độ xử trí tiếp Gđ muộn: ko có CĐ mổ, sinh thiết làm GPB đtrị HC Nếu K BT thứ phát cần giải khối u nguyên phát (cắt K DD ) Khi mổ cần ktra đà có di quan tiêu hóa cha 3.2 Hóa trị liệut Là pp đtrị bổ sung quan trọng, có td ko có CĐ mổ, TH có tổn thg nhiều nơi or khu trú sâu nơi mà PT tia xạ khó khăn Các nhóm HC Nhóm hủy hoại ADN: Cyclophosphamid  Nhãm c¸c chÊt chèng chun hãa: Fluouracil, MTX  Các chất chống phân bào: Ciplastin KS chống K: Bleomycin, Actinomycin D  Cã thĨ phèi hỵp víi theo c«ng thøc: MAC, CHAMOCA  Theo dâi td phơ cđa HC  Bh: Suy gan, suy tđy: rơng tãc, lë miƯng, lìi, BC < 3000/mm3, BC §NTT < 1500/mm3, tiểu cầu < 100.000/mm3, transamine huyết tăng cao Xư trÝ: Ngõng thc, dïng Folat calci, trun m¸u, Prednisolon 4-6 mg/24h or Testosteron 100mg/24h 3.3 Tia x¹  Mơc đích: hạn chế phát triển, di TB K CĐ: Khối u kháng lại HC Ko lấy hết đc tổ chức K U nhạy cảm với tia xạ (u TB mầm) Có thể tia xạ toàn ổ bơng b»ng Cobalt or tia X, tỉng liỊu 6000 rad trg 24-30j Ph¸t hiƯn sím K bng trøng ë đối tợng có nguy PN > 50 tuổi, có khối u > 5cm vùng hạ vị Đà đc chẩn đoán K nơi khác TS gđ bị K vó, K BT  Khèi u BT bªn, ph¸t triĨn nhanh ... có điểm đau chói Nắn bụng sờ thấy khối u Thăm ÂĐ kết hợp với nắn thấy: khối u cạnh TC, biệt lập với TC, ấn vào khối u BN đau chói (đb chạm vào cuống khối u) , di động TC khối u đau 1.2 CLS ... nang: giảm đau, chống sốc, hồi sức sau mổ Mổ cặp, cắt bỏ khối u, ko tháo xoắn Mọi khối u phải làm GPB KS sau mổ Theo dõi sau mổ, phát tái phát ung th  U nang BT vµ thai nghÐn: UNBT cã thể gây... ph¶i mỉ cÊp c? ?u ngay, mỉ më or néi soi N? ?u BN lớn tuổi, đủ con: Cặp, cắt khối u, ko tháo xoắn, kiểm tra BT bên N? ?u BN cha cã con, khèi u hång => mæ bóc tách u N? ?u khối u nang BT xoắn đà vỡ